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W ILSO N V IE IR A M ELO

ORGANIZADOR

A PRÁTICA DAS INTERVENÇÕES

PSICOTERÁPICAS
COMO TRATAR PACIENTES NA VIDA REAL

OCEANO INTEIRO!
912p A prática das intervenções psicoterápicas: como tratar pacientes
na vida real / organizado por Wilson Vieira Melo. -
—Novo Hamburgo : Sinopsys, 2019.
16x23cm; 780p.

ISBN 978-85-9501-118-2

1. Psicologia —Práticas de intervenção. I. Melo, Wilson Vieira.


II. Título.

C D U 159.9

Catalogação na publicação: Mônica Ballejo Canto —CRB 10/1023


A PRÁTICA DAS INTERVENÇÕES

PSICOTERAPICAS
COMO TRATAR PACIENTES NA VIDA REAL

W ILSON VIEIR A M ELO


ORGANIZADOR

2019
© Sinopsys Editora e Sistemas Ltda., 2019
A prática das intervenções psicoterápicas —
Como tratar pacientes na vida real
Wilson Vieira Melo (Org.)

Capa: Fabiana Franck

Imagem de capa: Shutterstock

Tradução do capítulo 15: Marcelo Duarte

Supervisão editorial: Mônica Ballejo Canto

Editoração: Formato Artes Gráficas

Todos os direitos reservados à


Sinòpsys Editora
Fone: (51) 3066-3690
E-mail: atendimento@sinopsyseditora.com.br
Site: www.sinopsyseditora.com.br
Sumário

Prefácio 1....................................................................................... 19
Bernard Rangé
Prefácio II............................................................................ 23
Mario Francisco Juruena
Apresentação................................................................................ 27
Wilson Vieira Melo

Parte I
AImportânciadoDiagnósticoemPsicoterapia
O Que é Psicoterapia............................................................... 32
Ricardo Wainer
Entrevista Clínica em Saúde Mental......................................... 51
Jairo Vinícius Pinto, Ives Cavalcante Passos,
Maurício Kunz e Márcia Kauer SanfA nna

Parte II
Estratégias eTécnicas Psicoterápicas
Análise Funcional do Comportamento.................................... 84
Maíra Pereira Toscano, Ana Carolina Macchione
e Jan Luiz Leonardi
xvi Sum ário

4 Terapia Racional-Emotiva.................................................. 102


Elisabeth Meyer e Valentina Marques da Rosa
5 Terapia Cognitiva.............................................................. 124
Neri Maurício Piccoloto, Luciane Benvegnú Piccoloto
e Andriza Saraiva Corrêa
6 Terapia Construtivista....................................................... 154
Simone da Silva Machado
7 Terapia Cognitiva Processual............................................. 173
Irismar Reis de Oliveira e Daniela Ladeira Reis
8 Terapia Metacognitiva...................................................... 218
Heitor Pontes Hirata
9 Terapia do Esquema......................................................... 240
Aline Henriques Reis e Ricardo Franzin
10 Terapia Focada nas Emoções............................................. 277
Marco Aurélio Mendes e Márcia Bruno
11 Terapia do Esquema Emocional........................................ 303
Francisco Crauss e Bernardo Dewes
12 Terapia de Aceitação e Compromisso................................ 336
Fabian Olaz, Paulo Gomes de Sousa-Filho,
Giovanni Kuckartz Pergher e Wilson Vieira Melo
13 Terapia Analítico-Funcional............................................... 367
Jonatas Argemi Foster Passos, Paulo Gomes de Sousa-Filho,
Gibson J. Weydmann e Janaína Thais Barbosa Pacheco
14 Terapia Comportamental Dialética................................... 401
Wilson Vieira Melo, Gabriela Baldisserotto e
Camila Morelatto de Souza
15 Terapia Comportamental Dialética Radicalmente Aberta... 440
Mariana Sampaio e Larissa Mancil
16 Terapia Focada na Compaixão........................................... 475
Diana Ribeiro da Silva, Daniel Rijo e Paula Castilho Freitas
17 Terapia Cognitiva Baseada em M indfulness ...................... 506
Breno Irigoyen de Freitas, Leandro Timm Pizutti
e Lucianne Valdivia
Sum ário xvii

18 Terapia Comportamental Integrativa de Casal................ ....... 529


Mara Regina S. W. Lins
19 Terapia de Casais Focada nas Emoções........................... ....... 550
Adriana Zilberman
20 Terapia Cognitiva Sexual................................................. ....... 573
Aline Sardinha, Karine Lopes e Marseylle Assis Brasil

III Parte
Intervenções emDiferentes Contextos
21 Intervenções Transdiagnósticas em Psicoterapia...... 610
Kátia Alessandra de Souza Caetano
22 Intervenções em Família com Crianças.................................. 647
Débora C. Fava e Mariana Gonçalves Boeckel
23 Intervenções em Estresse nos Diferentes
Estágios Desenvolvimentais................................................... 674
Marilda Emmanuel Novaes Lipp, Valquíria A. Cintra Tricoli
e Márcia Maria Bignotto
24 Intervenções para Redução de Estresse
Baseada em M in d fuln ess ...................................................... 702
Daniela Sopezki
25 Intervenções na Saúde no Período de Hospitalização............ 728
Marisa Marantes Sanchez, Leopoldo Barbosa e Tania Rudnicki
26 Intervenções com Realidade Virtual e o Uso de
Tecnologia em Saúde Mental................................................. 745
Cristiano Nabuco de Abreu, Maria de Fátima Gaspar Vasques,
Maria Olimpia Jabur Saikali e Juliane Verdi Fiaddad da Fonseca

índice 775

Anexos disponíveis em
www.sinopsyseditora.com.br/interpsform
12
Terapia de Aceitação e Compromisso
Fabian Olaz, Paulo Gomes de Sousa-Filho,
Giovanni Kuckartz Pergtier e Wilson Vieira Melo

Sempre que tentamos lutar contra algo que não temos condições de modifi­
car, isso implica em sofrimento. Aceitar a realidade não equivale a aprovar ou
concordar com ela. Também não significa passividade, resignação ou acomo­
dação. A aceitação é um processo ativo que significa tomar as coisas como
elas são postas. Do mesmo modo, alguns pensamentos não precisam ser re­
estruturados e modificados. Se tivermos um problema, é necessário que nos
perguntemos, antes de tudo, se ele tem solução. Se sim, implementam-se es­
tratégias efetivas de resolução de problemas para lidar com ele. Se não há
solução, aceitação é a estratégia mais sábia a se utilizar. Outro ponto signifi­
cativo é o comprometimento com nossos valores pessoais. Os valores são
como um farol que guia a nossa existência e orienta nossos comportamentos.
Para trabalhar os valores e o processo de aceitação, nada melhor do que uma
terapia que baseia suas intervenções fundamentais em tais princípios.
W.V.M.

este capítulo, vamos apresentar uma introdução à Terapia de

N Aceitação e Compromisso (ACT), com o pTopósito funda­


mental de que ele sirva como uma primeira aproximação a
uma forma de trabalho que envolve muito mais do que um conjun­
to novo de técnicas ou estratégias de intervenção. Tal abordagem
implica em uma mudança na forma de ver o mundo, que parte de
A Prática das Intervenções Psicoterápicas 557

