Historia

Georges Guillain (1876-1961)

Desde los inicios del siglo XIX, se recogen en la literatura m�dica informes sobre
cuadros de entumecimiento con debilidad que evolucionaban por un per�odo corto y
ten�an una recuperaci�n espont�nea. La mejor descripci�n del s�ndrome de Guillain
Barr� (SGB) en esa �poca se le atribuye al franc�s Jean Baptiste Octave Landry de
Tesilla, quien en 1859 describe cinco casos de pacientes con hormigueo distal y
debilidad ascendente despu�s de un cuadro febril, decaimiento y dolor que progres�
a la par�lisis en tres semanas y termin� en muerte por falla respiratoria;
introdujo el t�rmino par�lisis aguda ascendente, postula que la condici�n se
produc�a despu�s de otras enfermedades y que ten�a una mortalidad del 20 por
ciento; la autopsia en uno de sus pacientes no mostr� ning�n proceso patol�gico que
explicara el cuadro cl�nico.5?6?7?

Westphal fue el primero en usar el t�rmino (v�ase ep�nimos m�dicos) par�lisis

ascendente de Landry (PAL) cuando informa de cuatro pacientes con este s�ndrome que
fallecieron de insuficiencia respiratoria en 1876.8?

Mills en la autopsia de un caso de PAL, encuentra degeneraci�n de los nervios

perif�ricos. En 1892 Ostler realiza la descripci�n de seis tipos de polineuropat�a
e introduce el t�rmino polineuritis febril aguda que presenta caracter�sticas
similares a las del PAL, con la diferencia de que los pacientes presentaban
fiebre.5?9?10?

En el a�o 1916, durante la Primera Guerra Mundial, tres neur�logos franceses:

Georges Charles Guillain, Jean-Alexandre Barr� y Andr� Strohl ejerc�an como m�dicos
dentro de las filas del ej�rcito franc�s; all� tienen la posibilidad de conocer a
dos soldados que padecieron una par�lisis parcial y posteriormente se recuperaron
de este trastorno. Publican su cl�sico informe sobre este trastorno donde se�alan
la afectaci�n de los reflejos, pero mencionan un rasgo especial o distintivo: un
aumento en la concentraci�n de prote�nas en el l�quido cefalorraqu�deo (LCR) sin
elevaci�n en el n�mero de c�lulas (disociaci�n alb�mino-citol�gica), lo que
constituy� un descubrimiento crucial para la �poca.1?5?6?11?12?

El t�rmino s�ndrome de Guillain-Barr� se emplea por primera vez en 1927, en una

presentaci�n efectuada por Dragonescu y Claudian siendo introducidos por Barr� en
persona;10? por razones desconocidas, el nombre de Strohl se omiti� en dicha
presentaci�n y no se reconoci� que el s�ndrome fuera descrito previamente por
Landry.7? En 1936, Alajouanine y colaboradores13? describen dos pacientes con
diplej�a facial que murieron de insuficiencia respiratoria, en los cuales los
nervios perif�ricos presentaban infiltraci�n segmentaria por mononucleares
(linfocitos y monocitos), lo que suger�a la naturaleza inflamatoria del proceso.

En 1949, Haymaker y Kernohan informan de 50 pacientes fatales en los cuales durante

los primeros d�as del proceso solamente se encontraba edema en los nervios y ra�ces
perif�ricos seguido eventualmente de desmielinizaci�n y en cierto grado de
degeneraci�n de los axones e infiltraci�n linfocitaria tard�a.1?14?

Waksman y Adams producen experimentalmente en 1955 polineuritis al�rgica en conejos

mediante la administraci�n de una mezcla de nervios perif�ricos y adyuvantes, y
se�alan la similitud de los hallazgos cl�nicos y patol�gicos con el SGB.15? Estos
hallazgos fueron corroborados posteriormente por Asbury y colaboradores16? en 19
pacientes que fallecieron de SGB. Prineas10? quienes demuestran con microscop�a
electr�nica la patog�nesis de la desmielinizaci�n y la subsiguiente reparaci�n.
Muchos de los casos descritos por diferentes autores no cumplen con el criterio
diagn�stico establecido por Guillain y su grupo.11?

