EL MODELO DE REASON

CAUSALIDAD DE LOS ACCIDENTES — EL MODELO DE REASON

La aceptación en toda la industria del concepto de accidente de organización fue posible gracias
a un sencillo pero gráficamente poderoso modelo elaborado por el Profesor James Reason, que
proporcionó un medio para comprender cómo la aviación (o cualquier otro sistema de
producción) funciona con éxito o se dirige al fracaso. Con arreglo a este modelo, los accidentes
se producen cuando cierto número de factores permiten que ocurran — siendo cada uno de ellos
necesario pero en sí no suficiente para quebrar las defensas del sistema. Debido a que los
sistemas complejos como la aviación están extremadamente bien defendidos por capas de
defensas profundas, las fallas en un punto único rara vez tienen consecuencias en el sistema
aeronáutico. Las fallas de equipo o los errores operacionales nunca son la causa del quiebre de
las defensas de seguridad operacional, sino más bien los elementos activadores. Los quiebres
de las defensas de seguridad operacional son una consecuencia tardía de decisiones tomadas a
los más altos niveles del sistema, que permanecen latentes hasta que sus efectos o posibilidades
perjudiciales se ven activadas por conjuntos específicos de circunstancias operacionales. En
tales circunstancias específicas, las fallas humanas o las fallas activas a nivel operacional
actúan de desencadenantes de las condiciones latentes que llevan a facilitar la quiebra de las
defensas de seguridad operacional inherentes del sistema. En el concepto presentado por el
modelo de Reason, todos los accidentes comprenden una combinación de condiciones activas y
latentes.

Las fallas activas son acciones u omisiones, incluyendo errores y violaciones, que tienen
consecuencias adversas inmediatas. En general y en retrospectiva se les considera actos
inseguros. Las fallas activas se relacionan generalmente con el personal de primera línea
(pilotos, controladores de tránsito aéreo, mecánicos de mantenimiento de aeronaves, etc.) y
pueden resultar en consecuencias perjudiciales. Tienen la posibilidad de penetrar las diversas
defensas para proteger el sistema de aviación creadas por la administración de la empresa, las
autoridades de reglamentación, etc. Las fallas activas pueden ser resultado de errores normales
o de desviaciones respecto de procedimientos y prácticas prescritos. El modelo de Reason
reconoce que en el lugar de trabajo hay muchas condiciones que conducen a errores o
violaciones y que pueden afectar al comportamiento individual o de equipo.
Las fallas activas del personal operacional tienen lugar en un contexto operacional que incluye
condiciones latentes. Las condiciones latentes son condiciones presentes en el sistema mucho
antes de que se experimente un resultado perjudicial y que llegan a ser evidentes cuando
actúan factores de activación locales. Sus consecuencias pueden permanecer latentes durante
mucho tiempo. Individualmente, estas condiciones latentes generalmente no se perciben como
perjudiciales, puesto que, en primer lugar, no se perciben como fallas.
Las condiciones latentes solo pueden llegar a ser evidentes una vez que se han quebrado las
defensas del sistema. Estas condiciones son creadas generalmente por personas que están muy
lejos, en tiempo y espacio, del accidente. El personal que ejecuta las operaciones hereda
condiciones latentes del sistema, como las creadas por un diseño deficiente del equipo o de las
tareas; objetivos incompatibles (p. ej., servicio a tiempo o bien seguridad operacional);
defectos de organización (p. ej., comunicaciones internas deficientes); o malas decisiones de
la administración (p. ej., postergación de una cuestión de mantenimiento). La perspectiva
subyacente del tratamiento de accidentes de organización procura identificar y mitigar estas
condiciones latentes en todo el sistema, en vez de realizar actividades localizadas para
minimizar las fallas activas de los individuos. Las fallas activas son solo síntomas, y no causas,
de los problemas de seguridad operacional.
Aun en las organizaciones mejor dirigidas, la mayoría de las condiciones latentes comienzan en
quienes toman decisiones. Este personal directivo también está sujeto a limitaciones y
predisposiciones humanas normales, así como a limitaciones de tiempo, presupuestarias y
políticas. Dado que estas carencias no siempre pueden evitarse, deben adoptarse medidas para
detectarlas y reducir sus consecuencias perjudiciales.
Las decisiones de los supervisores de la línea aérea pueden traducirse en instrucción
inadecuada, programación deficiente o negligencia respecto a precauciones en el lugar de
trabajo. También pueden conducir a conocimientos y competencias inadecuados o
procedimientos operacionales improcedentes.
La forma en que los supervisores y la organización en su totalidad desempeñan sus funciones
establece las condiciones en que se produce un error o una violación. Por ejemplo: ¿cuán eficaz
es la administración con respecto a establecer objetivos de trabajo realizables, organizar tareas
y recursos, manejar los asuntos cotidianos y comunicar interna y externamente?
Las decisiones adoptadas por la administración de la empresa y las autoridades normativas son
demasiado a menudo la consecuencia de recursos inadecuados. No obstante, evitar los costos
iniciales de reforzar la seguridad operacional del sistema puede allanar el camino hacia el
accidente de organización.
En la Figura 2-3 se muestra el modelo de Reason que ayuda a comprender la interrelación de
los factores de organización y de gestión (es decir, factores sistémicos) en la causalidad de los
accidentes. En el sistema de la aviación hay varias defensas incorporadas para proteger contra
fluctuaciones en la actuación humana o decisiones deficientes en todos los niveles del sistema
(es decir, en el lugar de trabajo, en los niveles de supervisión y en la administración superior).
Las defensas son recursos proporcionados por el sistema para proteger contra los riesgos para
la seguridad operacional que generan y deben controlar las organizaciones involucradas en
actividades de producción.
Este modelo muestra que, si bien los factores de organización, incluyendo las decisiones de la
administración, pueden crear condiciones latentes que podrían conducir a un quiebre en las
defensas del sistema, estos factores también contribuyen a la solidez de dichas defensas.
EL ACCIDENTE DE ORGANIZACIÓN
La noción de accidente de organización en que se basa el modelo de Reason puede
comprenderse mejor mediante un enfoque de elementos básicos integrado por cinco bloques
(véase la Figura 2-4).