um compromisso profundo e intenso com a dignidade do sofrimen­


to humano (Melo, Olaz, & Pergher, 2018). Dadas as características
de um texto introdutório, há muitos pontos que não serão aborda­
dos, e por isso convidamos o leitor a aprofundar-se a partir das refe­
rências que são incluídas ao final do capítulo. Primeiramente apre­
sentaremos os princípios básicos subjacentes à A C T e logo exempli­
ficaremos algumas das intervenções que são usadas na A C T focadas
em processos específicos.
A C T é uma terapia baseada na análise funcional do comporta­
mento; por isso, seu interesse fundamental é predizer e influir nos
comportamentos, com parcimônia, alcance e profundidade, para o
qual parte de uma análise dos contextos que os influem e nas funções
dele. Entre os diferentes contextos que influenciam no comportamen­
to (ambiental, relacionai, etc.), a A C T dirige o foco para um contexto
tipicamente humano, o contexto verbal. Para maiores detalhes ver o
Capítulo 3 deste livro.
O modelo psicopatológico da A C T parte da ideia de que o so­
frimento humano é, em grande parte, verbal, ou seja, determinado
pelos contextos verbais. Assim, o sofrimento psíquico é o resultado
das operações linguísticas em si mesmas e do uso excessivo destas
como um meio de regulação comportamental, que é reforçado pela
linguagem. Enfraquecer o impacto desses contextos verbais aversivos
sobre o comportamento humano é um dos principais objetivos da
ACT (Hayes, Strosahl, & Wilson, 2012).
A A C T é uma terapia comportamental contextual (Luoma,
Hayes, & Walser, 2017). Deste ponto de vista, é assumido que os
problemas que as pessoas precisam enfrentar estão baseados em sua
história pessoal, a qual é o contexto das maneiras específicas que têm
para derivar pensamentos e emoções, e para reagir a eles. Em ACT, a
abordagem psicoterápica parte de uma revisão contextual do proble­
ma do paciente, em que o objetivo da terapia é o abandono da luta
contra os sintomas e, em seu lugar, a reorientação para a vida
(Hayes, Strosahl, & Wilson, 2012). Para isso, o nosso trabalho cen­
tra-se na análise funcional do comportamento clínico, daquilo que
558 Terapia de Aceitação e Com prom isso

dificulta que o paciente tenha uma vida voltada para o que é impor­
tante para ele e para a geração de contextos verbais facilitadores de
uma vida orientada a valores.
A tarefa do terapeuta visa gerar contextos em que o paciente
possa vivenciar emoções, sentimentos e lembranças, alguns deles mui­
to dolorosos, sem procurar que a ansiedade ou emoções sejam extin­
tas, mas com o propósito de treinar o paciente para uma disposição
flexível e aberta a essas experiências (Luoma, Hayes, & Walser, 2017)
e esclarecer o que é importante em sua vida, possibilitando redirecio­
nar sua vida para isso (Sandoz, Wilson, & Dufrene, 2011) com o uso
da relação terapêutica como campo de trabalho.
Assim, o objetivo da A C T é gerar contextos verbais que evo­
quem comportamentos baseados numa maior tomada de perspectiva
em relação ao mundo interno, um maior conhecimento dos antece-
“dentes e consequências que influenciam no comportamento (maior
sensibilidade para os contextos e funções), e contextos que evoquem
comportamentos guiados pelas funções motivacionais daquilo que é
mais valioso para a pessoa.

O S T R Ê S P ILA R E S DA F L E X IB IL ID A D E P S IC O L Ó G IC A

Ainda quando o objetivo geral da A C T seja pouco comparti­


lhado na literatura, em termos específicos podemos notar que os
processos psicológicos considerados centrais para alcançar estes ob­
jetivos e a maneira de conceitualizá-los foram mudando ao longo da
história da ACT. Entretanto, o termo flexibilidade psicológica (FP)
se tornou uma maneira de organizar o trabalho em A C T e é um dos
objetivos das intervenções. Tradicionalmente, a FP é definida como
a habilidade para vivenciar o momento presente em sua totalidade
como um ser humano consciente e, baseado naquilo que a situação
oferece, agir de acordo com seus valores. Um dos modelos mais uti­
lizados para representar conceitualmente a FP tem sido o Hexaflex
(Hayes, Strosahl, & Wilson, 2012).
A Prática das Intervenções Psicoterápicas 539

Momento presente

Valores

Ação
Comprometida

O Hexaflex é um hexágono, onde cada vértice corresponde a


um processo que compõe a flexibilidade psicológica (Pergher & Melo,
2014). E importante ressaltar que a diferenciação destes seis processos
é puramente pragmática no sentido de permitir a identificação das di­
ferentes facetas de flexibilidade psicológica, a fim de projetar interven­
ções orientadas em diferentes aspectos do comportamento.
Talvez uma das dificuldades fundamentais do modelo Hexaflex
seja postular termos de "nível médio", que não correspondam facilmen­
te com os processos comportamentais básicos (Schoendorff, Webster, &
Polk, 2014), o que leva a certa ambiguidade em sua definição. Por isto,
foram desenvolvidos outros modelos com o objetivo de simplificar o
Hexaflex. Entre eles, consideramos que o modelo dos Três Pilares, de
Strosahl, Robinson e Gustavsson (2012), pode ser útil para treinar A CT
em pessoas que ainda não tenham muito conhecimento acerca da teo­
ria, já que é um modelo simplificado e que reduz os processos do Hexa­
flex em três pilares centrais (Figura 12.2). Por isto, será apresentado um
exemplo de abordagem baseado em A C T partindo de um caso clínico,
organizando as intervenções segundo uma conceituação baseada nos
três processos. Já que não se trata de um capítulo teórico, só vamos
340 Terapia de Aceitação e Com prom isso

apresentar resumidamente cada um dos pilares, com o objetivo de que


seja mais visível a função de cada intervenção.

A plicações e técnicas

Apresentaremos algumas das principais intervenções da ACT,


mas dado que a A C T é uma terapia baseada em processos ou habili­
dades amplas que são interdependentes das intervenções, é impossível
apresentar este ponto sem conceituar as bases das mesmas.

Aberto Centrado Comprometido


Figura 12.2 Modelo dos três pilares.

O objetivo terapêutico em A C T é a FP, definida como a dispo­


nibilidade ativa para entrar em contato com a experiência no momen­
to presente, de forma consciente e sem defesa, a serviço do que é im­
portante para a pessoa (Hayes, Strosahl, & Wilson, 2012). Deste
modo, podemos considerar que a FP é o resultado de três processos
comportamentais funcionalmente definidos.
Aberto: Tem a capacidade de se abrir para experimentar experiên­
cias não desejadas sem lutar com elas. Sua conduta é moldada por re­
sultados e não por regras ineficazes.
Centrado: Tem a capacidade de perceber o momento presente
e de tomar perspectiva de seu Eu (self) e da sua história.
A Prática das Intervenções Psicoterápicas 341

Com prom etido: Clareza e conexão com o que é importante


para si mesmo, com capacidade de realizar ações baseadas no que é
importante.

Caso clínico

Gabriela é estudante de psicologia e vem para terapia, pois há al­


gum tempo se sente incapaz de lidar com tanta pressão. Estuda o
dia todo para ter um bom rendimento, mas ainda assim sente que
o esforço não é o suficiente. Sente muita culpa quando não pode es­
tudar tanto quanto acredita que deveria, e tem dificuldades para
dormir à noite, j á que fica com muitas preocupações e ruminando
sobre o que não fez durante o dia. Ao mesmo tempo, sente que pre­
cisa ser mais amável com ela mesma e que está muito cansada de
tanto se exigir. Acha que só será respeitada se fo r uma excelente es­
tudante e uma profissional destacada.

