ARTÍCULO DE REVISIÓN

Pólipos epiteliales duodenales: una revisión clínico-patológica

Katrina Collins , MD ;Saverio Ligato , MD

Del Departamento de Patología y Medicina del Laboratorio, Hartford Hospital,
Hartford, Connecticut.

Los autores no tienen un interés financiero relevante en los productos o compañías

descritos en este artículo.

Autor correspondiente: Katrina Collins, MD, del Hospital Hartford, Departamento de

Patología y Medicina de Laboratorio, 80 Seymour Street, Hartford, CT 06102 (correo
electrónico: . Katrina Collins @ hhchealth. Org ).

Contexto.— Los pólipos epiteliales duodenales se reportan en 1.5 a 3% de

los individuos referidos para endoscopia superior. La mayoría de los pólipos
epiteliales duodenales son asintomáticos y no neoplásicos; sin embargo, un
pequeño subconjunto es neoplásico y puede progresar a adenocarcinoma. Los
avances recientes en técnicas inmunohistoquímicas y moleculares han
ayudado a caracterizar aún más estos pólipos, arrojando luz sobre su origen,
clasificación y riesgo de progresión a adenocarcinoma.

Objetivo.— Proporcionar una revisión clínico-patológica integral de los

pólipos epiteliales duodenales no neoplásicos y neoplásicos, con especial
énfasis en los desarrollos recientes en los esquemas de clasificación y la
estratificación del riesgo en función de los perfiles inmunohistoquímicos y
moleculares.

Fuentes de datos. Esta revisión se basa en publicaciones revisadas por pares

y en las experiencias de los autores.

Conclusiones.— En esta revisión, proporcionamos una actualización sobre

las características clínico-patológicas, inmunohistoquímicas y moleculares de
los pólipos epiteliales duodenales y discutimos las recomendaciones de
vigilancia y las opciones de tratamiento disponibles. Se debe prestar especial
atención al reconocimiento de adenomas duodenales con fenotipo intestinal,
gástrico y serrado, ya que tienen un mayor riesgo de transformación maligna
si no se extirpan por completo.

Aceptado: 18 de mayo de 2018; Publicado: 24 de octubre de 2018

© 2019 College of American Pathologists

Se han reportado pólipos epiteliales duodenales en aproximadamente 1.5% a 3.0% de los individuos
referidos para endoscopia superior. Los avances recientes en las técnicas endoscópicas han aumentado
la tasa de detección de estos pólipos y han permitido la eliminación de lesiones de hasta 2 cm de
diámetro. 1Los pólipos epiteliales duodenales pueden aparecer como pólipos esporádicos, usualmente
identificados incidentalmente durante la endoscopia superior realizada por otras razones, o en el contexto
de una poliposis familiar, en la cual son típicamente múltiples en número y con frecuencia cubren toda la
superficie duodenal. Pueden presentarse como pólipos sésiles o pedunculados, nódulos, excrecencias o
anomalías sutiles de la mucosa y pueden localizarse en el bulbo duodenal, la región ampular /
periampular o el duodeno distal. La mayoría son benignos y están asociados con lesión péptica,
duodenitis o lesiones inflamatorias; sin embargo, un pequeño subconjunto es neoplásico con el potencial
de progresión a adenocarcinoma. Histológicamente, los pólipos duodenales se dividen en gran medida en
pólipos epiteliales no neoplásicos y pólipos epiteliales neoplásicos ( Tabla 1). En este artículo, revisamos
las características clínico-patológicas sobresalientes y las opciones de tratamiento de los pólipos
epiteliales duodenales, y proporcionamos una actualización de su clasificación y estratificación de riesgo
en función de las características morfológicas, inmunofenotípicas y moleculares, y la correlación con el
resultado clínico.

Tabla 1Clasificación histológica de los pólipos epiteliales duodenales

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grande(31K)

POLIPOS EPITELIALES DUODENALES NO NEOPOPASICOS

Los pólipos epiteliales duodenales no neoplásicos incluyen nódulos / pólipos hiperplásicos de la glándula
de Brunner (también conocidos como hiperplasia de la glándula de Brunner), hamartomas de la glándula
de Brunner, quistes de la glándula de Brunner, mucosa gástrica ectópica, heterotopia pancreática, pólipos
hiperplásicos, pólipos inflamatorios y pólipos hamartomatosos.

Brunner Glándula Nódulos / pólipos hiperplásicos y Brunner Glándula Hamartomas

La distinción entre los nódulos / pólipos hiperplásicos de la glándula de Brunner y los hamartomas de la
glándula de Brunner es arbitraria y se ha basado tradicionalmente en el tamaño. Los pólipos hiperplásicos
de la glándula de Brunner son generalmente pequeños (0,5 cm-1,5 cm), asintomáticos y se descubren de
manera incidental durante la endoscopia superior realizada por otros motivos. Los hamartomas de la
glándula de Brunner son más grandes (> 2 cm) y, cuando son sintomáticos, se presentan como
hemorragia gastrointestinal (GI) u obstrucción intestinal, que a menudo requieren resección endoscópica
o quirúrgica. 2 - 4

En el pasado, los términos Brunner hiperplasia de la glándula , Brunner hamartoma de glándulas ,

y Brunner adenoma de la glándulase han utilizado indistintamente causando cierta confusión en la
clasificación patológica de estas lesiones. 3 , 5 , 6 De hecho, los informes anteriores de varias lesiones
proliferativas de la glándula de Brunner sin evidencia definitiva de atipia citológica que se informaron
como adenomas de la glándula de Brunner, 5 , 7 en retrospectiva, representan ejemplos de pólipos
hiperplásicos de la glándula de Brunner o hamartomas de la glándula de Brunner. 2Ahora se cree que los
nódulos / pólipos hiperplásicos de la glándula de Brunner y los hamartomas de la glándula de Brunner
representan un continuo morfológico de lesiones hiperplásicas / proliferativas benignas de las glándulas
de Brunner. 8 Como tal, el término hiperplasia de la glándula de Brunner / hamartoma se ha propuesto
para describir estas lesiones no neoplásicas. 9

Hallazgos clínicos y endoscópicos .

Los pólipos hiperplásicos / hamartomatosos de la glándula de Brunner son benignos y se ubican

preferentemente en el bulbo duodenal, pero también pueden extenderse hasta la segunda o tercera parte
del duodeno.Endoscópicamente, pueden ser múltiples y presentarse como nódulos submucosos sésiles o
pedunculados y no muestran predilección sexual o racial.

Etiología y patogenia .

Aunque la etiología exacta aún es poco conocida, se han informado asociaciones con lesión duodenal
secundaria a hipersecreción de ácido gástrico, infección por Helicobacter pylori , enfermedad renal en
etapa terminal y uremia. 2 , 10

Histopatología e inmunohistoquímica .

Los nódulos / pólipos hiperplásicos de la glándula de Brunner se caracterizan por una proliferación lobular
de glándulas hiperplásicas, histológicamente indistinguible de las glándulas de Brunner normales. Se
ubican predominantemente en la submucosa del bulbo duodenal, pero pueden extenderse a través de la
mucosa muscular hacia la lámina propia ( Figura 1 , A y B). Pueden asociarse con acortamiento de
vellosidades superficiales, metaplasia foveolar gástrica o lesión péptica secundaria a duodenitis
péptica. La histología de los hamartomas de las glándulas de Brunner es similar a la de los nódulos /
pólipos hiperplásicos de las glándulas de Brunner, pero también muestra un componente mesenquimal
menor compuesto por tejido adiposo y / o músculo liso mezclado con glándulas de Brunner multilobuladas
hiperplásicas y, a veces, cisticamente dilatadas ( Figura 1 , C y RE).