El bloque superior representa los procesos de la organización. Estos son actividades sobre las
cuales cualquier organización tiene un grado razonable de control directo. Los ejemplos típicos
son: formulación de políticas, planificación, comunicación, asignación de recursos, supervisión
y así sucesivamente. Incuestionablemente, los dos procesos de organización fundamentales,
por lo que hace a la seguridad operacional, son la asignación de recursos y la comunicación.
Las carencias o deficiencias en estos procesos de organización fomentan un doble camino hacia
el fracaso.

Condiciones latentes.

Entre las condiciones latentes podemos encontrar: deficiencias en el diseño del equipo,
procedimientos operacionales normalizados incompletos o incorrectos y deficiencias en la
instrucción. En términos genéricos, las condiciones latentes pueden agruparse en dos grandes
conglomerados. Un grupo es la identificación de peligro y la gestión de riesgos de la seguridad
operacional inadecuadas por las cuales los riesgos de seguridad operacional de las
consecuencias de los peligros no se mantienen bajo control, sino que transitan libremente por
el sistema hasta activarse finalmente por medio de elementos desencadenantes operacionales.

El segundo grupo se conoce como normalización de la desviación, una noción que, en términos
sencillos, es indicativa de contextos operacionales en los que la excepción pasa a ser la regla.
En este caso, la asignación de recursos es defectuosa al extremo. Como consecuencia de la
falta de recursos, la única forma de que el personal operacional, directamente responsable de
la eficacia real de las actividades de producción, puede realizar con éxito esas actividades es
tomando atajos que entrañan una violación constante de reglas y procedimientos.

