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1.- IDENTIFICACIÓN
Nombre del niño : _____________________________________________________
Fecha de Nacimiento: __________________________________________________
Edad cronológica: _____________________________________________________
Lugar de Nacimiento: __________________________________________________
Fecha de la Anamnesis: _______________________________________________
1. HISTORIA FAMILIAR.
Constitución legal del matrimonio: SI _____ NO ________
Nº de hijos: ___________________________________________________________
Padre ( Nombre, edad, nivel de estudios , ocupación) __________________________
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Madre (Nombre, edad, nivel de estudios , ocupación) __________________________
Desarrollo motor:
Aspecto motor actual: (destreza, coordinación, equilibrio, etc.)
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Control de esfínter: (día- noche) __________________________________________
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Predominio lateral : (diestro o zurdo) _______________________________________
¿Es hábil en actividades que precisan un menor control motor? Por ej. ,jugar fútbol.
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¿Es hábil en actividades que requieren de un mayor control de motricidad fina? Por
ejemplo trabajos delicados ________________________________________
¿Le cuesta mantener la atención? _______ ¿Cómo se manifiesta? ____________
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¿Parece demasiado impulsivo? ________________________________________
¿Le falta autocontrol? ________________________________________________
¿Es hiperactivo? ____________________________________________________
¿Reacciona de forma desproporcionada frente a los problemas? ______________
Observaciones ______________________________________________________
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Lenguaje
¿Cuándo empezó a hablar? (palabras, frases) ________________________________
¿Su lenguaje era claro y correcto? ¿Cómo evolucionó? ________________________
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Antecedentes de alteraciones del lenguaje o de la Voz: ________________________
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¿Asistió a Escuela de Lenguaje? (edad, período de tiempo, etc.) _________________
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5. HISTORIA PSICOSOCIAL
Conducta del niño en el hogar _____________________________________________
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¿Han tenido dificultades los padres en la educación del niño? ____________ ¿cuál?
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¿Ha tenido dificultades el niño en sus relaciones y juegos con otros niños? _________
¿Cuál? _____________________________________________________________
¿Manifiesta dificultades con su conducta alimentaria? __________________________
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¿Demuestra su temperamento con berrinches, rabietas, mutismo, u otras formas? ____
¿Cuándo? _____________________________________________________________
¿Qué le gusta más hacer? ________________________________________________
¿Qué cosas le enfurecen? ________________________________________________
Conducta del niño en el colegio: ____________________________________________
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6. HISTORIA EDUCACIONAL
¿Ha asistido al jardín infantil? _____________________________________________
¿Presentó problemas ? _________________________________________________
Trayectoria Escolar:
Año Curso Colegio Observaciones
7. ACTIVIDADES RECREATIVAS
¿Qué tal juega el niño con sus compañeros? __________________________________
¿Prefiere jugar con niños más pequeños o mayores? ___________________________
¿Se pelea habitualmente con los compañeros de juego? ________________________
¿Le costó aprender a andar en bicicleta? ____________________________________
¿Le costó aprender a saltar? ______________________________________________
Y lanzar o recoger objetos, pelotas ________________________________________
¿Es impreciso al usar la mano para lanzar objetos? ____________________________
¿Se excita fácilmente al jugar? _____________________________________________
En sus juegos ¿es demasiado enérgico o acalorado? ___________________________
¿Los vecinos se quejan de sus juegos con los compañeros de barrio? ______________
Observaciones _________________________________________________________
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8.- OBSERVACIONES Y SUGERENCIAS
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