RESUMEN DE HISTORIA CLINICA

NOMBRES Y APELLIDOS: DE LA CRUZ MARTINEZ

HISTORIA CLINICA: 1753214

FECHA DE NACIMIENTO: 24/01/2019

FECHA DE INGRESO: 24/01/19

SERVICIO: Neonatología

Se acude al llamado de sala de operaciones por embarazo de 34 semanas, DM tipo 2 ITU

en tratamiento, obesidad, poli hidramniospor ecografía, con examen de VIH (-) , VDRL (-)
actualizados, y examen de orina patológico del 16/01/19 . se recibe a producto de cesaria
de sexo masculino, LAC abundante en presentación cefálica, RN con llanto inmediato con
buen esfuerzo respiratorio, buen tono muscular. Se brinda atención inmediata con calor y
secado enérgico. FC >100 a los 30 seg. Se aplica vitamina K, clampaje de cordón umbilical
y onfalectomia, se confirma permeabilidad anal

Antropometría: peso: 3090, talla: 48cm, PC: 33.5cm, PT: 33cm, APGAR: 9/9, LAC, EG. :
34ss

Examen físico: FC: 149, FR: 60

P y F: T/H/E, llenado capilar < 2seg. , no cianosis no ictericia

C y C: normocéfalo, fontanela normotensa impresiona microtio izquierdo

T y P: MV pasa bien en ACP, quejido respiratorio, leve tiraje sc

C V: ruidos cardiacos rítmicos no soplos audibles

ABD: RHA (+) B/D a la palpación no se palpan masas no visceromegalia, CU: 2v, 1a

GU: DAES (masculino) Testículo izq en canal inguinal y derecho descendido

LOCOMOTOR: Moviliza 4 extremidades

SISTEMA NERVIOSO: Activo, Reactivo a estímulos externos

DIAGNOSTICOS DE INGRESO:

1) RNPT MASCULINO 34 sem x EF

2) GEG
3) Riesgo de trastorno metabólico
4) Riesgo de la Prematuridad
5) d/c Malformación de oído Izq: Microtia
6) d/c Criptorquidia
7) d/c Malformación Renal
Rp:

1) LMAD y/o FM al 13% a 30 cc c/3h

2) Cuidados del RN
3) Limpieza del CU c/8hrs
4) CFU + OSA
5) Hgt 1° y 3° h.
6) Ss/ Hcto, GyF, Eco testicular y Ecografía Renal

24/01/19 15:35:Enfermería reporta SatO2 de 93 a 95% con FiO2 de 0,21% FR: 70 x’ FC:
151 x’TyP: Tirajes (+)

25/01/19 GU: Testículo derecho en “Ascensos”. Miembros Inferiores ligeramente cortos.

LM: Moviliza 4 extremidades, edema en pies, signo de Fovea (+/+++)Hemoglucotest: 39
mg/dL. Se evidencia varias malformaciones: CU con 1A/1V + Microtia (D) + Ausencia de
pirámides renales en riñón Derecho.Ecografía Testicular: Conservados.

26/01/19: Intermedios II con las observaciones de haber tenido hipoglicemias (Hgt:

39mg/dL) + 02 episodios de desaturación hasta 78%. Además de las múltiples
malformaciones mencionadas y en la radiografía de tórax se impresiona cardiomegalia.
PyF: T/H/E. Ictericia hasta abdomen, llenado capilar <2’’. No cianosis. TyP: MV pasa bien
en ACP, Quejido (1), tiraje Intercostal (1), Retracción xifoidea (1), DTA (0). Distres
respiratorio leve, ventilando espontáneamente, Rx cardiomegalia, taquipnea probable x
cc. CV: RCR de BI. Ecocardiograma: CIV (5x3), CIA (6cm), PCA (2cm), se deja
tratamiento con Captopril y Furosemida. SNC: Activo reactivo: Al estimulo se encuentra
hipotónico. Bilirrubina Total: 19, Buen flujo urinario.

