MANAGEMENT AND

REHABILITATION OF VERTIGO
Cempaka Thursina
Sub Bagian Neurootologi
FK UGM/RSUP Dr Sardjito
Yogyakarta
 VERTIGO
DEFINISI
• Vertigo adalah disorientasi (gangguan
pengamatan) terhadap ruangan atau halusinasi
gerakan, yang dapat berupa rasa berputar atau
rasa gerakan linier
• Vertigo adalah kesadaran subyektif gangguan
sistem keseimbangan, terutama bila sistem
vestibuler yang terganggu, vertigo yang timbul
akan berupa rasa seperti diputar atau
dimiringkan dan sering seakan-akan obyek di
sekitarnya bergerak (Joresof, 2000)
 EEV
(European Evaluation of
Vertigo Scale)
Receptor Central Nervous System Sign & Simptom

Cerebral cortex
NAUSEA
Dizziness
Hypothalamus Somnolence
Headache
Depression
Reti
Vestibular Performance-
na decrement
Cerebellum
Pituitary Increased
Motion Secretion of
Vestibular Vestibular ADH, ACTH,
stimuli Apparatus Nuclei GH, PRL
CTZ Autonomic
centres SWEATING
PALLOR
Somatosensory Decreased Gastric
Receptors Vomiting centre motility,
Cardiovasculer &
Inspiratory changes

VOMITING
 dizziness

Patologik Fisiologik
1. Mabuk gerakan
2. Mabuk angkasa
3. Vertigo ketinggian

Vestibuler Non Vestibuler

(true vertigo) (pseudo
vertigo)

Perifer
* Labirin Sentral Psikogenik
1 BPPV
1 Infark Syncope Disequilibrium
1 Anxietas
2 Meniere’s brainsteam 1 Parkinson’s
1 Aritmia 2 Hiperventilasi
3 Ototoxic 2 Tumor otak jantung 2 Kelainan
cerebellum 3 Histeria
4 Labirintis 3 Radang otak 2 Hipotensi
ortostatik 3 Atrofi multisistem 4 Agorafobia
* Saraf 4 Insuf. VB
Vestibuler 3 Vasofagal 5 Depresi
5 Epilepsi
1 Neuritis syncope
6 MS
2 Neuroma
acusticus
Peripheral Vestibular Disorders
• BPPV • Vestibular
• Labrynthitis neuronitis
• Meniere’s • Semicircular
disease canal infection
• Acoustic • Semicircular
Neuroma canal water
• Motion sickness penetration
• Cervicogenic
• Perilymphatic
fistula

Assessment of the dizzy patient, Australian

Family Physician Vol. 31, No. 8, August
2002
 Central Vestibular Disorders

• Brain stem • Metastatic

lesion Tumor
• Basilar artery • Meningioma
migraine
• TIA
• Stroke
• MS
• Cerebellar
lesions
Assessment of the dizzy patient, Australian
Family Physician Vol. 31, No. 8, August
2002
 5%
4%
3%
2%
2% 32% BPPV
diequilbrium
UVL
14% migraine
basal ganglia
lain-lain
orthostatic
1% anxiety
2%
TIA & CVA
Meniere's
cerebellar
13%
22%
Drug induced Vertigo
(Effect on the peripheral end-organ or nerve)

-Aminoglycoside
- Furosemide
- Ethacrinic acid
- Anticonvulsant (phenytoin, phenobarbital,
carbamazepin and primidone)
- Some anti-inflamatory agents
- Salicylates
- Quinine
(Alan J. Lerner,1995)
 Red flags vertigo

The following findings are of particular concern:

• Head or neck pain
• Ataxia
• Loss of consciousness
• Focal neurologic deficit
• Severe, continuous symptoms for > 1 h
TERAPI
 MENCARI PENYEBABNYA
• Penyakit Sistem Vestibular Perifer
1. Telinga bagian luar : Serumen, benda asing.
2. Telinga bagian tengah :
Retraksi membran timpani, Otitis Media Purulenta Akuta,
Otitis Media dengan efusi, Labirinitis, Kolesteatoma,
Rudapaksa.
3. Telinga bagian dalam :
Labirinitis akut toksik, Trauma, Serangan vaskuler, Alergi,
Hidrops labirin, mabuk gerakan, Vertigo postural.
4. Nervus VIII : Infeksi, Trauma, Tumor.
5. Inti Vestibularis :
Infeksi, Trauma, Perdarahan, Thrombosis a. serebeli
posterior inferior, Tumor.
Pilihan pengobatan:
1. Pengobatan simptomatik
2. Pengobatan pada kondisi spesifik
3. Terapi Rehabilitasi
4. Pencegahan faktor yang dapat memberatkan
5. Kontrol Nutrisi dan gaya hidup

SINGLE THERAPY
atau
INTEGRATED THERAPY ?
 Single Therapy atau Integrated Therapy?

