UNIVERSIDADE FEDERAL DO PARANÁ

SETOR DE CIÊNCIAS DA SAÚDE

DEPARTAMENTO DE ESTOMATOLOGIA
DISCIPLINA DE ESTOMATOLOGIA

Paciente:................................................................................................................................................Prontuário nº........................................................
Data Nascimento:............./............/...................... Idade:................ Sexo: (M) (F) Cor da pele: ( )Branca ( )Não Branca
Naturalidade:........................................................... Nacionalidade:.................................RG:.......................................... CPF:......................................
Nome da mãe:......................................................................Estado civil: (Solteiro) - (Casado) - (Separado) - (Divorciado) - (Viúvo) - (União Estável)
End. Residencial:.................................................................................................................................................................................................................
Bairro:.....................................................................CEP:..................................................... Cidade (Estado)...................................................................
Telefone(s) para contato: ( )...................................................... ( )..........................................................................
Profissão:................................................................................................................... ..........................................( ) Ativo ( ) Aposentado
Grau de instrução: ( ) Analfabeto ( ) Fundamental incompleto ( )Fundamental completo ( )Médio Incompleto ( )Médio completo
( )Superior Incompleto ( )Superior completo
Encaminhado por: *unidade municipal de saúde (UMS)
( ) UMS* Curitiba (descrever)___________________________________________________________________________________________
( ) UMS* Região Metropolitana ou outros estados (descrever)__________________________________________________________________
( ) clínica particular ( ) demanda espontânea Número do cartão SUS:.....................................................................................................
Responsável pelo encaminhamento:_________________________________________________________________________________________
CRO/CRM outro:________________________________ Telefone:_______________________________________________________________
Data da primeira consulta:_____/_______/20____
Aluno: ........................................................................................................................ Tel:________________________________
Aluno:........................................................................................................................ Tel:________________________________
Queixa Principal e História da Doença Atual
..................................................................................................................................................................................................

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QUESTIONÁRIO DE SAÚDE GERAL (MARQUE COM “X” AS RESPOSTAS AFIRMATIVAS)

1) Está sob tratamento médico? ( ) Qual?....................................................................................................... ................................................................
............................................................................................................................. ................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................ .....................................................................................
.............................................................................................................................................................................................................................................
2) Indique o nome e a dosagem do medicamento ou tratamento empregado:

............................................................................................................................. ................................................................................................................
........................................................................................................... ..................................................................................................................................
........................................................................................................................................................ .....................................................................................
.............................................................................................................................................................................................................................................

3) Já se submeteu a alguma cirurgia? ( ) Quais e Quando?

............................................................................................................................. ................................................................................................................
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4) Já foi hospitalizado? ( ) Por que?

..................................................................................................................................... ........................................................................................................
....................................................................................................................................................... ......................................................................................

5) Perdeu ou ganhou peso ultimamente? ( ) Por que?

............................................................................................................................. ................................................................................................................
............................................................................................................................... ..............................................................................................................
6) Está grávida? ( ) Quantos meses?.........
7) Consome bebida alcoólica? ( ) Não ( ) Sim: Há quanto tempo?............................................................................................................................
Quantidade ..................................................................................... Tipo:...........................................................................................................................
8) Fuma? ( ) Não ( ) Sim: Há quanto tempo?....................................................................................................................................... .......................
Quantidade ..................................................................................... Tipo:...........................................................................................................................
9) Realiza algum tipo de atividade física?
( ) não ( ) sim Tipo e freqüência .......................................................................................................................................................................
9) Alergia a medicamentos, alimentos ou outras substâncias? ( ) Qual? ......................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................................................................
10) Já se submeteu a anestesia dentária? ( ) Sim. Teve alguma reação?.................................................................................................. ................
.............................................................................................................................................................................................................................................

ANTECEDENTES FAMILIARES
1) Tem alguém doente na família? ( ) Sim. Qual a moléstia?
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............................................................................................................................. ................................................................................................................
............................................................................................................................. ................................................................................................................

2) Houve algum falecimento familiar recente? ( ) Qual o motivo?

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............................................................................................................................. ................................................................................................................
............................................................................................................................. ................................................................................................................