Figura 1A, Nódulo / pólipo hiperplásico de la glándula de Brunner. A baja

potencia, los lóbulos hiperplásicos de las glándulas de Brunner en proliferación
que llenan la submucosa, y parcialmente la mucosa, están revestidos por la
mucosa duodenal normal. B, a alta potencia, las glándulas de Brunner están
compuestas de células columnares benignas y que contienen mucina. C,
hamartoma de la glándula de Brunner. A baja potencia, aparece como una
proliferación multilobular de glándulas de Brunner (D) separadas por un
Ver versión más componente mesenquimal menor de bandas fibrosas de músculo liso y tejido
grande (195K) adiposo (recuadro) (hematoxilina-eosina, aumentos originales × 10 [A], × 20
[B , D, y D inserta], y × 4 [C]).

Inmunohistoquímicamente, ambas lesiones son positivas para la proteína MUC6 (un marcador de mucina
de la glándula pilórica), son negativas para MUC5AC (un marcador de mucina foveolar) y demuestran un
índice de actividad proliferativa muy bajo por Ki-67 / MIB-1. 3 , 4 , 8 Sin embargo, según nuestra experiencia,
estos 3 marcadores no suelen ser necesarios para el diagnóstico de estas 2 lesiones.

Significado clínico y tratamiento .

Como se mencionó anteriormente, debido a su tamaño más grande, los hamartomas de la glándula de
Brunner pueden causar hemorragia gastrointestinal u obstrucción intestinal que requiere resección
endoscópica y, en ocasiones, quirúrgica.

"Brunner glándula Adenoma"

El concepto de adenoma de la glándula de Brunner es muy controvertido y sigue siendo un tema de
debate en curso. 11 Algunos autores creen que el adenoma de la glándula de Brunner es una lesión
preneoplásica distinta con fenotipo gástrico, atipia nuclear y perfil inmunohistoquímico idéntico al
adenoma de la glándula pilórica del estómago. 12 Otros, sin embargo, sostienen que no hay casos bien
documentados de displasia glandular verdadera o carcinoma que surja de la proliferación de las glándulas
de Brunner. 9De hecho, al revisar la limitada bibliografía sobre el adenocarcinoma de glándula de Brunner
y la displasia (adenoma), estos autores concluyeron que el epitelio glandular displásico o neoplásico en
estos pólipos no se origina en las glándulas de Brunner, sino en los conductos o el epitelio de la superficie
que cubre el Brunner. Glándulas a menudo involucradas por metaplasia foveolar gástrica. Por lo tanto,
llegaron a la conclusión de que el término adenoma de la glándula de Brunner es engañoso y debería
desalentarse; en cambio , se debe utilizar el término hiperplasia de la glándula de Brunner . 9 Aunque en
esta revisión, cuando hacemos referencia a estas lesiones displásicas, utilizaremos el término adenoma
de glándula pilórica duodenal.En lugar de adenoma de la glándula de Brunner, reconocemos algunos
estudios recientes, tanto en modelos humanos como en animales, que han descrito una nueva clase de
adenoma duodenal y carcinoma que muestra glándulas de Brunner displásicas asociadas con metaplasia
gástrica. 13

Brunner glándula quistes

Los quistes de la glándula de Brunner son lesiones polipoidales o nodulares muy raras del duodeno
caracterizadas por una dilatación quística submucosa de los conductos de la glándula de Brunner. En el
pasado, también se les conoce como cistoadenoma de la glándula de Brunner , mucocele de las
glándulas de Brunner y, más recientemente, quistes del conducto de la glándula de Brunner . 14La serie
de casos más grande reportada hasta la fecha consta de 25 casos con una edad media de 66.2 años y
una distribución de sexo aproximadamente igual. 15Endoscópicamente, se presentan como lesiones
polipoides / nodulares únicas o múltiples, a menudo detectadas de forma incidental en la primera o
segunda parte del duodeno. Varían en tamaño entre 3 mm y 18 mm, y debido a su naturaleza quística,
durante el procedimiento de biopsia pueden romperse y aplanarse. 16 Desde el punto de vista histológico,
muestran una mucosa duodenal superficial poco destacable con una dilatación quística unilocular o
multinodular de los conductos de la glándula de Brunner, inmediatamente debajo de la mucosa
muscular. Los quistes están recubiertos por una sola capa ondulada de epitelio cuboidal o columnar
blandamente blando con citoplasma claro y núcleos localizados generalmente sin atipia citológica ( Figura
2). Sin embargo, en algunos casos, se puede identificar una arquitectura papilar variable que involucra al
menos parte del quiste. Históricamente, se creía que representaban quistes de retención benignos sin
atipia, que se desarrollaban de forma secundaria a la obstrucción local del conducto de drenaje de la
glándula de Brunner. 16 Sin embargo, algunos estudios recientes han sugerido que al menos algunos de
ellos pueden representar un proceso neoplásico temprano que recuerda a neoplasmas mucinosos
papinos intraductales de tipo ramificación. 14 , 17 De hecho, el revestimiento epitelial puede demostrar una
foveolar pura (MUC5AC +) o una mezcla de foveolar / intestinal (MUC5AC y CDX2 +).) fenotipo, y algunas
de las células (especialmente en el componente papilar) pueden demostrar atipia citológica compatible
con una displasia de bajo grado como se apoya en la expresión de S100P (un inmunomarcador
expresado consistentemente en neoplasia intraepitelial pancreática de bajo grado, pero no en lesiones
reactivas ). 17Sin embargo, se necesitan más estudios para confirmar esta hipótesis.

Figura 2quiste de la glándula de Brunner. Dilataciones quísticas de las

glándulas de Brunner inmediatamente debajo de la mucosa muscular. A alta
potencia (recuadro), el quiste está recubierto por una sola capa de epitelio
columnar blando sin atipia citológica (hematoxilina-eosina, aumentos
originales x 10 y x 20 [recuadro]).

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grande (199K)

Mucosa gástrica ectópica

Características clínicas y endoscópicas .
La mucosa gástrica ectópica es un hallazgo frecuente en las biopsias duodenales, generalmente
identificadas en el bulbo duodenal. Consiste en células metaplásicas foveolar gástricas sin glándulas
oxínticas, conocidas como metaplasia foveolar gástrica , o puede estar asociada con glándulas oxínticas y
se conoce como heterotopia gástrica .2 La apariencia endoscópica es la de 1 o múltiples parches
pequeños (<1,5 cm), nódulos (s) o, con menos frecuencia, lesiones pedunculadas ( Figura 3 , A).

Figura 3Mucosa gástrica ectópica. A, Aspecto general de múltiples nódulos

duodenales (flecha) ubicados en el bulbo duodenal. B, metaplasia foveolar
gástrica. Proyecciones papilares revestidas por epitelio de tipo foveolar gástrico
(recuadro). C, heterotopia gástrica. Vista de baja potencia compuesta por una
proliferación polipoide cubierta por epitelio metaplásico foveolar gástrico. A
alta potencia (recuadro), se ven células parietales y oxínticas de apariencia
Ver versión más normal. D, heterotopia pancreática. Mucosa duodenal normal con tejido
pancreático submucoso compuesto por acinos asociados con conductos
grande (150K) pancreáticos y nidos de células de los islotes, similar al parénquima del
páncreas normal (recuadro) (hematoxilina-eosina, aumentos originales x 10 [B
a D], x 20 [B y recuadros D], y × 40 [recuadro C]).

Etiología y patogenia .

La metaplasia foveolar gástrica del duodeno se considera generalmente como un proceso reactivo /
reparador generalmente secundario a lesión ácido péptica, úlcera duodenal, infección por H. pylori o
inflamación crónica. 3 La heterotopia gástrica es indistinguible de la mucosa de la glándula oxíntica normal
del estómago y tradicionalmente se ha considerado de naturaleza congénita y benigna.

