Final

UNIVERSIDAD ANDINA DEL CUSCO
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA PROFESIONAL DE MEDICINA HUMANA
CASO CLINICO N°4

ASIGNATURA: MEDICINA INTERNA-NEFROLOGIA
DOCENTE: DR. RUBEN NIETO PORTOCARRERO
ALUMNOS:
 BUSTAMANTE LUNA FIORELLA
 CHAVEZ GUZMAN YISSELL
 FARFAN VILLACORTA ROMITERE
 FLORES GONZALEZ MAY DENISSE
 HANCO GOMEZ ELIZABETH
 HUACAC RAMOS LUZ CYNTIA
 HUARANCCA MARIÑO JUDITH
 HUARCAYA ORTEGA JHONATAN
 JUAREZ CUSIRIMAY MIRIAM IVETH
 LAZO CUSIHUALLPA LUCIA
 MEDINA CALLA JULINHO
 TACO HUALLPA NORA
CUSCO-PERÚ
2018
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HISTORIA CLÍNICA
Hospital: Adolfo Guevara Velasco Servicio: Nefrologia .
Cama: 20
Fecha de Ingreso al Servicio: 26/09/2018
I.- ANAMNESIS
TIPO DE ANAMNESIS: DIRECTO INDIRECTO
1.- FILIACION:
NOMBRE: R.U.L
SEXO: Femenino
EDAD: 38 años
FECHA NACIMIENTO: 24/12/1980
LUGAR DE NACIMIENTO: Lima
LUGAR DE PROCEDENCIA: Puerto Maldonado
ESTADO CIVIL: Viuda
IDIOMA: Castellano
RAZA: Mestiza
RELIGION: Adventista
GRADO DE INSTRUCCIÓN: Superior incompleta
OCUPACION: Encuestadora del INEI
FECHA DE INGRESO AL HOSPITAL: 21/09/2018
PERSONA RESPONSABLE: Su Hermano,Ismael Rodriguez Urquia
TELEFONO 973268956 DOMICILIO Centro poblado Triunfo –Madre de Dios
2.- ENFERMEDAD ACTUAL

 Tiempo de enfermedad: 17 días
 Forma de inicio: Insidioso
 Curso: Progresivo
SINTOMAS Y SIGNOS:
 Edema en Cara, Abdomen y miembros Inferiores
 Artralgia
 Fatiga
 Inapetencia
 Astenia
 Malestar General
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RELATO DE LA ENFERMEDAD:
Paciente refiere que el 02 de noviembre del 2017 presenta náuseas y vómitos
acompañado de pérdida del apetito, por lo cual se hizo una prueba de embarazo
la cual dio negativo, dichos síntomas persistieron sin presentarle importancia.
A mediados del mes de junio del 2018 aproximadamente sufrió un cuadro de

estrés emocional por problemas familiares fuertes, 3 días después se despierta
con edema periorbitario por lo cual ella cree que es por problemas
oftalmológicos. También menciona que desde hace 2 meses aproximadamente
presenta caída del cabello con pérdida de peso significativa por su falta de
apetito. Una semana después de la aparición del edema periorbitario observa la
aparición de erupciones cutáneas a nivel de nariz, cara y cuero cabelludo
indicando que dichas lesiones eran dolorosas, además de ello observa que su
orina tenía un aspecto espumoso y el volumen de orina era de aproximadamente
un litro y medio, no presento algún cambio con respecto al color y olor de su
orina. Paciente manifiesta que por todos los síntomas que estaba presentando
decide acudir particularmente a diferentes especialidades como oftalmología,
dermatología y nefrología en la ciudad de Puerto Maldonado, donde manejan
sus síntomas y le indican exámenes de laboratorio (Anti-DNA nativo y Anti-Sm)
para descartar un posible diagnóstico de LES los cuales se realiza en la ciudad
de Arequipa dando resultados positivos.
Por lo cual el día 5 de julio ingresa al ESSALUD de Arequipa donde le

diagnostican LES con resultados obtenidos de Anti-DNA nativo y Anti-Sm
positivos y es ahí donde recibe su primer pulso de corticoides y es dada de alta
el día 13 de julio.
Reingresa el día 16 al ESSALUD de Arequipa por presentar dolor articular a

predominio de rodillas y tobillos que se exacerba con cambios de temperatura,
además dolor de espalda, hiperpigmentacion de nariz y cuello, caída de cabello,
orina espumosa y edemas en MMII grado III/IV, recibiendo su segundo pulso el
día 18 y siendo dada de alta el día 20 de julio. El 15 de agosto la paciente acude
por emergencia al ESSALUD de PTO. Maldonado, refiriendo edemas en ambos
MMII y malestar general, donde le indican suspender el tratamiento de
mantenimiento con corticoides que venía recibiendo por su diagnóstico de LES.
3.- FUNCIONES BIOLOGICAS