27/01/19: Hemograma: Leuco (16.66) N 56%, L 30%, M 12%, E 2%, Plaqueta: 205000.
Hto 45%. Hb 14.9. BT 10.68, BD: 0,4. BI: 10,28. PyF: Ictericia hasta Abdomen (++/+++).
TyP: MV pasa bien en ACP. FR: 72x’. Patrón respiratorio irregular. Apoyo de oxigeno con
Casco Cefálico. Infeccioso: Dentro de los valores normales. Rp: Iniciar Fototerapia
profiláctica.

28/01/19: FR: 52-84 x’, SatO294-98%. Hgt 101-112

29/01/19: FC: 170 x’ FR: 82 x’ SatO2 98%. FiO2: 28%  SatO2 90-91%. PyF: Tiraje IC
(2), Rx (1). SA: 3. Se reporta Hgt: 236 mg/dL y T° 38, Aumenta el distres respiratorio,
desatura. Se le inicia ATB. Se coordina pase a UCI II. Se le administra Ampicilina 300 mg
EV c/12h. Amikacina 45 mg EV c/24h. Se intuba a pcte con TET #3,5, se fija a 9 cm de
comisura labial. SatO2 100%. Nefrológico: Evaluado por la especialidad donde se solicita
ecografía c/ 2 semanas y examen de orina.Se indica una onfaloclisis por mal acceso
venoso.Hgt: 165 mg/Dl. PAM: 45, AGA: Ph2: 7.256. PO2: 185 Lac: 1.7 PCO2: 48.6
(Acidosis respiratoria)

30/01/19: Hemocultivos salen estériles. AGA: Ph: 7.312 PCO2: 60.8 PO2: 73.8 HCO3:
29.8 Ac. Láctico 1.3
31/01/19: PAM: 51-46-51. FR: 50-49. SatO2: 97-100%. PyF: Ictericia Leve hasta
abdomen. CV: RCR de BI. SS 2/6. SNC: Poco reactivo a estímulos.

1/02/19: Uso de inotrópicos (dobutamina) y antibióticos: Meropenem y Vancomicina.

02/02/19: Paciente febril. Hemocultivo negativo. PCR negativo.Respirando con ayuda de

CPAP. Se administra Anfotericina B en su primer dia. LCR Negativo. Examen de Orina
negativo. Se aíslacándida y se plante endocarditis bacteriana vs gérmenes resistentes.

04/02/19: Se solicita Hemocultivo

6/02/19: Va mejorando el pico recibiendo el tto de meropenem con vancomicina y

Anfotericina B. Actualmente cursa con Normonatremia e Hipocalemia moderada (2.6) con
Hipocloremia (88)

07/02/19: Enfermería reporta paciente recibe transfusión de paquete globular. CV: CIA +
CIV + PCV recibe furosemida y espirolactona. NEUROLÓGICO: ECO cerebral no
malformaciones, no HIV, DX. riesgo neurológico. Se sugiere control por consultorio ext. y
sesiones de terapia física y rehabilitación

08/02/19: Neurológico: paciente poco reactivo,

09/02/19: P y F: con ictericia. Infeccioso: 8va dia de tto. Vancomicina, Anfotericina. Tolera
nutrición enteral no reflujo gástrico

10/02/19: Paciente afebril en 4to dia con tto. ATB. T y P: tiraje subcostal. Test de
Silverman: 2

11/02/19: Dx. EMH. T y P: leve distres respiratorio, ventila con apoyo oxigenatorio

12/02/19: Con CPAP con FiO2 30% , SatO2 98%

13/02/19: Dx retinopatía de la prematuridad. T y P: tiraje subcostal leve. Se suspende tto.

