NÚMERO

12 V O L U M E N 4 • M AYO | A G O S T O 2 0 0 7

TRAYECTORIA MÉDICA • Ejemplo admirable y defensor

de la profesión médica en México
Dr. Héctor Javier Fernández González

CIENCIAS CLÍNICAS • Evaluación del riesgo perioperatorio

ISSN 1665-6237 • Registro Postal. PUBLICACIONES • PP19-0021 • Autorizado por SEPOMEX • Revista indizada en: Imbiomed, Latindex

• Malformaciones congénitas del sistema nervioso central

y manifestaciones cutáneas: una revisión

• Orquidopexia por laparoscopia en el testículo no descendido

Seguimiento a largo plazo

• Caso de tricobezoar gástrico manifestado como

neumoperitoneo en el Hospital San José Tec de Monterrey
Revisión de casuística y literatura

EDUCACIÓN MÉDICA • El médico frente a la educación del paciente

HUMANIDADES MÉDICAS • Desarrollo histórico de la medicina científica

 MENSAJE
EDITORIAL

• Dr. Víctor Manuel Uscanga Vicarte1

El fin natural de la Medicina: la salud. Este término, de
acuerdo con la Organización Mundial de la Salud en
su constitución de 1948, fue definido como: “un estado
de completo bienestar físico, mental y social”, y no so-
lamente la ausencia de afecciones o enfermedades. La
salud implica, entonces, que todas las necesidades fun-
damentales de las personas estén cubiertas: afectivas,
sanitarias, nutricionales, sociales y culturales.
El Tecnológico de Monterrey con la integración del
Campus de la Salud establece un compromiso de
visión futura ante la sociedad para apoyar el cum-
plimiento de sus necesidades, y emerge como un
“Centro Académico de Salud”, donde convergen en
forma multidisciplinaria y en todas sus dimensiones:
la educación, la atención médica, la investigación y
la transferencia del conocimiento.
De esta forma, el Campus de la Salud proyecta el
desarrollo de la investigación en áreas básicas, clíni-
cas y educativas; algunas de estas investigaciones se
documentan en su Revista de Divulgación Médico-
Científica “Avances”, la cual aborda temas clínicos,
educativos y de humanidades médicas.
Los invito a participar con entusiasmo en este vehícu-
lo académico y ser agentes de un cambio positivo en
las necesidades de salud de nuestra sociedad.
Correspondencia:
Dr. Víctor Manuel Uscanga Vicarte
Email: vuscanga@itesm.mx

Es a través de los estudiantes, residentes, profesores,

médicos, investigadores, personal de apoyo clínico
y académico, que dentro del marco de los recintos
Escuela de Medicina, Hospital San José Tec de Mon-
terrey, su Cuerpo Médico y el nuevo Centro de Inno-
vación y Transferencia en Salud (CITES) se realizan
estrategias y actividades diversas en cada uno de es-
tos rubros para poder llevar a cabo el cumplimiento
de estos ideales de salud.

La investigación médica, generadora de conocimien-

to, es una de estas estrategias que nos ayuda a mejo-
rar el estudio, porque nos permite establecer contacto
con la realidad a fin de que la conozcamos mejor.
Constituye un estímulo para la actividad intelectual
creadora. Ayuda a desarrollar una estructura crecien-
te y sólida acerca de la solución de los problemas
relacionados con la salud, permite que la práctica
clínica se estructure en una medicina basada en evi-
dencias, además de que contribuye al progreso de la
lectura crítica.

1 Director de Desarrollo Curricular de Posgrado de la Escuela de Medicina del Tecnológico de Monterrey.

Mensaje Editorial
 COMITÉ
EDITORIAL
Cuerpo
Médico
Dirección General Hospital Escuela Centro de del Hospital
San José de Medicina Innovación y Fundación San José
de la Revista
Tec de del Tecnológico Transferencia Santos y De Tec de
Dr. Jorge E. Valdez García Monterrey de Monterrey la Garza Evia Monterrey
en Salud

Director Médico Ejecutivo Director Director Director Directora Presidente

de la Revista General Dr. Martín Dr. Martín Lic. Norma Dr. Manuel
Dr. Pedro Ramos Contreras Ing. Ernesto Hernández Torre Hernández Torre Herrera Ramírez Elizondo Salinas
Dieck Assad
Director Ejecutivo Director Vicepresidente
Director Médico de Pregrado Dr. Felipe
de la Revista:
de Planeación Dr. Ángel N. Flores Rodríguez
Ing. Jorge López Audelo Harp Dr. Javier Valero Cid García
Gómez Presidente
Consejo Editorial Director del Comité
Dr. Francisco G. Lozano Lee Director Médico de Posgrado de Enseñanza
Dr. Ricardo Rodríguez Campos de Operación e Investigación y Educación
Dr. Román González Ruvalcaba Dr. Francisco X. Dr. Antonio Médica Continua
Treviño Garza Dávila Rivas Dr. Horacio
Dr. Carlos Díaz Olachea
González Danés
Dr. Juan Mauro Moreno Guerrero
Dr. Horacio González Danés
Dr. Pedro Méndez Carrillo
Dr. Jorge M. Fernández De la Torre
Dr. Enrique Saldívar Ornelas
Dr. Arturo J. Barahona Iglesias Coordinación Producción y
Dr. Javier Valero Gómez Financiera y Logística corrección editorial
Dr. Francisco X. Treviño Garza Lic. Ma. de los Angeles Lic. Sara González Saldaña
Dr. Manuel Pérez Jiménez Garza Fernández
Dra. Ana Cecilia Rodríguez de Romo Diseño y
Dr. Manuel Ramírez Sánchez Colaborador de corrección editorial
Dr. Francisco Durán Íñiguez Coordinación Financiera Dominio Gráfico
Lic. Lizette Orta Herrera
Editores Asociados
Dr. Carlos A. Cuello García Coordinación
Dr. Rolando Neri Vela de Acervo Científico
Dra. Luz Leticia Elizondo Montemayor Lic. Alejandro Suárez Martínez
Dr. Jesús Ibarra Jiménez
Colaborador
Coordinación de Acervo Científico
de Revisión Editorial Lic. Graciela Medina Aguilar
Dra. María Dolores Vázquez Alemán
Dr. Publio Ayala Garza
Dr. Carlos Zertuche Zuani
Dr. David Aguirre Mar
Dr. Ignacio Cano Muñoz

Contacto:
AVANCES puede ser consultada a través de Internet en: http://www.itesm.mx/vds/fsge/avances.htm
avances@hsj.com.mx y se encuentra indizada en: http://www.imbiomed.com/ • http://www.latindex.unam.mx/
www.fsge.org.mx

Auspiciado por: La revista AVANCES es medio oficial del Hospital San José Tec de Monterrey. Reserva de derechos expedido por el Instituto Nacional del
Derecho de Autor No. 04-2003-040912075900-102. Certificado de Licitud de Título y Certificado de Licitud de Contenido de la Comisión
Calificadora de Publicaciones y Revistas Ilustradas (SEGOB) en trámite. Autorizada por SEPOMEX como PUBLICACIONES. Registro Postal
PP19-0021. El contenido de los artículos firmados es responsabilidad de sus autores. Todos los derechos están reservados de acuerdo a la
Convención Latinoamericana y la Convención Internacional de Derechos de Autor. Ninguna parte de esta revista podrá ser reproducida por
medio alguno, incluso electrónico, ni traducida a otros idiomas, sin la autorización escrita de sus editores. www.fsge.org.mx

Comité Editorial
CONTENIDO Trayectoria Médica

6 Ejemplo admirable y defensor de la profesión médica en México

Dr. Héctor Javier Fernández González
Dr. René Ubaldo Villarreal Guerra

Ciencias clínicas

8 Evaluación del riesgo perioperatorio

Dr. Pedro Méndez Carrillo, Lic. Alfredo Sosa González, Dr. Rafael Borbolla Escoboza,
Dr. Christian Garrigoux, Dr. Alfonso Castro Ibarra

17 Malformaciones congénitas del sistema nervioso central

y manifestaciones cutáneas: una revisión
Dr. Enrique Caro Osorio, Dra. Cynthia Mendoza Rodríguez,
Dr. Heriberto Vázquez Flores

24 La cirugía láser en oftalmología

26 Orquidopexia por laparoscopia en el testículo no descendido

Dr. Mario Riquelme Heras, Dr. Arturo Aranda Gracia, Dr. Carlos Rodríguez Ramos,
Mario Riquelme Quintero, Andrés Alonso Gómez Garza