Histopatología .

En la metaplasia foveolar gástrica duodenal, el epitelio consiste en células columnares de tipo foveolar
gástrico que contienen mucina neutra que reemplaza tanto a las células absorbentes como a las células
caliciformes de las vellosidades ( Figura 3 , B). La heterotopia gástrica duodenal consiste en mucosa
gástrica oxíntica con células parietales y células principales y epitelio metaplásico foveolar gástrico de
superficie superpuesta ( Figura 3 , C). La mucosa duodenal adyacente puede ser normal o asociada con
diversos grados de inflamación. 2

Significado clínico y tratamiento .

Aunque en la mayoría de los casos la metaplasia foveolar gástrica y la heterotopia gástrica representan
lesiones benignas, algunos estudios han planteado la posibilidad de que un subconjunto de ellas sea
preneoplásico y represente un precursor de adenomas y adenocarcinomas de tipo gástrico. 18 , 19 De
hecho, en un estudio reciente, Matsubara et al 20identificaron mutaciones en GNAS y / o KRAS en el 55%
de los casos con metaplasia foveolar gástrica duodenal y en el 28% de los casos con heterotopia
gástrica. Estas lesiones suelen ser pequeñas y asintomáticas; sin embargo, cuando son muy grandes
pueden causar obstrucción o intususcepción que requiere escisión endoscópica o, rara vez, quirúrgica.

Heterotopia pancreática
Características clínicas y endoscópicas .

La heterotopia pancreática es una anomalía del desarrollo en la que el tejido pancreático normal se
encuentra en una ubicación anormal sin una conexión anatómica y / o vascular concomitante al páncreas
ortotópico. Laheterotopia pancreática se puede observar en cualquier órgano del tracto GI. Es más común
en el duodeno, pero también se puede encontrar en el yeyuno, el hígado, el tracto biliar y el omento. 22 La
apariencia endoscópica de la heterotopia pancreática es la de un pequeño nódulo no descriptivo cubierto
por mucosa duodenal normal, a menudo con una umbilicación central correspondiente a la abertura del
conducto principal. Dichas lesiones, cuando son grandes, pueden volverse sintomáticas, presentándose
con mayor frecuencia dolor abdominal, obstrucción, intususcepción, estenosis o sangrado.
Etiología y patogenia .

Aunque la patogenia es desconocida, la hipótesis más probable es que se origina a partir de la migración
embrionaria de las yemas pancreáticas hacia la pared duodenal.

Histopatología .

La heterotopia pancreática consiste en tejido pancreático de apariencia normal, y la clasificación de Von

Heinrich reconoce 3 tipos: el tipo I, el más común, consta de los 3 elementos pancreáticos (heterotopia
pancreática completa) ( Figura 3 , D);tipo II contiene acinos y conductos; y el tipo III está compuesto
únicamente por conductos y células acinares raras. 23 Gaspar Fuentes et al 24 clasifican el páncreas
ectópico en 4 tipos: tipo I compuesto por todos los elementos pancreáticos (heterotopia completa); tipo II
compuesto solo por conductos (heterotopia canalicular), que cuando está rodeado de músculo liso
también se conoce comoadenomioma 25 ; tipo III con solo acini (heterotopia exocrina); y tipo IV con solo
grupos de células neuroendocrinas (heterotopia endocrina).

Significado clínico y tratamiento .

La heterotopia pancreática puede sufrir cambios patológicos similares a los observados en el páncreas,
como pancreatitis, pseudoquiste, formación de abscesos y, rara vez, displasia y malignidad. 22 La
resección endoscópica o quirúrgica es el tratamiento de elección cuando son grandes y sintomáticos o
muestran evidencia de características displásicas.

Pólipos hiperplásicos
Características clínicas y endoscópicas .

Los pólipos hiperplásicos del duodeno son muy raros y hasta el momento se han notificado un total de 16
casos. 26 - 30 La serie más grande consta de 9 casos, incluidos 3 pacientes masculinos y 6 femeninos con
una edad media de 52,2 años (rango, 21–72 años). 27 Por lo general, son asintomáticos y se descubren
de manera incidental y se encuentran más comúnmente en la segunda parte del duodeno. La apariencia
endoscópica puede revelar un pólipo sésil o pedunculado con o sin ulceración de la superficie que varía
en tamaño entre 5 mm y 27 mm. En raras ocasiones, pueden causar síntomas como anemia o
hemorragia GI.

Etiología y patogenia .

Su patogenia no ha sido aclarada todavía; sin embargo, la mayoría de los pacientes con pólipos
hiperplásicos están asociados con infección por H. pylori u otra forma de enfermedad gastroduodenal. No
se ha identificado evidencia de asociación con poliposis serrada u otras enfermedades inflamatorias
crónicas. 27

Histopatología, inmunohistoquímica y características moleculares .

La mayoría de los pólipos hiperplásicos duodenales informados hasta ahora en la literatura (14 de 16
casos; 87,5%) tienen el aspecto histológico de un pólipo microvesicular hiperplásico microvesicular del
intestino grueso, caracterizado por hiperplastia, epitelio mucinoso microvesciular columnar con serrato
luminal y cripta sin atipia citológica ( Figura 4 , A). 27 Sin embargo, en algunos informes de casos, 28 , 30 se
ha descrito un fenotipo gástrico con hiperplasia polipoide de la superficie, lo que plantea la posibilidad de
que al menos algunas de estas lesiones puedan representar ejemplos de pólipos duodenales
inflamatorios con metaplasia foveolar gástrica en lugar de pólipos hiperplásicos. .

Figura 4A, pólipo hiperplásico. A baja potencia, frondas alargadas del epitelio
superficial con aspecto de diente de sierra y criptas compuestas de pequeñas
glándulas mucinosas apiñadas. A alta potencia (recuadro), el epitelio
hiperplásico muestra células mucinosas microvesiculares y células de copa
raras con vacuolas de mucina apical. No se observa atipia citológica. B, pólipo
inflamatorio. A baja potencia, una proliferación epitelial polipoide central
rodeada por ambos lados por mucosa duodenal ulcerada (pseudopolyp). C,
Ver versión más
 grande (163K) pólipo de Peutz-Jeghers. Menor potencia: el pólipo se caracteriza por una red
de arborización de haces de músculos lisos rodeados por epitelio glandular
benigno y lámina propia normal. D, pólipo juvenil.

Similar a los pólipos colorrectales hiperplásicos, MUC6 se expresa solo en las bases de las criptas y
MUC5AC en el epitelio superficial hiperplásico. MUC2 se identifica solo si las células de las copas están
presentes y CDX2 generalmente muestra negatividad. Esto último es particularmente útil para diferenciar
los pólipos hiperplásicos duodenales, por lo general CDX2 - , de serrado adenomas duodenales con
características tradicionales -como adenoma serrado (TSA), que son por lo general CDX2 + y tienen un
comportamiento más agresivo. El índice de actividad proliferativa de Ki-67 / MIB-1 es bajo y no se
identifica la sobreexpresión de p53. En un estudio, se describieron 27 mutaciones BRAF V600E en 2 de 6
casos (33%) y mutaciones KRAS en otros 2 casos (33%). 27Estos hallazgos apoyan la hipótesis de que
estos pólipos duodenales pueden ser similares a los pólipos microvesiculares hiperplásicos del intestino
grueso, que también albergan mutaciones BRAF V600E o KRAS en el 70% y en el 10% al 15% de los
casos, respectivamente. 31

Significado clínico y tratamiento .