ATB

14/02/19: DX. sepsis en resolución, RX tórax: cardiomegalia, aumento de espacios

intercostales (10 EIC) y presencia de infiltrado intersticial bilateral

15/02/19: Paciente febril sin cobertura ATB, Hemocultivo positivo, estafilococos áureos.
Rp: reiniciar ATB. Piperacilina/ tazobactan y linezolid

16/02/19: Neurológico: leve hipotonía muscular. Paciente persiste febril con cobertura
ATB. Rp se reinicia tto, con meropenem y vancomicina, se solicita hemocultivo

17/02/19: Cursa afebril, hay presencia de tirajes subcostales, Rp: seguimiento de

hemocultivo

18/02/19: Riesgo neurológico, persistencia de tiraje subcostales

DUO PAP: con parámetros bajos

19/02/19: Enfermería reporta episodios de apnea de aprox 45 seg con desaturación de
hasta 30% y cianosis perioral de recuperación al estimulo

Plan: se solicita AGA: ph: 7.43; PCO2: 42.2; PO2: 63.4; HCO3: 27.9; Lact. : 3.9 (AGA
aceptable con hipoxemia) posterior a 3h el paciente no presenta apneas

20/02/19: Paciente afebril, persiste tiraje subcostal

21/02/19: Congestión pulmonar leve con cardiomegalia marcada, patrón respiratorio

irregular

22/02/19: Paciente febril 37.6C° con cobertura ATB Rp. Con posibilidad de aumento de
dosis meropenem o rotar ATB

23/02/19: Respiratorio: ventila con apoyo oxigenatorio, con leve distres respiratorio.
Nutrición: evaluado por nutrición: riesgo de desnutrición del prematuro

24/02/19: Paciente con distres y síndrome febril, con hemograma patológico, PCR (-)
22/02/19 D/C MEC. Se solicita punción lumbar

25/02/19: Paciente con febrícula, con distres respiratorio. Rp. Se solicita urocultivo. Se
realiza punción lumbar el cual no fue satisfactorio (no liquido al 3er intento)

Rp. Efectivizar examen de orina, urocultivo, VCG, C3, ecocardiograma Se adiciona

Ciprofloxacino, suspender meropenem, continuar vancomicina

26/02/19: Dx síndrome febril: descartar endocarditis bacteriana vs sepsis o gérmenes

resistentes.Enfermería reporta pico febril 38C°. T y P: presencia de tiraje subcostal, tórax
abombado. SNC: irritable por momentos, se realiza punción lumbar: hematico. Paciente
inestable, mal estado general, se administra Midazolam

27/02/19: Enfermería reporta el dia anterior cursa con apnea para hoy afebril

28/02/19: T y P: tiraje subcostal, intercostal,Subcrepitos en base de pulmón. Infeccioso:

febril con ATB. Vancomicina, Ciprofloxacino. Hemocultivo negativo (25/02/19)

01/03/19: Dx: CCA: CIA+CIV+PCA, Sd. Dismórfico, Sd febril d/c endocarditis bacteriana
vs gérmenes resistentes. Cursa febril a pesar de cobertura ATB con vancomicina y
Ciprofloxacino. Hemograma y reactantes de fase aguda normales. Cultivo de cateter
negativo. Paciente irritable, en NPO.

02/03/19: No uso de inotrópicos. BH +, flujo de orina aceptable. VSG 11 mg/dl (26/02).

Ventila con apoyo de oxigeno con NCPAP con PIP de 5.5 y PEP 8. Discreto distrés
respiratorio por lo que recibe nebulizaciones. NPO por residuo gástrico porraceo turbio
desde hace 8 horas. Cursa con Hipocalcemia y se inicia Gluconato de calcio, se suspende
vancomicina. Se inicia Anfotericina B por cándida en examen de orina.

03/03/19: Cursa con hipokalemia e hipocalcemia. Resultado de cultivo de LCR: negativo.

No residuo gástrico, tolera nutrición enteral.
04/03/19 Dx: riesgo neurológico. Paciente hipoactivo, Hipocloremia. PAM 58. Leve distres
respiratorio. Hb: 10. Tolera dieta por SOG 25 cc/toma.

05/03/19: Dx: Displasia broncopulmonar. PCR: 0.66

06/03/19: Afebril con cobertura antibiótica con Ciprofloxacino y Anfotericina B. Se decide

aumentar nutrición enteral a 10 cc más.

07/03/19: Pico febril de 39°C y en anterior turno de 38.5°C. Tolera dieta por SOG.