30 Caso de tricobezoar gástrico manifestado como

neumoperitoneo en el Hospital San José Tec de Monterrey
Revisión de casuística y literatura
Dr. Humberto Sánchez Alarcón, Dr. Miguel León Aragón, Dr. Oscar Villegas Cabello,
Dr. José Antonio Díaz Elizondo, Dr. César Antonio Gálvez Hernández

Educación Médica

33 El médico frente a la educación del paciente

Dr. Manuel de la Maza Flores

Humanidades Médicas

35 Desarrollo histórico de la medicina científica

Dr. Jorge E. Valdez García

40 Carta al editor

Contenido
 TRAYECTORIA
MÉDICA

Ejemplo admirable y defensor

de la profesión médica
en México

Dr. Héctor
Javier Fernández
González
Colaborador:
• Dr. René Ubaldo Villarreal Guerra1

El Dr. Héctor Javier Fernández González es uno de los

médicos más distinguidos de México, reconocido na-
cionalmente no sólo por ser un excelente cardiólogo,
sino también porque a través de los años ha defendido
y dignificado la profesión médica.
El Dr. Fernández González nació en Ciudad Victoria,
Tamaulipas, donde cursó sus estudios básicos; poste-
riormente, se trasladó a Monterrey para continuar con
su preparación profesional en la Facultad de Medicina
de la Universidad de Nuevo León, en donde se graduó
con Honores en 1955 (primer lugar de su generación).
Realizó estudios de posgrado y se especializó en Me-
dicina Interna, con subespecialidad en Cardiología en
Saint Louis University, St. Louis Missouri, Estados Uni-
dos, de 1955 a 1960.
Contrajo matrimonio con su paisana Ela Vidal, con
quien procreó cuatro hijos: Ela Patricia, Héctor, Adria-
na y Mauricio. Él y su esposa son orgullosos abuelos de
seis varones y tres mujeres.
En 1960 regresó a Monterrey donde, inmediatamente,
fue nombrado Profesor Titular de las cátedras de Pro-
pedéutica Médica, Cardiología y Profesor de Clínica en
la Facultad de Medicina y en el Hospital Universitario
de la Universidad de Nuevo León, de 1960 a 1969,
durante ese período fue reconocido como un gran edu-
cador y se le designó como Director de la Facultad de
Medicina y del Hospital Universitario de 1966 a 1967;
al terminar sus funciones fue distinguido con el nom-
bramiento de Rector de la Universidad de Nuevo León
de octubre de 1967 a noviembre de 1969.
En 1969 participó como Consejero Médico y Miembro
Fundador del Hospital San José Tec de Monterrey, y or-
ganizó y dirigió la Primera Unidad de Terapia Intensiva
que se instaló en México en el Hospital San José Tec de
Monterrey. Al mismo tiempo organizó, fundó y dirigió
el Primer Grupo de Médicos Especialistas: “El Centro
de Diagnóstico de Monterrey”, del cual es Presidente
Vitalicio.

1 Médico cirujano del Hospital San José Tec de Monterrey.

6 Trayectoria Médica
 Ejemplo admirable y defensor de la profesión médica en México
Dr. Héctor Javier Fernández González

Es Profesor Coordinador del curso de Cardiología de Médico, administrador, educador, investigador, líder,
pregrado en la Escuela de Medicina del Tecnológico de escritor, orador, estadista y consejero, describen por
Monterrey desde el año de 1980. igual a este extraordinario médico. A sus pacientes les
inspira seguridad y confianza, sus alumnos lo conside-
Es Jefe del Servicio de Cardiología del Hospital San José ran un maestro ejemplar y sus amigos nos sentimos or-
Tec de Monterrey a partir del año 1980. gullosos de su amistad y sus logros. Él fue médico de mi
madre, es el médico de mi esposa, de mis hijos y mío,
Es fundador y miembro de múltiples Asociaciones Mé- por lo que le tengo un gran aprecio y admiración.
dicas:
• La Asociación Regiomontana de Cardiología desde
1962.
• Fundador de la Asociación de Medicina Interna del Correspondencia:
Noreste y Segundo Presidente de la misma en 1964. Dr. René Ubaldo Villarreal Guerra
• Fellow of the American Collage of Chest Physicians Email: renevi@prodigy.net.mx
desde el mes de octubre de 1968.
• Miembro de la Asociación de Medicina Interna de
México, Capítulo Monterrey, desde 1969.
• Miembro del Seminario “Ejercicio Actual de la Me-
dicina” División de Posgrado, Facultad de Medicina,
UNAM, desde 1998.
• Fundador del Cuerpo Médico del Hospital San José
Tec de Monterrey, el cual presidió de 1981 a 1983 y
Miembro Emérito a partir del 2003.

Como Presidente de la Federación Nacional de los

Colegios Médicos de México (FENACOME), de 1999
a 2001, participó en una gran cantidad de pláticas y
reuniones en las que se distinguió por ser una gran de-
fensor de la profesión médica.

Cuando no está atendiendo a sus pacientes o tutorando

a sus estudiantes, se dedica a escribir artículos y libros.
Ha sido coautor de siete libros que han sido publicados
por la Secretaría de Salud y la UNAM, y es autor de
más de 40 artículos de diferentes tópicos sobre Cardio-
logía, Historia de la Medicina, Derechos de Médicos,
Derechos de los Pacientes, entre otros.

Él fue recipiendario de la medalla al Mérito Cívico, Pre-

sea Estado de Nuevo León en el área de Medicina en
mayo de 1998.

También es Consejero emérito del Consejo Mexicano

de Medicina Interna desde noviembre de 1980.

El Dr. Héctor Fernández es igualmente experto en su

consulta, en las aulas de la Facultad de Medicina, en
las Salas de Emergencia del Hospital, en la Unidad de
Cuidados Intensivos, en un salón de conferencias en
donde siempre se ha distinguido por su elocuencia, al
igual que en círculos políticos.

Trayectoria Médica 7
 CIENCIAS
CLÍNICAS

Evaluación del riesgo perioperatorio

• Dr. Pedro Méndez Carrillo1
• Lic. Alfredo Sosa González2
• Dr. Rafael Borbolla Escoboza3
• Dr. Christian Garrigoux4
• Dr. Alfonso Castro Ibarra5

• Palabras clave: Evaluación preoperatoria, riesgo,
ASA, PCA.
Resumen
La evaluación preoperatoria de un paciente, que será
intervenido quirúrgicamente, para definir sus necesi-
dades y establecer el plan anestésico se resume habi-
tualmente mediante la clasificación de la American
Society of Anesthesiologists (ASA) del estado físico,
que no es útil para predecir el riesgo ni las posibles
complicaciones del procedimiento.
Este trabajo propone un método que, además de uti-
lizar la clasificación de la ASA, hace una estratifica-
ción del tipo de cirugía y de anestesia, de acuerdo
al grado de invasión y complejidad, para predecir la
posibilidad de que se presenten complicaciones y
prevenirlas, además de reducir la morbi-mortalidad
perioperatoria.
Se revisaron retrospectivamente las complicaciones
transoperatorias cardiovasculares, y se analizaron los
expedientes clínicos seleccionados al azar de 188
pacientes intervenidos durante el primer semestre
del año 2002 en el Hospital San José Tec de Mon-
terrey. Se hizo una comparación entre la capacidad
del método para clasificar el estado físico (ASA) y el
método de clasificación de tres variables: ASA, Ci-
rugía y Anestesia (PCA: Paciente, Cirugía, Anestesia)
para “predecir” el riesgo al que estuvo sometido cada
paciente.
El análisis estadístico definió la capacidad de predic-
ción de uno y otro método de clasificación.
Se compararon los resultados, los cuales mostraron
que la capacidad de predicción del riesgo por medio
del método PCA duplicó la capacidad de predicción
de la clasificación ASA (R2 ASA: 179, R2 PCA: 358).
Introducción
• Antecedentes
Un enfermo que es sometido a un procedimiento qui-
rúrgico es sustraído de su medio ambiente natural y
cotidiano para ser conducido a través de una senda
que transcurre por un período de hospitalización,
aunque sea corto, a donde ingresa con un “equipaje”
de características físicas y enfermedades de las cuales

1 Director de Anestesiología del Hospital San José Tec de Monterrey y Profesor del Programa de Especialización Médica en Anestesiología,
División de Ciencias de la Salud del Campus Monterrey del Tecnológico de Monterrey.
2 Pasante de Maestría en Estadística Aplicada, División de Electrónica Computación, Información y Comunicaciones
del Campus Monterrey del Tecnológico de Monterrey.
3 Investigador del Centro de Investigación y Extensión, División de Ciencias de la Salud del Campus Monterrey
del Tecnológico de Monterrey.
4 Profesor de Estadística de la Maestría en Estadística, División de Electrónica Computación, Información y Comunicaciones
del Campus Monterrey del Tecnológico de Monterrey.
5 Residente del Programa de Especialización Médica en Anestesiología, División de Ciencias de la Salud
del Campus Monterrey del Tecnológico de Monterrey.

