PROCEDIMENTO OPERACIONAL

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TÍTULO: REABILITAÇÃO DA DEGLUTIÇÃO DO PACIENTE ADULTO DISFÁGICO

I - CONTROLE HISTÓRICO

HISTÓRICO
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Rogério Sarmento
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1. Introdução
O fonoaudiólogo é o profissional habilitado para lidar com os distúrbios da comunicação e
da deglutição, incluindo diagnóstico diferencial, intervenção e gerenciamento desses
distúrbios.
A reabilitação dos distúrbios da deglutição em ambiente hospitalar pode ocorrer em
diferentes momentos do tratamento clínico, a saber: em ambulatórios, em enfermarias e
em unidades de terapia intensiva A UTI tem sido um local de potencial crescimento da
atuação fonoaudiológica.
A atuação do fonoaudiólogo dentro da equipe interdisciplinar na UTI está focada
principalmente no gerenciamento da deglutição do beneficiário grave, contribuindo para a
prevenção de pneumonias aspirativas, através da indicação segura de alimentação por
VO, da participação no processo de desmame da TQT e da adaptação adequada da
válvula de fala, favorecendo o restabelecimento das funções de deglutição e fala e
reduzindo o tempo de permanência nessas unidades. Nas unidades de internação gerais,
o fonoaudiólogo, dentro da equipe interdisciplinar, tem como objetivo principal reintroduzir
a alimentação e a hidratação por VO de forma segura, minimizando os riscos de
penetração e/ou aspiração laringo-traqueal e contribuindo para a manutenção de suporte
nutricional adequado, inclusive dando continuidade e acompanhamento ao trabalho
iniciado na UTI, quando for o caso.
É referido, na literatura, que a reabilitação fonoaudiológica nas UTIs, mesmo em pacientes
traqueostomizados e em ventilação mecânica, possibilita melhora nos parâmetros
estruturais (amplitude do movimento de laringe, tonicidade de língua e lábios) e funcionais
(tempo do disparo da deglutição, elevação laríngea, penetração supraglótica e escape
posterior).
Após a avaliação da deglutição e do diagnóstico bem estabelecido, deve-se definir um
planejamento terapêutico para a reabilitação do distúrbio de deglutição que será
referenciado nas manifestações clínicas da disfagia, na doença de base do paciente, na
ASSINATURA E CARIMBO 1
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evolução clínica, nas habilidades cognitivas, no controle postural, na motivação do

paciente e no quadro clínico geral.

2. Objetivo
Estabelecer condutas e procedimentos de reabilitação fonoaudiológica da deglutição do
beneficiário adulto disfágico.

3. Campos de aplicação
 Unidade de Terapia Intensiva Adulto (CTI Adulto).
 Unidades de Internação (UIH A).

4. Referências normativas
 Resolução 383, de 20 de Fevereiro de 2010, Conselho Federal de Fonoaudiologia.
 Resolução RDC nº 7, de 24 de Fevereiro de 2010, ANVISA.

5. Responsabilidade/ competência
 Compete ao médico assistente solicitar a interconsulta ou ao fonoaudiólogo realizar
busca ativa dos casos e, a critério médico, realizar a intervenção fonoaudiológica
 Compete ao fonoaudiólogo planejar e executar as condutas técnicas da reabilitação

6. Definições
 Disfagia: distúrbio de deglutição que interfere no transporte do bolo alimentar da boca
ao estômago, decorrente de um processo agudo ou progressivo. Não é uma patologia,
mas sim um sinal ou sintoma de alguma etiologia
 Válvulas de fala: são dispositivos que podem ser acoplado à TQT e têm como função
possibilitar a fala e potencializar o processo de deglutição

ASSINATURA E CARIMBO 2
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 Beneficiário grave: é aquele com comprometimento de um ou mais dos principais

sistemas fisiológicos, com perda de sua autorregulação, necessitando de assistência
contínua(1);
 Unidade de Terapia Intensiva: área crítica destinada à internação de pacientes graves
que requerem atenção multiprofissional especializada e contínua, materiais específicos
e tecnologias necessárias ao diagnóstico, monitorização e terapia(1);
 Enfermaria: unidade hospitalar de atenção à saúde do paciente internado, com menor
necessidade de monitoramento contínuo e com maior estabilidade clínica em relação
ao paciente crítico da UTI(1);
 Terapia direta: abordagem terapêutica em que se trabalha com a introdução da dieta
por via oral, utilizando manobras terapêuticas quando necessário;
 Terapia indireta: abordagem terapêutica em que serão realizadas massagens,
exercícios oromiofuncionais e treino de deglutição de saliva, com o objetivo de adequar
a sensibilidade extra e intraoral, o controle motor oral, a mobilidade e a força dos OFAs,
a proteção de VAs e a deglutição.