C O N C E IT U A Ç Ã O S E G U N D O O S T R Ê S P ILA R E S

Pilar aberto

Não é fácil agir de modo congruente com nossos valores, princi­


palmente quando passamos por situações desafiadoras e geradoras de
ansiedade, frustração, raiva, fadiga e toda uma gama de emoções desa­
gradáveis. Gabriela sofre ao apresentar dificuldades em entrar em conta­
to com seus eventos privados e, como consequência, tem vivenciado um
aumento da ansiedade e desconforto persistente, baseado em parte por
se apresentar fusionada com pensamentos como “não estou me esfor­
çando o suficiente”, “preciso me destacar para que me respeitem”, “pre­
ciso ser a melhor”. Adicionado a isso, pensamentos avaliativos adicio­
nais podem aparecer e aumentar o desconforto: “todos vão perceber que
sou um fracasso”, “meus colegas de sala não gostam de mim”, “não
vou conseguir fazer uma boa apresentação”. Esses pensamentos podem
aparecer concomitante a intensas e desagradáveis vivências emocionais
542 Terapia de Aceitação e Com prom isso

(p. ex., culpa), as quais Gabriela tenta “escapar” dirigindo toda sua ener­
gia e momentos livres frequentando a biblioteca.
De fato, a crença de que devemos modificar, controlar ou supri­
mir pensamentos ou sentimentos que são causadores de dor, sofri­
mento ou, de forma geral, contraprodutivos está fortemente enraizada
em nossa cultura. Se queremos viver uma vida produtiva e significati­
va, devemos estar motivados ou nos livrar de nossa ansiedade, tristeza
ou quaisquer sentimentos ou pensamentos que nos causem descon­
forto (Blackledge, 2015).
Nesse sentido, Hayes e colaboradores (2012) enfatizam que não
há pensamentos, sentimentos ou outras experiências privadas que são
falhas ou “erradas”, e distúrbios psicológicos e angústia não são ineren­
temente patológicos em si. Pelo contrário, é a forma como os indivíduos
se relacionam com essas experiências privadas por meio da linguagem e
da cognição que é potencialmente prejudicial. Por exemplo, através da
suposição de que essas experiências devem ser controladas ou suprimi­
das para reduzir o sofrimento ou através de uma confiança excessiva nas
crenças, regras, medos e julgamentos na regulação do comportamento.
Em contraste com muitos modelos teóricos que procuram modi­
ficar, controlar ou suprimir esses eventos privados, a A C T enfatiza a
aceitação como alternativa para a esquiva experiencial, e esta é cultivada
em terapia para contrariar os esforços do paciente no sentido de evitar
as suas experiências privadas difíceis. Importante frisar, no entanto, que
a aceitação não é enquadrada como sendo um fim em si mesma, mas é
desenvolvida e cultivada para permitir mudanças consistentes em valo­
res que ocorrem no mundo externo do indivíduo (Cullen, 2008).
Aceitação, como entendida em ACT, é uma habilidade e, como
qualquer outra habilidade, pode ser aprendida. Contrariamente ao
senso comum e sua ênfase na passividade, caracteriza-se por ser uma
ação ativa e intencional da pessoa no sentido de abraçar pensamentos,
sentimentos e sensações físicas, mesmo, e principalmente, aqueles ge­
radores de dor e sofrimento. Hayes e colaboradores (1999, p.77) defi­
niram aceitação como “uma tomada ativa de um evento ou situação...
abandono de agendas disfuncionais de mudança [dos sintomas] e um
A Prática das Intervenções Psicoterápicas 345

processo ativo de sentir sentimentos como sentimentos, pensar pensa­


mentos como pensamentos ... e assim por diante”.
* O terapeuta da A C T encoraja a aceitação por meio do uso de
metáforas (Stoddard & Afari, 2014) e técnicas de mindfulness ('Brown,
Creswell, & Ryan, 2015). O paciente é encorajado a experimentar es­
tados afetivos e sensações corporais, como a ansiedade, no momento
em que ocorrem, em vez de tentar controlar a frequência ou intensi­
dade de tais sentimentos. Nesse sentido, uma primeira tarefa é enten­
der o que não pode ser controlado (pensamentos, emoções, sensações
corporais, imagens mentais), o que pode (o comportamento e o am­
biente físico) e aceitar que pensamentos e emoções podem ser úteis ou
não ao agir congruente com os valores.

Metáfora do homem no buraco


Após esclarecer diversos pensamentos e sentimentos dolorosos
que Gabriela tem tentado evitar e as estratégias que têm utilizado para
isso, a metáfora do homem no buraco foi utilizada.

Terapeuta (T.): Então Gabriela, você está nesse buraco, cavando aqui,
ali, cada vez maisfundo... e o que está acontecendo?
Gabriela (G.): O buraco estáficando cada vez maior e maisfundo né!
T.: Uhum... e você com mais vontade ainda de sairfora dele... então cava
com mais vontade.
G.: Putz... acho que é isso que tenho feito sem perceber. Fico tentando
variações das mesmas coisas várias vezes e só indo cada vez mais fundo
nesse buracão.
T.: Gabriela, vocêfez o que poderia fazer até agora. Você tinha uma pá e
fez o que sefaz com uma pá... cavou. O que eu gostaria de saber é se você
está disposta a largar essa pá e tentar algo diferente.

Em um contexto terapêutico, algum grau de aceitação está


sempre presente, já que o paciente e o terapeuta devem minima­
mente "absorver" que existe um problema para trabalhar nele (Bach
& Moran, 2008). A aceitação envolve abrir espaço para pensamen­
tos, sentimentos, sensações, impulsos, imagens mentais e memórias,
544 Terapia de A ceitação e Com prom isso

onde o paciente é encorajado a adotar uma postura de abertura e


disponibilidade em face das difíceis experiências internas que os se­
res humanos inevitavelmente enfrentam. A noção de aceitação em
A C T representa a antítese da ideia de que os sintomas devem ser
controlados ou evitados e que os pensamentos e sentimentos difíceis
precisam estar ausentes para que mudança terapêutica e saúde psico­
lógica possa ocorrer.
O p ila r de abertura enfatiza a habilidade que a pessoa desen­
volve para experienciar eventos privados, que são dolorosos, de
forma direta, sem procurar avaliar ou lutar contra eles. A ausência
dessa abertura conduz a um maior seguimento de regras que forta­
lecem o controle, a supressão ou a esquiva das vivências privadas.
Essa rigidez afeta a relação com as experiências do aqui-e-agora,
diminuindo a sensibilidade às contingências do contexto vivencial
limitando a habilidade da pessoa em lidar com as situações de for­
ma nova e criativa (Dahl, Plumb, Lundgren, & Stewart, 2009).
Essa inflexibilidade psicológica também limita sua habilidade para
estabelecer objetivos significativos assim como planos de ação que
sejam pragmáticos, além de dificultar a percepção e o engajamento
no que é significativo.
Entre os fatores relacionados à inflexibilidade psicológica, o tra­
balho nesse pilar envolve: esquiva experiencial &fusão cognitiva.

Esquiva experiencial
A esquiva experiencial é o oposto da aceitação, a experiência vo­
luntária de pensamentos, emoções, sensações corporais, à medida que
surgem, sem esforços para evitar ou controlá-los (Hayes et al., 1996).
E um termo geral que engloba tipos mais específicos de esquiva, como
a esquiva cognitiva (p. ex., distrair da preocupação), esquiva emocio­
nal (p. ex., tentar suprimir a tristeza) e esquiva comportamental (p.
ex., evitando situações que induzem excitação fisiológica e acompa­
nhadas de sensações interoceptivas).
A esquiva experiencial é uma categoria ampla de regulação emo­
cional para experiências percebidas como negativas e inclui a) a falta
A Prática d as Intervenções Psicoterápicas 345

de vontade de permanecer em contato com a experiência privada


aversiva (sensações corporais, pensamentos, sentimentos, emoções,
memórias, etc.) e b) medidas tomadas para evitar, alterar ou controlar
o contato ou a exposição a estímulos que podem desencadear essas re­
ações (Hayes et al., 1999). No entanto, tentativas de mudar experiên­
cias negativas, envolvendo-se na esquiva experiencial como uma estra­
tégia de regulação de emoções pode reduzir a flexibilidade de um in­
divíduo em lidar com situações desagradáveis, que podem ser prejudi­
ciais à sua qualidade de vida (Kashdan et al., 2006).
Em A C T não se trabalha a forma dos eventos privados, mas sua
função (desativação de funções da linguagem), alterando, assim, os
contextos verbais que promovem e mantêm a esquiva experiencial não
funcional, colocando-se em evidência a aceitação. Mesmo quando se
foca na forma, o objetivo é também para ampliar sua função (Dahl,
Stewart, Martell, & Kaplan, 2014).