8 Ciencias clínicas

no puede deshacerse, para llegar después al momen-
to de su tratamiento, al cual se somete con plena con-
fianza y con la certeza de que será lo suficientemente
seguro y certero como para enviarlo de regreso, ya
“curado”, a su medio familiar, social y laboral, sin
ningún problema, aunque se haya visto sometido a
los riesgos que implica dicho tratamiento, los cuales
acepta de buen grado.
Pero hay algo a lo que habitualmente teme el pacien-
te, y no es necesariamente la cirugía. Le teme a la
anestesia a la que será sometido y que él sabe que, al
igual que la cirugía, implica riesgos. Es algo justifica-
do, pues la anestesia es un estado en el que normal-
mente no estará nunca, pero que es necesaria para
que el médico y el equipo de salud que lo atenderán
puedan hacerlo sin que implique un sufrimiento para
él; además, al término del tratamiento deberá regresar
a su estado normal de conciencia, tarea que también
está encomendada al anestesiólogo.
Los riesgos que implica la anestesia son reconocidos
también por los propios anestesiólogos, quienes ha-
rán siempre lo necesario para minimizar el riesgo de
que se produzcan las complicaciones potenciales, y,
por tanto, disminuir la morbilidad y la mortalidad que
se encuentran siempre como una amenaza constante,
a la vera de ese camino que recorre el enfermo.
¿Será posible predecir la posibilidad de que se pre-
senten tales complicaciones? ¿Cuál es el riesgo de
que se presenten durante y después de la cirugía y
la anestesia?
Desearíamos tener la capacidad de predecir el grado
de probabilidad de que se presente una complicación
perioperatoria determinada, con la firme intención de
disminuir la morbilidad y aun la mortalidad en nues-
tros pacientes; y esto requiere que aceptemos que
en el camino que recorre el enfermo para recuperar
su salud enfrentará riesgos que se relacionan con su
estado físico actual y con su cirugía, pero además,
con aquellos riesgos a los que será expuesto por la
anestesia en sí.
• Objetivo
Nuestra propuesta pretende que el médico anestesió-
logo tenga a su disposición una herramienta útil para
que, en una forma más precisa, esté en condiciones
de establecer el riesgo real y total al que se verá ex-
puesto su paciente, para que tenga la oportunidad
de tomar las medidas preoperatorias más adecuadas
Evaluación del riesgo perioperatorio
para disminuir efectivamente la posibilidad de que se
presenten complicaciones trans y postoperatorias, lo
que redundará indudablemente en la obtención de
un mejor resultado del tratamiento al que haya sido
sometido.
Es inegable que la evaluación del riesgo perioperato-
rio, respecto a la morbilidad y mortalidad periopera-
torias, es tarea indispensable a realizar por el aneste-
siólogo con la intención de:1-3
1.- Disminuir el riesgo potencial definido.
2.- Modificar el manejo transoperatorio y el cuidado
postoperatorio para minimizar la morbilidad.
3.- Proporcionar una información adecuada al propio
paciente.
Esta evaluación del riesgo requiere tomar en cuenta
todos los factores contribuyentes al mismo, como son
los siguientes:4
1.- La severidad de cualesquiera condiciones patoló-
gicas coexistentes.
2.- La invasividad del procedimiento quirúrgico.
3.- La urgencia del mismo.
• Importancia
Si reconocemos que la anestesia en sí representa un
factor más de riesgo perioperatorio en base al grado
de invasión al paciente en lo que respecta a:
1.- Monitoreo
2.- Abordaje vascular
3.- Invasión farmacológica
4.- Empleo de técnicas especiales
Entonces veremos la necesidad de establecer un mé-
todo que nos diga, de forma gráfica y de un vistazo, el
riesgo real al que está expuesto un enfermo, toman-
do en cuenta los tres factores involucrados: Paciente,
Cirugía y Anestesia, y que además nos permita expre-
sarlo en una forma numérica.
Este trabajo propone un método de predicción del
riesgo perioperatorio que toma en cuenta los tres fac-
tores, y que permite asignar al final un valor numéri-
co entre 1 y 5, que representa la menor o mayor posi-
bilidad de que el paciente sufra alguna complicación
trans o postoperatoria.
Material y método
El planteamiento contempla inicialmente establecer
5 categorías de evaluación para cada aspecto que ro-
dea un procedimiento quirúrgico:
Ciencias clínicas 9
 Evaluación del riesgo perioperatorio
Esta será la base para definir el grupo de riesgo don-
de se ubicará al paciente.
Paciente: Se utiliza la clasificación de la ASA.5,6
P1 Paciente sano a excepción de lo que motiva la
cirugía.
P2 Paciente con enfermedad sistémica, de leve a mo-
derada.
P3 Paciente con enfermedad sistémica severa.
P4 Paciente con enfermedad sistémica severa con
amenaza para la vida.
P5 Paciente moribundo, que no se espera que sobre-
viva sin la cirugía.
La más reciente publicación de la ASA considera un
estado 6 (P6), que no es aplicable en esta aplicación
de la clasificación, pues se refiere al paciente con
muerte cerebral y potencial donador de órganos.
Cirugía: Se clasifica de acuerdo a la extensión y/o
gravedad del procedimiento, con una o varias de las
características mencionadas en cada grupo.
C1 Cirugía menor: extensión mínima, con anestesia
local, ambulatoria.
C2 Cirugía mayor simple: sobre un órgano o sistema,
sin procedimientos agregados.
C3 Cirugía mayor compleja: sobre un órgano o siste-
ma, con otro(s) procedimiento(s) agregado(s) re-
lacionado(s) con el programado, posible sangra-
do relevante, tal vez con algún problema trans-
quirúrgico que puede ser solucionado.
C4 Cirugía mayor múltiple: sobre varios órganos o
sistemas, sangrado importante, probables com-
plicaciones transoperatorias, requiere preparati-
vos especiales.
C5 Cirugía “de rescate”: peligro de muerte.
Anestesia: Se clasifica de acuerdo a la complejidad
del procedimiento, con una o varias de las caracterís-
ticas mencionadas en cada grupo.
A1 Anestesia local, con o sin sedación/analgesia.
A2 Anestesia con monitoreo básico, sin invasión vas-
cular ni uso de drogas no anestésicas, sin utilizar
10 Ciencias clínicas
drogas coadyuvantes (no habituales) ni drogas su-
plementarias.
A3 Anestesia con monitoreo básico y especial, inva-
sión vascular para control hemodinámico y apor-
te de líquidos, apoyo farmacológico (drogas no
anestésicas cardio o vasoactivas), uso de drogas
coadyuvantes no habituales (antagonistas, vg.),
drogas suplementarias, técnica anestésica combi-
nada.
A4 Anestesia similar a A3, con duración mayor a 2
horas, con maniobras especiales, maniobras para
intubación difícil, intubación con el paciente des-
pierto, uso de tubo endotraqueal de doble lumen,
ventilación de un solo pulmón, ventilación me-
cánica especial, fibrolaringoscopia, colocación
de catéter de Swan Ganz, circulación extracor-
pórea, hipotermia, hipotensión inducida, (RCP).
A5 Técnica anestésica limitada en sus opciones por
el estado crítico del paciente.
Esto significa que al asignarle a un paciente los pará-
metros que corresponderían a su procedimiento, es
decir, los parámetros P, C y A, obtendremos un grupo
de tres dígitos que irán ya combinados, desde el 1-1-
1 hasta el 5-5-5. Obviamente que 1-1-1 representa
a un paciente con un mínimo riesgo potencial trans
y postoperatorio previsto, y que un enfermo con un
riesgo alto, como el caso 5-5-5, por ejemplo, es un
paciente con un riesgo máximo previsto. Por supues-
to, que las diferentes combinaciones de los tres pará-
metros planteaban una gran dificultad para su inter-
pretación, lo cual se estudió exhaustivamente desde
el punto de vista estadístico para definir el método
de integración de las tres variables originales, ASA,
Cirugía y Anestesia, que pudiera expresar el riesgo
potencial real.
Para estudiar retrospectivamente la validez del méto-
do, si se hubiese aplicado antes de la anestesia y ciru-
gía, se revisaron 188 expedientes del archivo clínico
del Hospital San José Tec de Monterrey, todos per-
tenecientes a pacientes intervenidos quirúrgicamente
durante el primer semestre del año 2002. Selecciona-
dos al azar, se definió sexo, edad, peso y talla, y de
acuerdo a los datos registrados se les asignaron las
categorías correspondientes a su estado físico, tipo
de cirugía y anestesia, según la clasificación anota-
da antes. Eran pacientes de diversas especialidades y,
en todos y cada uno de ellos, se buscó la ocurrencia
de una o varias de las complicaciones definidas en la
Tabla 1.
 Evaluación del riesgo perioperatorio