Apetito: Ausente
Sed: Ausente
Sueño: Disminuido 4 horas al día.
Sudor: No
Orina: Disminuida.
Deposición: Escasas.
4.- ANTECEDENTES
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ANTECEDENTES PERSONALES
Nacimiento: Normal
Tipo de parto: Eutócico
Atención del parto por: Centro de salud de Puerto Maldonado
Lactancia: hasta los 2 años
Crecimiento y desarrollo psicomotriz: Aparentemente normal
Inmunizaciones: Todas
Menarquía: 12 años Menopausia: -
ANTECEDENTES SOCIOECONOMICOS
Tipo de Vivienda y número de habitaciones: Material noble 5

habitaciones
Higiene de vivienda: Padres y Hermanos
Exposición a leña o humos: Si, en su infancia
Crianza de animales: sí Que animales: perro (01)
Servicios básicos: luz: si Agua: si Desagüe: si
ANTECEDENTES NUTRICIONALES Y HABITOS ALIMENTICIOS
 Tipo de Alimentación: Variado. Predomina (plátano, pollo, pescado)

 Hábitos nocivos:
 Alcohol: ocasional
 Tabaco: niega
 Te: ocasional
 Café: ocasional
 Drogas: Niega
 Otros: Niega
ANTECEDENTES PATOLOGICOS
 Enfermedades hereditarias y congénitas: No refiere

 Enfermedades previas:
 LES desde Julio 2018
 Nefropatía Lupica desde Julio 2018
 Hospitalizaciones previas:
 Por parto Natural y Cesárea hace 9 y 10 años respectivamente
 En Julio 2018 por edema en cara y abdomen, en Arequipa
 Operaciones: Cesárea hace 10 años
 Alergias: Niega
 Transfusiones sanguíneas: Niega
 Intoxicaciones a: Niega
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ANTECEDENTES FAMILIARES
 Padre: vivo aparentemente sano.

 Madre: Fallecida por CA de cervix
 Hermanos: 6 aparentemente sanos
 Esposo: Fallecido por ITS no especifica la enfermedad.
 Hijos: 2 hijos de 9 y 10 años
II.- EXAMEN FISICO GENERAL
CONTROL DE SIGNOS VITALES:
FR: 20 respiraciones/minuto
FC: 108 latidos/minuto
T°: 36,8 °C
PA: 103/77mmHg
ASPECTO GENERAL
 Constitución: Leptosomica
 Posición: Decúbito dorsal
 Actitud: Apático
 Marcha: no se evaluó
 Grado de cooperación: buena
 Memoria: Conservada
CONSTITUICION, ESTADO NUTRITIVO Y DE HIDRATACION
 Estado General: regular estado general

 Estado de nutrición: regular estado de nutrición.
 Estado de hidratación: mal estado de hidratación.
PIEL Y FANERAS
Piel y mucosas:
 Temperatura: Tibia
 Hidratación: disminuida
 Elasticidad: disminuida
 Color: oscura
 Brillo: ausente
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 Lesiones: Lesión cicatricial en mesogastrio e hipogastrio de
aproximadamente 14 cm por cesárea
 Edemas: ausente
Cabello:
 Implantación: disminuida, cabello frágil, quebradizo, se desprende muy

fácil
 Distribución: homogénea pero escasa (alopecia)
 Color: Negro
Uñas:
 Aspecto: Conservado
 Color: ligeramente pálidos
 Grosor: Delgado
 Llenado capilar: < 2 segundos
EXAMEN POR APARATOS Y SISTEMAS
1.- CABEZA
A) Cráneo
Forma: Mesocéfalo Tamaño: Normocéfalo Consistencia: Dura

Cuero cabelludo: Sin lesión
B) Cara
 Ojos: Pupilas Isocóricas
 Cejas y pestañas: escasa
 Globos Oculares: Derecho e izquierdo presentes, simétricos y
conservados.
 Parpados: Presentes, móviles pero edematosos
 Visión: Conservada en ambos campos visuales.
C) Oídos:
 Pabellones: Simétricos
 Implantación: Adecuada
 Audición: Conservado
D) Nariz:
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 Posición y forma: Normorrineo central
 Superficie: Lisa sin lesiones
 Movimientos respiratorios: incrementados, simétricos
 Fosas nasales: Permeables
 Olfato: Conservado.
E) Boca:
 Labios: Deshidratados
 Movilidad Simétrica
 Lengua: Central móvil
 Mucosas: Deshidratadas,
 Sentido del Gusto: Conservado pero con inapetencia tanto para sólidos
y líquidos
 Dentadura: en regular estado de conservación.
 Paladar: Normal
 Oro faringe: mucosa seca, congestiva, úvula central móvil, reflejo
nauseoso presente.
2.- CUELLO:
 Tamaño: Corto, delgado