7. Conteúdo do padrão
7.1 Recursos necessários
 Luvas de procedimento
 Estetoscópio
 Equipamento de oximetria de pulso
 Seringa de 20 ml
 Gaze
 Água filtrada
 Espátula

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 Alimentos nas consistências sólida (pão ou biscoito), pastosa (mingau, gelatina ou

sopa) e líquida (suco ou água)
 Colher e copo
 Picolé de gelo (produzido com dedo de luva de procedimento recortado, cheio de água,
amarrado a espátula e congelado)
 Pó de gelatina de sabores variados
 Planejamento terapêutico individualizado, elaborado de acordo com as alterações
observadas na avaliação

7.2 Principais passos

 Leitura do prontuário e do relatório da avaliação fonoaudiológica do beneficiário,
realizado previamente, conforme descrito no POP NUFFTO FONO - 001;
 Verificar a via de alimentação do beneficiário;
 Identificar os aspectos respiratórios do beneficiário: uso de TQT, uso de suporte
ventilatório, SPO2, FC, FR;
 Definir conduta/programa terapêutico conforme descrito no Anexo 1;
 Apresentar-se ao beneficiário e/ou familiares, orientando sobre o procedimento que
será realizado;
 Avaliar o nível cognitivo (estado de consciência, linguagem e condições para realizar o
procedimento), tendo como referência a escala citada e apresentada no anexo 1 do
POP NUFFTO FONO - 001;
 Separar os recursos necessários que serão utilizados;
 Higienizar as mãos, conforme PRS CCIH - 005 HIGIENIZAÇÃO DAS MÃOS;
 Utilizar os EPIs necessários ao caso;

ASSINATURA E CARIMBO 4
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 Posicionar o beneficiário no leito, cabeceira elevada a 90º. Caso haja restrição de

mobilidade, posicionar o beneficiário o mais assentado possível para realizar o
procedimento;
 Realizar terapia direta e/ou indireta, seguindo planejamento terapêutico
individualizado, com massagens, estimulação sensorial, exercícios, manobras e
posturas para proteção de via aérea, tendo como referência a tabela do anexo 2 e as
sugestões de atividades descritas no anexo 3;
 Realizar limpeza oral antes da terapia e após, caso tenha sido utilizado alimento, a fim
de não deixar resíduos na cavidade oral, evitando aspiração silente;
 Em caso de beneficiário com TQT, iniciar uso da válvula de fala se houver indicação
para o caso;
 Orientar familiares, enfermagem e/ou cuidadores sobre posicionamento, volume,
consistência, utensílios, manobras e posturas de proteção de via aérea adequados
para oferta da dieta por VO e sobre a higiene oral. As orientações para os familiares e
cuidadores deverão ser dadas por escrito e, para a enfermagem, registradas no
prontuário eletrônico do beneficiário além de verbalmente, quando possível.

7.3 Cuidados especiais

 Usar luvas.
 Em caso de beneficiário em isolamento de contato usar capote.
 Em caso de beneficiário em isolamento respiratório, usar capote e máscara.
 Nos beneficiários em uso de TQT, desinsuflar o Cuff durante a avaliação e
permanentemente, caso haja indicação de alimentação por V.O.
 Para a avaliação de beneficiários submetidos à ventilação mecânica, aguardar pelo
menos 24 horas, após desmame, e 48 horas, em caso de beneficiários idosos. Em

ASSINATURA E CARIMBO 5
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casos atípicos, poderá ser decidido pelo fonoaudiólogo realizar a intervenção em tempo
anterior aos descritos acima.
 Para adaptação de válvula de fala em beneficiários que se encontram em ventilação
mecânica, realizar trabalho em consonância com a fisioterapia.
 Orientar e alertar cuidadores e enfermagem com relação a manobras, posicionamento,
postura, volume e consistência adequada para oferta da dieta.

