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1 - INFORMAÇÕES GERAIS
Data: ___/_____/___ Hora: : Unidade:       Cliente:      
Nome do
      Matrícula:      
Supervisor
Dentro da área
Área afetada:       Sim Não
de risco prevista?
Descrição da Ocorrência:

2 - TIPO DE INCIDENTE / ACIDENTE

Acidente com Lesão Acidente sem Lesão Acidente com dano ao patrimônio

Acidente Ambiental

Quase Acidente Desvios Danos a Imagem

3 – CLASSE DO EVENTO
Classe 0 Classe 1 Classe 2 Classe 3 Classe 4
4 - ANÁLISE DO EVENTO
1º Por Quê? (Perda - Qual foi o dano Pessoal, Material, Ambiental ou Outros)
     

2º Por Quê? (Acidente / Incidente: Houve falha na programação e/ou análise dos riscos)
     

3º Por Quê? (Causa Imediata / Causa Direta, Ato Inadequado ou Condição Inadequada)
     

4º Por Quê? (Causa Básica / Causa Raiz: Fatores de Trabalho / Fatores Pessoais – Ver Item 5).
     

5º Por Quê? (Procedimentos: Não Cumpre, Não Existe, Não Contempla)

     

OBSERVAÇÕES / APRENDIZADO

5 – FATORES POTENCIAIS – ULTRA LANÇAMENTOS

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PESSOAL / INDIVÍDUO AMBIENTE / BANCADAS PERFURAÇÃO

Problema Psicológico
Problema Fisiológico
Problema Familiar/Social
Falta ou Falha de Formação
Falta ou Falha de Treinamento no Padrão
Falta ou Falha de atenção as tarefas
Falta ou Falha de cumprimento do Padrão
Falha intencional na conduta de segurança
Atividade não faz parte de sua função
Falta de limpeza Falha no paralelismo dos furos (Desvio
Pedras soltas Convergente e/ou Divergentes)
Rocha incompetente Desvio sentido Face
Camada de aterro presente Vazios, Cavernas, Grutas
Face irregular Diâmetro furos incorretos
Zona de fraqueza da rocha Ângulo de perfuração dos furos incorretos
Afastamento inadequado Furo muito próximo da face da bancada
Interação Geológica (rochas duras ou brandas) Falha no alinhamento dos furos
Presença de água no s furos Furo obstruído

CAUSAS FATORES POTENCIAIS

Excesso carga p/Furo
Falha no controle do carregamento
Falta ou falha na análise de risco ou inspeções
Falta ou falha na análise de fatores externos
Relação altura tampão x diâmetro furo
incorreta.
Intervalo de retardamento incorreto
PROCESSOS
Material do tamponamento inadequado Falta ou Falha do Procedimento/Padrão
Acessórios com defeito Falta ou Falha de Treinamento no Padrão
Produto não conforme Atividade não prevista no Padrão
Falha do produto Comunicação do Padrão deficiente
MATERIAL PROCEDIMENTO / TAREFA

Comportamento Material não

Condição inadequada Equipamento não conforme
inadequado conforme
6- ARVORE DE CAUSAS (Opcional)

7 - AÇÕES NECESSÁRIAS
Descrição Resp. Assinatura Prazo Verificação
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9 - REVISÃO

Ass:__________________________________ Ass:__________________________________
Nome: Mat.: Nome: Mat.:
Técnico de Seg. do Trabalho Engenheiro de Segurança do Trabalho

10- MEMBROS PARTICIPANTES DO PROCESSO INVESTIGATIVO.

Ass _________________________________ Ass _________________________________

Nome: Mat.:
Nome: Mat.:
Cargo:
Cargo:

11 – VALIDAÇÃO DO PROCESSO INVESTIGATIVO

Ass _______________________________
Ass _______________________________ Nome: Mat.:
Nome: Mat.: Superior imediato
Empregado envolvido na ocorrência

12 - REGISTRO FOTOGRÁFICO
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