 Posición: Central
 Forma: Cilíndrica
 Yugulares: Sin ingurgitación
 Movimientos: Presentes e indoloros
 Dolor a la palpación o movimiento: Indoloro a palpación o movimiento
 Linfáticos: Sin adenopatías.
3.- TORAX:
 Examen de Axilas: Ganglios no palpables

 Vello Axilar: Normal
 Examen de Mamas: No se palpan ganglios ni masas
 Aparato Respiratorio
A. INSPECCIÓN:
 Forma de Tórax: Simétrico

 Uso de Dispositivos: Hace uso de sonda naso gástrico, y tubo de drenaje
de derrame pleural
 Posición del esternón: En posición central
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 Frecuencia Respiratoria: 20 respiraciones/minuto
 Ritmo respiratorio: Inspiración/Espiración: 1/2
 Tipo de respiración: Respiración toracoabdominal
 Expansión Torácica: disminuida en hemitórax derecho
 Músculos accesorios: No hace uso de músculos accesorios
 Aleteo nasal: No presenta
B. PALPACIÓN
 Amplexación de Bases: Tórax se expande simétricamente

 Amplexación de Vértices: Vértices se expanden simétricamente
 Amplexación Anteroposterior: Conservada
 Elasticidad: Pared torácica conserva elasticidad
 Vibración vocal: Presentes
 Tráquea: Tráquea en posición central
C. PERCUSIÓN
Matidez en base de hemitotax derecho
D. AUSCULTACIÓN
 Respiratoria: Murmullo vesicular Disminuido en base derecha
 Ruidos agregados: Presentes , con crepitos en base izquierda
 Voz: No pectoriloquia, broncofonía ni egofonía
 Tos: no se presenta ruidos agregados.
4.- APARATO CARDIOVASCULAR
A. INSPECCIÓN: No se evidencia choque de punta, la paciente presenta

una cicatriz en torax medio anterior de aproximadamente de 12 cm post
pericardiosentesis que se realizo el 24/09/18
B. PALPACIÓN:No se palpa choque de punta
C. PERCUSIÓN: Silueta cardiaca con matidez lideramente incrementada
D. AUSCULTACIÓN: Ruidos cardiacos normo foneticos pero con FC
incrementada(113 latidos /minuto), no se auscultan soplos
5.-ABDOMEN:
INSPECCIÓN: Abdomen ligeramente distendido, simétrico ,con lesión cicatrizal

de cesarea en mesogastrio e hipogastrio aproximadamente 14 cm
AUSCULTACIÓN: Ruidos hidroaereos presentes
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PALPACIÓN: Abdomen tenso, no doloroso a la palpación superficial y profunda,
signo de la ola (-),hepatomegalia , no se palpan , depresiones, masas, ni
palpitaciones
PERCUSIÓN: sonoridad incrementada
6.- GENITO URINARIO

Inspección:
Cara anterior del abdomen: ligeramente Distendido
Región lumbar: sin lesiones evidentes
Genitales externos:Conservado
Distribución del vello pubiano: Ginecoide.
Palpación:
Palpación del Riñón: Maniobra de Guyon (-)
Puntos reno Ureterales:
 Superior derecho ( - ) superior izquierdo( - )
 Medio derecho ( - ) medio izquierdo( - )
 Inferior derecho ( - ) inferior izquierdo (- )
Puntos costo vertebral: Negativo
Puntos costo lumbar: Negativo
Próstata: No corresponde
Percusión:
Puño percusión Lumbar ( Murphy):
Derecha: Positivo Izquierda: Positivo
Auscultación: Sin presencia de soplos
7.- COLUMNA
Columna vertebral alineada, se palpa apófisis espinosa de las vertebras
cervicales, sin presencia de masa.
8.- EXTREMIDADES
Superiores
Inspección: Sin presencia de masa ni edemas.
Palpación: Tono y trofismo conservado
Movilidad: Conservado
Inferiores
Inspección: Edema en ambas extremidades . signo de godet ( I/IV)
Palpación: Tono y trofismo conservado
Movilidad: Conservado
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9.- EXAMEN NEUROLOGICO
Facies: Compuesta
Actitud: Ansiosa
Marcha: Conservada
Conciencia: Despierta, capaz de responder a las preguntas
Lucido: X Obnubilado: Sopor O estupor: Coma:
Respuesta al Dolor: Adecuada: Si Decorticacion Izquierda: No