A cada una de las complicaciones se le asignaron
grados de gravedad de 1 a 3, donde el 1 es el grado
menos serio y 3 el más grave, y se dio a cada uno de
estos grados su correspondiente definición y se asignó
un valor cualitativo o cuantitativo, según correspon-
diera.
Se revisó posteriormente la tabla de resultados y, dado
el gran número de variables obtenidas, se decidió es-
tudiar en primer lugar las complicaciones reportadas
más frecuentemente, lo que correspondió a las com-
plicaciones transoperatorias cardiovasculares.

Tabla 1. Complicaciones perioperatorias

Transoperatorias Postoperatorias

1.- Cardiovasculares 1.- Cardiovasculares

Hipertensión arterial Hipotensión
Hipotensión arterial Hipertensión
Arritmias Arritmias
Isquemia miocárdica Isquemia miocárdica
Sangrado Sangrado
Falla cardiaca

2.- Respiratorias 2.- Respiratorias

Hipoxemia Hipoxia
Hipercapnia Hipercapnia
Intubación endotraqueal difícil Extubación tardía
Manejo difícil de vía aérea Compromiso de vía aérea

3.- Renales 3.- Renales

Disminución del volumen urinario Disminución del volumen urinario
Hiperpotasemia Hiperpotasemia
Hipopotasemia Aumento del volumen urinario
Hipopotasemia

4.- Metabólicas 4.- Metabólicas

Trastornos de temperatura Trastornos de temperatura
Hiperglicemia Hiperglicemia
Hipoglicemia Hipoglicemia

5.- Neurológicas 5.- Neurológicas

Depresión respiratoria Depresión respiratoria
Mioneuroplejia Mioneuroplejia
Trastornos de conciencia Trastornos de conciencia

6.- Digestivas 6.- Digestivas

Regurgitación Regurgitación
Vómito Vómito
Distensión abdominal Distensión abdominal

7.- Cicatriciales 7.- Cicatriciales

De la herida De la herida
Tejidos profundos Tejidos profundos

8.- Infecciosas 8.- Infecciosas

Hallazgos y eventos De la herida
Diseminación Respiratorias
De vías urinarias Sepsis

9.- Nutricionales 9.- Nutricionales

Hipoproteinemia Hipoproteinemia
Anemia (por sangrado) Anemia (por sangrado)

Ciencias clínicas 11
 Evaluación del riesgo perioperatorio
Estas complicaciones se definieron y clasificaron
(como se hizo con todas las demás) de acuerdo a los
siguientes conceptos:
a) Hipertensión / Hipotensión:
TAa1: Aumento o disminución de menos de un 20%
en la presión arterial, respecto a las cifras con las que es
recibido el paciente en el quirófano, antes de que inicie
su anestesia y cirugía.
TAa2: Aumento o disminución de 20 a 30% en la pre-
sión arterial, respecto a las cifras con las que es recibi-
do el paciente en el quirófano, antes de que inicie su
anestesia y cirugía.
TAa3: Aumento o disminución de más de 30% en la
presión arterial, respecto a las cifras con las que es re-
cibido el paciente en el quirófano, antes de que inicie
su anestesia y cirugía.
b) Arritmia:
TAb1: Benigna.- Modificación del ritmo normal car-
diaco (sinusal) que no representa una amenaza para
la vida del paciente y que puede ser revertida espon-
táneamente o con tratamiento médico. Tipos: taqui-
cardia o bradicardia sinusal, ritmo de unión acelera-
do y extrasístoles auriculares aisladas.
TAb2: Potencialmente maligna.- Modificación del
ritmo normal cardiaco (sinusal) que representa una
potencial amenaza para la vida del paciente y que
puede ser revertida espontáneamente o, como sucede
generalmente, con tratamiento médico. Tipos: latidos
ectópicos ventriculares, taquicardia supraventricular y
bloqueo AV (Aurículo-Ventricular) de segundo grado.
TAb3: Letal.- Modificación del ritmo normal cardia-
co (sinusal) que representa una amenaza real para la
vida del paciente y que debe ser revertida inmedia-
tamente con tratamiento médico. Tipos: fibrilación
ventricular, taquicardia ventricular, asistolia, bloqueo
AV (Aurículo-Ventricular) de tercer grado, frecuencia
cardiaca menor a 40 latidos por minuto.
c) Isquemia miocárdica:
TAc1: Isquemia.- Fase inicial de la falta de oxigena-
ción del músculo cardiaco, habitualmente por falta
de irrigación sanguínea, manifestada en el ECG (elec-
trocardiograma) como una inversión de la onda T.
TAc2: Lesión.- Siguiente fase de la falta de oxigena-
ción del músculo cardiaco, habitualmente por falta
de irrigación sanguínea, manifestada en el ECG como
un desnivel del segmento ST.
TAc3: Necrosis.- Fase final terminal de la falta de oxi-
genación del músculo cardiaco, habitualmente por
falta de irrigación sanguínea, manifestada en el ECG
12 Ciencias clínicas
como una alteración del complejo QRS, que se con-
vierte en una onda negativa única llamada “onda Q”.
d) Sangrado:
TAd1: Salida de sangre del espacio intravascular hacia
el extravascular o al exterior, en una cantidad hasta
del 10% del volumen circulante calculado. Puede no
ser peligroso ni poner en peligro la vida del paciente,
aun y cuando no se sustituya ni restituya.
TAd2: Salida de sangre del espacio intravascular ha-
cia el extravascular o al exterior, en una cantidad en-
tre el 11 y el 20% del volumen circulante calculado.
Puede ser peligroso y poner en peligro la vida del pa-
ciente si no se sustituye o restituye adecuadamente.
TAd3: Salida de sangre del espacio intravascular ha-
cia el extravascular o al exterior, en una cantidad
mayor al 20% del volumen circulante calculado. Es
peligroso y pone en peligro la vida del paciente si
no se sustituye o restituye adecuada y prontamente
(choque hipovolémico).
Primeramente se tenían tres variables principales (va-
riables “de entrada”): ASA, Cirugía y Anestesia, or-
dinales y en escala de 1 a 5 de acuerdo al grado de
riesgo asociado con cada una de ellas. En seguida, al
asignar un “grado de importancia” a cada una de las
complicaciones (variables “de salida”), en base a su
trascendencia clínica, se le dio un “peso proporcio-
nal” a cada una (todas dentro del grupo de complica-
ciones cardiovasculares transoperatorias).
Los valores asignados fueron
a) Isquemia miocárdica 40%
b) Hipertensión /Hipotensión 30%
c) Arritmia 20%
d) Sangrado 10%
La suma ponderada de estas cuatro variables se con-
sideró luego como la definición de la variable que
llamamos “riesgo”, con una escala continua que iba
de 0 (ausencia de la complicación) a 3.
Se utilizó el “análisis de factores” para resumir la
información del grupo de variables “de entrada” y
convertirlas en una, normal y continua, que permitió
utilizar una regresión lineal simple entre el factor ob-
tenido (de ASA, Cirugía y Anestesia) y la suma pon-
derada (riesgo).
Por otra parte, se hizo una regresión lineal entre ASA
y suma ponderada (riesgo) para establecer la com-
paración entre este resultado y el del análisis con las
tres variables, en lo que respecta a su carácter pre-
dictivo.
 Evaluación del riesgo perioperatorio