• Pengobatan etiologi adalah yang terpenting, tetapi tidak

memberikan pasien perbaikan yang bermakna atau
penyesuaian gejala vertigo ketika digunakan sendiri
• Pengobatan simptomatis memberikan perbaikan 75.1%
pasien dengan peripheral vestibulopathies dan 39.8% pasien
dengan central vestibular disorders
• Terapi rehabilitasi vestibular efisien pada 51.1% pasien yang
menggunakan single
• Perubahan diet dan kebiasaan makan change memperbaiki
vertigo pada 42.2% pasien dengan vestibulopathies

Gananca et al. Brazilian Journal of Otorhinolaryngology

2007;73(1):12-8
 Integrated therapy

Modalitas terapi kombinasi pengobatan

etiologi, pengobatan simptomatis, terapi
rehabilitasi vestibular, Kontrol diet dan
perubahan gaya hidup, memberikan
perbaikan vertigo 96 %.

Gananca et al. Brazilian Journal of

Otorhinolaryngology 2007;73(1): 2-8
VESTIBULAR SUPRESSANT
• Merupakan obat-obatan yang berfungsi untuk
mengurangi cetusan nistagmus akibat dari
adanya ketidak seimbangan vestibular (vestibular
imbalance).
• Sebagian besar obat-obatan ini mempunyai efek
sedasi dan juga mempunyai kemampuan supresi
terhadap kompensasi sentral
 Cerebral Central Compensation
Mengapa ini sangat penting ?

Symptomatic Cerebral
state compensation
Peripheral Asymptomatic
Vestibular State
dysfunction &
symptoms e.g.
vertigo Decompensat
ion

Diagram tersebut untuk mengilustrasikan kompensasi

dan dekompensasi pada patologi vestibular Perifer

Kirtane M.V. IJO & HNS.

1999;51(2): 27-36
 Vestibular Suppressants
a. Ca antagonist : Flunarizin
b. Vasodilator : Betahistine
c. Tranquilizer : diazepam, haloperidol,sulpiride,
clonazepam
d. Antihistamin : Difenhidramine, meclizine.

a, c, d Memiliki efek sedasi !!

b Tidak memiliki efek sedasi !!
 PENGOBATAN
• Terdiri dari :
• 1. Pengobatan kausal
• 2. Pengobatan simptomatik
• 3. Pengobatan rehabilitatif

1. PENGOBATAN KAUSAL
• Kebanyakan kasus vertigo tidak diketahui sebabnya, kalau
penyebabnya diketahui pengobatan kausal merupakan
pilihan utama
2. PENGOBATAN SIMPTOMATIK
Pengobatan ini ditujukan pada dua gejala utama
yaitu rasa vertigo ( berputar, melayang ) dan gejala
otonom (mual, muntah). Gejala yang paling berat
pada vertigo vestibuler fase akut, menghilang
beberapa hari karena ada kompensasi
Terapi Simptomatik / Obat Anti Vertigo

1) Ca entry Blocker
2) Antihistamin
3) Antikolinergik
4) Monoaminergik
5) Bensodiasepin
6) Antidopaminergik
7) Histaminik
8) Antiepileptik
 ANTIVERTIGO MECHANISM OF ACTION

Achm Chlorpromazine
Vomiting
Centre 5-HT2 Diphenhidramine
(medulla) H2 Cinnarizine
D2 Haloperidol,
Metoclopramide,
Domperidone GABA Lorazepam
Movement 5 HT Ondansetron
3
H1
Chemoreceptor
Trigger Zone Cerebral cortex
Smell
(CTZ)
Sight
Labirin
Thought

Ca entry Blocker AChm Cyclizine, atropin,

Cinnarizine Chlorpromazine, Cinnarizine,
Diphenhidramine
Flunarizine
n. Vestibularis
Vestibular
H1 Flunarizine, Cyclizine,
nuclei Chlorpromazine
H3 Betahistin
Merislon
Mekanisme kerja obat anti
vertigo
• CALCIUM ENTRY BLOCKER
Mengurangi aktivitas eksitatori SSP dengan menekan pelepasan
glutamat dan bekerja langsung sebagai depresor labirin, bisa
untuk vertigo perifer dan sentral. Obat : Flunarisin (Silum)
• ANTIHISTAMIN
Efek antikolinergik dan merangsang inhibitori monoaminergik,
akibatnya inhibisi nervus vestibularis.
Obat : Sinarisin ( Merron ), dimenhidrinat (Dramamine),
prometasin (Phenergan), meclizine, cyclizine
• ANTIKOLINERGIK
Mengurangi eksitabilitas neuron dengan menghambat jaras
eksitatori kolinergik ke nervus vestibularis, mengurangi firing
rate dan respon nervus vestibularis terhadap rangsang. Obat
: Skopolamin, atropin