3) Em sua família existe ou existiu algum caso de: câncer ( ) diabetes ( ) infarto ( ) hipertensão ( )
cardiopatias ou doenças do aparelho circulatório ( ) problemas renais ( ) problemas hepáticos ( )

4) Tem ou já teve algum outro problema de saúde não mencionado neste questionário? ( ) Sim. Qual?
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............................................................................................................................. ................................................................................................................
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Códigos topográficos criados por Roed-Petersen e Renstrup

(1969) modificados por Axéll (1976) e por Salonen et al. (1990)

EXAME EXTRABUCAL: Anote e desenhe características tais como: Assimetria face e pescoço, Face (manchas,
cicatrizes) , Área das glândulas parótidas e ouvidos ,Área da Articulação temporomandibular , Área das tireóides,
Musculatura, Linfonodos
EXAME INTRABUCAL: Desenhar a lesão nos diagramas acima. Nas linhas abaixo descreva a lesão fundamental,
localização, tamanho (em mm) , coloração, consistência, inserção, sintomatologia e tempo de evolução.

Uso de prótese removível

Não( ) Sim( ) Tipo e local:__________________________________________________________________________________

Hipótese(s) Diagnóstica(s) _______________________________________________________________

Diagnóstico Definitivo______________________________________________________________________
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EXAMES COMPLEMENTARES
Exame radiográfico:_________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________

Sialometria: Data_________ Saliva repouso___________ ml/min. Saliva estimulada ___________ ml/min

Data_________ Saliva repouso___________ ml/min. Saliva estimulada ___________ ml/min.
Exames hematológicos: Data do(s) exame(s) ____________________

Eritrograma Leucograma

Data Data
Eritrócitos Leucócitos
Homem : 4,2 a 5,4 milhões/mm³ 4.000-10.000/mm3
Mulher: 4,1 a 5,1 milhões/mm³ Neutrófilos segmentados
Hemoglobina 3.000 a 5.000/mm3
Homem: 13-17 g/dl Neutrófilos bast.
Mulher: 11-16g/dl 150 a 400/mm3
Hematócrito Linfócitos
Homem: 42-54% 1.500 a 4.000/mm3
Mulher : 36-46% Monócitos
VCM 100 a 500/mm3
80 a 94 mm3
Eosinófilos
HCM 20 a 350/mm3
27 a 32 pg Basófilos
CHCM 10 a 60/mm3
31 a 33 g/dl
RDW
11-16%
VHS Coagulograma
Homem - 0-15 mm/h
Data
Mulher - 0-20 mm/h
Plaquetas (150-450.000/mm3)
Bioquímica TP( 70 a 100%)
KTTP (25 a 35 seg )
Data INR
Glicemia em jejum (70-99mg/dl)
Vitamina B12 (200-950 pg/ml) Outros
Ac. Fólico (superior a 3 ng/ml)
Ferro Sérico (50 a 150 mg/dl) Data
FAN
Anti-DNA
Fator Reumatóide (até 15 UI/L)
V.D.R.L.
Anti-HIV
REF: Tonani, PCF. Exames Complementares Laboratoriais de Interesse
para o Cirurgião–dentista Curitiba, PR: Editora Maio,2001.

Exame Anatomopatológico
____________________________________________________________________ No____________
____________________________________________________________________ No____________
____________________________________________________________________ No____________
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PLANO DE TRATAMENTO – Descreva as ações que serão adotadas/previstas tais como abordagens medicamentosas,
cirúrgicas, exames complementares e acompanhamento clínico:
............................................................................................................................. ................................................................................................................
.............................................................................................................................. ...............................................................................................................
................................................................................................................................................ .............................................................................................

TRATAMENTO Anotar o procedimento realizado, exames complementares realizados e/ou solicitados, medicamentos prescritos,
orientações e data de retorno do paciente. Colher rubrica do paciente e professor a cada data de atendimento

Data Tratamento Aluno Paciente Professor

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TRATAMENTO Anotar o procedimento realizado, exames complementares realizados e /ou solicitados, medicamentos prescritos,
orientações e data de retorno do paciente. Colher rubrica do paciente e professor a cada data de atendimento
Data Tratamento Aluno Paciente Professor