Aunque los pólipos duodenales hiperplásicos son raros, benignos y, por lo general, asintomáticos, Rosty
et al 27 plantearon la posibilidad de que algunos de ellos, especialmente los que albergan
la mutación KRAS , puedan representar una lesión precursora del adenoma serrado duodenal con
características similares a las de la TSA. De hecho, se ha demostrado que tanto los pólipos hiperplásicos
como los adenomas serrados duodenales con características similares a TSA alberganmutaciones KRAS
con mayor frecuencia (33% y 38% de los casos, respectivamente) que los pólipos hiperplásicos del colon
(15%). Sin embargo, esta hipótesis necesita una validación adicional y, hasta entonces, el riesgo de
recurrencia y progresión de los pólipos hiperplásicos del duodeno debe considerarse incierto y tratarse
con resección endoscópica completa. 27

Pólipos inflamatorios
Características clínicas y endoscópicas .

Los pólipos inflamatorios no neoplásicos son proliferaciones inflamatorias de la mucosa duodenal

(pseudopolipos inflamatorios) generalmente asociados con la enfermedad de Crohn, colitis ulcerosa u
otros procesos inflamatorios como la duodenitis péptica o, rara vez, con inmunodeficiencia
primaria. 32 Suelen ser pequeños y asintomáticos; sin embargo, cuando son grandes, pueden dar lugar a
deposiciones positivas para hemo, sangrado GI o dolor abdominal recurrente debido a una obstrucción
intermitente. Los pólipos inflamatorios más comunes del duodeno son los pseudopolyps asociados con la
enfermedad de Crohn.

Histopatología .

Estas lesiones se caracterizan por proliferación polipoide de glándulas alargadas, que se asemejan a
pólipos hiperplásicos del estómago, o crecimientos polipoides de tejido de granulación con inflamación
aguda y crónica de la lámina propia, y ulceración de la superficie del epitelio ( Figura 4 , B). Estas lesiones
también pueden mostrar granulomas cuando se asocian con la enfermedad de Crohn.

Tratamiento .

El tratamiento de elección es la polipectomía snare para lesiones pequeñas, resección endoscópica de la

mucosa o disección endoscópica submucosa para lesiones más grandes.

Pólipos hamartomatosos

Los pólipos hamartomatosos del duodeno representan un grupo heterogéneo de lesiones polipoides
inflamatorias que ocurren a menudo en el contexto de los síndromes de poliposis familiar 33 , 34 o muy
raramente como pólipos esporádicos aislados. 2
Características clínicas y endoscópicas .

Los pólipos hamartomatosos sindrómicos pueden afectar a todo el tracto GI; sin embargo, el duodeno
suele estar mucho menos involucrado. Endoscópicamente, pueden presentarse como pequeños pólipos o
nódulos o como lesiones grandes que pueden producir síntomas de obstrucción intestinal o
intususcepción.

Histopatología .

Microscópicamente, generalmente se caracterizan por una mezcla variable de elementos epiteliales y

estromales con hiperplasia epitelial, dilatación quística de glándulas, crecimiento excesivo del estroma,
edema, inflamación aguda y crónica, erosión de la superficie e hiperplasia de la glándula de Brunner. La
correcta identificación y clasificación de estas lesiones es fundamental para el manejo de estos pacientes
debido a su asociación con el desarrollo de neoplasias malignas GI, así como otras lesiones
extraintestinales.

Pólipos Duodenales Hamartomatosos Específicos

Los pólipos de Peutz-Jeghers .

La poliposis de Peutz-Jeghers es un síndrome autosómico dominante caracterizado por múltiples pólipos

hamartomatosos GI benignos, pigmentación mucocutánea y tumores de ovario o testículos resultantes de
mutaciones en elgen supresor de tumores serina-treonina quinasa ( STK ) 11 ubicado en la banda
cromosómica 19p13.3 in Aproximadamente el 50% de las familias con poliposis de Peutz-
Jeghers. 2 genes adicionales aún no se han identificado. Pueden ubicarse en todo el tracto GI y
especialmente en el yeyuno y el duodeno, donde se identifican en el 78% de los casos.

Endoscópicamente, pueden aparecer sésiles o pedunculados con una apariencia multilobulada suave que
varía en tamaño desde unos pocos milímetros hasta varios centímetros. Histológicamente, se
caracterizan por bandas ramificadas de músculo liso rodeadas por epitelio glandular y lámina propia
normal ( Figura 4 , C). A veces, pueden tener focos de mucosa adenomatosa y muy raramente progresan
a adenocarcinoma. 34 Se recomienda la polipectomía para lograr un diagnóstico preciso y porque estos
pólipos tienen un riesgo de transformación maligna. 35

Pólipos Juveniles .

Estos pólipos pueden ser esporádicos o asociados con el síndrome de poliposis juvenil (SPJ), que es un
síndrome autosómico dominante con una alta penetrancia relacionada con anomalías en la señalización
del factor de crecimiento transformante-β ( TGF-B ) a través de la anomalía genética de
los genes SMAD4 o BMPR1AI en alrededor del 50% al 60% de los pacientes con
JPS.2 Endoscópicamente, suelen aparecer como lesiones de la mucosa lisas, pedunculadas o sésiles que
pueden estar asociadas con la ulceración de la superficie. La histología consiste en glándulas
cisticamente dilatadas mezcladas con un estroma marcadamente edematoso / inflamado, erosiones del
epitelio superficial y tejido de granulación subyacente ( Figura 4, D). El síndrome de poliposis juvenil se
asocia con un mayor riesgo de cáncer (aproximadamente 10%), especialmente en el colon y el
estómago; sin embargo, la rareza de estas lesiones en el duodeno impide una evaluación adecuada de su
riesgo neoplásico en esta ubicación.

Los pólipos en el síndrome de Cowden .

Este síndrome, también conocido como síndrome de tumor de hamartoma PTEN (homólogo de fosfatasa
y tensina), es un raro trastorno autosómico dominante que se ha relacionado con mutaciones de la línea
germinal en elgen PTEN ubicado en la banda del cromosoma 10q23.3. Se caracteriza por múltiples
hamartomas y lesiones hiperplásicas de la piel, membranas mucosas, cerebro, tiroides y tracto
gastrointestinal completo. 2 En el tracto GI, estos pólipos hamartomatosos pueden aparecer en el duodeno
con mayor frecuencia de lo que se creía anteriormente (36.5%). 36Endoscópicamente, aparecen como
pequeñas lesiones (2 a 5 mm) con un color similar al de la mucosa duodenal
circundante. Histológicamente, pueden presentarse como múltiples pólipos hamartomatosos de diferentes
tipos con pólipos de tipo juvenil, ganglioneuromas, lipomas y adenomas. 37 Si se
identifica una mutación PTEN , el riesgo de adenocarcinoma de mama, tiroides y endometrio parece
aumentar; sin embargo, un riesgo excesivo de cáncer GI no ha sido bien establecido.

Los pólipos en el síndrome de Cronkhite-Canadá .

El síndrome de Cronkhite-Canadá es una rara forma no familiar de poliposis GI difusa que afecta
típicamente a los adultos en su quinta y sexta década de la vida. Estos pólipos generalmente se
identifican en el estómago, pero también pueden afectar al duodeno. 38 En forma aislada, pueden ser
indistinguibles de los pólipos juveniles o hiperplásicos, y generalmente se diagnostican en presencia de
una dramática sintomatología GI caracterizada por pérdida de peso, diarrea y deficiencias
nutricionales. 2Debido a los hallazgos acompañantes de hipoalbuminemia, hipocalcemia, anemia,
deficiencias severas de electrolitos y malabsorción severa, estos pacientes tienen un mal pronóstico con
una tasa de mortalidad del 60%.Histológicamente, estos pólipos parecen similares a los pólipos juveniles,
pero en contraste con los pólipos juveniles clásicos, la mucosa interviniente, tanto en el estómago como
en el duodeno, también es anormal y presenta edema grave, congestión e inflamación.