Decorticacion Bilateral: No
Decorticación Derecha, descerebración Izquierda: No
Descerebración: No
Escala de Glasgow:
Apertura de los Respuesta Verbal Respuesta Motora
Ojos
Espontanea 4 Orientada 5 Obedece Ordenes 6
A la Voz 3 Confusa 4 Localiza dolor 5
Al dolor 2 Palabras Inapropiadas Retira dolor 4
3
Ninguna 1 Palabras Incompletas Flexiona Dolor 3
2
Ninguna 1 Extiende el dolor 2
Ninguna 1
NIVELES
V 14-15
IV 11-13
III 8-10
II 5-7
I 3-4
MOVILIDAD: no se evaluó
FUERZA MOTORA: disminuida
SENSIBILIDAD: Conservada
REFLEJOS:
REFLEJO VIA AFERENTE VIA EFERENTE
Orbicular de los parpados V PAR +++ VII +++
Maseterino V PAR +++ V +++
Bicipital C5-C-6 +++ C5-C6 +++
Tricipital C6-C7 +++ C6-C7 +++
Radial C6-C7 +++ C6-C7 +++
Supinador largo C5-C6 +++ C5-C7 +++
Cubito pronador C7-C8 +++ C7-C8 +++
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Cuadriceps(rotuliano) L2-L3-L4 +++ L2-L3-L4 +++
Triceps sural(Aquiliano) L5-S1-S2 +++ L5-S1-S2 +++
Pares Craneales
I: OLFATORIO: Reconoce y diferencia los diferentes olores
II: OFTALMICO: campo visual adecuado, agudeza visual a corta distancia.
III: PATETICO: Movimientos oculares adecuados
IV: OCULO MOTOR: Movimientos oculares adecuados
V: TRIGEMINO: Sensibilidad facial conservada, reflejo corneal presente
VI: OCULO MOTOR: Movimientos oculares adecuados
VII: FACIAL: Mímica facial simétrica, conservada al momento del examen.
VIII: AUDITIVO: Agudeza auditiva conservada
IX: GLOSOFARINGEO: Reflejo nauseoso presente
X: NEUMOGASTRICO: Fonación adecuada
XI: ESPINAL: Movimientos de rotación y lateralización adecuados
XII: HIPOGLOSO MAYOR: Movimientos de la lengua simétricos.
FUNCIONES SUPERIORES:
Lenguaje: Adecuada articulación de palabras, fluencia y gramaticalidad.
Conocimiento o gnosias: Actitud y calidad de repuestas apropiadas.
IMPRESIÓN DIAGNOSTICA:
 Anemia Normocitica Normocronica
 LES
 Nefropatía Lupica
 Sindrome Nefrotico/ Nefritico
 Poliserocitis por Derrame pleural y Pericardico
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EVOLUCIÓN
22/10/18
Paciente mujer de 38 años con DX
 LES activo
 Nefropatía Lúpica
 Carditis Lúpica
 Poliserositis
 Síndrome nefrótico
 Derrame pleural izquierdo
 HTA secundaria
 Derrame pericárdico
 Ascitis
S: Paciente refiere nauseas desde hace 10 meses, asociado a manchas blancas

en nariz
O: REG, REH, REN, LOTEP, afebril
Respiratorio: MV disminuido en base de ACP a predominio de hemitórax

izquierdo, con tubo de drenaje torácico permeable izquierdo.
Abdomen: Levemente distendido, RHA (++), No doloroso a la palpación
A: Muy mal pronóstico, elevada mortalidad
P: Plasmaféresis, manejo de medio interno, monitoreo hemodinámico, O2

complementario.
23/10/18
 LES activo
 Poliserositis
 HTA secundaria
 Falla cardiaca/carditis/miocarditis
 Ascitis
S: paciente refiere sensación de palpitación y ardor
O: REG, REH, REN
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Abdomen: globuloso, RHA(++), no dolorosos a la palpación
A: Afebril, evolución estacionaria.
P: Se realiza 1º plasmaféresis (paciente tolera procedimiento sin

complicaciones), se solicita AGA y electrolitos, hemograma, I/C a cardiología
Respuesta de cardiología:
Ecocardiografía de 19/10/18
 Fracción de eyección 35%

 Derrame pericárdico 400 cc
 Insuficiencia mitral
Plan: suspender heparina por riesgo de taponamiento, asociado con bisoprolol
¼ tab c /24h.
24/10/18
 LES activo
 Poliserositis
 HTA secundaria
 Ascitis
S: paciente refiere alivio de palpitaciones, refiere deposiciones liquidas
O: MEG, REN, REH

Abdomen: Levemente distendido, RHA (++), No doloroso a la palpación
A: Hemodinámicamente estable, no picos febriles, evolución estacionario.
P: 2º plasmaféresis
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25/10/18
 LES activo
 Poliserositis
 HTA secundaria
 Ascitis
S: paciente refiere deposiciones liquidas
O: MEG, REN, REH
Respiratorio: MV disminuido en 2/3 inferiores de hemitórax izquierdo, con tubo

de drenaje torácico permeable izquierdo.
Abdomen: globoso, B/D, RHA (++).
A: evolución estacionaria
P: 3º plasmaféresis
26/10/18
 LES activo
 Poliserositis
 HTA secundaria
 Ascitis
S: paciente refiere deposiciones liquidas
O: REG, REN,REH
A: Hemodinámicamente estable
P: 4º plasmaféresis.
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27/10/18
 LES activo
 Poliserositis
 HTA secundaria
 Ascitis
S: paciente no refiere molestias
O: REG, REN,REH, ventilación espontanea con CBN

