PERMISO DE TRABAJO

ESPACIOS CONFINADOS Y EXCAVACIONES

CONSORCIO ESPERANZA JABOQUE FR-CEJ-01

GENERALIDADES
DIA MES AÑO HORA MACROPROCESO PROCESO PROCEDIMIENTO
FECHA DE
DILIGENCIAMIENTO

SITIO DE LA INTERVENCION AREA/ EMPRESA EJECUTORA

SOLICITANTE DEL PERMISO______________________________________
____________________CARGO: C.C /REG:
INTERVENTOR DEL CONTRATO(Si aplica):___________________________
___________________CARGO: C.C /REG:
DESCRIPCION DEL TRABAJO:

PERSONAS QUE EJECUTARAN EL TRABAJO (minimo 2 personas) EQUIPOS Y ELEMENTOS DE PROTECCION PERSONAL REQUERIDOS
Los funcionarios o contratistas reconocen estar en adecuadas condiciones anímicas,
ADICIONAL A LOS EPP BASICOS (casco, gafas, guantes, protección auditiva, botas con puntera, ropa
mentales y de salud; así mismo aceptan no haber consumido bebidas alcohólicas de trabajo adecuada)
en las últimas 48 horas y que, en caso de consumir medicamentos, estos no
causarán efectos en la labor. mientras realizan sus tareas. ARNES: Con soporte Lumbar SI____ NO ___ N° de Argollas ___
NOMBRE REGISTRO/CC FIRMA TRIPODE CON WINCHER: Si ____ No: ____
LÍNEA DE VIDA: -Horizontal:____ -Vertical:____
OTROS:

PRECAUCIONES ADICCIONALES
1. ¿El sitio de trabajo está delimitado (mamparas o cintas) y señalizado 5. ¿Se cuenta con motobombas disponibles? Si__ No__ NA__
6. ¿Se ha ventilado el sitio naturalmente? Si ___ No___
(avisos informativos, preventivos y reglamentarias)? SI__ NO__ 7. ¿Se requiere de ventilacion forzada? Si ___ No___
2. ¿Se han previsto controles ante obstáculos, difícil acceso, espacios 8. ¿Todas las cañerías y conexiones están bloqueadas? Si ___ No ___
reducidos, peatones, vehículos etc.? SI__ NO__ NA___ 9.¿Se requiere PMT. (Planes de Manejo de Transito de alta, mediana obaja
3, ¿El personal se encuentra capacitado? Si__ No__ intervencion)?. Si ___ No___ ¿Cuál?__________
4. ¿Se han efectuado charlas técnicas sobre los procedimientos a seguir y 10. ¿Completa documentación del personal (ARP,EPS,etc)? SI__ NO__
se han identificado los riesgos adicionales (Mecánicos, eléctricos y de 11. ¿Esta el equipo de rescate(camilla, botiquín, inmovilizador)? SI__ NO__
higiene)? Si ___ No ___ 12. ¿Se requiere guardia de seguridad? SI__ NO__ NA___
PRUEBA DE GASES
HORA PRUEBA
(am, pm)

LEL, % Limite
inferior de
explosividad

O2, % Nivel de
Oxigeno

CO, ppm
Monoxido de
Carbono

H2S, ppm Acido

sulfhídrico

OTRO
REGISTRO
APROBADOR

OBSERVACIONES:

CANCELACION DEL TRABAJO

Situación de riesgo:
NOMBRE DE QUIEN CANCELA FIRMA DE QUIEN CANCELA REGISTRO/ C.C. FECHA Y HORA

FIRMAS EMISIÓN Y REVALIDACIONES CIERRE

COMO EJECUTOR DEL TRABAJO: he realizado el Análisis de Trabajo
EL TRABAJO HA SIDO TERMINADO
Seguro (ATS), he verificado con el aprobador los riesgos y controles que EL SITIO Y EL EQUIPO QUEDAN EN CONDICIONES SEGURAS
ENTREGO EL AREA LIMPIA Y LIBRE DE DESECHOS Y MATERIALES
conllevan la ejecución de la tarea, y los comunicare al grupo ejecutor.

verificando que el estado de las herramientas, equipos y elementos de HORA DE TERMINACION

protección personal es óptimo para su utilización

FECHA VALIDEZ
DESDE - HASTA (HORA- FIRMA Y REGISTRO C.C.
(dd/mm/aa) HORA)

NOMBRE, FIRMA Y REGISTRO O C.C. EJECUTOR DEL TRABAJO

COMO APROBADOR DEL TRABAJO: se ha realizado el Análisis de

Trabajo Seguro (ATS), se ha verificado con el ejecutor los riesgos y
controles que conllevan la ejecución de la tarea y se considera seguro
proceder con la ejecución del trabajo

FECHA VALIDEZ
DESDE - HASTA (HORA- FIRMA Y REGISTRO/C.C.
(dd/mm/aa) HORA)

NOMBRE, FIRMA Y REGISTRO O C.C. APROBADOR DEL TRABAJO

ANEXOS

EE0302F17-01