Las condiciones latentes tienen todo el potencial de quebrar las defensas del sistema de
aviación.
Normalmente, las defensas en aviación pueden agruparse en tres grandes rubros: tecnología,
instrucción y reglamentación. Las defensas son normalmente la última red de seguridad
operacional para contener a las condiciones latentes, así como a las consecuencias de lapsos
en la actuación humana. La mayoría, si no la totalidad, de las estrategias de mitigación contra
los riesgos de seguridad operacional de las consecuencias de los peligros se basan en el
fortalecimiento de las defensas existentes o en la creación de defensas nuevas.

El otro camino que se origina en los procesos de organización es el camino de las condiciones
en el lugar de trabajo. Estas condiciones son factores que influyen directamente en la eficacia
de las personas en los lugares de trabajo de la aviación. Las condiciones en los lugares de
trabajo son principalmente intuitivas en el sentido de que todas las personas con experiencia
operacional las han experimentado en diversos grados, y comprenden: estabilidad laboral,
calificaciones y experiencia, moral, credibilidad de la supervisión y factores ergonómicos
tradicionales como la iluminación, la calefacción y el aire acondicionado.

Las condiciones en el lugar de trabajo inferiores al nivel óptimo fomentan las fallas activas del
personal operacional. Las fallas activas pueden considerarse como errores o como violaciones.
La diferencia entre ambos es el componente de motivación. Una persona que trata de hacer lo
mejor posible para realizar una tarea, siguiendo las reglas y procedimientos según la instrucción
recibida, pero que no satisface el objetivo de la tarea en cuestión comete un error.

Una persona que, al realizar una tarea, se desvía voluntariamente de las reglas, procedimientos
o instrucción recibida comete una violación. Así pues, la diferencia básica entre errores y
violaciones es la intención.

Desde la perspectiva del accidente de organización, las tareas de seguridad operacional

deberían vigilar los procesos de organización para identificar condiciones latentes y reforzar
las defensas. Estas actividades de seguridad operacional también deberían mejorar las
condiciones del lugar de trabajo para contener las fallas activas, porque es la concatenación
de todos estos factores lo que produce las fallas de seguridad operacional

Roberto Julio Gómez

rjgomez@protonmail.com
Modelo del Queso Suizo: combatiendo errores latentes
Por Raúl Lazo, Docente de Ingeniería en Prevención de Riesgos Duoc UC sede Puente Alto.

Este modelo permite visualizar los riesgos y adelantar situaciones de posibles accidentes,
permitiendo exponer errores del comportamiento humano y estructurales de los procesos.

Raúl Lazo.

El modelo del Queso Suizo de causalidad de los accidentes -también llamado modelo del efecto
acumulativo- es utilizado en el análisis de riesgos y gestión de riesgos, y compara los sistemas humanos
con varias rebanadas de queso suizo (que se van apilando). Fue propuesto originalmente por Dante
Orlandella y James Reason de la Universidad de Mánchester, y ha ganado una amplia aceptación en
especial en la aviación, ingeniería y asistencia médica. En este modelo, las defensas de una organización
contra el fracaso se modelan como una serie de barreras, representadas como rebanadas de queso. Los
agujeros en las rebanadas simbolizan debilidades en partes individuales del sistema y están variando
continuamente en tamaño y posición a través de los cortes. El sistema produce fallas cuando un agujero
en cada rebanada se alinea momentáneamente, lo que permite una trayectoria de oportunidad de
accidente, de manera que un peligro pasa a través de los agujeros en todas las rebanadas, lo que conduce
a fallas.

Las organizaciones se preocupan por la posibilidad de que ocurran fallas que pueden provocarles daños
materiales, pérdidas de clientes y de imagen frente a la sociedad. La ventaja del Queso Suizo es que en
este se pueden distinguir los errores propios del comportamiento humano (errores activos) y los errores
estructurales del diseño de los procesos (errores latentes), con el fin de poder visualizarlos y tratarlos
separadamente.

Cabe precisar que los errores activos son los actos inseguros realizados por personas que se encuentran
en los diferentes procesos o en contacto directo con el cliente. Estos se presentan en formas variadas:
deslices, lapsus, violaciones de procedimientos, etc. En tanto, los errores latentes, son residentes
patógenos inevitables dentro de cualquier sistema. Surgen de decisiones tomadas por diseñadores,
creadores, editores de procedimientos, y avaladas por la alta Dirección.