Abdomen: globoso, B/D, RHA(++).
A: Evolución estacionaria
P: 5º plasmaferesis, posibilidad de alta de UCI, s/s hemograma y electrolitos
28/10/18
 LES activo
 Poliserositis
 Efusión pleural bilateral
 HTA secundaria
 Ascitis
S: paciente no refiere molestias
O: paciente despierta, REG, REN,REH

Respiratorio: MV disminuido en base de ACP.
A: Hemodinámicamente estable, evolución estacionaria
P: Paciente en condiciones de alta, pasar a hospitalización de nefrología o

medicina interna.
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29/10/18
 LES activo
 Poliserositis
 Efusión pleural bilateral
 HTA secundaria
 Ascitis
S: Paciente no refiere molestias
O: REG, REH,REN, LOTEP , afebril
A: Hemodinámicamente compensada
P: Alta médica de UCI, evaluación por gastroenterología, por diarrea crónica
30/10/18
 LES activo
 Derrame pleural
S: Paciente refiere tos seca
O: REG, REH,REN, LOTEP ,afebril
Pulmón: HT Izquierdo crépitos en base

HT Derecho MV – en base
A: Hemodinámicamente estable, afebril post plasmaféresis , evolución
estacionaria
P: interconsulta Reumatología, infectología, odontología
Proteinuria de 24h, Anti DNA, c2-c4.
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31/10/18
- LES activo
- Nefropatía Lúpica
- Carditis Lúpica
- Poliserositis
S: Deposiciones liquidas
O: REG, REH,REN, LOTEP
Pulmón: MV (-) en ACP
A: Hemodinámicamente estable, con pico febril ayer en la tarde, evolución

estacionaria.
P: serología para clamydia, TORCH, VIH, BK
01/11/18
S: paciente refiere 1 vomito en poca cantidad, presento pico febril
O: REG, REN,REH
Piel: palidez, mucosas semilíquidas
Torax: MV dismuido en ACP
A: Hemodinámicamente estable, ventilación con apoyo de CBN
P: I/C cirugía de tórax, cardiología

ECO: leucocitos 35-40 x campo
02/11/18
S: paciente refiere opresión en la región cardiaca, náuseas y dolor torácico en

región del dren torácico
O: REG, REN, REH
Piel: pálida, mucosas secas

Tórax: MV disminuido en hemitórax izquierdo
A: Hemodinámicamente estable, ventila con apoyo de CBN 87%, con células

LE (+)
P: s/s ecografía torácica
ECOCARDIOGRAMA: derrame pericárdico moderado
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03/11/18
S: paciente con disnea, refiere dolor torácico en región del tubo de tórax
O: REG, REN, REH
Piel: tibia, elástica, mucosas húmedas

Tórax: MV pasa bien en HT Izquierdo, derecho levemente disminuido en
base
A: Hemodinámicamente estable, ventila con apoyo de CBN 89% , se le inicia

tratamiento con rituximab.
P: retiro de tubo de drenaje
INFECTOLOGIA: Paciente no le indican urocultivo a pesar de tener ECO

patológico. Suspender antibióticos y cultivar antes de inicio de rituximab y si
no está desfocalizado no lo puede recibir, ni se puede vacunar ahora.
04/11/18
S: paciente refiere leve nauseas , afebril
O: REG, REN,REH
Piel: tibia, elástica, mucosas húmedas

Tórax: MV pasa bien en HT Izquierdo, HT derecho levemente disminuido en
base
A: Hemodinámicamente estable, ventila con apoyo de CBN 95 % , el día de

ayer se le retiro tubo torácico , no complicaciones
P: mañana inicio de tratamiento con rituximab, reclamar cultivos.
05/11/18
DX: Anemia Moderada
S: paciente refiere estar afebril sin molestias
O: REG, REN,REH
Piel: pálida, mucosas húmedas
Tórax: MV pasa bien en HT derecho
Diuresis 1000cc
A: Hemodinámicamente estable, ventila espontáneamente con 90%,
P: Paciente en espera de tratamiento con rituximab
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06/11/18
S: Paciente refiere secreción en hemitórax izquierdo
O: REG, REN,REH

Tórax: disminuido en HT izquierdo
Diuresis 1000cc
A: Hemodinámicamente estable, ventila espontáneamente con 90%,
PCR: 3.83 , Hb: 7.6 , GB: 8.23 , Plaquetas: 226
P: Inicio de tratamiento con rituximab previa junta médica, Transfusión de 1

paquete globular.
07/11/18
S: Paciente refiere secreción en hemitórax izquierdo
O: REG, REN, REH

