Morbilidad y mortalidad

En estudios poblacionales, la tasa de mortalidad por DKA en niños es de 0.15 a 0.30% (169-171) y
puede estar disminuyendo (171). La lesión cerebral es la principal causa de mortalidad y
morbilidad (170, 172). El edema cerebral representa el 60–90% de todas las muertes por DKA (85,
173). Del 10 al 25% de los sobrevivientes de edema cerebral tienen una morbilidad residual
significativa (85, 173, 174). Los niños sin síntomas neurológicos manifiestos durante el tratamiento
con DKA pueden tener una evidencia sutil de lesión cerebral, particularmente deficiencias de
memoria, después de la recuperación de la DKA (175).

Otras causas raras de morbilidad y mortalidad incluyen:

Hipopotasemia *

Hipocalcemia, hipomagnesemia

Hipofosfatemia severa *

Hipoglucemia

Otras complicaciones del sistema nervioso central incluyen trombosis del seno dural, trombosis de
la arteria basilar, hemorragia intracraneal e infarto cerebral

(176–178)

Trombosis venosa (69, 70) *

Embolia pulmonar*

Septicemia

Mucormicosis rinocerebral o pulmonar (179)

Neumonía por aspiración*

Edema pulmonar*

Síndrome de dificultad respiratoria en adultos (SDRA)

Neumotórax, neumomediastino y enfisema SC (180)

Rabdomiolisis *

Necrosis intestinal isquémica

Fallo renal agudo*

Pancreatitis aguda (181) *

* Estas complicaciones, a menudo con fatalidad, han sido frecuentes en el estado hiperosmolar
hiperglucémico (HHS) [ver (32)]. La fisiopatología y el manejo del HHS se discuten a continuación.
Edema cerebral

La incidencia de edema cerebral clínicamente evidente en los estudios de población nacional es de

0.5 a 0.9% y la tasa de mortalidad es de 21 a 24% (85, 173, 174). Sin embargo, las anomalías del
estado mental (puntuaciones GCS <14) ocurren en aproximadamente el 15% de los niños tratados
por DKA y se asocian con evidencia de edema cerebral en la neuroimagen (182, 183). La
complicación rara vez se ve después de la adolescencia. Los estudios de neuroimagen han llevado
a la apreciación de que el edema cerebral no es un fenómeno raro en niños con DKA, pero ocurre
con frecuencia con mayor o menor gravedad. El edema cerebral clínicamente manifiesto
probablemente representa la manifestación más grave de un fenómeno común (186). La causa del
edema cerebral es controvertida. Algunos han explicado la patogenia como resultado de la
administración rápida de líquidos con cambios bruscos en la osmolalidad sérica (100, 187–190).

Sin embargo, investigaciones más recientes han encontrado que la deshidratación y la

hipoperfusión cerebral pueden estar asociadas con lesiones cerebrales relacionadas con la DKA
(85, 191 193), que han llevado a la formulación de una hipótesis alternativa; es decir, que los
factores intrínsecos a la DKA pueden ser la causa de una lesión cerebral, que podría empeorar
durante el tratamiento (194, 195). Es de destacar que el grado de edema que se desarrolla
durante la DKA se correlaciona con el grado de deshidratación e hiperventilación en la
presentación, pero no con los factores relacionados con la osmolalidad inicial o los cambios
osmóticos durante el tratamiento (183). Se ha encontrado una interrupción de la barrera
hematoencefálica en casos de edema cerebral fatal asociado a DKA (196, 197), lo que apoya aún
más la opinión de que el edema cerebral no se debe simplemente a una reducción de la
osmolalidad sérica.

Los factores demográficos que se han asociado con un mayor riesgo de edema cerebral incluyen:

Edad más joven (198)

Diabetes de nueva aparición (170, 198)

Mayor duración de los síntomas (199)

Estas asociaciones de riesgo pueden reflejar la mayor probabilidad de una DKA grave.

Los estudios epidemiológicos han identificado varios factores de riesgo potenciales en el momento
del diagnóstico o durante el tratamiento de la DKA. Éstos incluyen:

Hipocapnia mayor en la presentación después de ajustar por grado de acidosis (85, 183, 200).

Aumento de nitrógeno ureico sérico en la presentación (85,

183).

Acidosis más severa en la presentación (88, 201, 202).

Tratamiento con bicarbonato para la corrección de la acidosis (85,

203).
 Una marcada disminución temprana en la osmolalidad efectiva en suero

(99, 202).