En 1956, Charles Miller Fisher, un neur�logo canadiense, describe el s�ndrome que

lleva su nombre en tres pacientes en los que encuentra oftalmoplej�a externa aguda
(par�lisis en los ojos), reflejos pupilares disminuidos, ataxia (p�rdida de
equilibrio) y arreflexia (ausencia de reflejos tendinosos profundos). Dos de los
pacientes no padecieron ninguna debilidad; el restante mostr� una par�lisis facial
y posible debilidad. Los tres se recobraron espont�neamente. Debido a que algunos
pacientes con SGB pod�an padecer oftalmoplejia, y a que hab�a otras similitudes, el
Dr. Fisher concluy� que los tres pacientes hab�an sufrido un desorden compatible
con Guillain Barr�.5?17?

En 1975, Dyck y su grupo describieron una variante cr�nica del s�ndrome denominado
como polineurorradiculopat�a recurrente.5?

Epidemiolog�a
La incidencia del s�ndrome de Guillain-Barr� es de 0,89 a 1,89 casos por 100 000
habitantes por a�o con predominio del g�nero masculino de 1,5 a 1,78:1.5?

La incidencia se va incrementando con la edad, variando desde 0,62 casos por 100
000 habitantes/a�o en el rango de edad de 0 a 9 a�os, a 2,66 casos por 100 000
habitantes/a�o en el rango de edad de 80 a 89 a�os.1?

El trastorno puede aparecer en el curso de varias horas, varios d�as o puede

requerir hasta 3 o 4 semanas. Est� com�nmente asociado a procesos infecciosos,
aunque hay pocos trabajos concluyentes de esta hip�tesis.

La mayor�a de las personas llega a la etapa de mayor debilidad dentro de las 2

primeras semanas de la aparici�n de los s�ntomas y, para la tercera semana de la
enfermedad, un 90 % de los pacientes est� en su punto de mayor debilidad. La
recurrencia es en extremo rara y la muerte puede ocurrir en alrededor del 4 % de
los pacientes.

Etiolog�a

Partes de una neurona.

Hay pocas ideas claras respecto a la etiolog�a de esta enfermedad. Lo que se conoce
hasta ahora es que el sistema inmunitario del organismo ataca a sus propios tejidos
destruyendo la cobertura de mielina que rodea a los axones de los nervios
perif�ricos, e inclusive a los propios axones. Cuando esto ocurre, los nervios son
incapaces de transmitir se�ales con eficiencia. Por ello los m�sculos comienzan a
perder su capacidad de responder a las se�ales nerviosas, las cuales deber�an
transportarse a trav�s de la red nerviosa.

El cerebro tambi�n recibe menos se�ales sensoriales del resto del cuerpo,
produciendo una incapacidad de sentir las texturas, el calor, el dolor y otras
sensaciones que trae como consecuencia la recepci�n de se�ales inapropiadas que
producen cosquilleo de la piel o sensaciones dolorosas. Debido a que las se�ales
que van y vienen desde y hacia los brazos y las piernas han de recorrer largas
distancias, son las m�s vulnerables a la interrupci�n. Por tanto, la debilidad
muscular y la sensaci�n de cosquilleo aparecen inicialmente en las manos y en los
pies y progresan en sentido cef�lico.

Se sospecha que cuando el s�ndrome de Guillain-Barr� va precedido de una infecci�n

viral, el virus posee ant�genos con secuencias proteicas similares a las de ciertos
segmentos de las prote�nas que conforman la mielina, por lo que los anticuerpos
producidos por el sistema inmunitario para destruir las c�lulas infectadas por el
virus podr�an tambi�n atacar las bandas de mielina producidas por las c�lulas de
Schwann (reacci�n cruzada) por lo que el sistema inmunitario las trata como c�lulas
extra�as. Tambi�n es posible que el virus haga que el propio sistema inmunitario
sea menos discriminador acerca de qu� c�lulas reconoce como propias, permitiendo a
algunas de estas c�lulas inmunol�gicas, como ciertas clases de linfocitos, atacar
la mielina.

Es la principal causa de par�lisis y anemia fl�ccida adquirida y cuadriplej�a. Con

distribuci�n mundial, con dos picos de incidencia, el primero en la adolescencia y
adultos j�venes y el segundo en la vejez, es rara en ni�os menores de un a�o de
edad. No existe predisposici�n por sexo, con una incidencia anual de 1 a 2 por 100?
000 habitantes y de 8 casos por cada 100?000 mayores de 70 a�os.