Tórax: Mv pasa bien por ambos hemitórax
Diuresis 1000cc
A: Hemodinámicamente estable, ventila espontáneamente
PCR: 3.83 , Hb: 7.6 , GB: 8.23 , Plaquetas: 226
P: s/s hemograma de control, anticuerpo antiDNA , PCR, C3,C4

Pt tramite de comité farmacológico
08/11/18
 LES activo
 Nefropatía Lúpica cortico resistente
 Poliserositis
S: Paciente asintomático con leve edema
O: REG, REN, REH
Piel: tibia, elástica, mucosas semihúmedas

Abdomen: plano, blando, depresible, RHA (+), no doloroso
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A: Paciente Hemodinámicamente estable, ventila con apoyo de CBN, cuenta
con hemocultivo positivo Enterococo faecium y urocultivo E. Coli.
P: En espera de respuesta de Rituximab
09/11/18
 LES activo
 Poliserositis
S: Paciente con un poco de disnea
O: REG, REN, REH
Piel: Palidez, mucosas semihúmedas

Neurológico: Lucido, orientado
Miembros inferiores: No edemas
A: Paciente Hemodinámicamente estable, ventila espontáneamente
P: S/S cultivo de punta de catéter, hemocultivo, Pt. Atc. Anti DNA
10/11/18
 LES activo
 Poliserositis
S: Paciente refiere edema en miembros inferiores
O: REG, REN, REH
Piel: Tibia, elástica, mucosas semihúmedas

Tórax: Mv pasa disminuido en base de hemitórax izquierdo
G. U: PPL(-), PRU(-)
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Proteinuria de 24 hrs:7.03 gr/dl
Anticuerpos Anti DNA >200
P: S/S ecografía de tórax, Tramitar uso de RITUXIMAB
11/11/18
 LES activo
 Poliserositis
S: Paciente refiere hinchazón en piernas
O: REG, REN, REH

Tórax: Mv pasa disminuido en base de hemitórax izquierdo
A: Paciente Hemodinámicamente estable, ventila espontáneamente, con

SCORE SLEDAI: 18
P: S/S ecografía de tórax, Tramitar uso de RITUXIMAB
12/11/18
 LES activo
 Poliserositis
S: Paciente refiere edema en miembros inferiores
O: REG, REN, REH

Tórax: Mv pasa disminuido en base de hemitórax derecho
Miembros inferiores: edema en cara posterior de muslos
Página 21
P: Tramitar uso de RITUXIMAB, hoy ecografía de tórax
13/11/18

 LES activo
 Poliserositis
S: Paciente refiere disnea
O: REG, REN, REH

Tórax: Mv pasa bien por hemitórax izquierdo, disminuido el Mv en hemitórax

derecho
Miembros inferiores: edema en cara posterior de muslos
A: Paciente Hemodinámicamente estable, ventila espontáneamente, ecografía

pulmonar 830cc
P: Tramitar uso de RITUXIMAB
Interconsulta de Cardiología: ecocardiografía

1) Se evidencia: derrame pericárdico condensado sin signos de
taponamiento
2) Insuficiencia mitral leve
3) Hipertrofia concéntrica del ventrículo izquierdo
4) Función sistólica del ventrículo izquierdo disminuido FE: 49%
14/11/18
 LES activo
 Poliserositis
S: Paciente refiere disnea

O: REG, REN, REH
Página 22
Tórax: Mv disminuido en hemitórax derecho
Miembros inferiores: edemas ++/+++
15/11/18
 LES activo
 Poliserositis
S: Paciente refiere edema en MI, disnea
O: REG, REN, REH

Tórax: Mv disminuido en hemitórax derecho
Abdomen: distendido, blando, depresible, RHA (+), no doloroso
Miembros inferiores: edema ++/+++
G. U: flujo 1000ml
16/11/18
 LES activo
 Poliserositis
S: Paciente refiere edema en MI, disnea
O: REG, REN, REH

Página 23
Abdomen: Plano, blando, depresible, RHA (+), no doloroso
Miembros inferiores: No edema
G. U: flujo 1000ml
17/11/18
 LES activo
 Poliserositis
S: Paciente refiere edema en MMII
O: Piel: tibia, elástica, mucosas semihumedas
T y P: MV pasa bien en ACP

Abd: plano, blando, depresible, RHA(+) no doloroso
MMII: No edemas
A: Hemodinámicamente estable, ventila espontáneamente, cuenta con

ecografía abdominal liquido libre 800cc
18/11/18
 LES activo
 Poliserositis
O: Piel: tibia, elástica, mucosas húmedas

Abd: plano, blando, depresible, RHA(+) no doloroso
MMII: edema bilateral cara posterior del muslo
Página 24
19/11/18

 LES activo
 Poliserositis
S: Paciente refiere dolor al realizar defecación.
O: Piel: tibia, elástica, mucosas semihúmedas

Abd: distendido, blando, depresible, RHA(+) no doloroso
MMII: no edema
20/11/18
 LES activo
 Poliserositis
S: Paciente refiere dolor al realizar defecación.