Desesperança criativa
Dentre as diversas formas de se abordar a esquiva experiencial e
aumentar a abertura para o trabalho que se seguirá, destaca-se a deses­
perança criativa, que é voltada para o enfraquecimento da esquiva ex­
periencial do paciente, evidenciando seu caráter problemático, para
que tanto o terapeuta quanto o paciente tenham espaço para o traba­
lho terapêutico. A desesperança criativa é parte do trabalho de aceita­
ção. As intervenções que a utilizam podem assumir diversas formas,
mas todas envolvem explorar, com abertura e curiosidade, a agenda
do controle emocional. Procura-se criar uma sensação de desesperança
com relação ao apego a essa agenda ou, em outras palavras, confrontar
essa agenda (Harris, 2009).
Uma breve descrição dos passos para o uso da desesperança
criativa ocorre da seguinte maneira: em um primeiro momento, in­
vestiga-se as razões da busca de tratamento e coleta-se informações
com relação às percepções do problema por parte do paciente. Dessa
forma, a postura do paciente com relação a pensamentos, sentimen­
tos, sensações, imagens mentais e narrativas pessoais desconfortáveis
346 Terapia de Aceitação e Com prom isso

ou dolorosas, assim como as estratégias que o paciente tem se utili­


zado para evitar ou controlar esses eventos privados, se revelam. Jun­
tos, paciente e terapeuta fazem uma lista das estratégias que o pa­
ciente utilizou e constatam que todas as tentativas de controle não
funcionaram (Westrup, 2014).
A seguir, busca-se destacar a invalidez de tentar controlar, supri­
mir ou se ver livre dos nossos produtos internos e introduz-se a ideia
de que aquelas estratégias, inclusive a terapia, não funcionaram sim­
plesmente porque não funcionam. O paciente é informado de que os
pensamentos, sentimentos, sensações, imagens mentais não irão desa­
parecer, basicamente porque esse não é um objetivo possível. Enfatiza-se
também o sofrimento envolvido na busca desse controle, assim como
o custo em termos da luta do paciente, preso em uma batalha que não
pode ganhar, ao invés de se engajar em estratégias em direção a uma
vida que valha a pena ser vivida (Harris, 2013).

T.: O que você está me dizendo é que não está conseguindo lidar com as
atividades em que se envolveu e que tem se sentido sobrecarregada e se
afastando de coisas que você gostaria de fazer, como estar em um bom
emprego efinalizar seus estudos.
G.: Sim, é isso.
T.: Gabriela, me conta sobre os pensamentos, sentimentos, emoções, sensa­
ções que você tem tentado evitar ou se livrar
G.: Então, fico o dia todo pensando que não estou me dedicando o sufi­
ciente para conseguir o que quero. Não consigo parar de pensar que as
pessoas não me respeitam porque acham que sou burra.
T.: Existem sentimentos que aparecem com essespensamentos?
G.: Que desastre que eu sou... me sinto culpada... me sinto abandonada.
T.: [um pouco de silêncio, refletindo sobre o que ouviu] Estou me sen­
tindo tocado pelo que você me disse. E muito esforço, muita luta.
G.: Sim, e estou cansada dessa luta.
T.: O que você temfeito para lidar com tudo isso?

Junto com Gabriela, o terapeuta elabora uma lista de todos os


esforços feitos para lidar com seus problemas.
A Prática das Intervenções Psicoterápicas 347

T.: Então Gabriela, nós acabamos de criar uma lista das diferentes estra­
tégias que você tem tentado para conseguir se livrar desses problemas...
[pausa longa para reflexão]... e, no entanto, aqui está você.
G.: Sim, nada funcionou... nada.
T.: Gabriela, e se o que sua experiência está lhe dizendo aqui for real­
mente o caso? E se todas essas tentativas não funcionaram simplesmente
porque nãofuncionam?
G.: [olhos se enchem de lágrimas] Então estou perdida? O que eufaço?
T.: Bem, é isso que vamos trabalhar juntos aqui. ACT, a minha aborda­
gem, éjustamente sobre uma forma diferente de lidar com esses sentimen­
tos epensamentos dolorosos.

Fusão cognitiva
A fusão cognitiva refere-se ao excesso e a tendência inapropria-
da a agir de acordo com o conteúdo literal dos pensamentos e não
como processo contínuo de pensamento (Hayes et al., 2006). Duran­
te este processo, um indivíduo torna-se mais guiado por regras e rela­
ções verbais, em oposição a ser guiado por outros aspectos do meio
ambiente no momento presente (Hayes et al., 2006). É a dominação
dos próprios produtos internos (sentimentos, pensamentos, sensações
corporais, imagens mentais) sobre o seu comportamento na ausência
de automonitoramento e regulação. Assim, uma pessoa se torna "fu-
sionada" com um pensamento se acredita que este é uma representa­
ção literal do mundo. Isso é particularmente problemático quando
contribui para comportamentos que levam um indivíduo para longe
de seus valores, do que considera significativo em sua vida.
O inverso da fusão é a desfusáo cognitiva, que é o processo de
se tornar conscientes de sentimentos difíceis, permitindo que esses
sentimentos estejam presentes e, eventualmente, abraçando-os e acei-
tando-os, reduzindo assim a esquiva experiencial (Cullen, 2008).
A desfusão cognitiva é o processo de dar um passo para trás e
olhar para a linguagem sem deixar que ela influencie o comportamen­
to. Este processo envolve o reconhecimento dos pensamentos e emo­
ções como eventos privados (palavras, sons, sensações e imagens) que
estão em um estágio constante de mudança. Uma vez que os pensa­
548 Terapia de Aceitação e Com prom isso

mentos ou emoções podem ser neutralizados, sua importância e im­


pacto no comportamento decresce. Passos para promover a desfusão
cognitiva, em última análise, contribuem significativamente para de­
senvolver flexibilidade psicológica. Técnicas de desfusão são usadas no
A C T quando há algum evento que gera padrões de comportamento
estreitos e inflexíveis, e quando essas inflexibilidades são obstáculos
para que nossos pacientes se movam ativamente na direção de um va­
lor escolhido (Blackledge, 2015).
Dessa forma, procura-se, como objetivo terapêutico, reduzir a
credibilidade dos pensamentos inúteis, em vez de reduzir a frequência
ou alterar o seu conteúdo, limitando a sua factibilidade ao mesmo
tempo que se busca promover, assim, uma maior tomada de perspec­
tiva e compreensão. Nesse sentido, Bond, Hayes e Barnes-Holmes
(2006) apontam que a desfusão cognitiva interrompe a cadeia do
comportamento negativo baseado em regras, permitindo ao indivíduo
ter consciência dos eventos, pensamentos ou sentimentos internos,
identificando-os como positivos ou negativos, e continuar a tomar de­
cisões baseadas em valores. Esse processo produz consequências no
desenvolvimento da flexibilidade psicológica, que é a capacidade de
permitir-se sentir, lembrar e discutir eventos difíceis sem defesas, e na
flexibilidade cognitiva, a capacidade para se adaptar a mudanças
(Gaudiano, 2010). Existem muitas estratégias para ajudar nesse pro­
cesso, como utilizar técnicas de relaxamento, dizer uma palavra difícil
ou pensamento rapidamente e falar em voz alta (Cullen, 2008).
Quanto mais um sentimento ou pensamento for aceito, mais provável
que o sofrimento associado ao sentimento ou pensamento diminua.
Gabriela acredita que só será respeitada se for uma excelente es­
tudante e uma profissional destacada. Apresenta, também, sentimento
de culpa, preocupações e pensamentos intrusivos afetando diretamen­
te o seu sono. A partir do pilar aberto, observamos a rigidez de seus
comportamentos atrelados a sua tendência em estar sob influência de
regras diretamente relacionadas ao controle. Por consequência,, pro­
cura controlar, evitar ou mesmo eliminar aspectos que ativam pensa­
mentos e emoções ameaçadoras.
A Prática das Intervenções Psicoterápicas 549

É importante ressaltar que atuar em fusão com essas regras


parece desempenhar um papel importante nessas estratégias pro­
blemáticas, já que o comportamento fusionado com uma determi­
nada regra aumenta ainda mais o risco de fazer coisas que, a longo
prazo, tenham efeitos negativos e restritivos na vida de uma pes­
soa. A fusão cognitiva não é necessariamente vista como proble­
mática, mas apresenta desafios para os indivíduos quando tal “fu­
são” leva a respostas rígidas que resultam em consequências preju­
diciais, como é o caso de Gabriela.