Un aumento atenuado en la concentración sérica de sodio o una caída temprana en el sodio

corregido por la glucosa durante la terapia (83-85, 202).

Mayores volúmenes de líquido administrados en las primeras 4 h (88, 200,

202).

Administración de insulina en la primera hora de tratamiento con líquidos (88).

Los signos y síntomas del edema cerebral incluyen:

Dolor de cabeza y ralentización de la frecuencia cardíaca.

Cambio en el estado neurológico (inquietud, irritabilidad, aumento de la somnolencia e

incontinencia)

Signos neurológicos específicos (p. Ej., Parálisis de nervios craneales, papiledema)

Aumento de la presión arterial

Disminución de la saturación de O2

El edema cerebral clínicamente significativo generalmente se desarrolla dentro de las primeras 12

h después de comenzar el tratamiento, pero puede ocurrir antes de que comience el tratamiento
(85, 174, 204–207) o, rara vez, puede aparecer hasta 24–48 h después del inicio del tratamiento.
(85, 198, 208). Los síntomas y signos son variables. Aunque el dolor de cabeza leve a moderado en
la presentación puede no ser inusual (comunicación personal de Glaser), el desarrollo de un dolor
de cabeza severo después del tratamiento siempre es preocupante. A continuación se muestra un
método de diagnóstico clínico basado en la evaluación del estado neurológico junto a la cama
(209). Un criterio de diagnóstico, dos criterios principales o uno mayor y dos criterios menores
tienen una sensibilidad del 92% y una tasa de falsos positivos de solo el 4%. Los signos que
aparecen antes del tratamiento no deben considerarse en el diagnóstico de edema cerebral.

Criterios de diagnóstico

Respuesta motora o verbal anormal al dolor.

Decobrate o decerebrate postura

Parálisis del nervio craneal (especialmente III, IV y VI)

Patrón respiratorio neurogénico anormal (p. Ej., Gruñidos, taquipnea, respiración de Cheyne-
Stokes, apneusis)

Criterio mayor
 Alteración mental / nivel fluctuante de conciencia.

Desaceleración sostenida de la frecuencia cardíaca (disminución de más de 20 latidos / min) no

atribuible a un mejor volumen intravascular o estado de sueño

Incontinencia inadecuada para la edad

Criterios menores

Vómito

Dolor de cabeza

Letargo o no fácilmente despertable.

Presión arterial diastólica> 90 mmHg

Edad <5 años

Una tabla con los rangos de referencia para la presión arterial y la frecuencia cardíaca, que varían
según la altura, el peso y el sexo, debe estar fácilmente disponible, ya sea en la tabla del paciente
o junto a la cama.

La aparición de diabetes insípida, manifestada por un aumento de la producción de orina con un

aumento concomitante marcado en la concentración sérica de sodio, que refleja la pérdida de
agua libre en la orina, es un signo de hernia cerebral que causa la interrupción del flujo sanguíneo
a la glándula pituitaria

Tratamiento del edema cerebral.

Iniciar el tratamiento tan pronto como se sospeche la condición.

Reducir la tasa de administración de líquidos en un tercio.

Administre manitol, 0,5–1 g / kg IV durante 10–15 min, y repita si no hay una respuesta inicial en
30 min a 2 h

(210-212).

Se puede usar solución salina hipertónica (3%), dosis sugerida de 2,5 a 5 ml / kg durante 10 a 15
minutos, como alternativa al manitol, especialmente si no hay una respuesta inicial al manitol
(213, 214).

◦ Un reciente estudio retrospectivo de cohorte de 11 años mostró que la solución salina

hipertónica ha reemplazado al manitol como el agente hiperosmolar más utilizado en muchas
instituciones de EE. UU. Aunque se necesita más investigación, los datos sugieren que la solución
salina hipertónica puede no tener beneficios sobre el manitol y puede estar asociada con una
mayor tasa de mortalidad (171).

Los agentes hiperosmolares deben estar disponibles al lado de la cama.

Elevar la cabecera de la cama a 30◦.

La intubación puede ser necesaria para el paciente con insuficiencia respiratoria inminente.

Después de comenzar el tratamiento del edema cerebral, se puede considerar la obtención de

imágenes craneales con cualquier paciente crítico con encefalopatía o déficit neurológico focal
agudo. La principal preocupación es si el paciente tiene una lesión que requiera neurocirugía de
emergencia (por ejemplo, hemorragia intracraneal) o una lesión que pueda necesitar
anticoagulación (por ejemplo, trombosis cerebrovascular) (177, 215–217).