Para hacer esto se utilizó la medida de capacidad de
predicción llamada “coeficiente de determinación” o
R2, que es la base de comparación en el resultado del
análisis.7
Resultados
Consideramos en este punto que se obtuvieron resulta-
dos en dos aspectos importantes:
1.- Se estableció una comparación entre el método ac-
tualmente utilizado o ASA6 y el propuesto, que contem-
pla tomar en consideración tanto el estado físico del
paciente (ASA) como el tipo de cirugía y de anestesia,
en base al grado de complejidad y/o invasividad del
procedimiento. (Ver Tabla 2).
Esta tabla nos muestra que la capacidad de predicción
del método con 3 variables duplica a la capacidad de
predicción de complicaciones cardiovasculares tran-
soperatorias, al utilizar únicamente la valoración del
estado físico (o ASA) de los pacientes. En seguida se
anotan las tablas correspondientes al análisis de fac-
tores en ambos casos y las gráficas de tendencia con
el factor correspondiente a las “variables de entrada”
en el eje “x” y el riesgo (suma ponderada de las va-
riables de salida o complicaciones encontradas) en el
eje “y”. (Ver Tablas 3 y 4, y Gráficas 1, 2).
2.- En base al resultado descrito, se definió una meto-
dología7 que permite clasificar, en una forma rápida y
práctica, el riesgo perioperatorio al que se enfrenta el
paciente de presentar complicaciones (en este caso,
cardiovasculares transoperatorias). (Ver Tabla 5).
Se trata de una tabla que permite colocar al paciente
en un grado de predicción de riesgo de acuerdo con
el análisis realizado. Posteriormente, será efectuado
un análisis del resto de las complicaciones, que nos
dará el panorama total del riesgo previsto en todos los
pacientes, lo cual en seguida deberá hacerse también
para predecir las complicaciones postoperatorias y
poder llegar a una tabulación general, donde el factor
introducido ahora en el resultado será básicamente la
anestesia y sus riesgos.

Tabla 2. Comparación de los Coeficientes de Determinación (R2)

Población R2 / Sólo ASA R2 / ASA – CIR- ANEST (PCA)

Total 0.179 0.358
Adultos hombres 0.166 0.385
Adultos mujeres 0.080 0.165
Niños No se pudo encontrar 0.213

Tabla 3. Análisis del Coeficiente de Determinación sólo con el estado físico del paciente

Change Statistics
Adjusted Std. Error of R Square Durbin-
Model R R Square R Square the Estimate Change F Change df1 df2 Sig. F Change Watson
1 .423 .179 .175 3.8407 .179 41.285 1 189 .000 1.664

a. Predictors: (Constant), estado físico del paciente

b. Dependen Variable, Suma ponderada

Tabla 4. Análisis del Coeficiente de Determinación con el Factor PCA

Change Statistics
Adjusted Std. Error of R Square Durbin-
Model R R Square R Square the Estimate Change F Change df1 df2 Sig F Change Watson
1 .508 .358 .354 3.4187 .358 103.530 1 188 .000 1.748

a. Predictors: (Constant), REGR Factor Score 1 for analysis 1

b. Dependen Variable, Suma ponderada

Ciencias clínicas 13
 Evaluación del riesgo perioperatorio

Gráfica 1. Incidencia de complicaciones sólo con el estado físico del paciente

30

20

10
Suma ponderada

-10
5 10 15 20 25 30 35 40 45

Estado físico del paciente

Gráfica 2. Incidencia de complicaciones con el Factor PCA

30

20

10
Suma ponderada

-10
-2 -1 0 1 2 3 4
REGR factor score 1 for analysis 1

14 Ciencias clínicas
 Evaluación del riesgo perioperatorio

Tabla 5. Tabulador de riesgo transoperatorio cardiovascular Hecho esto, seleccionará la tabla correspondiente al
ASA y cruzará el tipo de cirugía con el de anestesia,
ASA 1 CIR 1 CIR 2 CIR 3 CIR 4 CIR 5 lo que le dará un dígito final, que corresponde al gra-
ANES 1 1 1 1 1 2 do de riesgo, que se definirá de la siguiente manera:
ANES 2 1 1 1 2 3 1.- Riesgo mínimo
2.- Riesgo moderado
ANES 3 1 1 2 3 3
3.- Riesgo alto
ANES 4 2 2 3 3 4 4.- Riesgo muy alto
ANES 5 2 3 3 4 4 5.- Riesgo extremo
(Ver tabla 5).
ASA 2 CIR 1 CIR 2 CIR 3 CIR 4 CIR 5
Esta escala mide lo que llamaremos “riesgo transope-
ANES 1 1 1 1 2 2
ratorio cardiovascular”. La escala va del 1 al 5, don-
ANES 2 1 1 2 2 3 de el 1 corresponde al menor riesgo y el 5 al mayor
ANES 3 1 2 3 3 4 riesgo de presentar complicaciones cardiovasculares
ANES 4 2 3 3 4 4
durante el periodo transanestésico-quirúrgico.

ANES 5 3 3 4 4 5 Discusión

ASA 2 CIR 1 CIR 2 CIR 3 CIR 4 CIR 5 Tomando las tablas anteriores como un resumen de
ANES 1 1 1 2 2 3 la comparación entre los dos métodos estudiados,
ANES 2 1 2 2 3 3
respecto a su capacidad de predecir la morbilidad
cardiovascular transoperatoria, y viendo que la grá-
ANES 3 2 2 3 4 4 fica que tiende a la línea recta entre las variables de-
ANES 4 3 3 4 4 5 pendientes e independientes es la que utiliza la suma
ANES 5 3 4 4 5 5 ponderada de las variables ASA, Cirugía y Anestesia,
consideramos que:
ASA 2 CIR 1 CIR 2 CIR 3 CIR 4 CIR 5
1.- Al utilizar el método propuesto se predice mejor
ANES 1 1 2 2 3 3
la incidencia de complicaciones transoperatorias car-
ANES 2 2 2 3 3 4 diovasculares, que al utilizar únicamente la clasifica-
ANES 3 2 3 3 4 5 ción de la ASA.
ANES 4 3 4 4 5 5
2.- Con el método descrito se puede obtener una es-
ANES 5 4 4 5 5 5 cala específica para cada tipo de complicación de las
descritas antes y evaluar, a partir de las mismas tres
ASA 2 CIR 1 CIR 2 CIR 3 CIR 4 CIR 5 variables, el riesgo transoperatorio y postoperatorio
ANES 1 2 2 3 3 4 implícitos.
ANES 2 2 3 3 4 4
3.- El establecer el riesgo total de un procedimiento
ANES 3 3 3 4 5 5 permitirá al grupo que atiende a un paciente reflexio-
ANES 4 3 4 5 5 5 nar acerca de la posibilidad de disminuir dicho riesgo
ANES 5 4 5 5 5 5 y ubicar al paciente en un grupo de riesgo menor, en
base a cambios factibles en la preparación del pacien-
te, en el plan quirúrgico o en la técnica anestésica.

La Tabla está basada, en primer lugar, en la definición
del anestesiólogo sobre el estado físico del paciente,
es decir, que defina “su ASA”,6 lo cual lo remitirá en
seguida a clasificar el tipo de cirugía al que será so-
metido y la anestesia que ha planeado, de acuerdo
con las necesidades del paciente y del procedimiento
a realizar.
4.- La utilidad del método está complementada por la
escala de tabulación de riesgo, que es una herramien-
ta fácil de usar y entender.
5.- No se evalúa en ningún momento las técnicas
quirúrgica o anestésica propiamente dichas, sino que
sólo se toman en cuenta como factores determinantes
de morbilidad perioperatoria.