Abd: distendido, blando, depresible, RHA(+) no doloroso
MMII: edema diseminado en cara posterior de muslos
P: Inicio del trámite de RITUXIMAB en comité farmacológico.
21/11/18

 LES activo
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 Poliserositis aguda
O: Piel: tibia, elástica, mucosas semihumedas
T y P: MV disminuido en hemitórax derecho.

Abd: distendido, blando, depresible, RHA(+) doloroso en hipogastrio
P: S/S hemograma, mañana inicio de RITUXIMAB
22/11/18
 LES activo
S: Paciente refiere disnea opresión torácica.
T y P: MV disminuido en base derecha.

Abd: distendido, blando, depresible, RHA(+) no doloroso.
P: mañana inicio de RITUXIMAB
23/11/18
 LES activo
S: Paciente refiere disnea opresión torácica.

Página 26
MMII: edema ++/++++
P: Hoy 1° pulso de RITUXIMAB
24/11/18
 LES activo
 Inmunosuprimida
S: Paciente niega molestias

MMII: edema ++/++++
P: Continuar con tratamiento
25/11/18

 Inmunosuprimida
S: Paciente niega molestias

MMII: no edemas
P: Alta medica
Página 27
04/12/18
 Nefropatía Lúpica en tratamiento

 Síndrome nefrótico por hipoalbuminemia severa
S: Paciente refiere dolor en región dorsal y torácica anterior, también refiere

que por momentos “falta de aire".
O: REG, Ansioso
Boca: se evidencia lengua saburral

Piel: tibia, elástica, mucosas semihúmedas
T y P: MV pasa en ACP, disminuido en base a predominio izquierdo
CV: ruidos cardiacos rítmicos, no soplos
MMII: edemas III/IV a predominio derecho y edemas en MMSS derecho II/IV
A: Hemodinámicamente estable, hospitalizada para recibir segundo pulso de

rituximab
P: completar exámenes solicitados

Monitores hemodinámico
Mejorar soporte nutricional
Deslocalización:
- Rx PA tórax - I/c ginecología
- ECO y Urocultivo - I/C cardiología
- I/c Otorrinolaringología
EXAMENES AUXILIARES
ECOGRAFIAS
ECOGRAFIA TORAXICA 26/10/18

Conclusión: Derrame pleural derecho asociado con atelectasia pulmonar a nivel
basal.
conclusión: Derrame pleural derecho.
Conclusión: Efusión pleural bilateral a predominio derecho.
ECOGRAFIA
AGA TORAXICA 16/11/18
Y ELECTROLITOS
Conclusión: nefropatía lúpica, liquido libre en cavidad abdominal, derrame
pericárdico, derrame pleural bibasal.
Página 28
AGA Y ELECTROLITOS
26/10/18 27/10/18 V.N
Ca 0.920 0.932 1.012 1.150 –

1.330
mmo/L
K 3.69 3.64 3.12 3.50 –
5.10
mmol/L
Na 146.6 147.5 147.4 136.0 –
145.0
mmol/L
Cl 109.6 113.8 111.8 98.0 –
107.0
mmol/L
PH 7.483 7.504 7.475 7.35 –
7.45
pCO2 27.4 23.9 23.3 32.0 –
48.0
pO2 60.2 57.7 65.1 83.0 –
108.0
BE -2.9 -4.9 -5.9
cHCO3 20.1 18.3 16.8
Página 29
EXAMEN DE ORINA
UROCULTIVO 30/10/2018
Células epiteliales escasas
Leucocitos 30-40xc
Hematíes 16-18xc
Bacterias 1+
Cilindros Granulosos 1-2 xc
COPROCULTIVO Negativo
Página 30
HOJA TERAPEUTICA
PRODUCTO FARMACEUTICO y/o
23/11/18 al 25/11/18
29/10/18
30/10/18
31/10/18
01/11/18
02/11/18
03/11/18
04/11/18
06/11/18
07/11/18
08/11/18
09/11/18
10/11/18
12/11/18
13/11/18
14/11/18
15/11/18
16/11/18
17/11/18
19/11/18
20/11/18
22/11/18
DISPOSITIVO MEDICO
OSMOLITE VOL:1200 cc
LICUACEL 30 cc  c/8h
Dieta coloidal astringente
VOL:500 ml
Dieta polimérica 500 cc x SNG + TOLERANCIA
ORAL
Dieta blanda VT 1500, KCAL 1800, K BAJO, NA 4
g, P 800, prot =1.0 gr/kg/día
Ranitidina (50 mg) 1 amp c/12h
Prednisona (50 mg) 1 tab c/24h
Hidroxicloroquina (400 mg) 1 tab c/24h
Losartan (50 mg) ½ tab c/24h
Calcitriol 1 tab c/24h
Ácido fólico 1 tab c/24h
Hierro sacarato 1 amp c/sem
Cianocobalamina 1 amp c/sem
Paracetamol (500 mg) 1 tab c/12h
Indometacina 1 tab c/12h
Heparina sódica 5000 UI c/12h
Clonazepam 0.5 mg c/12h
Digoxina 0.25 mgc/24h
Pomada antihemorroidal 1 aplicación c/12h
Furosemida 20 mg c/8h
Cefepime 1gr c/24h
Ciprofloxacino (500 mg) 1 tab c/12h
Metoclopramida (10 mg) 1 amp c/8h
Dimenhidrinato (80mg) condicional vómitos
1 amp c/24h
EPO 5000 UI 2v/sem
Hirudoid 1 tubo
Nitrato de plata 1 tubo
Cabecera a 45°
Oxigeno para saturación mayor a 90%
CFV – BHE
Página 31