08/03/19: Dx: D/C larignotraqueomalacia. Subfebril con cobertura ATB y antifúngico. Con
cánula binasal, con distrés respiratorio, DTA: 0 (cero) tirajes subcostal (1), retracción
xifoidea (1) aleteo nasal (0) quejido espiratorio (0) = 2. Recibe nebulización con B2
adrenergico. Tolero vía enteral pero presentó reflujo debido a lácteos.

09/03/19: Tratamiento ATB con Ciprofloxacino por endocarditisy Anfotericina B. Continuar

ATB, NE y antimicóticos y diuréticos

10/03/19: Ingresa por dificultad respiratoria con apoyo de CBN. Evolucion estacionaria. En
tratamiento con Ciprofloxacino, ha mejorado su distrés.

11/02/19: Dx: hipokalemia, SDR: DBP D/C Congestión pulmonar vs malformación. Afebril
con tto ATB. Cursa con SDR de paso a CPN/CPAP. No desatura. Se reinicia vancomicina.
Recibe transfusión 37 cc. SS. hemocultivo.

12/03/19: Dx: sepsis intrahospitalaria + candidiasis sistémica probable, d/c endocarditis

bacteriana, SDR: DPB vs Neumonía, IRA no oligúrica.

13/03/19: Dx: GEG/APN, SDR moderado: neumonía, SOB moderado, Atelectasia HTI,
DBP, Estridor inspiratoria EAD: D/c malacia VAS vs Estenosis subglótica. Paciente
presenta signos de obstrucción bronquial. En NCPAP, afebril con cobertura ATB.
Radiografía impresiona neomonia en HTI. Ecocardiagrafía (2/3/19) imágenes
hiperrefringentes (d/c endocarditis). Retina inmadura (1/2/19) y no volvió a ser evaluado.
Anemia de 9.5 (11/3/19)

Rx tórax: 8 EIC, cardiomegalia severa con infiltrado difusos en ápice derecho y base
izquierda, sugestivos de congestión pulmonar secundario a ICC. PCR: 4.09

14/03/19: Resultado de AGA: pH 7.3, PCO2: 68, PO2: 111, HCO3: 34: Acidosis
respiratoria + hiperoxemia con lactato normal (0.7). Pasa a VM en UCIN 1. Se coloca TET
sin ninguna intercurrencia.

Dx: SOB moderado: d/c neumotórax.

Paciente procedente de intermedios 2 que ingresa en incubadora, bolseando con tubo

endotraqueal conectándolo a ventilador mecánico. Presentó bradicardia con tendencia a
desaturación que revertía con VPP.
 INTERCONSULTAS

Otorrinolaringología 30/01/19. Dx: Microtia izquierda de grado I.

Neuropediatría 05/02/19 Ecografía cerebra : No malformaciones, No HIV, sistema ventricular

conservado. Dx: riesgo neurológico. Plan: IC a medicina física y rehabilitación -> Terapia fisura,
evaluación por consultorio externo de neuropediatría.

Cardiología 09/02/19 PCA de 3.5m, CIA de 6.5m, CIV 4 mm, crecimientos de cavidades izquierda.
Plan: furosemida c/8h, espironolactona c/12, volumen restringido.

Nutrición 18/02/19 Riesgo nutricional del prematuro. Plan: ideal leche materna. Real sucedáneo
de 6 dia 50 cc c/3h Vol. Total: 400 cc, capacidad gástrica 88 cc/ toma. Aporte 575 cal, 10g/día.
Falta complementar 66 calorías.

Nutrición 22/02/19 Plan: ideal leche materna. Real sucedáneo al 15% se solicitará módulo lipídico
al 2% y maltodextrosa al 1% por el momento 45 cc c/8h, VT: 360, aporte: 410 cal, proteínas
10gr/día. Se monitorizará tolerancia y ganacia ponderal para modificar formulación

Infectología pediátrica 25/02/19 Dx: Sd febril EAD: d/c endocarditis vs sepsis a gérmenes
resistentes. Se sugiere: examen de orina con urocultivo, VSG y C3, hemocultivo x2, ecocardiografía
control

Genética 25/02/19: Paciente en ecografía. Evaluación por consultorio externo si sale de alta.