Ciencias clínicas 15
 Evaluación del riesgo perioperatorio

6.- Es de indudable valor el definir el estado físico
del paciente y clasificarlo de acuerdo a la escala de
la ASA, lo que se seguirá haciendo después de una
minuciosa valoración preoperatoria, en forma precisa
y sin titubeos, de acuerdo a la definición más reciente
de cada grupo de pacientes. Esta es la base para es-
tablecer el riesgo perioperatorio con el método PCA
descrito.
Conclusiones
1.- Evaluar el estado físico de un paciente de acuer-
do con la clasificación de la ASA, es un primer paso
muy importante para predecir el riesgo perioperatorio
al que estará sometido el enfermo, pero por sí solo no
tuvo estadísticamente ningún valor predictivo en la
población estudiada, de acuerdo con los resultados
obtenidos.
2.- Consideramos que al integrar el factor ASA con
el tipo de cirugía y de anestesia, definidos en base
al grado de complejidad e invasividad de cada uno
de ellos, puede obtenerse un valor de riesgo perio-
peratorio que de un vistazo muestre al médico anes-
tesiólogo la posibilidad de que el paciente presente
complicaciones, en este caso, transoperatorias y del
sistema cardiovascular, lo que le permitirá, si es posi-
ble, tomar acciones para disminuir el grado de riesgo,
la morbilidad y la mortalidad.
3.- La revisión del método PCA y de los resultados
obtenidos, mediante el análisis de factores y la regre-
sión lineal simple, mostró una tendencia lineal que
denota que a mayor grado de riesgo definido por el
factor resultado de las tres variables, mayor inciden-
cia de las complicaciones estudiadas.
7.- En un futuro, ese tabulador estará diseñado para
definir el riesgo total, ya que integrará las conclusio-
nes a las que se haya llegado después de estudiar la
incidencia real de todas las complicaciones periope-
ratorias.
Referencias bibliográficas:
1.- Barash, Paul G. y Cols. Clinical Anesthesia. Preoperative
Evaluation. Cap. 2, 559-560. 1992.
2.- Brown, Burnell R. y cols. Clinical Anesthesiology”. Preope-
rative Evaluation. Cap. 2, 7-49. 1981.
3.- Duke. Secretos de la Anestesia. Evaluación Preanestésica.
Cap. 15, 116-129. 1996.
4.- Drips, Echenhoff y Vandam. Introduction to Anesthesia.
Preoperative Evaluation. Cap. 2, 11-19. 1997.
5.- Miller, Ronald D. Anesthesia. Routine Preoperative Evalua-
tion. Vol.1: Cap. 24-25: 791-882. 1994.
6.- ASA Physical Status Classification System. Extraído del sitio
web: http://www.asahq.org/clinicalinfo.htm
7.- Sosa González Alfredo. Evaluación Preoperatoria del Ries-
go de las Complicaciones Transoperatorias Cardiovasculares
en Pacientes de Edad Adulta. Tesis presentada para obtener
el Grado Académico de Maestría en Ciencias con Especiali-
dad en Estadística Aplicada. DECIC. Instituto Tecnológico y de
Estudios Superiores de Monterrey. Campus Monterrey. Mayo
2003.
8.- Sabinston, David D. Textbook of Surgery. Anesthesia Risk.
Cap. 9,155-156. 1981.
Correspondencia:
Dr. Pedro Méndez Carrillo
Email: pemendez@itesm.mx

4.- La misma revisión aplicando únicamente la defi-

nición del estado físico o ASA no mostró esa capaci-
dad de relacionarse con las complicaciones.

5.- Es necesario aplicar el método para hacer una re-

visión de las complicaciones de otros tipos, con una
muestra de población más extensa, prospectivamente
y que incluya las fases transoperatoria y postopera-
toria.

6.- Respecto a las complicaciones cardiovasculares

transoperatorias, esto se facilitará utilizando el tabu-
lador de riesgo diseñado para tal efecto, herramienta
que consideramos práctica y de fácil manejo.

16 Ciencias clínicas
Malformaciones congénitas
del sistema nervioso central
y manifestaciones cutáneas:
una revisión
• Dr. Enrique Caro Osorio1
• Dra. Cynthia Mendoza Rodríguez2
• Dr. Heriberto Vázquez Flores3
• Palabras clave: Mielomenigocele, disrafias,
craneosinostosis, manifestaciones cutáneas.
Resumen
La asociación entre piel y sistema nervioso central
(SNC) se origina desde la embriología del ser huma-
no. La estrecha relación entre ambos sistemas hace
que aquellas manifestaciones internas puedan exte-
riorizarse con una expresión cutánea. Existen una se-
rie de hallazgos dermatológicos que son marcadores
importantes dentro de algunas patologías del sistema
nervioso, en especial aquéllos en donde la única ma-
nifestación de patología interna es una dermatosis.
En el presente artículo se revisan las malformaciones
congénitas más frecuentes del SNC con manifestacio-
nes cutáneas.
Introducción
La relación tan estrecha entre la piel y el sistema ner-
vioso central (SNC) se debe a que tienen un origen
en común, ambos sistemas se derivan del ectodermo.
El sistema nervioso central emana de la porción dor-
sal media engrosada del ectodermo por delante de
la fosita primitiva, la cual es conocida como placa
neural, que aparece en la tercera semana de gesta-
ción.1 Durante el desarrollo del embrión esta placa se
deprime y se origina el surco neural, que al proseguir
la depresión forma el canal neural y, finalmente, al
unirse los dos bordes de dicho canal se forma el tubo
1 Jefe del Servicio de Neurocirugía, Hospital San José Tec de Monterrey y Escuela de Medicina del Tecnológico de Monterrey.
2 Hospital San José Tec de Monterrey y Escuela de Medicina del Tecnológico de Monterrey.
3 Profesor de Cátedra de Dermatología de la Escuela de Medicina del Tecnológico de Monterrey.
neural. Antes de que se cierre el canal neural, de sus
bordes se desprenden células que emigran en direc-
ción dorso-lateral formando la denominada cresta
neural. A expensas de estas células se formarán los
ganglios raquídeos simpáticos, parte de las meninges
y los melanocitos que emigran a la piel, esto ocurre
en la décima semana de gestación.2 La piel por su
parte deriva del ectodermo y mesodermo; del prime-
ro se originan epidermis, folículos pilosos, glándulas
sebáceas, sudoríparas y uñas; del mesodermo se for-
mará tejido conectivo, músculo piloerector, vasos y
células de Langerhans.1,2
Los defectos del SNC son las anormalidades congé-
nitas más importantes y determinantes para el desa-
rrollo de un infante. Aunque la causa precisa de estos
defectos permanece desconocida, la evidencia su-
giere que muchos factores que incluyen la radiación,
drogas, malnutrición, procesos químicos y genéticos
–como la mutación de la respuesta al folato o las vías
dependientes de folato– pueden afectar de manera
negativa al desarrollo del SNC.3 Los defectos que
aquí se discuten incluyen las disrafias, craneosinos-
tosis, malformación de Arnold Chiari y malformación
de Dandy-Walker.
Disrafias
Los defectos de cierre del tubo neural en su rafe pos-
terior están constituidos por una amplia variedad de
lesiones, que en conjunto se denominan disrafias es-
pinales. Entre éstas se encuentra la espina bífida que
se caracteriza por una falta del cierre de los arcos
posteriores de las vértebras. Existen diferentes formas
clínicas como: la espina bífida oculta (apertura en
Ciencias clínicas 17
 Malformaciones congénitas del sistema nervioso central y manifestaciones cutáneas:
una revisión

una o más de las vértebras de

la columna espinal, sin ningún
daño a la médula espinal), el
lipomeningocele (un error de
fusión de los arcos vertebra-
les con protusión de una bolsa
llena de tejido lipomatoso, y
que puede producir secuelas
neurológicas) y la espina bífida
manifiesta, dentro de la cual se
encuentran el meningocele y
el mielomeningocele.

El mielomeningocele es la mal-
formación más frecuente de
estas disrafias, mientras que la
diastematomielia, que se defi-
ne como una médula espinal
dividida en dos –usualmente
por un segmento de hueso o
cartílago–, es la afección me-
nos frecuente.2 La detección
oportuna de estigmas cutáneos
en estas malformaciones es
importante para el médico de
primer contacto, para así pre-
venir el daño neurológico pro-
gresivo que produce la médula
anclada, la cual consiste en
un filum terminale más corto,
dejando “secuestrado” el cono
medular por debajo de L2-L3;
lo que provoca en cualquier
etapa de la vida molestias y
dolores lumbares, incluso ma-
nifestaciones y daño neuroló-
gico.1 (Ver Figura 1). de los fetos. También hay un aumento de incidencia
en los embarazos de madres insulino dependientes.3
Mielomeningocele Es más frecuente en mujeres, en una proporción de
1.25:1 y en caucásicos. Se asocian al mielomenin-
Es la malformación congénita más grave de la colum- gocele otras malformaciones como: hidrocefalia en
na vertebral y la médula espinal. Corresponde a un el 65-85%, Arnold Chiari tipo II en el 90% de los
defecto en el cierre del tubo neural, los arcos poste- casos, deformidades músculo-esqueléticas con sín-
riores de las vértebras y la piel. Ocurre en 1 a 7 de drome artrogripótico, deformidades de pies, displasia
4 mil nacimientos vivos. La causa es desconocida y de caderas, xifosis y/o escoliosis congénitas y siringo-
multifactorial con factores genéticos, nutricionales y mielia. El diagnóstico prenatal puede detectar hasta
ambientales. Está demostrado que complementando un 90-95% de los casos por medio de ultrasonido. La
la alimentación con ácido fólico, la incidencia dis- determinación de alfa-fetoproteína sérica en mujeres
minuye en un 80%. El riesgo de recurrencia es del 3 de alto riesgo es otro parámetro importante en la de-
a 4% después de tener un hijo afectado, y asciende tección de defectos del tubo neural, y se mide a partir
al 10% después del segundo. La ingesta de valproato de las semanas 15-20 de gestación. La amniocentesis
sódico durante la gestación disminuye los niveles de está indicada en embarazos subsecuentes de mielo-
zinc y producen defectos del tubo neural en el 1-2% meningocele, si el ultrasonido no muestra disrafia.