En cerca del 82% de los casos diagnosticados hay presencia de infecciones de v�as
respiratorias agudas o gastrointestinales que van de una a cuatro semanas antes de
la aparici�n de los s�ntomas, por lo que es considerada una enfermedad
postinfecciosa en la que el sistema inmunitario no es capaz de distinguir los
ant�genos del virus o bacterias de los ant�genos de los nervios perif�ricos del
hu�sped (de la mielina o axones).

Hay estad�sticas que se�alan que aproximadamente el 75% de los pacientes sufrieron
una infecci�n aguda (usualmente respiratoria o gastrointestinal) previa a la
aparici�n del s�ndrome. Otro 20 a 30% de estos casos podr�a deberse a infecciones
por Campylobacter jejuni y una proporci�n similar a citomegalovirus o al virus de
Epstein Barr. Hay reportes que se�alan a su vez ciertas posibles asociaciones, en
menor grado a Mycoplasma pneumoniae, VIH, virus del herpes simple, del sarampi�n y
de la rubeola. Sin embargo, hay eventos mencionados como detonantes en el 2-4% como
cirug�as, trasplantes, seroconversi�n al VIH, leucemia, aplicaci�n de f�rmacos
como: penicilinas, estreptoquinasa, captopril, danazol y hero�na, y por �ltimo, el
embarazo, entre otras causas probables. En enero de 2016 se asociaron casos del
s�ndrome con el virus del zika, debido al aumento de casos del virus en Am�rica
Central y del Sur y los casos de s�ndrome de Guillain-Barr�;18? en Puerto Rico se
confirm� que un paciente enfermo de zika desarroll� el s�ndrome de Guillain-
Barr�.19?

En febrero de 2016, un estudio realizado durante un brote en la polinesia francesa,

confirm� la existencia de asociaci�n entre infecci�n por virus Zika y el s�ndrome
de Guillain-Barr�.20? Los efectos laterales dependen de la condici�n del portador.
El infectado se debilita por la infecci�n, y otras enfermedades pueden encontrar
oportunidad para desarrollarse. 21?

Patogenia
Se cree que el s�ndrome de Guillain-Barr� se origina por una respuesta autoinmune a
ant�genos extra�os (agentes infecciosos) que son mal dirigidos al tejido nervioso
del individuo. El sitio donde causan da�o son los gangli�sidos (complejo de
glucoesfingol�pidos que est�n presentes en grandes cantidades en el tejido nervioso
humano, especialmente en los nodos de Ranvier). Un ejemplo es el gangli�sido GM1,
que puede estar afectado en el 20 a 50% de los casos, especialmente en aquellos
casos que han tenido una infecci�n anterior por Campylobacter jejuni.

El resultado final de estos ataques autoinmunes en los nervios perif�ricos es la

p�rdida de mielina y consecuentemente, el bloqueo en la conducci�n nerviosa. A
pesar de esto, la funci�n axonal permanece intacta y la recuperaci�n puede ser tan
r�pida como ocurra la remielinizaci�n. Si la degeneraci�n axonal es extrema (en
casos graves de SGB), la recuperaci�n se da con mayor lentitud y habr� un mayor
grado de da�o residual. Estudios recientes han demostrado que aproximadamente el
80% de los pacientes cursan con p�rdida de mielina, y el 20% restante tiene p�rdida
axonal.

Se ha se�alado al s�ndrome de Guillain-Barr� como un poco frecuente efecto

secundario de las vacunas de la gripe, con una incidencia, seg�n algunos autores de
alrededor de un caso por mill�n de vacunaciones.22? Mientras que otras estimaciones
elevan la incidencia a uno por cada 105.000, aunque indicando que la causa no era
la vacuna en s�, sino contaminaciones bacterianas que actuaban como "disparador"
del s�ndrome.23?

Existen datos de afectados por s�ndrome de Guillain-Barr� entre quienes recibieron

vacunas en el brote de gripe porcina de 1976. En total se produjeron unos 500 casos
de los que 25 produjeron la muerte por complicaciones pulmonares, que, seg�n el Dr.
P. Haber, fueron probablemente causadas por una reacci�n inmunopatol�gica frente
las vacunas del brote de 1976. No se han relacionado otras vacunas de la gripe con
el s�ndrome, aunque se recomienda aplicar el principio de precauci�n para
determinados individuos, en particular, aquellos con historial del brote de fiebre
porcina del a�o 1976.24?25?