A mente em terceira pessoa


G.: Minha mente diz que é importante ser a primeira e que só assim vão
me respeitar.
T.: Você está me dizendo que tem um pensamento "que é importante ser a
primeira" e “só assim vão te respeitar". Quais outros pensamentos apare­
cem quando você sente que deve ser a primeira e que só assim vão te res­
peitar?
G.: Me sinto meio que um peixe fora dágua na sala de aula. As vezes
acho que tem algo errado comigo.
T.: “Tem algo errado comigo". Quando ele aparece, quais outros pensa­
mentos surgem?
G.: Que eu sou uma estranha, uma idiota e que não vou conseguir o res­
peito de ninguém.
T. Muito duros esses pensamentos: “eu sou uma estranha ”, “uma idiota”,
“ninguém vai me respeitar”. Gabriela, quais sentimentos surgem nesses
momentos?
G.: Fico triste e me sinto culpada por não conseguir mudar.

Gabriela tem pensamentos como “sou uma idiota” ou “ninguém


vai me respeitar” e fusiona-se com eles, ou seja, não é capaz de perce­
bê-los como simplesmente um pensamento, assumindo-os como sen­
do literalmente verdadeiros. Suas tentativas de regular essas experiên­
cias internas (p. ex., estudando durante todo o dia) parecem, parado­
xalmente, intensificar o seu sofrimento, afetando, entre outros, o seu
sono, quando se percebe invadida por preocupações e ruminações.
550 Terapia de Aceitação e Com prom isso

Esses eventos privados condicionados, sobre os quais Gabriela


tem pouco ou nenhum controle, acabam por ser considerados motivos
para seu comportamento e, assim, uma quantidade enorme de esforço
desnecessário é gasto na tentativa de regulação dessas experiências inter­
nas, afastando sua atenção do aqui-e-agora e diminuindo sua sensibili­
dade às contingências que estão em seu momento presente e que po­
dem ser fontes de oportunidades em direção a uma vida significativa.

Rotular os pensamentos como o que eles sõo


Técnicas de desfusão tentam alterar o impacto de pensamentos
e outros eventos internos, ao invés de seu conteúdo, tentando mudar
as formas pelas quais os indivíduos se relacionam com eles (Hayes et
al., 2006). Nesse sentido, utilizamos o exercício “rotulando os pensa­
mentos como o que eles são” .

T.: Gabriela, uma maneira de notar os pensamentos antes que eles passem
despercebidos é rotulá-los como o que são. Isso também pode serfeito com
sentimentos, emoções, sensações corporais, memórias, narrativas pessoais,
imagens mentais e impulsos. Em vez de dizer ou pensar “ninguém vai me
respeitar”, você pode adicionar uma frase e dizer “Pela minha mente está.
passando a ideia de que ninguém vai me respeitar”. Vamos tentar isso.
Considere uma situação que tenha afetado você ultimamente. Concentre-
se nela e observe o pensamento que ocorre ao mesmo tempo. Encontre um
pensamento particularmente impactante e esmiúce-o até a sua essência,
em poucas palavras. Faça isso por uns 30 segundos
G.: Certo, estou tentando. Estou lembrando de algo que tem me deixado
muito chateada.
T.: Agora, coloque toda sua concentração nesse pensamento e tente acredi­
tar nelepor 30 segundos. O que acontece?
G.: Me sinto muito mal. Até me deu vontade de chorar.
T.: Agora, reformule em sua mente no sentido de se concentrar que você
está “tendo” o pensamento. Faça isso por mais 30 segundos. A maneira de
dizer isso em sua mente é “Pela minha mente está passando a ideia de
que...”. Observe o que acontece quando você experimenta o seu pensa­
mento dessa maneira. Alguma coisa muda?
A Prática das Intervenções Psicoterápicas 351

G.: Sim... senti algo como... menos peso... algo assim.


T.: Vamos tentar algo mais. Vocêpode reformular essepensamento dentro
da expressão “Estou percebendo que pela minha mente está passando a
ideia de que... ”. Faça isso por mais uns 30 segundos.
G.: Ok.
T.: Ao repetir essa frase e experimentar seu pensamento dessa maneira, o
que acontece? Observe a experiência e me diga se ela é diferente.
G.: Sim, bem diferente da primeira. Não senti a menor vontade de chorar.
T.: Gabi, talvez a gente possa tentar isso por um tempo, apenas rotular
nossas experiências conforme elas acontecem.
G.: Uhum, achei interessante
T.: Para a próxima semana, que tal você aplicar esse processo que traba­
lhamos hoje? Aplique rótulos aos seus pensamentos, memórias, sensações
corporais, imagens mentais e desejos. Se você quiser, pode até falar assim,
em voz alta, tá bom?

A desfusão cognitiva pode ser utilizada sempre que: a) você ob­


servar a existência de pensamentos antigos, familiares, obsoletos; b)
você está tão fusionado com seus produtos internos que o momento
presente desaparece; c) você está fazendo muita comparação, classifi­
cação ou avaliação; d) você está ou no passado ou no futuro; e f) seus
pensamentos estão acelerados, repetitivos ou confusos.

Pilar centrado

Gabriela apresenta pouca perspectiva em relação aos seus pro­


cessos privados. Durante todo o dia, fica presa em preocupações futu­
ras e situações do passado. A perda de perspectiva com estas experiên­
cias gera nela muito mal-estar, já que não tem a capacidade de obser­
var estas experiências como o que elas são (experiências), tomando-as
literalmente. Ao mesmo tempo, a ausência de contato com o presen­
te, a fusão cognitiva e esquiva de experiencial dificultam o autoconhe-
cimento. A identificação do “Eu” com as histórias e conceitos pessoais
(ser uma excelente estudante) e a fusão com estas histórias (o “Eu con­
352 Terapia de Aceitação e Com prom isso

ceito”) dificulta a ela experimentar outros sentidos ou perspectivas do


“Eu” . Assim, a fusão com o seu “Eu conceito” traz rigidez comporta-
mental, já que ela rejeita ou evita qualquer conteúdo ou experiência
que esteja em contradição com essas histórias.
O trabalho neste pilar envolve evocar contextos em que o pa­
ciente possa ficar na perspectiva de observador de sua experiência en­
quanto ela ocorre, tanto com a experiência externa (o mundo dos cin­
co sentidos) como com a experiência interna (pensamentos, emoções,
sentimentos, por exemplo), e isso envolve o direcionamento conscien­
te e deliberado da atenção para a totalidade da experiência que está
sendo vivenciada no momento, mantendo uma postura de acolhida,
receptividade e curiosidade para tudo que se mostrar presente.
O pilar centrado pode ser considerado como a essência da FP.
Assim, alguns autores assinalam que a FP é a capacidade de se relacio­
nar com os eventos privados como parte de uma hierarquia onde o Eu
é acima dela (Tõrneke, Luciano, Barnes-Holmes, òc Bond, 2016).
Desde nossa prática, o trabalho neste pilar envolve duas tarefas funda­
mentais: perceber a variabilidade da experiência e perceber a invariabili-
dade do observador.
As intervenções podem ser muitas para cada uma destas tarefas
e incluem metáforas, exercícios experienciais, práticas contemplativas
e a conversação terapêutica. Na continuação, exemplifica-se uma ses­
são em que trabalhamos com Gabriela com estas duas tarefas clínicas.

Apenas notar
A primeira tarefa neste pilar envolve ancorar o paciente na pers­
pectiva de observador dos processos internos e sua variabilidade (“Eu”
como processo). Através de exercícios específicos, fortalecemos este “Eu”
permitindo que o paciente observe os processos internos, descrevendo-
os como eles são: pensamentos, emoções, sentimentos e lembranças
(Hayes, Strosahl, & Wilson, 2012). Com o objetivo de promover a fle­
xibilidade psicológica a partir deste processo, usamos práticas contem­
plativas de mindfulness, bem como práticas não contemplativas, como o
trabalho focado no que acontece no aqui-e-agora da relação terapêutica
A Prática das Intervenções Psicoterápicas 555

ou o trabalho centralizado em "Notar" utilizando a Matrix (Schoendorff,


Webster, & Polk, 2014; Polk, Schoendorff, Webster, & Olaz, 2016).