18 Ciencias clínicas
 Malformaciones congénitas del sistema nervioso central y manifestaciones cutáneas:
En cuanto a localización, puede ser en cualquier
lugar del axis neuronal, pero cerca de un 75% se
presenta en la región lumbosacra. Los hallazgos a la
clínica varían de acuerdo al nivel de la lesión y son
los siguientes: por debajo de T12 existe una completa
parálisis de todos los músculos de las extremidades
inferiores y afecta el control del tronco por los mús-
culos psoas; en L1 hay una debilidad moderada a la
flexión de la cadera y palpable contracción del sar-
torio; L2 presenta una flexión marcada de la cadera y
moderada aducción; L3 posee una aducción normal
de la cadera y casi una extensión normal de la rodi-
lla; en L4 predomina extensión de la rodilla y parcial
dorsiflexión del pie; en L5 se conservan casi todos los
movimientos de la extremidad inferior, sin la exten-
sión del pie, la cual ya está presente en lesiones por
debajo de S1 pero con parálisis de los músculos in-
trínsecos del pie. Por debajo de S2 es difícil detectar
alguna anormalidad en el movimiento de los miem-
bros inferiores, pero en todos estos casos habrá dis-
función de los esfínteres en mayor o menor grado.3
Manifestaciones cutáneas
Los hallazgos cutáneos en las disrafias representan un
marcador clínico de sospecha muy importante, en es-
pecial en aquellas alteraciones en donde el único sig-
no clínico es una dermatosis. Se han descrito áreas de
pelo en “parche”, cambios de pigmentación, nevos,
excrecencias de piel y hoyuelos cutáneos, también lla-
mados sinus dermal, y que representan la remanencia
de un cierre incompleto distal del tubo neural que se
asocia a quistes dermoides intradurales y médula an-
clada.4 La hipertricosis, los hoyuelos y hemangiomas
se describen hasta en un 50% de las disrafias. Así, la
diastematomielia se asocia a áreas de hipertricosis,
mientras que una extensa colección de grasa sub-
cutánea se relaciona a lipomas espinales. Cualquier
combinación de estos hallazgos puede estar presente
en el mielomeningocele.5 Recientemente, se ha re-
portado la coexistencia de nevos gemelos y disrafia
con la presentación inusual de nevos telangiectási-
cos y nevos anemicus en la región lumbosacra de un
recién nacido pretérmino. El nevos anemicus es una
dermatosis vascular congénita poco común, clínica-
mente consiste en una mácula hipopigmentada bien
circunscrita de márgenes irregulares, rodeada de má-
culas satélites, que bajo vitropresión la lesión se vuel-
ve indistinguible del resto de la piel circundante. El
nevos telangiectásico son pequeños vasos sanguíneos
permanentemente dilatados que pueden ser vénulas,
capilares o arteriolas. Las telangiectasias pueden ocu-
rrir en piel normal a cualquier edad, en ambos sexos,
una revisión
y en cualquier sitio del cuerpo y mucosas; sin em-
bargo, su asociación con otras dermatosis en región
lumbosacra es sugerente de patología intrínseca. Es
por esto que se recomienda la valoración integral con
apoyo ultrasonográfico en niños menores de 6 meses,
y posterior evaluación con resonancia magnética de
las estructuras adyacentes a la dermatosis.
La detección y tratamiento temprano de malforma-
ciones del SNC puede prevenir daño neurológico
permanente en estos infantes.6 Las alteraciones en la
piel y otros sistemas de los individuos con disrafias
han cobrado mayor relevancia en la práctica médica,
de tal manera, que se ha identificado una importante
alergia al látex en este tipo de pacientes. Esta aler-
gia es una reacción mediada por Inmuno Globulina
E (IgE), que puede manifestarse de forma leve en una
urticaria, o incluso en formas más severas como ana-
filaxis sistémica, broncoespasmo y edema laríngeo.
La prevalencia de reacciones alérgicas se identifica
hasta en un 20-30%; sin embargo, en estudios sero-
lógicos la evidencia de hipersensibilidad se identificó
hasta en un 40%. Esta información resulta muy va-
liosa al momento de las intervenciones quirúrgicas y
durante el manejo hospitalario de estos pacientes.7,8
También, se ha descrito la formación y recurrencia de
quistes dermoides y epidermoides tras la reparación
de mielomeningocele, con lo que se concluye que
lesiones hamartomatosas son comunes dentro de las
características de la secuencia mielodisplásica.9
Defectos craneales y encefálicos
Craneosinostosis
La craneosinostosis se caracteriza por el cierre pre-
coz de una o más suturas craneales, lo que produce
un crecimiento y desarrollo anormal del cráneo. Se
le clasifica en primaria (vera) o secundaria. Ésta úl-
tima se presenta como consecuencia de la falta de
desarrollo cerebral, el cual es el estímulo para que
el cráneo se expanda (por ejemplo: microcefalia por
TORSCH-Toxoplasmosis, rubéola, sarampión, cito-
megalovirus, herpes). La craneosinostosis primaria o
vera agrupa varios tipos que dependen de las suturas
afectadas y las malformaciones añadidas. Se calcula
una incidencia de 0.6/1000 nacimientos.10 La etiopa-
togenia involucra una serie de hipótesis: que inicia
desde el defecto primario de la bóveda, y que plantea
que el defecto primario está en la propia sutura de
la bóveda craneana, y es la deformidad de la base
su consecuencia; mientras que otra propuesta sugiere
una presión externa que produce el cierre patológico
Ciencias clínicas 19
 Malformaciones congénitas del sistema nervioso central y manifestaciones cutáneas:
una revisión
Figura 2.
Sindrome de Cruzon: Caracterizado por proptosis, implantación baja de oídos y la braquicefalia o turricefalia con el reborde estenosado de las
suturas coronales (flechas).
de alguna sutura durante la etapa fetal. Por otro lado,
se postuló que el defecto primario se debe a cambios
en la base del cráneo y a una osificación defectuosa
de varios huesos de la base, en los cuales sus formas
o relaciones están afectadas. Esto provoca una altera-
ción de las fuerzas que producen tensión de la base a
la bóveda, lo que da lugar a la sinostosis craneales.
Otra teoría propone que la causa primaria es un cre-
cimiento defectuoso del mesénquima, en el cual se
forma el hueso; los huesos formados en este tejido
son, por lo tanto, más pequeños que los normales y
hacen contacto uno con el otro muy pronto. Por últi-
mo, se encuentran los factores hereditarios como en
el Síndrome de Crouzon y de Apert.
El diagnóstico se basa en algunos elementos básicos
como la presencia de un cráneo morfológicamente
anormal, la ausencia a la palpación de determina-
da fontanela, por su osificación anticipada y estudio
radiológico simple que evidencia la sutura cerrada.
Una vez realizado el diagnóstico, la propia dismorfia
craneal dará una idea del tipo de craneosinostosis. La
Tomografía Axial Computada (TAC) ayuda a demos-
trar el contorno del cráneo, puede mostrar engrosa-
miento o mayor densidad en el área de la sinostosis
y demostrar hidrocefalia, si está presente, lo cual es
raro.4,11
Los tipos de sinostosis son los siguientes:
20 Ciencias clínicas
• Trigonocefalia: Producida por el cierre de la sutu-
ra metópica, la frente es estrecha, triangular con un
borde palpable y visible. Las órbitas tienen forma
oval y los ojos poseen hipotelorismo.
• Escafocefalia: Se produce por el cierre de la sutu-
ra sagital, el cráneo toma forma alargada en senti-
do anteroposterior con disminución del diámetro
biparietal. La frente es ancha en relación con la
región occipital y puede palparse un reborde óseo
a todo lo largo de la sutura sinostosada. Ésta es la
variedad más frecuente en la mayoría de las series
y predomina en un 80% en hombres.
• Turricefalia o Braquicefalia: Se produce por el
cierre completo de la sutura coronal, dándole al
cráneo la forma en torre con disminución de su
diámetro anteroposterior y alargado en altura. Se
presenta en el 18% de las sinostosis. Acompaña a
síndromes como el Crouzon y Apert (ver Figura 2).
• Plagiocefalia: En este tipo se afecta una hemisu-