El s�ndrome de Guillain-Barr�, a diferencia de otros procesos como la esclerosis

m�ltiple y la esclerosis lateral amiotr�fica o enfermedad de Lou Gehrig, A.L.S., es
una afecci�n del sistema nervioso perif�rico y generalmente no conlleva da�o ni al
cerebro ni a la m�dula espinal.

Cuadro cl�nico
La inflamaci�n de la mielina en el sistema nervioso perif�rico lleva r�pidamente a
la par�lisis fl�cida, con o sin compromiso del sensorio o del sistema auton�mico.
La distribuci�n es com�nmente ascendente, afectando primero a los miembros
inferiores. Los pacientes sienten debilidad en las piernas (piernas de hule) con o
sin disestesias (adormecimiento/hormigueo). La enfermedad progresa a brazos o a los
m�sculos de la cara en horas o d�as. Frecuentemente los pares craneales inferiores
ser�n afectados, esto origina la debilidad bulbar (dificultad en el movimiento de
los ojos, visi�n doble), disfagia orofar�ngea (dificultad al tragar). La gran
mayor�a de pacientes requiere hospitalizaci�n y aproximadamente el 30% requiere
ventilaci�n asistida. El da�o del sensorio toma la forma de p�rdida de la
propiocepci�n (posici�n) y arreflexia (P�rdida de reflejos). La disfunci�n vesical
ocurre en casos graves pero es transitoria. Inicialmente hay fiebre y otros
s�ntomas constitucionales, pero si est�n presentes despu�s del per�odo inicial,
debe pensarse en otra entidad. La p�rdida de la funci�n auton�mica es com�n en los
casos graves, manifestando grandes fluctuaciones en la presi�n arterial. Tambi�n
aparece hipotensi�n ortost�tica y arritmias card�acas. El dolor tambi�n es
frecuente, especialmente en los m�sculos debilitados (los pacientes normalmente lo
comparan con el dolor experimentado a causa del ejercicio intenso). Son
autolimitantes y deben ser tratados con analg�sicos comunes.

Clasificaci�n
Se han descrito cuatro formas cl�nicas de presentaci�n:

S�ndrome de Guilla�n Barr� �cl�sico� o Polirradiculoneuropat�a inflamatoria aguda

desmielinizante (NIAD): Debilidad muscular ascendente sim�trica; arreflexia
osteotendinosa; puede asociarse a s�ntomas sensitivos, principalmente dolor, aunque
no son prominentes en el examen f�sico; puede asociarse a disfunci�n auton�mica.
Neuropat�a axonal motora aguda (NAMA): Presentaci�n similar pero en el estudio
electrofisiol�gico muestra compromiso axonal.
Neuropat�a axonal sensitivo-motora aguda (NASMA): El componente axonal involucra
tambi�n fibras aferentes y el compromiso sensitivo es m�s prominente que en la
forma cl�sica.
S�ndrome de Miller-Fisher (SMF): se considera la variante m�s com�n del s�ndrome de
Guillain-Barr�, se caracteriza por la presentaci�n aguda de una polineuropat�a con
arreflexia, ataxia y oftalmoplejia.26? La ataxia es producto de la disfunci�n del
nervio sensitivo perif�rico, y no por lesi�n en el cerebelo. Tambi�n puede ocurrir
debilidad facial y p�rdida sensorial. El SMF es precedido frecuentemente por un
episodio de sintomatolog�a inflamatoria aguda de alg�n sitio del organismo, en la
mayor�a de los casos los s�ntomas neurol�gicos se recuperan despu�s de al menos
seis meses. El proceso es mediado por autoanticuerpos dirigidos contra un
componente de la mielina que se encuentran en los nervios perif�ricos. La
plasmaf�resis ha demostrado ser un buen instrumento terap�utico para acortar el
tiempo de curaci�n del SMF, aunque tambi�n se puede utilizar Inmunoglobina
intravenosa (IVIg). Seg�n cifras de Orphanet, el SMF tiene una incidencia de 0.02 a
0.09 por 100 000 habitantes por a�o, por lo que se considera una enfermedad rara.