POLIPOS EPITELIALES DUODENALES NEOPLÁSICOS

Actualmente, los pólipos adenomatosos duodenales se clasifican según el fenotipo de mucina en
intestinal (89,1%) y gástrico (10,9%). Los pólipos de tipo intestinal se subdividen morfológicamente en
adenomas tubulares y tubulovillosos y los de tipo gástrico en adenomas de glándulas pilóricas y
adenomas foveolares. 19 , 39 El pólipo duodenal neoplásico más recientemente descrito es el adenoma
serrado con características similares a la TSA que se asemejan a la TSA del intestino grueso. Este pólipo
representa una nueva categoría distinta de pólipo displásico duodenal caracterizado por un riesgo
significativo de progresión a adenocarcinoma. 40 , 41

Adenoma duodenal con fenotipo intestinal

Características clínicas y endoscópicas .

Los adenomas duodenales con fenotipo intestinal representan aproximadamente el 25% de las neoplasias
benignas del intestino delgado. Se clasifican según su ubicación: ampular, periampular o distal a la
ampolla. También se clasifican clínicamente en adenomas esporádicos duodenales y adenomas
asociados con síndromes genéticos como la poliposis adenomatosa familiar (FAP), la FAP atenuada o la
poliposis adenomatosa asociada a MUTYH (MAP). Los adenomas esporádicos duodenales representan
aproximadamente el 40% de todos los adenomas duodenales de tipo intestinal y generalmente se
identifican en hombres de edad avanzada (60 a 80 años de edad). La mayoría son asintomáticos,
generalmente surgen en la segunda parte del duodeno y aparecen endoscópicamente como pólipos
sésiles o planos en lugar de pedunculados. 19 , 42En un estudio que evaluó el riesgo de adenocarcinoma
en adenomas esodádicos duodenales no aculares, Okada et al 43concluyeron que las lesiones con
displasia de bajo grado y menores de 20 mm tienen un bajo riesgo de progresión a adenocarcinoma
(4.7%) y cierto riesgo de progresión a displasia de alto grado (HGD), mientras que los adenomas que son
mayores de 20 mm, o tienen HGD, tiene una mayor tasa de progresión a adenocarcinoma
(aproximadamente 54.5%). Sin embargo, la mayoría de los adenomas duodenales con fenotipo intestinal
se encuentran en individuos con FAP (60%) y en aproximadamente 17% a 25% de los individuos con
MAP.Endoscópicamente, se presentan como múltiples pólipos sésiles con predilección por el duodeno
distal y la región periampular, y debido a su pequeño tamaño pueden perderse durante la endoscopia
superior. Sin embargo, con la ayuda de técnicas cromoscópicas, el número de pólipos detectados puede
aumentar considerablemente.

Etiología y patogenia .

La poliposis adenomatosa familiar es un síndrome autosómico dominante hereditario debido a una

mutación de la línea germinal en 1 copia del gen de la poliposis adenomatosa ( APC ), un gen supresor de
tumores ubicado en el brazo largo del cromosoma 5 (5q21-22). Esta condición se caracteriza por la
formación de cientos de adenomas de tipo intestinal en el colon y el intestino delgado, y aproximadamente
el 65% de las personas con esta condición desarrollan adenomas duodenales. 44 La patogenia de los
adenomas esporádicos duodenales y los adenomas duodenales asociados a FAP no está bien
aclarada; sin embargo, se cree que puede ser análogo al propuesto para el carcinoma colorrectal en el
que existe una acumulación progresiva de anomalías en laAPCcamino. En cambio, MAP es una afección
autosómica recesiva causada por mutaciones de la línea germinal bialélicas del genMUTYH . Los
portadores de 1 mutación del gen MUTYH tienen una presentación clínica más leve y no se sabe mucho
sobre el impacto en el desarrollo de pólipos duodenales.

Histopatología, inmunohistoquímica y características moleculares .

Los adenomas esporádicos duodenales, los adenomas relacionados con FAP y los adenomas
relacionados con MAP son morfológicamente indistinguibles y se caracterizan por una transformación
adenomatosa del epitelio del intestino delgado, similar a la observada en los adenomas colónicos. Se
clasifican como adenoma tubular, compuesto de pequeñas glándulas tubulares revestidas por epitelio
absorbente eosinofílico con núcleos hipercromáticos pseudoestratificados ( Figura 5 , A) y adenoma
tubulovilous que muestra una arquitectura vellosa cubierta por epitelio displásico con características
citológicas similares a las descritas en adenomas tubulares ( Figura 5, B). Cuando progresan a HGD, se
observan tanto la complejidad arquitectónica, caracterizada por glándulas distorsionadas y / o
cribriformes, como la atipia citológica con grandes núcleos hipercromáticos con nucleolos prominentes y
pérdida de polaridad nuclear. Inmunofenotípicamente, se definen por la expresión de CD10 ( Figura 5 , C),
CDX2 ( Figura 5 , D) y / o proteínas MUC2 pero no MUC5AC y MUC6. Sin embargo, en un estudio
reciente, el 76,9% de los adenomas duodenales con fenotipo intestinal demostró un fenotipo gástrico
focal, que es compatible con la positividad de MUC5AC y MUC6. 19La evidencia emergente muestra que
tanto los adenomas esporádicos duodenales como los adenomas relacionados con FAP muestran
alteraciones moleculares similares a las observadas en el adenoma colorrectal caracterizado por
alteraciones genéticas frecuentes, que involucran los genes APC y KRAS . Las anomalías en la
reparación del ADN no coinciden y las mutaciones de TP53 se identifican solo en raras ocasiones y no
hay mutaciones de BRAF . 45 En cambio, el cáncer duodenal que se desarrolla en pólipos adenomatosos
relacionados con MAP demuestra una variante de mutación KRAS somática específica (c.34 G> T en el
codón 12), que se encuentra en aproximadamente el 64% de los casos.

Figura 5Adenoma duodenal con fenotipo intestinal. Adenoma tubular (A) y

adenoma tubulovilloso (B) compuesto por epitelio neoplásico con células
columnares apiñadas que muestran núcleos hipercromáticos y
pseudoestratificados sin pérdida de polaridad nuclear. El fenotipo intestinal se
confirma por la positividad para CD10 (C) y CDX2 (D) (hematoxilina-eosina,
aumento original × 20 [A y B]; aumento original × 20 [C y D]).
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grande (168K)

Significado clínico y tratamiento .

Las personas con adenomas duodenales relacionados con FAP tienen un riesgo de por vida de 100 a 300
veces mayor de desarrollar carcinoma duodenal o periampular. 9 Spigelman et al 46 desarrollaron un
sistema de clasificación de 4 etapas (0 – IV) para evaluar la gravedad de la adenomatosis duodenal en
individuos con FAP ( Tabla 2 ), y según el grado de riesgo de desarrollar carcinoma, recomendaciones
sobre la frecuencia de la vigilancia y se emitieron opciones de tratamiento ( tabla 3 ).

Tabla 2puntuación de Spigelman modificada

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Tabla 3Etapa de Spigelman: Frecuencia de vigilancia duodenal recomendada

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 grande (19K)

Este sistema de estadificación ha sido validado por otros estudios 47 , 48 y estratifica el riesgo de
desarrollar carcinoma duodenal a partir del número, tamaño, histología y grado de displasia de los
pólipos. Según este sistema, aproximadamente del 70% al 80% de los pacientes con FAP tienen
enfermedad duodenal en estadio II o III y entre 20% y 30% tienen enfermedad en estadio I o IV.

Si bien la cirugía se considera el tratamiento estándar para pacientes con FAP con poliposis grave
(estadio IV), en casos menos avanzados, según el tamaño y el número de pólipos, se puede usar la
polipectomía snare o técnicas endoscópicas avanzadas como la resección de la mucosa endoscópica o la
disección submucosa endoscópica. . 35

Debido a que aproximadamente el 4% de las personas con MAP puede evolucionar a carcinoma
duodenal invasivo, se han propuesto recomendaciones de vigilancia y manejo análogas a las utilizadas
para las personas con FAP, utilizando los criterios de Spigelman.