8. Siglas
 OFAs: Órgãos fonoarticulatórios
 VO: Via oral
 SNE: Sonda nasoentérica
 TQT: Traqueostomia
 MO: Motricidade orofacial
 GAG: Reflexo de vômito
 EPIs: Equipamentos de proteção individual
 ANVISA: Agência Nacional de Vigilância Sanitária
 UTI: Unidade de terapia intensiva
 SPO2: Saturação de O2
 FC: Frequência cardíaca
 FR: Frequência respiratória
 EPIs: Equipamentos de proteção individual
 VAs: Vias aéreas
 SSMO: Sistema sensório motor oral

9. Indicadores
 Índice de introdução/reintrodução da alimentação por VO.

ASSINATURA E CARIMBO 6
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10. Gerenciamento de riscos

Falhas
Categoria de potenciais Ações de Ações frente ao
Evento
risco geradoras de prevenção evento
riscos
Assistencial Não realizar a Dificuldade/ Realizar a terapia Aguardar
terapia incapacidade de direta e/ou indireta possibilidade de
fonoaudiológica retorno à até que o retorno à VO
alimentação por beneficiário tenha
VO e condição de
prolongamento do alimentação por VO
uso de TQT ou
SNG/SNE

Assistencial Oferecer dieta por Broncoaspiração Seguir o protocolo Realizar aspiração de

VO com Cuff e possível quadro de reabilitação possíveis resíduos em
insuflado de pneumonia estase acima do Cuff
aspirativa

11. Referências
 RDC 07/2010, de 27 de Fevereiro de 2010, ANVISA.
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 MEDEIROS, G C; Moraes, D P; Moraes. Programa Fonoaudiológico de Reabilitação

da Deglutição em Unidade de Terapia Intensiva, P.113-119. In Andrade, C R F;
Limongi S C O, Disfagia: Prática baseada em evidências, São Paulo: Sarvier, 2012.
 CHIARI, B M; Gonçalves, M I R; Lorenzon,P; Machado, F R; Rodrigues, K A; Rossetti,
H; Park, S; Yazaki, R. Avaliação e terapia fonoaudiológica da deglutição de pacientes
adultos traqueostomizados dependentes de ventilação mecânica em unidade de terapia
intensiva. São Paulo: Anais do 16º Congresso Brasileiro de Fonoaudiologia,2008.
 SILVA R. G. da. A eficácia da reabilitação em disfagia orofaríngea. Pró-Fono Revista
de Atualização Científica, Barueri (SP), v. 19, n. 1, p.123-130, jan.-abr. 2007.
 MARCHESAN IQ, FURKIM AM. Manobras utilizadas na reabilitação da deglutição.
In: COSTA M, CASTRO LP. Tópicos em deglutição e disfagia. Rio de Janeiro: Medsi;
2003. p.375-84.

12. Anexos
 Anexo 1: Conduta/Programa terapêutico

Diagnóstico Objetivo Abordagem terapêutica

-- Deglutição normal e Orientar paciente, cuidador e -- Reavaliar deglutição periodicamente
funcional enfermagem sobre os sinais de -- Orientações sobre utensílios, volume, modo de
risco para disfagia, monitorando oferta da dieta, posicionamento e posturas
-- Programa terapêutico I todo o processo de alimentação -- Acompanhamento

-- Disfagia orofaríngea Otimizar e adequar os aspectos -- Terapia Indireta e/ou direta

leve, leve a moderada e
moderada
-- Programa terapêutico II
alterados da deglutição,
favorecendo a alimentação
exclusiva por VO
-- Exercícios de OFAs
-- Manobras posturais e facilitadoras
-- Estratégias compensatórias
-- Adequação de utensílios
-- Orientações

ASSINATURA E CARIMBO 8
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-- Disfagia orofaríngea Eliminar os riscos de aspiração -- Terapia indireta

moderada a grave e grave
-- Programa terapêutico III
laringotraqueal , permitindo
alimentação segura por VO
-- Exercícios de OFAs
-- Estimulação sensorial
-- Reforçar higiene oral
-- Controle motor oral
-- Estimulação reflexo de deglutição
-- Proteção de VAs
-- Orientações

-- Disfagia esofágica Eliminar o risco de aspiração -- Protocolo de Shaker:

tardia de alimentos, reduzindo a
-- Programa terapêutico IV estase faríngea e as dificuldades
durante a alimentação
-- manobra mantendo a cabeça sustentada por 1
minuto, intercalando com descanso de 1 minuto,
repetir 3 vezes
-- após, realizar 30 repetições consecutivas
-- repetir as sequências 3 vezes ao dia, por 6
semanas