Estado hiperosmolar hiperglucémico.

Este síndrome se caracteriza por elevaciones extremas en las concentraciones séricas de glucosa e
hiperosmolalidad sin cetosis significativa (32). Aunque la incidencia de HHS está aumentando (27,
28, 218), es considerablemente menos frecuente en niños que DKA. A diferencia de los síntomas
habituales de la DKA (hiperventilación, vómitos y dolor abdominal), que generalmente llevan a los
niños a la atención médica, la poliuria y la polidipsia en aumento del HHS pueden pasar
desapercibidas, lo que resulta en una profunda deshidratación y pérdidas de electrolitos. En
adultos, se ha estimado que las pérdidas de líquidos en el HHS son el doble de las de la DKA;
Además, la obesidad y la hiperosmolalidad pueden dificultar la evaluación clínica de la
deshidratación. A pesar del grave agotamiento del volumen y las pérdidas de electrolitos, la
hipertonicidad conserva el volumen intravascular y los signos de deshidratación pueden ser menos
evidentes. Durante la terapia, la disminución de la osmolalidad sérica (debido a la glucosuria
aumentada y la captación de glucosa mediada por insulina) produce el movimiento del agua fuera
del espacio intravascular, lo que produce una disminución del volumen intravascular y la diuresis
osmótica puede continuar durante horas en pacientes con concentraciones de glucosa en plasma
extremadamente elevadas. Al inicio del tratamiento, las pérdidas de líquido urinario pueden ser
considerables. Como el volumen intravascular puede disminuir rápidamente durante el
tratamiento en pacientes con HHS, se requiere un reemplazo más agresivo del volumen
intravascular (en comparación con el tratamiento de niños con DKA) para evitar el colapso
vascular.

Tratamiento de HHS

No hay datos prospectivos para guiar el tratamiento de niños y adolescentes con HHS. Las
siguientes recomendaciones se basan en una amplia experiencia en adultos y una apreciación de
las diferencias fisiopatológicas entre HHS y DKA (32); vea la Fig. 3. Los pacientes deben ser
ingresados en una unidad de cuidados intensivos o en un entorno comparable donde haya
servicios médicos, de enfermería y de laboratorio de expertos..
Terapia de fluidos

El objetivo de la terapia de fluidos inicial es expandir el volumen intra y extravascular y restaurar la

perfusión renal normal. La tasa de reemplazo de líquidos debe ser más rápida de lo que se
recomienda para la DKA.

El bolo inicial debe ser ≥20 mL / kg de solución salina isotónica (NaCl al 0.9%) y se debe asumir un
déficit de líquido de aproximadamente 12 a 15% del peso corporal. Se deben administrar bolos de
líquido adicionales, si es necesario, para restablecer la perfusión periférica.

A partir de entonces, debe administrarse NaCl al 0,45–0,75% para reemplazar el déficit durante
24–48 h.

El objetivo es promover una disminución gradual de la concentración sérica de sodio y la

osmolalidad.

Como los fluidos isotónicos son más efectivos para mantener el volumen circulatorio, la solución
salina isotónica debe reiniciarse si la perfusión y el estado hemodinámico parecen inadecuados a
medida que disminuye la osmolalidad sérica.

Las concentraciones séricas de sodio deben medirse con frecuencia y la concentración de sodio en
los líquidos debe ajustarse para promover un descenso gradual en la concentración de sodio sérico
corregida. La mortalidad se ha asociado con el fracaso de la concentración sérica de sodio
corregida para disminuir con el tratamiento, lo que puede ser un indicio de hemodiálisis. La
hemodiálisis ha resultado en un 80% de supervivencia en contraste con el 20% con diálisis
peritoneal (28).

◦ Aunque no hay datos que indiquen una tasa óptima de disminución del sodio sérico, se han
recomendado 0,5 mmol / L por hora para la deshidratación hipernatrémica (219). Con la
rehidratación adecuada sola (es decir, antes de comenzar el tratamiento con insulina), las
concentraciones séricas de glucosa deberían disminuir en 75–100 mg / dL (4.1–5.5 mmol / L) por
hora (220,

221).