G.: Não posso parar de mepreocupar, estou muito cansada. Minha men­
te não para.
T.: Posso notar o difícil que está sendo Gabriela. Neste momento sua
mente está trabalhando também?
G.: Sim!Muito! Ainda quando tento não pensar, ela trabalha e trabalha.
T.: Ok. O que você acha de aproveitarmos para conhecê-la melhor? Ima­
gine que ela é uma televisão, e que você pode ver e escutar os programas.
Está escutando ou observando algo?
G.: Sim, a imagem do meu exame e eu chorando porque reprovei.
T.: Uma imagem muito difícil, né? Algum pensamento?
G.: Sim, que eu não possofalhar. Que eu tenho que estudar mais.
T.: Ok. Temos essepensamento também. E agora, enquanto falamos, per­
cebe alguma sensaçãofísica?
G.: Sim, umaforte pressão no peito.
T.: Ok, e se essa sensação tivesse um nome de emoção, qual seria?
G.: Angústia e tristeza, [começa chorar]

Nesta breve intervenção, o terapeuta convida Gabriela para ob­


servar sua experiência sem julgá-la, como um observador imparcial.
Como se pode ver, o terapeuta não precisa utilizar um exercício for­
mal de mindjulness, e utiliza a sua pessoa como âncora enquanto o pa­
ciente observa e nota a sua experiência acontecendo. O que ele tenta é
fortalecer o sentido transcendente do “Eu”, evocando inicialmente
uma posição de observação dos eventos privados. Trabalhando com o
"Eu como observador" leva a um gradual sentido de perspectiva sobre
os conteúdos privados e histórias pessoais que elaboramos, fortalecen­
do, assim, a perspectiva do Eu como um continente onde os diferen­
tes conteúdos ocorrem (pensamentos, emoções, etc.). O pilar centra­
do envolve observar nosso “Eu” como algo que transcende nossos
pensamentos e emoções. Portanto, é a base para o pilar aberto, uma
vez que só a partir deste lugar a pessoa pode se abrir para os eventos
privados, já que podem ser "observados em perspectiva."
554 Terapia de Aceitação e Com prom isso

Perceber a invariabilidade do observador


A seguir, um breve exercício que o terapeuta utilizou com Ga-
briela com o objetivo de gerar uma perspectiva de hierarquia em tor­
no aos eventos privados, especificamente às imagens do self, que po­
dem estar gerando inflexibilidade no repertório comportamental. O
exercício é uma adaptação de Luoma, Hayes e Walser (2017).

G.: O problema é que eu tenho que ser excelente nisto, eu não sei como
seria minha vida se eu não posso ser a melhor.
T.: Compreendo Gabriela. E me lembra neste momento de uma história
que eu li hã algum tempo, você gostaria de escutã-la?
G.: Sim, gostaria

A história do vestido
Numa cidade muito distante vivia uma jovem muito pobre, que
durante muitos anos havia guardado dinheiro com um só objetivo: com­
prar o melhor vestido do reino. Transcorridos vários anos, pôde juntar o
valor para poder pagar por ele. Foi para a casa da melhor costureira do
reino, entregou-lhe o dinheiro e esperou uma semana, o tempo que a cos­
tureira necessitava para aprontar o sonho da moça. O dia chegou e a jo­
vem se dirigiu à casa da costureira. Esta a recebeu com um grande sorriso,
conduzindo a jovem até a sala onde se encontrava seu vestido pronto. Era
melhor do que havia imaginado, belo, perfeito, único!

—Prove-o —disse a costureira.


O entusiasmo se transformou em temor e ansiedade quando a jovem
pôde notar que o vestido não entrava no seu quadril.
—Não se preocupe —disse a costureira —, você só tem que torcer um pouco
o corpo e... PRONTO!
O vestido entrou, mas novamente, quando a jovem tentou colocar
um braço, o braço não entrava.
—Não se preocupe —disse a costureira — você só tem que torcer um pouco
o braço e... PRONTO!
O vestido entrou, mas, novamente, quando a jovem tentou colocar o
outro braço, ele não entrava.
A Prática das Intervenções Psicoterápicas 355

—Não se preocupe —disse a costureira —, você só tem que torcer um pouco


o braço e... PRONTO!
O vestido entrou, mas quando a jovem tentou fechar o zíper, este não
fechava.
—Não se preocupe —disse a costureira —, você só tem que torcer um pouco
mais o tronco e... PRONTO!
Para surpresa da jovem, e mesmo quando sentia todo o corpo torcido e
comprimido, o vestido parecia perfeito. Por isso, decidiu usá-lo, mesmo
caminhando com grande dificuldade em direção à porta. Ao sair, pas­
sou por dois cavalheiros do reino que murmuram entre eles:
—Pobre jovem, olha o quão incômoda está dentro desse vestido —disse o
primeiro cavalheiro.
—Mas olha como ela se acha linda!—disse o segundo.
T. Agora Gabriela. Você estaria disposta de me responder às seguintes per­
guntas? Quantos vestidos você colocou até o ponto de se confundir com
eles? Quantos “Eu sou” ou “Eu devo ser” você comprou, tecidos pelos mais
amados costureiros? Quão cômoda você se sente dentro deles? Quantas
pessoas estãofelizes com seus vestidos e quantos realmente estão dispostos a
ver você sem eles. Quem é a pessoa que se esconde dentro de todos eles?
Demore alguns segundos respirando e notando quais emoções, sensações,
etc., aparecem frente a essas perguntas e observe e, lentamente, tente per­
ceber quem nota tudo isto, a pessoa por trás do vestido, e RESPIRA.

Pilar com prom etido

A abordagem terapêutica neste pilar envolve o trabalho com


dois processos: contato com valores e ação comprometida.
De maneira simples, os valores, em uma perspectiva da ACT,
são como uma bússola: eles apontam a direção na qual o paciente
deseja ir. Em outras palavras, os valores representam a vida que a
pessoa quer viver, ou seja, aquilo que realmente importa para ela
(Dahl et al., 2009).
Para uma adequada aplicação das técnicas voltadas para trabalhar
valores, é importante conhecer algumas características deste processo:
356 Terapia de Aceitação e Com prom isso

• Valores dizem respeito a ações, não a sentimentos ou outras


experiências internas.
• Ao contrário de objetivos ou metas, valores nunca são plena­
mente alcançados.
• Os valores são livremente escolhidos, de modo que não preci­
sam ser justificados, explicados ou socialmente aprovados.
• Agir de maneira valorizada não depende de circunstâncias ex­
ternas, isto é, ações valorizadas podem ser praticadas em qual­
quer situação.

Uma vez que o conceito da A C T de valores é uma novidade


para grande parte das pessoas, muitas vezes é útil dar exemplos con­
cretos ao paciente (Harris, 2013), conforme ilustrado a seguir.

Colocar valores em palavras


Resumidamente, valores são os seus desejos mais profundos relati­
vos a como você deseja ser enquanto ser humano. Eles não têm a ver com
o que você quer ter ou conquistar. Eles dizem respeito a como você, ideal­
mente, deseja se comportar, tanto agora quanto no futuro; tanto em situa­
ções agradáveis quanto adversas. Os valores também indicam a maneira
como você deseja se relacionar com aqueles ao seu redor, incluindo você
mesmo. Para que você possa ter uma ideia mais precisa sobre como os va­
lores são formulados, vou lhe entregar aqui uma folha contendo uma lista
dos valores mais comuns entre as pessoas. Vou lhe pedir que, ao longo da
semana, você leia essa lista e registre ao lado de cada item a importância
que aquele valor tem para você. Faça sua avaliação considerando a seguin­
te escala: 1 = Pouco importante; 2 = Importante e 3 = Muito importante.
Lembre-se de que não há valores certos ou errados. É como o nosso gosto
para sorvete. Se você prefere o de chocolate e eu prefiro o de flocos, isso
não significa que meu gosto está certo e o seu está errado, ou vice-versa.
Significa apenas que temos preferências diferentes. Da mesma forma, po­
demos ter valores diferentes e não existe problema algum nisso. Assim, se
você achar que o fraseado de determinados itens precisaria de alterações
para melhor refletir os seus valores, não hesite em rabiscar essa folha!
A Prática das Intervenções Psicoterápicas 557