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UNIVERSIDAD ANDINA DEL CUSCO

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

CASO CLINICO N°4

Fecha de Ingreso al Servicio: 26/09/2018

TIPO DE ANAMNESIS: DIRECTO INDIRECTO

2.- ENFERMEDAD ACTUAL

A mediados del mes de junio del 2018 aproximadamente sufrió un cuadro de

Por lo cual el día 5 de julio ingresa al ESSALUD de Arequipa donde le

Reingresa el día 16 al ESSALUD de Arequipa por presentar dolor articular a

3.- FUNCIONES BIOLOGICAS

Tipo de Vivienda y número de habitaciones: Material noble 5

ANTECEDENTES NUTRICIONALES Y HABITOS ALIMENTICIOS

 Tipo de Alimentación: Variado. Predomina (plátano, pollo, pescado)

 Enfermedades hereditarias y congénitas: No refiere

 Padre: vivo aparentemente sano.

II.- EXAMEN FISICO GENERAL

CONTROL DE SIGNOS VITALES:

CONSTITUICION, ESTADO NUTRITIVO Y DE HIDRATACION

 Estado General: regular estado general

 Implantación: disminuida, cabello frágil, quebradizo, se desprende muy

EXAMEN POR APARATOS Y SISTEMAS

Forma: Mesocéfalo Tamaño: Normocéfalo Consistencia: Dura

 Tamaño: Corto, delgado

 Examen de Axilas: Ganglios no palpables

 Forma de Tórax: Simétrico

 Amplexación de Bases: Tórax se expande simétricamente

Matidez en base de hemitotax derecho

4.- APARATO CARDIOVASCULAR

A. INSPECCIÓN: No se evidencia choque de punta, la paciente presenta

INSPECCIÓN: Abdomen ligeramente distendido, simétrico ,con lesión cicatrizal

6.- GENITO URINARIO

Auscultación: Sin presencia de soplos

Respuesta al Dolor: Adecuada: Si Decorticacion Izquierda: No

Paciente mujer de 38 años con DX

S: Paciente refiere nauseas desde hace 10 meses, asociado a manchas blancas

O: REG, REH, REN, LOTEP, afebril

Respiratorio: MV disminuido en base de ACP a predominio de hemitórax

A: Muy mal pronóstico, elevada mortalidad

P: Plasmaféresis, manejo de medio interno, monitoreo hemodinámico, O2

Paciente mujer de 38 años con DX

S: paciente refiere sensación de palpitación y ardor

O: REG, REH, REN

P: Se realiza 1º plasmaféresis (paciente tolera procedimiento sin

 Fracción de eyección 35%

Paciente mujer de 38 años con DX

S: paciente refiere alivio de palpitaciones, refiere deposiciones liquidas

O: MEG, REN, REH

Respiratorio: MV disminuido en base de ACP a predominio de hemitórax

A: Hemodinámicamente estable, no picos febriles, evolución estacionario.

Paciente mujer de 38 años con DX

S: paciente refiere deposiciones liquidas

O: MEG, REN, REH

Respiratorio: MV disminuido en 2/3 inferiores de hemitórax izquierdo, con tubo

Paciente mujer de 38 años con DX

Paciente mujer de 38 años con DX

S: paciente no refiere molestias

O: REG, REN,REH, ventilación espontanea con CBN

P: 5º plasmaferesis, posibilidad de alta de UCI, s/s hemograma y electrolitos

Paciente mujer de 38 años con DX

S: paciente no refiere molestias

O: paciente despierta, REG, REN,REH

A: Hemodinámicamente estable, evolución estacionaria

P: Paciente en condiciones de alta, pasar a hospitalización de nefrología o

Paciente mujer de 38 años con DX