 Anexo 2: Posturas e manobras para terapia

Tipo de Procedimento Objetivo Descrição do procedimento / Eficácia

Manipulação de Modula o desempenho sensório- As mudanças na consistência e volume do bolo
consistência e volume do motor oral e faríngeo da alimentar possuem efeito direto no trânsito
alimento deglutição orofaríngeo e são eficientes para o controle oral e
para o controle da aspiração. Modificações de
grande porte necessitarão de acompanhamento
nutricional para serem eficazes no quadro geral

Uso de biofeedback: Monitorar a dinâmica da Para casos específicos o procedimento direto,

indireto e direto deglutição e facilitar o em questão de semanas, pode ser eficaz para a
auto-ajuste melhora da deglutição funcional

ASSINATURA E CARIMBO 9
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Estimulação sensório-
motora oral e treino de
controle oral
Facilitar a manipulação, controle
e propulsão oral
Determina significativas mudanças no controle oral
e facilita a ingesta oral. Esta melhora no controle
oral, maximizando a ingesta oral, para alguns casos,
ainda não é eficaz em estabilizar a condição
nutricional em casos graves de desnutrição, sendo
necessária a suplementação nutricional

Aumentar o limiar de Aplicações sistemáticas produzem melhoras

Estimulação térmica fria excitabilidade do reflexo de significativas na deglutição de volumes específicos.
deglutição A estimulação, no entanto, não deve atingir
somente os receptores do pilar das fauces e como
procedimento isolado não garante eficácia

Deglutição múltipla Retirar restos alimentares retidos Deglutir várias vezes consecutivas o mesmo volume
na cavidade oral e recessos do bolo alimentar
faríngeos

Tipo de Procedimento Objetivo Descrição do procedimento/Eficácia

Manobra de Mendelsohn Maximizar a elevação Manter voluntariamente a elevação da laringe durante a
laríngea e a abertura do deglutição
esfíncter cricofaríngeo e
potencializar a deglutição
funcional

Deglutição supraglótica Maximizar o fechamento das Inspirar, segurar a inspiração, deglutir e tossir após a
pregas vocais deglutição. Proporciona melhor fechamento de VAs
durante a deglutição e limpeza de resíduos na região
faríngea e laríngea após a deglutição

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Deglutição super- Maximizar o fechamento das Inspirar forçadamente, segurar a inspiração, deglutir e
supraglótica pregas vocais e ariepiglóticas tossir após a deglutição

Manobra de Masako Proporcionar movimentação Deglutir com a língua entre os dentes

da parede faríngea,
melhorar o trânsito do bolo
da boca para o esôfago e
minimizar estase em
recessos faríngeos

Deglutição com esforço Aumentar a força muscular Imprimir força no momento da ejeção oral do bolo
das estruturas envolvidas na durante a deglutição. Aumenta a força da porção
deglutição posterior da língua, para reduzir a estase de alimentos na
valécula

Tipo de Procedimento Objetivo Descrição do procedimento/Eficácia

Manobras posturais de Proteger a via aérea inferior, facilitar Os efeitos causados pelas mudanças
cabeça: descritas abaixo: o trânsito do alimento quando há posturais facilitam o trânsito orofaríngeo e
paralisia e paresia unilateral e auxilia podem provocar eficácia ao serem capazes
na propulsão oral de minimizar a aspiração

Cabeça para baixo Proteger a via aérea inferior Manter o queixo inclinado para baixo
durante a deglutição do bolo

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Cabeça para trás Auxiliar na propulsão do bolo. Manter o queixo inclinado para trás durante
a deglutição do bolo

Cabeça virada para o lado Isolar comprometimentos laterais de Manter o queixo virado para o lado da prega
comprometido parede faríngea ou prega vocal, vocal ou da parede faríngea que estiver
favorecendo a passagem do bolo comprometida durante a deglutição do bolo
e/ou fechamento glótico

 Anexo 3: Atividades sugeridas

ORIENTAÇÕES GERAIS:
HIGIENE ORAL:
 Retirada de restos alimentares e outros resíduos, como secreções, fluídos ou excesso de
saliva instalados na cavidade oral
 Objetivo: melhorar propriocepção e aferência oral (gosto, temperatura, tato) e diminuir risco
de proliferação de bactérias