Como se mencionó anteriormente, los adenomas esporádicos duodenales con displasia de bajo grado
tienen un bajo riesgo de progresión a adenocarcinoma y, por lo tanto, pueden ser seguidos de cerca con
biopsias. Sin embargo, las lesiones de HGD y los adenomas duodenales esporádicos no mayores de 40
mm de diámetro muestran un alto riesgo de progresión a adenocarcinoma y, por lo tanto, deben tratarse
mediante polipectomía con caja, técnicas endoscópicas avanzadas o cirugía. 43

Adenomas duodenales con fenotipo gástrico

Los adenomas duodenales con fenotipo gástrico se subclasifican en adenoma de glándula pilórica y
adenoma foveolar. 19 , 49 En contraste con los adenomas duodenales con fenotipo intestinal, están
localizados preferentemente en el duodeno proximal 19 y muy a menudo tienen una apariencia
pedunculada. 39

Características clínicas y endoscópicas .

El adenoma de la glándula pilórica duodenal es una neoplasia rara que muestra similitudes morfológicas,
inmunohistoquímicas y moleculares con el adenoma de la glándula pilórica del estómago. Las lesiones
con morfología similar y fenotipo inmunohistoquímico también se han descrito en el páncreas, el árbol
biliar, el esófago y, rara vez, en el recto; sin embargo, su localización más frecuente es en el duodeno y
en el estómago. 50 - 53 Por lo general, se presentan en personas mayores con una edad media de 74 años
(rango, 52-87 años). Además, pueden estar asociados con poliposis sindrómica como la FAP 54 y, según
algunos informes, con el síndrome de Lynch. 55 Endoscópicamente, pueden presentarse como nódulos
submucosos, lesiones planas o, más a menudo, como lesiones polipoides sobresalientes que varían en
tamaño entre 5 mm y 28 mm con un diámetro medio de 15,3 mm.

Etiología y patogenia .

La histogénesis de los adenomas de la glándula pilórica duodenal no está clara. Kushima et al 53 fue el
primero en sugerir que el adenoma de las glándulas pilóricas puede originarse a partir de las glándulas de
Brunner. Según estos autores, cuando se daña la mucosa duodenal, se produce un proceso de
regeneración de la mucosa en las glándulas de Brunner, que origina zonas de células generativas ("zonas
neo-G") con proliferación de células madre pluripotentes dentro de las glándulas y conductos de Brunner.

Estas células pueden diferenciarse hacia la superficie, formando áreas de metaplasia foveolar gástrica o
hacia abajo, dando lugar a hiperplasia de la glándula de Brunner o hamartoma de la glándula de
Brunner. De acuerdo con esta hipótesis, el epitelio foveolar metaplásico originado en la "zona neo-G" es
propenso a errores de mutación que conducen a la generación de pólipos displásicos, como el adenoma
de las glándulas pilóricas y, en última instancia, el carcinoma. 53 , 56 En apoyo de esta hipótesis está la
observación de que, en todos los sitios de origen, el adenoma de las glándulas pilóricas se asocia a
menudo, pero no siempre, con metaplasia foveolar gástrica y / o heterotopia gástrica. 11 , 54 , 57 , 58Además,
en un estudio molecular reciente, un número significativo de casos de metaplasia foveolar gástrica (55%)
y heterotopia gástrica (28%) del duodeno se asociaron con mutaciones de GNAS y / o KRAS que,
curiosamente, representan el mismo tipo de las mutaciones generalmente identificadas en el adenoma de
la glándula pilórica duodenal y el adenocarcinoma con fenotipo gástrico. 20

Histopatología, inmunohistoquímica y características moleculares .

La mayoría de los adenomas de las glándulas pilóricas duodenales se presentan como lesiones
polipoides ( Figura 6 , A) compuestas de túbulos pilóricos estrechamente compactados ( Figura 6 , B) o
glándulas con dilatación cística revestidas por una monocapa de células columnares cuboidales a bajas
con núcleos localizados de manera basal, que muestran una muy sutil Atipia y nucleolos ligeramente
agrandados. El citoplasma es abundante, vítreo y ligeramente eosinófilo y algunas de las glándulas
pueden contener células mucinosas y células claras. Ocasionalmente, se pueden identificar células de
cubiletes raras o células de Paneth; sin embargo, representan las células epiteliales intestinales nativas
residuales más probables en lugar de un componente del adenoma de glándula pilórica. 50 , 57 , 58 Otras
veces, pueden presentarse como nódulos submucosos (Figura 6 , C) o como lesiones planas ( Figura 6 ,
D).

Figura 6Adenoma de la glándula pilórica duodenal. A, patrón exofítico de

adenoma de glándula pilórica duodenal. B, en este ejemplo, el pólipo está
compuesto de frondas vellosas del epitelio superficial y glándulas estrechamente
dilatadas y densamente compactadas y recubiertas por células cuboidales
(recuadro). C, adenoma de la glándula pilórica duodenal con una morfología
submucosa / nodular que presenta glándulas con contornos redondos y núcleos
agrandados / hipercromáticos compatibles con displasia de bajo grado
(recuadro). D, adenoma de glándulas pilóricas planas con la mayoría de las
glándulas que muestran contornos redondos que se vuelven complejos y
Ver versión más cribriformes con núcleos grandes, algunos nucleoli prominentes y pérdida de
grande (204K) polaridad nuclear compatible con displasia de alto grado (recuadro). E, la mayoría
de las glándulas son positivas para MUC6, mientras que (F) la superficie del
epitelio foveolar y algunas de las glándulas son positivas para MUC5AC
(hematoxilina-eosina, ampliaciones originales × 10 [A y C], × 20 [B y D], y × 40
[inserciones B, C y D]; ampliación original × 10 [E y F]).

Cuando estos adenomas progresan a una displasia de bajo grado, las glándulas adquieren una forma
irregular, con núcleos agrandados e hipercromáticos, núcleos poco visibles y figuras mitóticas raras
( Figura 6 , C [recuadro]). En cambio, en la HGD, las glándulas son más complejas con alguna
arquitectura cribriforme, núcleos agrandados con pérdida de polaridad, irregularidad leve de la membrana,
pleomorfismo nuclear, nucléolos agrandados dispersos y mayor actividad mitótica 50 , 53 ( Figura 6 , D
[recuadro]). El inmunoprofile de los adenomas de la glándula pilórica duodenal se define por la expresión
difusa de la mucina de la glándula pilórica MUC6 ( Figura 6 , E) y la expresión selectiva de MUC5AC
( Figura 6)., F) a lo largo del epitelio foveolar gástrico superficial y solo focalmente en las glándulas
subyacentes. Este último hallazgo es útil para diferenciar un adenoma de glándula pilórica de las lesiones
de la glándula de Brunner, especialmente en muestras pequeñas de biopsia. De hecho, MUC5AC
muestra positividad en la superficie y focal en el componente glandular de los adenomas de las glándulas
pilóricas, pero negatividad en las glándulas de Brunner. Además, CDX2, CD10 y MUC2 (marcadores
intestinales) usualmente muestran negatividad y esto es útil para diferenciar los adenomas duodenales
con fenotipo pilórico de aquellos con fenotipo intestinal. Un índice de actividad proliferativa incrementada
por Ki-67 / MIB-1 y la sobreexpresión de p53 también se puede encontrar especialmente en aquellos
pólipos con HGD. 50El adenocarcinoma que surge en estos pólipos es de fenotipo gástrico o mixto
(gástrico e intestinal), como lo sostiene la coexpresión mantenida de las inmunotinciones MUC6,
MUC5AC y CDX2. 19 , 59 - 61 Las anomalías moleculares más frecuentes detectadas en adenomas de
glándulas pilóricas duodenales incluyen mutaciones en oncogenes KRAS (70%) y GNAS (50%), y con
menor frecuencia, CTTNB1 y genes supresores de tumores SMAD4 y TP53. Las mutaciones
de APC suelen estar ausentes. 58 , 59

Significado clínico y tratamiento .