Hacia una gestión de riesgos proactiva

Para James Reason, las organizaciones establecen de forma natural las barreras para impedir que las
amenazas exteriores al sistema puedan llegar a causar daño. Estas barreras que se van construyendo
dentro del proceso son imaginadas por el autor como láminas de queso suizo con agujeros. Estos
corresponden a los errores activos y errores latentes que existen en cualquier proceso, y que
continuamente se están abriendo, cerrando y cambiando de ubicación. Cuando se alinean hacen que la
amenaza se materialice, produciendo daños.
Los prevencionistas de riesgos pueden evaluar los errores latentes de los procesos, cuyo diseño si no es
revisado y corregido, habilitaría la entrada de elementos patógenos al sistema. De esta forma, se crean
condiciones latentes que tienen dos tipos de efectos adversos:

a) Pueden transformarse en errores por las condiciones adversas dentro del lugar de trabajo, como el
estrés provocado por la presión del tiempo, falta de recursos, utilización de equipamiento inadecuado,
fatiga e inexperiencia de las personas, etc.

b) Puede crear huecos o debilidades perdurables en las defensas, que normalmente son alarmas e
indicadores no confiables, procedimientos impracticables, deficiencias constructivas de las estructuras y
de un diseño inadecuado.

Las condiciones latentes, como lo sugiere el término, pueden estar inactivas dentro del sistema por
muchos años antes de que se combinen con los errores activos de las personas y factores
desencadenantes locales para crear la oportunidad de un accidente. A diferencia de los errores activos,
cuyas formas de presentarse son difíciles de prever, estas pueden ser identificadas y corregidas antes de
un evento perjudicial.

Se debe comprender que las fallas activas son como mosquitos: pueden eliminarse una a una, pero
seguirán viniendo. Es por esto que las mejores soluciones consisten en hacer defensas más eficaces y
drenar los bañados (condiciones latentes presentes) en los cuales se reproducen. La comprensión de este
enfoque conduce a la gestión de riesgo proactiva (preventiva) en vez de reactiva (correctiva).

Aplicación del modelo

El presente modelo puede ser aplicado con mucho éxito a las actividades económicas que hoy en día
representan las mayores tasas de accidentabilidad en el trabajo: Industria, Transporte y Construcción.

El accidente organizacional, se materializa en clientes disconformes, personal accidentado o impacto en

el medioambiente, lo cual puede analizarse a partir de este modelo. Para aplicar estos conceptos en las
organizaciones, resulta conveniente visualizar el siguiente modelo de actividades empresariales:
• Definición de políticas.
• Planificación de actividades y procesos.
• Comunicaciones internas y externas.
• Asignación de recursos.
• Realización de procesos y supervisión de actividades.

En estos procesos pueden existir peligros que no han sido identificados y riesgos que no se han gestionado
correctamente. Muchas veces se aceptan los desvíos de las especificaciones como naturales, pero se trata
de condiciones latentes del sistema que están presentes antes del accidente o de la falla del proceso.

Existen factores que influyen de forma directa en la eficiencia de las personas en los lugares de trabajo
(estabilidad laboral, competencias y experiencia, motivación, credibilidad, ergonomía), y acciones o
inacciones de las personas que trabajan en los procesos (ingenieros, supervisores, mecánicos, operarios,
etc.) que pueden tener un efecto adverso inmediato (errores o violaciones a los procedimientos).

Dado que el azar juega un rol tan significativo en la creación de eventos adversos, la única solución
gestionable es promover, en lo posible, un alto grado de resiliencia o resistencia intrínseca en las
organizaciones a la aceptación del error. Todos los actores que trabajamos en las áreas de seguridad y
salud ocupacional somos los llamados a desarrollar con vehemencia, pasión y liderazgo un modelo
sistemático para la gestión del error.