Quadro 12.1 Lista de valores comuns*


Aceitação e autoaceitação: aceitar a mim mesmo, os outros, a vida, etc. 1 2 3
Aventura: ser aventureiro; ativamente buscar, criar ou explorar experiências novas
12 3
ou estimulantes.
Assertividade: respeitosamente lutar por meus direitos e solicitar aquilo que desejo. 12 3
Autenticidade: ser autêntico, genuíno e verdadeiro; ser honesto comigo mesmo. 12 3
Cuidado e autocuidado: ser cuidadoso comigo mesmo, com os outros, com o
12 3
ambiente, etc.
Compaixão e autocompaixão: agir gentilmente em relação a mim mesmo e aos
12 3
outros.
Conexão: estar completamente envolvido naquilo que esteja fazendo e estar
12 3
totalmente presente quando em companhia de outras pessoas.
Contribuição e generosidade: contribuir, ajudar, dar assistência, doar, dividir ou
12 3
fazer uma diferença positiva.
Cooperação: ser cooperativo e colaborativo com outras pessoas. 12 3
Coragem: ser corajoso ou bravo; persistir mesmo em face do medo, ameaça ou
1 2 3
dificuldade.
Criatividade: ser criativo ou inovador. 1 2 3
Curiosidade: ser curioso, mente-aberta e interessado; explorar e descobrir. 12 3
Encorajamento: encorajar e recompensar os comportamentos que valorizo em mim
12 3
mesmo e nos outros.
Excitação: buscar, criar e me envolver em atividades que sejam excitantes ou
12 3
estimulantes.
Justiça: ser justo comigo mesmo e com os outros. 1 2 3
Forma física: Manter ou melhorar minha forma física, cuidar da minha saúde física
1 2 3
e psicológica.
Flexibilidade: ajustar-me e adaptar-me às circunstâncias mutantes. 12 3
Liberdade e independência: escolher como vivo e me comporto e ajudar os outros a
12 3
fazer o mesmo.
Amizade: ser amigável, companheiro ou agradável com os outros. 12 3
Perdão e autoperdão: ser remissório (aquele que perdoa) em relação a mim mesmo
12 3
e aos outros.
Diversão e humor: ser um apreciador de diversão; buscar, criar e me envolver em
12 3
atividades prazerosas.
Gratidão: ser grato e expressar apreço a mim mesmo, aos outros e à vida. 12 3
Honestidade: ser honesto, verdadeiro e sincero comigo mesmo e com os outros. 12 3
Empreendedorismo e diligência: ser diligente, trabalhador e dedicado. 12 3
Intimidade: estar aberto e compartilhar intimidades; estar física e emocionalmente
12 3
próximo de outra pessoa.
Gentileza: ser gentil, atencioso, cuidador e provedor de alento a mim mesmo e aos
12 3
outros.
Amor: agir amorosamente ou afetuosamente em relação a mim mesmo e aos
12 3
outros.
continua
Disponível em www.sinopsyseditora.com.br/interpsform
358 Terapia de Aceitação e Com prom isso

Quadro 12.1 Continuação


Atenção plena (mindfulness): estar consciente de, aberto a, e curioso sobre minha
12 3
experiência aqui-e-agora.
Ordem: ser organizado e ter minhas coisas em ordem. 12 3
Persistência e comprometimento: continuar a agir de maneira resolutiva, apesar de
12 3
problemas ou dificuldades
Respeito e autorrespeito: tratar a mim mesmo e os outros com cuidado,
12 3
consideração e apreço positivo.
Responsabilidade: ser responsável e responder por minhas ações. 12 3
Segurança e proteção: proteger ou assegurar a minha própria segurança e a dos outros. 12 3
Sensualidade e prazer: criar, explorar e aproveitar experiências prazerosas e
12 3
sensuais.
Sexualidade: explorar ou expressar minha sexualidade. 12 3
Habilidade: continuamente praticar e melhorar minhas habilidades e me aplicar
12 3
totalmente.
Apoio: ser apoiador, encorajador e disponível para mim mesmo e para os outros. 12 3
Confiança: ser confiável, leal, fiel, sincero e consistente. 12 3

A seguir estão listadas as principais estratégias utilizadas no tra­


balho sobre valores.

Exame da dor
Um princípio básico em A C T é o de que onde há dor há valor;
portanto, o exame da dor indica os valores do paciente.

T.: O que lhe causa dor e sofrimento?


G.: Tirar uma nota baixa.
T.: O que você precisaria deixar de se importar para que isso não mais
pudesse lhe causar dor?
G.: Eu precisaria não querer ser uma boa profissional.

Aniversário de 80 anos
Aquilo que importa para a pessoa é aquilo pelo qual vai se sen­
tir realizada por ter feito ao final de uma vida, deixando o seu legado.
Essa técnica envolve solicitar ao paciente que reflita sobre o que ele
deseja ouvir de outras pessoas com relação ao seu legado.

T.: Imagine que é seu aniversário de 80 anos e ali estão todas as pessoas
que lhe são significativas. Em determinado momento, elas são convidadas
A Prática das Intervenções Psicoterápicas 559

afazer um breve discurso sobre quem foi você e o que você representou em
sua vida. O que você gostaria de ouvir de cada uma delas?

Epitáfio
Segue o mesmo princípio básico de elucidação do que se refere
a viver uma vida valorizada.

T.: O que você gostaria que fosse escrito em seu epitáfio? E se você conti­
nuasse vivendo a vida como tem vivido até agora, o que você acha que se­
ria escrito?

Varinha mágica
A fim de limpar o peso do fator social na discriminação de valo­
res, convém criar um contexto hipotético no qual a aprovação social
seja garantida a despeito da escolha feita pelo paciente.

T.: Imagine que com um simples toque de uma varinha mágica você ti­
vesse a aprovação total, absoluta e incondicional de todas as pessoas do
planeta. Não importa o que vocêfizesse - vocêpodería descobrir a cura do
câncer ou ser um serial killer, você seria aceito por todo mundo, e todos
teriam uma visão positiva a seu respeito. Neste cenário, o que vocêfaria
de sua vida?

Pílula mágica
Como os valores são escolhas livres do indivíduo, estes não po­
dem ser definidos a partir daquilo que o sujeito não quer. Neste, a téc­
nica da “Pílula mágica” auxiliará na identificação de valores que sejam
independentes das experiências internas que o mesmo busca evitar.

T.: Suponha que eu lhe desse uma pílula mágica e a partir de agora ne­
nhuma experiência interna indesejada (emoções, lembranças, impulsos,
pensamentos ou sensações físicas) causa qualquer impacto sobre você - de
que maneira sua vida seria diferente?
G .: Eu seria muito mais leve.
360 Terapia de Aceitação e Com prom isso

T.: E se eu pudesse observar você apenas através de um vídeo, sem poder


falar com você, como eu sabería se a pílula estáfuncionando?
G.: Acho que você veria no vídeo que eu estaria fazendo atividade física,
dormindo oito horas por noite e aceitando os convites para sair nos finais
de semana.

Loteria
Tendo em vista que os valores representam a pessoa que o indiví­
duo quer ser, e não aquilo que ele gostaria de possuir, é interessante abor­
dar os valores retirando o fator dinheiro. Para tanto, convém criar um
contexto hipotético onde o dinheiro não seja um fator de preocupação.

T.: Se você ganhasse na bteria de modo que nunca mais precisasse traba­
lhar para ganhar dinheiro, o que mudaria em sua vida? O que você co­
meçaria a fazer? O que você deixaria defazer?
G.: Eu não estudaria tanto como costumo estudar e sairía mais com os
meus amigos e largaria aquele estágio no grupo de pesquisa que não é o
que eu querofazer, mas que mepaga uma bolsa.
T.: Quem você gostaria de ter ao seu lado para desfrutar dessafortuna?
G.: Minha família, as minhas colegas mais chegadas da faculdade e a
Letícia e a Débora que são minhas amigas de infância.
T.: Como você gostaria de agir em relação a essas pessoas?
G.: Com respeito e companheirismo.