Los adenomas de la glándula pilórica duodenal son lesiones neoplásicas con una tasa de transformación
maligna notificada entre el 12% y el 30% de los casos. En una serie de 19 adenomas del duodeno de las
glándulas pilóricas, Chen et al 50 hallaron displasia de bajo grado en el 10,5% de estos casos, HGD en el
42,1% y carcinoma invasivo en el 10,5%. Además, Vieth et al 51 mostraron una transición focal al
adenocarcinoma en el 30% de los casos. Parece que existe una correlación entre el aumento de tamaño
de la lesión (≥20 mm) y la aparición de HGD y adenocarcinoma. 39Sin embargo, independientemente del
grado de fenotipo de atipia y mucina, si estos pólipos se resecan completamente, no se han notificado
casos de recurrencia o progresión. En cambio, en los casos en que los pólipos no se extirparon
completamente, se documentó la progresión a adenocarcinoma con fenotipo gástrico. 60

Los adenomas de tipo foveolar duodenal son lesiones muy raras, 19 , 39 , 62 que representan
aproximadamente el 2,7% de los adenomas duodenales con fenotipo gástrico y tienen un diámetro
mediano del tumor de 9,7 mm (rango, 8-20 mm). Todas estas lesiones son polipoides e histológicamente
tienen una arquitectura tubulovillosa con epitelio cilíndrico alto que se asemeja al epitelio gástrico foveolar
con diversos grados de displasia 19 ( Figura 7 ). Inmunohistoquímicamente, se componen de células
positivas para MUC5AC ( Figura 7 [inserción]), células poco comunes positivas para MUC6 y ausencia
completa de fenotipo de mucina de tipo intestinal. 19 Debido a su rara aparición, poco se sabe acerca de
sus anomalías moleculares.

Figura 7Adenoma duodenal con fenotipo foveolar gástrico. Pólipo saliente

compuesto de células que se asemejan al epitelio de tipo foveolar gástrico con
pseudoestratificación nuclear. Todas las células tumorales son positivas para
MUC5AC (recuadro) (hematoxilina-eosina, aumento original × 20; aumento
original × 10 [inserto]). Cortesía de Takehiro Mitsuishi, MD.

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Adenoma serrado duodenal con características similares a las de la TSA

"Adenoma serrado tradicional del duodeno"

El adenoma serrado duodenal es un tipo muy raro de adenoma que se asemeja morfológicamente a los
adenomas serrados de colorecto, pero que, según se informa, demuestra diferentes alteraciones
moleculares y un comportamiento clínico más agresivo. 40 ,41

Características clínicas y endoscópicas .

La revisión de la literatura ha identificado aproximadamente 73 adenomas serrados con características

similares a TSA que afectan el tracto GI superior (esófago [1], estómago [35], duodeno [35], páncreas [1]
y vesícula biliar [1]) con casi 53.4 % que demuestra HGD o asociación con adenocarcinoma. 41 , 63 En la
actualidad, se han notificado aproximadamente 36 adenomas serrados con características similares a la
TSA en el duodeno, 40 , 63 - 66, y la serie más grande consta de 13 pacientes (12 adenomas serrados y 1
adenocarcinoma serrado) con una mediana de edad de 71 años y una proporción similar de hombre a
mujer. 40Aunque son de crecimiento lento, estos pólipos se han asociado con un comportamiento
agresivo, con casi un 28.6% progresando a adenocarcinoma. 40 Endoscópicamente, aparecen como
lesiones papilares que varían en tamaño desde unos pocos milímetros hasta unos pocos centímetros.

Etiología y patogenia .

La etiología y las causas de su comportamiento agresivo son desconocidas; sin embargo, algunos
estudios han planteado la posibilidad de que los pólipos hiperplásicos del duodeno, especialmente
aquellos con mutación KRAS , puedan representar una lesión precursora de adenomas serrados con
características similares a las de la TSA. 27 Más recientemente, Rubio41 también ha propuesto una ruta
alternativa de carcinogénesis en la que el fenotipo de metilación de la isla CpG ( CIMP- high)
desempeñaría un papel fundamental en el desarrollo de estos pólipos independientemente de
la mutación BRAF .
Histopatología, inmunohistoquímica y características moleculares .

Desde el punto de vista histológico, son similares a los TSA del colorrecto, con una prominencia de
inclinación en más del 50% del pólipo, focos de criptas ectópicas y predominio de células con citoplasma
eosinófilo alto y núcleos pencilados / pseudoestratificados 41 ( Figura 8 , A y B) . Pueden demostrar
displasia de grado alto o bajo y pueden progresar a adenocarcinoma con morfología serrada 63 ( Figura 8 ,
C y D). Además, también se han descrito varios ejemplos con una morfología adenomatosa y tipo TSA
mixta. sesenta y cincoInmunohistoquímicamente, demuestran un fenotipo intestinal con expresión de CDX2,
tinción nuclear anormal para β-catenina en el 23% de los casos y expresión de p53 anormal en el 31% de
los casos. La expresión de MUC2 se observa solo en adenomas serrados que contienen células
caliciformes (58%), y se observa una alta expresión de Ki-67 / MIB-1 en 62% de los casos con
HGD. Como se mencionó anteriormente, la expresión de CDX2 puede ser clínicamente útil para distinguir
pólipos hiperplásicos benignos (CDX2 - ) a partir de adenomas serrados tradicionales potencialmente
agresivos (CDX2 + ). 40 El perfil molecular se caracteriza por la mutación KRAS en el 38% de los casos,
fenotipo de metilación de la isla CpG ( CIMP-high) en el 50% de los casos, y MGMT (O (6) -metilguanina-
ADN metiltransferasa) en el 8% de los casos. Curiosamente, en ningún caso se
identificó una mutación BRAF V600E o una pérdida de expresión de MLH1 . 40 Este perfil molecular difiere del
reportado en los TSA del colon, en el cual la mutación BRAF se identifica en el 67% de los casos y
la mutaciónKRAS en el 22% de los casos. 67 Estos resultados preliminares sugieren que los TSA del
duodeno no se desarrollan a través de la misma vía de neoplasia dentada que en el intestino grueso, en
el que la mutación CIMP- alta y BRAF evoluciona de forma concomitante, 68sino más bien a partir de una
vía alternativa a la TSA de la carcinogénesis en la que CIMP- alto representa un evento molecular
temprano y común independientemente de la mutación BRAF . 40 En las Tablas 4 y 5 se resumen las
principales características inmunohistoquímicas y moleculares de los pólipos epiteliales duodenales
clínicamente significativos discutidos anteriormente.