◦ Una tasa más rápida de disminución de la concentración de glucosa en suero es típica durante las
primeras horas de tratamiento cuando un volumen vascular expandido conduce a una mejor
perfusión renal. Si hay una caída rápida y continua en la glucosa sérica (> 90 mg / dL, 5 mmol / L
por hora) después de las primeras horas, considere agregar 2.5 o 5% de glucosa al líquido de
rehidratación. El fracaso de la disminución esperada de la concentración de glucosa en plasma
debería provocar una reevaluación y evaluación de la función renal.

◦ A diferencia del tratamiento de la DKA, se recomienda el reemplazo de las pérdidas urinarias

(120). La concentración típica de sodio en la orina durante una diuresis osmótica se aproxima al
0,45% de solución salina; sin embargo, cuando existe preocupación por la suficiencia del volumen
circulatorio, las pérdidas urinarias pueden reemplazarse con un líquido que contenga una mayor
concentración de sodio.

Terapia de insulina

Mientras que la hipoperfusión tisular en el HHS suele causar acidosis láctica, la cetosis suele ser
mínima. La administración temprana de insulina no es necesaria en el HHS. La administración de
líquidos por sí sola provoca una disminución marcada en la concentración de glucosa en suero
como resultado de la dilución, la perfusión renal mejorada que conduce a la glucosuria y una
mayor captación de glucosa en los tejidos con una mejor circulación. La presión osmótica que la
glucosa ejerce dentro del espacio vascular contribuye al mantenimiento del volumen sanguíneo.
Una rápida caída en la concentración de glucosa en el suero y la osmolalidad después de la
administración de insulina puede conducir a compromiso circulatorio y trombosis a menos que el
reemplazo de líquidos sea adecuado. Los pacientes con HHS también tienen déficits extremos de
potasio; un rápido cambio de potasio inducido por la insulina hacia el espacio intracelular puede
desencadenar una arritmia.

La administración de insulina debe iniciarse cuando la concentración sérica de glucosa ya no

disminuye a una velocidad de al menos 50 mg / dL (3 mmol / L) por hora con la administración de
líquido solo.

Sin embargo, en pacientes con cetosis y acidosis más graves, la administración de insulina debe
iniciarse antes.

Se puede usar inicialmente la administración continua de 0,025-0,05 unidades / kg / h, con la

dosis ajustada para lograr una disminución en la concentración de glucosa en suero de 50–75 mg /
dL (3–4 mmol / L) por hora.

◦ Los bolos de insulina no son recomendados.

Electrolitos

En general, los déficits de potasio, fosfato y magnesio son mayores en HHS que en DKA.

El reemplazo de potasio (40 mmol / L de líquido de reemplazo) debe comenzar tan pronto como la
concentración sérica de potasio esté dentro del rango normal y se haya establecido una función
renal adecuada.

◦ Es posible que se necesiten tasas más altas de administración de potasio después de comenzar
una infusión de insulina.

◦ Las concentraciones de potasio en suero deben controlarse cada 2–3 h junto con el monitoreo de
ECG.
◦ Las mediciones de potasio por hora pueden ser necesarias si el paciente tiene hipopotasemia.

La terapia con bicarbonato está contraindicada; aumenta el riesgo de hipopotasemia y puede

afectar negativamente al suministro de oxígeno a los tejidos.

La hipofosfatemia grave puede llevar a rabdomiolisis, uremia hemolítica, debilidad muscular y

parálisis. Si bien la administración de fosfato está asociada con un riesgo de hipocalcemia, una
solución intravenosa que contiene una mezcla 50:50 de fosfato de potasio y otra sal de potasio
adecuada (cloruro de potasio o acetato de potasio) generalmente permite un reemplazo adecuado
de fosfato y evita una hipocalcemia clínicamente significativa.

◦ Las concentraciones de fosfato sérico deben medirse cada 3–4 h.

Los pacientes con HHS con frecuencia tienen grandes déficits de magnesio, pero no hay datos
para determinar si el reemplazo de magnesio es beneficioso.

◦ El reemplazo de magnesio se debe considerar en el paciente ocasional que experimenta

hipomagnesemia grave e hipocalcemia durante la terapia. La dosis recomendada es de 25 a 50 mg
/ kg por dosis para 3 a 4 dosis administradas cada 4 a 6 h con una tasa de perfusión máxima de 150
mg / min y 2 g / h

COMPLICACIONES

La trombosis venosa asociada con el uso de catéteres venosos centrales es un riesgo común en el
HHS. Se ha sugerido el uso profiláctico de heparina de baja dosis en adultos, pero no hay datos
que indiquen el beneficio de esta práctica. El tratamiento con heparina debe reservarse para los
niños que requieren catéteres venosos centrales para el control fisiológico o el acceso venoso y
están inmóviles durante más de 24–48 h (32). El catéter venoso central no debe utilizarse para la
administración de insulina porque el gran espacio muerto puede causar un suministro errático de
insulina.