• MONOAMINERGIK
Merangsang jaras inhibitori-monoaminergik pada n.
vestibularis sehingga
eksitabilitas neuron berkurang. Obat : Amphetamine, efedrin

• BENZODIAZEPIN
Menurunkan resting aktiviti neuron
• ANTIDOPAMINERGIK (FENOTIASIN)
Bekerja pada CTZ dan pusat muntah di medula
oblongata.
Obat : Clorpromazin (largactil), proclorperazine
(Stemetil), Halloperidol (Haldol)
• HISTAMINIK
Inhibisi neuron polisinaptik pada nervus vestibularis
lateralis. Obat : betahistin
• ANTIEPILEPTIK
Karbamasepin, fenitoin pada temporal lobe epilepsi
dengan gejala vertigo
 Obat-obatan Antivertigo
Bukti klinis
Obat-obatan yang memiliki efek sedasi dapat
menggangu mekanisme kompensasi sentral

• Obat yang Ideal

√ Effective in suppressing vertigo
√ Non-sedasi Tidak mengganggu
kompensasi sentral
 Betahistine
• Analog histamin
• Meningkatkan aliran darah a.vertebrobasiler
• Memperbaiki mikrosirkulasi telinga dalam
• Menghambat neuron polisinaptik
• Dosis 1 tablet 3 kali sehari
• Hati-hati pada penderita gastric ulcer, asma
bronchiale,pheochromocytoma
 Dosis dimenhidrinat

Usia Dosis Frekuensi per

(tahun) (miligram) hari
Dewasa 50-100 3-4 kali

>12 50 2-3 kali

8-12 25-50 2-3 kali

6-8 12,5-25 2-3 kali

 Flunarizine
• Calcium entry blocker
• Mengurangi aktivitas eksitatori SSP dengan menekan
pelepasan glutamat
• Meningkatkan aktivitas NMDA spesifik channel
• Depresor labirin
• Dosis satu tablet sehari, ½ tablet pagi ½ tablet malam
• Efek samping mengantuk dan rasa lemas yang sifatnya
sementara.
• Kontra indikasi belum diketahui.
• Keamanan penggunaan pada wanita hamil,ibu
menyusui,dan anak belum diketahui.
4. Terapi Rehabilitasi
 3. PENGOBATAN REHABILITATIF
Untuk menimbulkan dan meningkatkan
kompensasi sentral. Mekanisme kerjanya mll :
A.Substitusi sentral oleh sistem visual dan
somatosensorik untuk fungsi vestibular
yang terganggu.
B. Mengaktifkan kembali pada inti vestibuler
oleh serebelum sistem visual dan
somatosensorik.
C. Menimbulkan habituasi berkurangnya
respon terhadap stimulasi sensorik.
Untuk pengobatan rehabilitatif ini diberikan
latihan yang disebut latihan vestibuler :

A.Metoda Brandt-Daroff,
untuk pengobatan Benign paroxysmal
positional vertigo (lihat gambar)
 Brandt-Daroff Exercises
• method of treating BPPV, usually used when the
office treatment fails.
• These exercises should be performed
– for two weeks, three times per day
– for three weeks, twice per day.
• In each time, one performs the maneuver as shown
five times.
• 1 repetition = maneuver done to each side in turn
(takes 2 minutes)
Brandt-Daroff Exercises
 Clinical Trial
Radtke et al (1999) A modified Epley's procedure for self-
treatment of benign paroxysmal positional vertigo.
Neurology
Compared the efficacy of a modified Epley's procedure
(MEP) and Brandt-Daroff exercises (BDE) for self-
treatment of (PC-BPPV)
• 54 patients.
• PC-BPPV resolved within 1 week in
– 18 of 28 patients (64%) using the MEP
– 6 of 26 patients (23%) performing BDE
• The MEP is more suitable for self-treatment of PC-BPPV
than conventional BDE
 Clinical Trial
Ruckenstein (2001) Therapeutic efficacy of the Epley canalith
repositioning maneuver.