Cardiología pediátrica 25/02/19 Ecocardiografía: imagen hiperrefringente de 0.2 mm

Nefrología pediátrica 06/03/19 D/C Hipoplasia renal izquierda. Comentario: paciente con injuria
renal no oligúrica secundaria a NTA por dosis nefrotóxica con anfotericina B y/o nefritis
tubulointersticial secundaria a sepsis. Se debe descartar hipomagnesemia secundaria a
anfotericina B. Sugerencias: Manejo nutricional, mantener euvolemia, evitar drogas nefrotóxicas
según TFG, disminuir dosis de anfotericina al 50%, aporte de K+ 0.4 cc VO c/3h, BHE estricto,
solicitar urea, creatinina, electrolitos, fosforo, magnesio, AGA, repetir ecografía renal

Se espera indicación de volumen por toma (aumentar nutrición enteral si fuera posible para cubrir
requerimientos). Se solicita fórmula de prematuro por SIS.

Otorrinolaringologia 08/03/19: D/C Laringomalacia. Plan: observación de signos de alarma,

reevaluación a solicitud.

Nefrología pediátrica 08/03/19 Dx: Injuria renal aguda no oligúrica multifactorial, hipokalemia por
pérdidas: anfotericina, furosemida y NBZ B2. Se evalúa ecografía por diferencia de tamaño: 8/3/19
RD: 53 mm RI: 44 mm (No hidronefrosis). 25/01/19 RD: 46 mm RI: 39 mm
 EXÁMENES AUXILIARES

INFORME ECOGRÁFICO RENAL: (25/01/19)

Ausencia de pirámides renales en riñón derecho.
Riñón Izquierdo ecográficamente conservado.

ECOGRAFÍA TESTICULAR: (26/01/19)

Testículos ecográficamente conservados.

INFORME ECOGRÁFICO RENAL: (08/03/19)

Órganos Abdominales normales
Riñón derecho con disminución en el número de pirámides renales.

RESULTADOS DE AGA

CHCO3
FIO2

CO2

PO2
PH

FECHA

12/03/19 25% 7.38 61.3 40.8 35.6

13/03/19 50% 7.35 62.4 112 33.7
14/03/19 21% 7.31 68.0 111 34

HEMOGRAMA

RESULTADOS HEMOGRAMA COMPLETO

Hematocrito%
neutrófilos %

hemoglobina
eosinófilos%
monocitos%

Basófilos%
linfocitos%
leucocitos

Bandas %

Plaquetas
totales

(g/dl)

FECHA

13/03/19 15 64 01 25 10 0.3 1.5 11.7 38.6 434

11/03/19 14.4 75 00 16 7 02 00 9.5 30.4 448
PCR:
11/03/19 PCR: 2.6
13/03/19 PCR: 4.09
ELECTROLITOS:

RESULTADOS HIDROELECTROLITOS
FECHA Na K Cl Ca Mg P

07/03/19 135 2.7 85 1.16 2.33 6.25

11/03/19 135 3.5 84 1.15 2.35 6.56
13/03/19 138 4.1 91 1.24 2.28 6.2

PERFIL DE COAGULACIÓN

PERFIL DE COAGULACION
FECHA TP INR-TP %TP TTP Fibrinógeno TT

11/03/19 12.6 0.93 112 30.6 549 15.7

13/03/19 11.8 0.9 120 28.3 539 14.3

ÚREA, GLUCOSA Y PROTEÍNAS EN SANGRE

ÚREA, GLUCOSA Y PROTEÍNAS EN SANGRE

globulina

creatinina
en sangre
Globulina
Albúmina

Proteínas

albumina
Relación
Urea en
sangre

totales

FECHA

07/03/19 84.48 1.0

11/03/19 54.82 0.99
13/03/19 50.37 0.57

INTERNOS MEDICOS:

 DIEGO QUISPE
 JUAN CARRILLO