La rabdomiólisis puede ocurrir en niños con HHS que resulta en insuficiencia renal aguda,
hiperpotasemia severa, hipocalcemia y síndrome compartimental que causa hinchazón muscular
(222). La tríada clásica de síntomas de rabdomiólisis incluye mialgia, debilidad y orina oscura; Se
recomienda controlar las concentraciones de creatina quinasa cada 2–3 h para la detección
temprana.

Por razones desconocidas, varios niños con HHS han tenido manifestaciones clínicas compatibles
con hipertermia maligna, lo que se asocia con una alta tasa de mortalidad (26, 223–225). Los
pacientes con fiebre asociada con un aumento en las concentraciones de creatina quinasa pueden
tratarse con dantroleno, lo que reduce la liberación de calcio del retículo sarcoplásmico y
estabiliza el metabolismo del calcio en las células musculares. No obstante, de los tres pacientes
informados con HHS que se informó fueron tratados con dantroleno, solo uno sobrevivió.

El estado mental alterado es común en adultos cuya osmolalidad sérica excede los 330 mOsm /
kg; sin embargo, el edema cerebral es raro (28). Entre los 96 casos de HHS reportados en la
literatura a partir de 2010, incluyendo 32 muertes, solo hubo un caso de edema cerebral
(Rosenbloom, comunicación personal). Una disminución en el estado mental después de que la
hiperosmolalidad haya mejorado con el tratamiento es inusual y debe investigarse con prontitud.
Prevención de la DKA recurrente

La gestión de un episodio de DKA no está completa hasta que se haya identificado su causa y se
haya intentado tratarla.

La omisión de insulina, ya sea de forma inadvertida o deliberada, es la causa en la mayoría de los

casos.

La causa más común de DKA en los usuarios de la bomba de insulina es que no se toma insulina
adicional con un bolígrafo o una jeringa cuando se produce hiperglucemia e hipercetonemia o
cetonuria.

La medición en el hogar de las concentraciones de BOHB en la sangre, en comparación con las

pruebas de cetonas en orina, disminuye las visitas al hospital relacionadas con la diabetes (tanto
en el servicio de urgencias como en las hospitalizaciones) por la identificación temprana y el
tratamiento de la cetosis (226). Las mediciones de BOHB en la sangre pueden ser especialmente
valiosas para prevenir la DKA en pacientes que usan una bomba porque la administración
interrumpida de insulina conduce rápidamente a la cetosis

◦ Puede haber disociación entre la cetona en la orina (el nitroprusiato de sodio solo mide el
acetoacetato y la acetona) y las concentraciones séricas de BOHB, que pueden incrementarse
hasta niveles compatibles con la DKA en un momento en que la prueba de cetona en la orina es
negativa o muestra solo una traza o una pequeña cetonuria.

Por lo general, existe una importante razón psicosocial para la omisión de la insulina.

◦ Un intento de perder peso en una adolescente con un trastorno alimentario.

◦ Un medio para escapar de una situación doméstica intolerable o abusiva.

◦ Depresión u otra razón por la incapacidad del paciente para manejar la diabetes sin ayuda.

Se debe consultar a un trabajador social psiquiátrico o psicólogo clínico para identificar las
razones psicosociales que contribuyen al desarrollo de la DKA.

Una infección rara vez es la causa de la DKA cuando el paciente / la familia está debidamente
educado en el manejo de la diabetes y recibe un seguimiento adecuado por parte de un equipo de
diabetes con una línea telefónica de ayuda las 24 horas.

La omisión de la insulina se puede prevenir mediante programas integrales que brindan

educación, evaluación psicosocial y tratamiento combinado con la supervisión de un adulto de
todo el proceso de administración de insulina (231).

◦ Los padres y los pacientes deben aprender a reconocer y tratar la cetosis y la DKA inminente con
insulina y fluidos orales adicionales de acción rápida o corta.

◦ Las familias deben tener acceso a una línea telefónica de ayuda las 24 horas para recibir
asesoramiento y tratamiento de emergencia (228).
◦ Cuando un adulto responsable administra insulina, puede haber una reducción de hasta 10 veces
la frecuencia de la DKA recurrente