POSTURA E POSICIONAMENTO:
 Faz-se necessário o uso de manobras posturais com o objetivo de adequar o padrão de
deglutição
 O posicionamento do paciente durante alimentação é um dos principais cuidados tomados,
a fim de evitar a ocorrência da aspiração pulmonar, considerando-se ideal a posição
assentado ou cabeceira elevada a 90º ou elevada ao máximo possível, adequando-se ao
caso clínico

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TERAPIA INDIRETA:

1) ESTIMULAÇÃO SENSÓRIO-MOTORA ORAL:

 Massagem digital extra e intraoral
 Variedade de odores, sabores, texturas e temperaturas
2) CONTROLE MOTOR ORAL DO BOLO:
 Elevar/abaixar a ponta de língua
 Elevar/abaixar o dorso de língua
 Protruir e retrair a língua
 Lateralizar a língua
 Varredura de palato
Manipulação intraoral de garrote
3) ESTIMULAÇÃO DA DEGLUTIÇÃO:
 Água congelada na luva ou dedeira
 Gelo picado/ água gelada (utilizar técnica dos 4 dedos para verificar elevação e
anteriorização laríngea)
3) PROTEÇÃO DA VIA AÉREA:
 Empuxo
 Ataque vocal brusco
 Tosse + som vocálico
 Deglutição incompleta sonorizada
 Mudança de postura de cabeça
 Variação tonal
 Protrusão e retração da língua
 Exercício ou manobra de Shaker: beneficiário deitado, sem travesseiro, pedir para levantar
a cabeça e olhar para os próprios pés, sem tirar os ombros da cama e fazer contra-
resistência. Objetivo: melhorar a força e a elevação da musculatura extrínseca da laringe

ASSINATURA E CARIMBO 13
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4) EXERCÍCIOS OROMIOFUNCIONAIS
5) INIBIÇÃO DOS REFLEXOS PATOLÓGICOS:
 Reflexo de procura: tocar os pontos cardeais, um de cada vez, ao mesmo tempo em que
se impede a movimentação da cabeça em direção à fonte
 Reflexo de sucção: tocar os lábios, que devem ser mantidos relaxados ou um pouco
retraídos, impedindo a sua protrusão
 Reflexo de mordida: toques nas gengivas, lateralmente, ao mesmo tempo em que a
mandíbula é mantida firmemente ocluída, impedindo movimentos vigorosos de abertura e
fechamento

TERAPIA DIRETA (COM OFERTA DE DIETA):

1) ADEQUAR:

 CONSISTÊNCIA: começar com o que for mais fácil para o beneficiários e ir aumentando a
dificuldade à medida em que a terapia evolui
 VOLUME: deve ser de acordo com as possibilidades do beneficiário. Os volumes muito
pequenos são mais utilizados para a estimulação gustativa. Em beneficiários com
hipossensibilidade intra-oral para quantidades pequenas, essas podem provocar
microaspirações. Volumes de 3 a 5 ml fornecem mais pistas para o beneficiário, sendo
mais funcional
 TEMPERATURA: os alimentos frios têm um tempo diminuído no trânsito oral, com melhora
no disparo do reflexo da deglutição e dão mais pistas ao beneficiário, pois diferem da
temperatura da cavidade oral. Os alimentos com temperatura mais morna podem relaxar
as estruturas da cavidade oral exigindo do paciente maior tempo de preparo do bolo
 POSTURA CORPORAL: sempre que possível a 90° ou o mais próximo possível da postura
assentada.
 MANOBRAS: utilizar manobras compensatórias adequadas a cada caso, conforme anexo 1

ASSINATURA E CARIMBO 14
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2) ORIENTAÇÕES GERAIS:
 Estar alerta no momento da oferta do alimento
 Quem oferece o alimento deve se posicionar na mesma altura do paciente
 Retirar fatores distrativos (TV, rádio) durante a oferta
 Adequar utensílios (talheres, copos, pratos)
 Orientar, mastigar bem e devagar, e sentir bem o gosto dos alimentos
 Garantir que todo o alimento oferecido foi deglutido, antes da próxima oferta
 Variar sabor e temperatura
 Realizar higienização oral pós-refeição
 Não deitar o beneficiário após a refeição, para garantir o esvaziamento do conteúdo
alimentar do esôfago e evitar RGE

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