Exemplos a seguir
Muitas vezes, a pessoa que o paciente gostaria de ser pode ser
vislumbrada, pelo menos em parte, nas atitudes e comportamentos
daqueles que ele admira. Desta forma, a técnica de “Exemplos a se­
guir” busca identificar tais valores através de modelos.

T.: Quem são aspessoas (oupersonagens) que você admira / que lhe inspiram?
G.: Meu professor de Teorias da Personalidade.
T.: Quais qualidades dele você gostaria de possuir ou desenvolver?
G .: Ao mesmo tempo em que ele sabe muito, ele demonstra ser muito
atencioso com as pessoas, incluindo a família dele.
A Prática das Intervenções Psicoterápicas 561

T.: Estas qualidades que você admira dizem respeito ao que se passa no
mundo interno dele ou ao modo como ele age?
G.: Ao modo como ele age. Ele não apenas diz que se importa, ele de­
monstra isso em atitudes.

A ção com prom etida

Conforme indicado anteriormente, os valores são representados


por uma bússola, no sentido de que apontam a direção de vida que a
pessoa deseja seguir (Strosahl, Robinson, & Gustavsson, 2015). Toda­
via, para uma vida significativa, não basta apenas sabermos para onde
desejamos ir - precisamos caminhar naquela direção - e é nesse ponto
que entra a ação comprometida. Tendo em vista que os valores repre­
sentam uma direção, esta não é passível de ser alcançada (podemos
caminhar infinitamente para oeste - nunca chegaremos “lá”). Nesta
metáfora geográfica, a ação comprometida seria o processo de avançar
na direção escolhida, o que inclui passar por localidades específicas
(objetivos) ao longo do caminho.

Objetivos SMART
Dito de maneira diferente, trabalhar a ação comprometida en­
volve a tradução das direções de vida valorizada em passos concretos a
serem praticados no dia a dia, ou seja, transformar valores em metas.
Para tanto, convém conduzir esse processo sob a égide dos objetivos
SM ART (inteligentes). SM ART é um acrônimo em inglês para desig­
nar cinco aspectos que devem ser considerados na formulação de ob­
jetivos com vistas a maximizar a chance de serem alcançados. Em ou­
tras palavras, os objetivos de terapia devem ser, idealmente:
Específicos (Specific): Os objetivos que indicam claramente o que o
paciente deve fazer são os mais eficazes. Por exemplo, “fazer 30 minutos de
esteira na terça, quinta e sábado” é preferível a “tentar me exercitar mais”.
Mensuráveis (Measurableh Objetivos eficazes estabelecem crité­
rios bem definidos e observáveis de sucesso. Por exemplo, o alcance
362 Terapia de Aceitação e Com prom isso

do objetivo “levar a Balofa para passear na pracinha todos os dias”


pode ser avaliado de maneira inequívoca, ao contrário de, digamos,
“cuidar mais da minha cachorrinha” .
Alcançáveis (Achievable): Primeiramente, o estabelecimento dos
objetivos deve sempre considerar a disponibilidade atual dos recursos
relevantes (p. ex., tempo, habilidades, forma física, dinheiro, amparo
social) por parte do paciente. Além disso, de forma crucial, objetivos
produtivos são formulados em termos dos comportamentos a serem
praticados pelo paciente, e não em termos de determinados resultados
externos ou experiências internas desejadas. Assim, ao invés de “sentir-
se autoconfiante com minhas amigas” ou “ser mais popular na facul­
dade” seria muito mais útil algo como “iniciar uma conversa com pelo
menos uma pessoa diferente na faculdade todos os dias”.
Relevantes (Relevant): Para que a ação comprometida seja man­
tida em face às barreiras internas e externas que invariavelmente surgi­
rão ao longo do caminho, é preciso haver um propósito maior por
trás dos objetivos. Em outras palavras, objetivos eficazes são formula­
dos em plena consonância com os valores do paciente, de modo que
os últimos podem ser regularmente relembrados. A paciente que se
propôs a levar a cachorrinha Balofa para passear, naturalmente, vai
sentir-se tentada a abandonar essa meta quando considerar o precioso
tempo que vai “perder” e não estudar. Em situações como essa, a exis­
tência de uma conexão clara entre o objetivo (“levar a Balofa para pas­
sear na pracinha todos os dias”) e o valor (“fazer bem aos animais”) é
o alicerce que dá sustentação à ação comprometida.
Tempo definido (Time firamed)\ Objetivos eficazes estabelecem,
com tanto detalhe quanto for possível, o dia e a hora em que a pessoa
colocará em prática as atitudes valorizadas. Um enquadramento tem­
poral adiciona especificidade ao objetivo e diminui as chances de a
paciente se sentir sobrecarregada pela tarefa. Por exemplo, a meta “le­
var a Balofa para passear na pracinha todos os dias por 30 minutos as­
sim que chegar da faculdade” tem maior chance de ser alcançada do
que “passear mais com a Balofa”.
A Prática das Intervenções Psicoterápicas 563

Tentar pegar a caneta


Frequentemente os pacientes ao se deparar com o esforço exigi­
do para uma mudança comportamental utilizam-se do argumento
que iráo “tentar” realizar a tarefa, quando na verdade o que realmente
está acontecendo é uma reduzida disposição para realizá-la (Zettle,
2007). Tendo em vista que as mudanças buscadas em terapia sempre
dizem respeito a mudanças nos padrões de comportamento da pessoa
e não ao alcance de determinados resultados, torna-se evidente que
não é possível tentar um comportamento.

T.: Gabriela, você comentou que gostaria de ir na festa dosformandos da


medicina, mas está sem companhia. O que você acha de convidar alguma
de suas colegas para ir com você?
G.: Tá! Vou tentar.
T.: Você se importa defazer um exercício um pouco diferente? [após a pa­
ciente anuir com a cabeça o terapeuta pega uma caneta e coloca sobre
a mesa de apoio entre eles]. Voupedir para tentar pegar esta caneta.
G.: [paciente pega a caneta]
T.: [imediatamente quando Gabriela pega a caneta] Não, não! Eu não
disse para vocêpegar a caneta. Falei para tentar pegar a caneta.
G.: [estende o braço em direção a caneta, mas não a pega]
T.: Não, não! Não falei para estender a mão em direção a caneta. Eu dis­
se para tentar pegar a caneta.
G.: [paciente abre os olhos e olha fixamente para a caneta]
T.: Não, não! Eu não disse para você olharfixamente para a caneta. Falei
para você tentar pegar a caneta.
G.: Como assim tentar pegar a caneta?
T.: Como assim tentar convidar a sua colega?

C O N S ID E R A Ç Õ E S F IN A IS

A A C T é uma das principais abordagens das chamadas terapias


de terceira onda ou contextuais e trata-se de uma terapia psicológica
baseada em um critério pragmático de utilidade, cujo objetivo é pre­
364 Terapia de Aceitação e Com prom isso

dizer e influenciar os eventos psicológicos com precisão, alcance e pro­


fundidade (Melo, Olaz, & Pergher, 2018). Conforme discutido no
capítulo, tal abordagem compartilha os pressupostos básicos do beha-
viorismo radical, uma vez que o termo “comportamento” inclui prati­
camente tudo o que um ser humano pode realizar, como caminhar,
chorar, falar, pensar, sentir, etc. Dentro desta perspectiva comporta-
mentalista, o comportamento não é outra coisa senão uma maneira
de se relacionar com o contexto.
A partir da hipótese contextualista funcional, as intervenções
psicoterapêuticas sempre apontam para o contexto dos eventos psico­
lógicos, e esse contexto estará definido pela possibilidade de prever e
influenciar esses eventos (Bond et al., 2006). Posto que a A C T não é
um conjunto de técnicas ou procedimentos, mas sim um modelo de
psicoterapia amplo e que possui uma visão própria acerca do sofri­
mento humano, recomenda-se conhecer mais sobre a abordagem e
não apenas utilizar isoladamente as técnicas aqui apresentadas.

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