• Eighty-six patients
• 74% of cases that were treated with one or two canalith
repositioning maneuvers had a resolution of vertigo as a
direct result of the maneuver.
• A resolution attributable to the first intervention was
obtained in 70% of cases within 48 hours of the maneuver.
• An additional 14% of cases that were treated had a
resolution of vertigo.
• Only 4% of cases (three patients) manifested BPV that
persisted after four treatments.
 Modified Epley’s Maneuver

• Patient placed supine with head turned 45 degrees

toward the affected ear (30 sec.)
• Dr. turns head 90 degrees so affected ear is up. (30
sec.)
• Patient rolls on to side, head looking toward the floor
(30 sec.)
• Patient is lifted into sitting position
• Procedure is repeated until no nystagmus
The Epley Maneuver
EPLEY MANUVER

40
Modified Epley Maneuver
 Semont’s Maneuver
• Patient can be instructed to do this at home.
• Patient turns head 45 degrees away from the
affected side
• Quickly lays down maintaining head position (4
minutes)
• Brought up and placed on other side with same
head position. (4 min) Sit up normal
 BPPV
• Penyebab BPPV
– Penuaan (#1)
– Trauma kepala
– Viral neurolabyrinthitis
– Setelah pembedahan (telinga atau umum)
– Vertebrobasilar ischemia
• Nystagmus yang berhubungan dengan BPPV adalah
– Didapatkan dengan perpindahan cepat dari duduk pada
posisi kepala menggantung dengan kepala miring pada
satu sisi (Manuver Dix Hallpike)
– Berputar secara alami
– Ada pada bagian paling bawah atau mempengaruhi telinga
– Disertai dengan vertigo
– Akan kelelahan dengan stimulasi yang diulang
PERAWATAN UNTUK BPPV
• Perubahan manuver
– Cukup sukses
– Pergerakan menempatkan otoconia dari cupula dan
kembali pada posisi istirahat mereka.
– Epley manuver
• Epley melibatkan pergerakan sekuensial dari
kepala dalam empat posisi
– Semont manuver
• Semont memerlukan pasien untuk bergerak cepat
dari berbaring pada satu sisi kemudian beralih ke
sisi lainnya.
• Jika dengan reposisi tidak sukses, transeksi dari saraf
posterior ampullary dipertimbangkan
B. Latihan visual vestibuler
1.Pada pasien yang masih berbaring :

a. Melirik ke atas, ke bawah, ke samping kiri, kanan,

selanjutnya gerakan serupa sambil menatap jari
yang digerakan pada jarak 30 cm, mula-mula
lambat makin lama makin cepat.
b. Gerakan kepala fleksi dan ekstensi makin lama
makin cepat, mata buka dan mata tutup.

47
II. Untuk pasien yang sudah bisa duduk
a. Gerakan kepala dengan cepat ke atas dan ke
bawah sebanyak 5 kali, lalu tunggu 10 detik
sampai vertigo hilang, ulangi latihan sebanyak 3
kali.
b. Gerakan kepala menatap ke kiri, kanan, atas,
bawah selama 30 detik, kembali ke posisi biasa
selama 30 detik, ulangi latihan sebanyak 3 kali.
c. Sambil duduk membungkuk dan mengambil
benda yang diletakkan dilantai

48
III. Untuk pasien yang sudah bisa berdiri / berjalan :

a. Sambil berdiri gerakan mata, kepala seperti latihan I.a,

I.b dan II.a, II.b.
b. Duduk di kursi lalu berdiri dengan mata terbuka dan
tertutup.

52
C. Latihan Berjalan (Gait Exercise)
a. Jalan menyeberang ruangan dengan mata terbuka
dan mata tertutup.
b. Berjalan tandem dengan mata terbuka dan tertutup
bergantian. Lalu jalan tandem dengan kepala
menghadap ke atas.
c. Jalan turun naik pada lantai miring atau undakan,
mata tertutup dan terbuka bergantian
d. Jalan mengelilingi seseorang sambil melempar bola.
e. Olah raga bowling, basket dan jogging.

53
 Terapi Rehabilitasi Vestibular

1. Intervensi spesifik untuk BPPV

– Di ruang praktek dokter: Epley maneuver dan
Semont maneuver
– Dirumah: Brandt-Daroff exercises
– Log roll exercises (for lateral canal BPPV)

2. Intervensi General
● Cowtherne Cooksey exercise
– Unilateral loss, antara lain untuk Neuritis
vestibularis atau acoustic neuroma
– Bilateral loss, antara lain gentamicin toxicity dan
kondisi yang berhubungan
 Terapi Rehabilitasi Vestibular
3. Fluctuating vestibular problems
• To prepare the person for anticipated
dizziness rather than to make any permanent
change.
– Meniere's syndrome
– Perilymphatic fistula