Figura 8Adenoma serrado duodenal con adenoma serrado tradicional (TSA):

características similares. A, pólipo con frondas alargadas que muestran una
arquitectura serrada con un patrón de diente de sierra. B, en potencia intermedia,
se observan formaciones de criptas ectópicas (flecha) y núcleos
pseudoestratificados de bajo grado con un citoplasma eosinofílico que se asemeja
a una TSA de colon. C, vista de baja potencia del adenoma serrado duodenal con
displasia de alto grado. D, la vista de alta potencia resalta la prominente
pseudoestratificación e hipercromasia de los núcleos con pérdida de polaridad
nuclear (hematoxilina-eosina, aumentos originales × 10 [A y C] y × 20 [B y D]).
Ver versión más
grande (192K) Figura 9 Tumor neuroendocrino duodenal. A, nidos de tumores submucosos
compuestos por células redondas muy compactas con una arquitectura similar a
una roseta (recuadro). B: Vista de alta potencia de otro tumor neuroendocrino
duodenal compuesto de glándulas de tamaño pequeño a mediano con citoplasma
eosinofílico y finamente granular, núcleos con cromatina punteada y
microcalcificaciones intraluminales. Una inmunotinción para la somatostatina
(recuadro) muestra positividad, lo que sugiere el diagnóstico de somatostatinoma
(hematoxilina-eosina, aumentos originales × 10 [A], × 40 [recuadro] y × 20 [B];
aumento original x 40 [recuadro B] ).
 Tabla 4Perfil inmunohistoquímico

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grande (10K)

Tabla 5Perfil Molecular

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grande (13K)

Pronóstico y tratamiento .

Debido a su rareza, la historia natural, el pronóstico y el manejo clínico apropiado no están claros. Sin
embargo, la alta frecuencia de HGD sugiere que estos adenomas serrados pueden representar lesiones
agresivas con alto potencial maligno. En consecuencia, la recomendación es una extirpación completa
mediante procedimientos endoscópicos o quirúrgicos para descartar la posibilidad de un carcinoma
invasivo de crecimiento sincrónico o para prevenir la progresión del cáncer.

TUMORES NEUROENDOCRINOS
Características clínicas y endoscópicas .

Los tumores neuroendocrinos intestinales (carcinoides) se encuentran más comúnmente en el

íleon, 69 con solo menos del 5% localizado en el duodeno y la ampolla. 70

Por lo general, se presentan como lesiones polipoides subepiteliales que varían de 1 a 2 cm de

diámetro. Endoscópicamente, aparecen como una lesión blanca o amarilla parecida a un pólipo con
hoyuelos centrales o ulceración. 71 Con frecuencia son tumores clínicamente "silenciosos", pero la
inmunohistoquímica puede identificar la expresión hormonal. Ocasionalmente, pueden ser funcionales y
estar asociados con síndromes clínicos debido a la hipersecreción hormonal, como el
gastrinoma. 71Según el esquema de clasificación de la Organización Mundial de la Salud 2010, los
tumores neuroendocrinos del duodeno se clasifican como tumores malignos y se clasifican como de bajo
grado (grado 1), grado intermedio (grado 2), carcinomas neuroendocrinos (grado 3) y carcinomas mixtos
de adenoneuroendocrina. El sistema de clasificación de estas neoplasias se basa en la tasa mitótica y el
índice de etiquetado Ki-67, como se describe en la Tabla 6 . 72

Tabla 6Clasificación mundial de la Organización Mundial de la Salud 2010 de

los tumores neuroendocrinos (NET) en el tracto gastrointestinal y
pancreatobiliar
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Los tumores neuroendocrinos productores de gastrina (gastrinomas) son los tumores neuroendocrinos
más comunes del duodeno (62%). Pueden ocurrir esporádicamente o en asociación con el síndrome de
neoplasia neuroendocrina múltiple tipo 1 (MEN-1) y a menudo se asocian con el síndrome de Zollinger-
Ellison. Pueden ser multicéntricos, profundamente infiltrantes e incluso cuando pequeños (<1 cm) pueden
demostrar un comportamiento agresivo con metástasis en los ganglios linfáticos (5% -10% de los casos),
especialmente si son funcionales. 72

Histopatología .

El gastrinoma duodenal exhibe cintas, patrones de crecimiento insular o trabecular, y ocasionalmente

roseteado. Los núcleos generalmente se ubican en el centro y muestran una cromatina de "sal y pimienta"
punteada fina ( Figura 9 , A, e inserción).Los nucleolos son infrecuentes y generalmente solo se observan
mitosis raras. Las células son inmunoreactivas para la cromogranina A y la sinaptofisina es positiva solo
en aproximadamente el 50% de los casos.

El somatostatinoma duodenal es el segundo tumor neuroendocrino más común (18%) del duodeno y se
asocia con neurofibromatosis tipo 1 en un tercio de los casos. A diferencia del somatostatinoma
pancreático, el somatostatinoma duodenal generalmente no funciona, se presenta con dolor abdominal,
náuseas o ictericia obstructiva. Sin embargo, rara vez puede ser funcional y estar asociado con la tríada
clínica de diabetes mellitus, colelitiasis y esteatorrea. 73 Histológicamente, muestra una arquitectura
glandular o tubular con calcificaciones psammomatosas intraluminales y puede confundirse con un
carcinoma metastásico. Las células son inmunoreactivas para la cromogranina A, la sinaptofisina y la
somatostatina 74 ( Figura 9 , B, y recuadro).

Los paragangliomas ganglióticos duodenales / ampulares son neoplasias raras (9%) que también se
incluyen como tumores neuroendocrinos del duodeno. En una revisión de la literatura, Okubo et
al 75 identificaron 192 casos con un rango de edad de 15 años a 84 años (media, 52,3 años) y un rango de
tamaño de 5,5 a 100 mm (media, 25 mm). Pueden ser asintomáticos o presentarse con sangrado GI
(45,1%), dolor abdominal (42,8%) y anemia (14,5%). 75 Endoscópicamente, pueden presentarse como
nódulos submucosos sésiles o como pólipos pedunculados subepiteliales ( Figura 10,
UNA). Histológicamente, son tumores trifásicos que contienen una mezcla de células fusiformes (a
menudo positivas para S100, cromogranina y sinaptofisina), células epiteliales organizadas en nidos
(tinción para cromogranina y sinaptofisina) y células de tipo ganglio, que se tiñen para neuromarcadores
como neurofilamento y la proteína Hu, pero también para muchos marcadores neuroendocrinos 75 ( Figura
10 , B a E).

Figura 10: paraganglioma gangliocítico duodenal. A, vista endoscópica que

muestra un pólipo pedunculado (flecha). B, vista microscópica de baja potencia
de la lesión multinodular submucosa. C, vista de mayor potencia: la lesión
consiste en un componente de células fusiformes (lado izquierdo) con células
ganglionares aisladas (flecha) y grupos de células epitelioides (lado
derecho). D, la inmunotinción para S100 muestra positividad en las células del
huso. E, la cromogranina destaca las células epitelioides y ganglionares (flecha)
(hematoxilina-eosina, aumentos originales × 4 [B] y × 10 [C]; aumentos
Ver versión más originales × 4 [D y E]).
grande (200K)

Aunque la mayoría de los paragangliomas gangliocíticos duodenales tienen un buen pronóstico, si afectan
a la pared muscular y tienen un tamaño superior a 2 cm, pueden metastatizar a los ganglios linfáticos
regionales en 25 a 50% de los casos, principalmente debido al componente endocrino de la lesión. . 76

Los tumores neuroendocrinos ampulares parecen tener un comportamiento más agresivo que los tumores
neuroendocrinos no aborulares; de hecho, generalmente son tumores de alto grado con una presentación
clínica que a menudo se caracteriza por ictericia obstructiva debido a la compresión u obstrucción de la
ampolla. 76

Tratamiento .
Los tumores neuroendocrinos de hasta 2 cm de tamaño que se limitan a la submucosa y sin metástasis
en los ganglios linfáticos se pueden extirpar por vía endoscópica. En situaciones de multifocalidad o
tumores neuroendocrinos duodenales más grandes, se requerirá cirugía.

En conclusión, esperamos que esta revisión sea un recurso útil para el clínico y el patólogo quirúrgico en
el diagnóstico, la estratificación del riesgo y el tratamiento de los pólipos epiteliales duodenales comunes
y relativamente infrecuentes encontrados en la práctica diaria.