tura coronal con dismorfia facial por aplanamien-
to de la frente, y una órbita hipoplásica del lado
afectado y abombamiento frontal compensatorio
contralateral.
• Oxicefalia: Todas las suturas están cerradas. Puede
ser armónica, cuando se fusionan todas a la vez,
cursando con un cráneo pequeño siempre acom-
pañado de un síndrome de hipertensión endocra-
 Malformaciones congénitas del sistema nervioso central y manifestaciones cutáneas:
neana y disarmónica cuando las suturas se van
cerrando evolutivamente; en este caso la clínica
depende de la sutura que cierre primariamente.
El tratamiento de la craneosinostosis primaria es emi-
nentemente quirúrgico. Está indicado por la presencia
de hipertensión endocraneana, atrofia del nervio óp-
tico y retraso del desarrollo psicomotor para permitir
un crecimiento del cerebro sin restricciones, pero en
la mayoría de los casos es con fines estéticos;4,11,12
ya que estos niños al llegar a la edad preescolar son
víctimas de burlas o comentarios que posteriormente
inciden en el desarrollo psicosocial y los hace tími-
dos e inseguros.
Existe una variedad considerable de lesiones en la piel
cabelluda, además de las deformidades propias de la
craneosinostosis, pero sólo algunas son de particular
interés por su significado clínico. La aplasia cutis es
una de éstas, y se refiere a un defecto caracterizado
por la falta de epidermis, dermis y a veces tejido celu-
lar subcutáneo de predominio en piel cabelluda. Las
lesiones extensas se asocian a defectos subyacentes
de estructuras óseas del cráneo y duramadre. A la ex-
ploración se observan úlceras que pueden ser punti-
formes, ovaladas, triangulares o de forma estrellada y
están cubiertas de una membrana fina.2,13
La aplasia cutis congénita ocurre, en la mayoría de
los casos, en la línea media de la región parietal y
puede estar asociada a craneosinostosis.13 Otra le-
sión acompañante de defectos en el cráneo óseo es
el quiste dermoide, el cual representa fallas focales
en el desarrollo del tejido dérmico sobre las estructu-
ras profundas de la piel cabelluda. Puede involucrar
cualquier plano del cráneo y pericráneo, se localiza
preferentemente en la línea media, especialmente en
la fontanela anterior y el puente nasal. A la explora-
ción física se observa una neoformación lisa, de con-
sistencia firme del color de la piel circundante, puede
adherirse a planos profundos y en ocasiones se infecta
produciendo dolor.14 Recientemente, se ha reportado
que aquellos pacientes con craneosinostosis y síndro-
mes agregados presentan una mayor predisposición
a desarrollar lesiones acneiformes severas en cara y
tronco, con extensión a extremidades superiores.15 El
uso de isotretinoina ha demostrado ser efectivo en
este tipo de pacientes.16 Otro padecimiento dermato-
lógico es la acantosis nigricans, caracterizada por hi-
perqueratosis, papilomatosis y pigmentación presen-
te en axilas, cuello, nuca e ingles; existe evidencia de
una señalización anormal del receptor de la tirosina
cinasa en la fisiopatología de esta dermatosis.17
una revisión
Malformación de Arnold-Chiari
Representa una malformación estructural que afecta
el cerebelo, caracterizada por el descenso anormal
de las amígdalas, vérmix y del bulbo en el conducto
raquídeo por debajo del agujero occipital. Es frecuen-
te la platibasia (aplanamiento de la base del cráneo,
que se traduce por un ángulo basal mayor de 143°) y
malformaciones en la unión occipito-cervical.18
Se conocen varios tipos:
• Malformación de Arnold-Chiari tipo I o del
adulto: Desplazamiento de las amígdalas cerebe-
losas por debajo del agujero occipital, que habi-
tualmente no va más allá de C1. Es ligeramente
más frecuente en mujeres. Es típica la aparición de
síntomas durante la adolescencia o la edad adulta
y no suele acompañarse de hidrocefalia, los pa-
cientes padecen cefalea (69%), recurrente dolor
cervical, debilidad, desequilibrio de la marcha y
espasticidad progresiva de las extremidades infe-
riores. Los signos más frecuentes son hiperreacti-
vidad refleja de extremidades inferiores, nistagmus
y ataxia. Puede incluir siringomielia y anormalida-
des de las estructuras óseas adyacentes (Platibasia
y/o impresión basilar).
• Malformación de Arnold-Chiari tipo II: El des-
plazamiento de las amígdalas es mas notorio e
incluye, además, el tronco encefálico fuera de la
base del cráneo, vermis y a veces hasta el cuar-
to ventrículo. También puede incluir siringomielia
e hidrocefalia. Es la malformación más frecuente
que acompaña al mielomeningocele (90%). Posee
dislocación caudal de la médula y se presenta en
edades tempranas (10% desde la lactancia). Pre-
sentan a la clínica dificultad para deglutir en un
69%, periodos de apnea en un 56%, estridor más
común en neonatos debido a paresia del X par.
Además de cuadros frecuentes de vómito, aspira-
ción, debilidad en brazos y nistagmus.
• Los tipos III y IV son herniaciones más severas que
se acompañan de otras malformaciones cerebrales,
se presentan signos y síntomas desde el nacimiento
y, generalmente, se consideran incompatibles con
la vida por parálisis de los pares craneales bajos y
apnea.
Cuando se sospecha una malformación de este tipo,
la resonancia magnética es la técnica de diagnóstico
por imagen de elección.19
Ciencias clínicas 21
 Malformaciones congénitas del sistema nervioso central y manifestaciones cutáneas:
una revisión
Las manifestaciones cutáneas de esta malformación
incluyen cutis marmorata en especial en Arnold
Chiari tipo I. Esta dermatosis es una alteración del co-
lor de piel que se muestra purpúrica con un patrón de
malla, afecta principalmente zonas extensas de extre-
midades inferiores y a veces superiores. Además, se
ha descrito asociación con telangiectasias y ulcera-
ciones superficiales de la piel.20 Múltiples lentigines y
nevos azules se asocian a síndromes que comparten
la característica del Arnold Chiari. También se men-
cionan reportes aislados con las siguientes dermato-
sis: múltiples hemangiomas, nevos melanocítico con-
génito gigante, facomatosis, pigmento vascular tipo II
y leucodermia. En estos pacientes, además, se reporta
un incremento en el riesgo de desarrollar melanoma
maligno y otros tumores de la cresta neural.20-22 Re-
cientemente, se ha sugerido la relación entre anorma-
lidades del SNC, en especial Arnold Chiari con pruri-
to de origen central, que puede justificar las lesiones
y huellas de tipo rascado encontrados en pacientes
con esta patología.23
Malformación de Dandy-Walker
Se caracteriza por un ensanchamiento quístico del
cuarto ventrículo, que se traduce en un espacio anor-
malmente agrandado en la parte posterior del cere-
belo, que interfiere con el flujo normal del líquido
cefalorraquídeo a través de los agujeros de Luschka
y de Magendie, que comunican al cuarto ventrículo
con las otras partes del cerebro; además, presenta hi-
poplasia y agenesia del vermis y los hemisferios cere-
belosos, que secundariamente produce una hidroce-
falia congénita en un 90% de los casos e hipertensión
intracraneal. La tríada característica para establecer
el diagnóstico: hidrocefalia, ausencia de vermis cere-
beloso y quiste de la fosa posterior con comunicación
al cuarto ventrículo. Otras anormalidades incluyen
agenesia del cuerpo calloso en un 17% y un ence-
falocele occipital en un 7% de los casos. La clínica
suele comenzar durante la lactancia por crecimiento
del cráneo en forma progresiva, el estado general de
los niños puede ser excelente, aunque si el síndrome
se deja a su evolución espontánea comienzan con
síntomas de postración, somnolencia y rechazo a los
alimentos. La progresión de la hidrocefalia provoca
anomalías en la motilidad ocular. La compresión de
las vías ópticas debido a la dilatación del tercer ven-
trículo puede dar lugar a una atrofia óptica y la afec-
tación del sexto par craneal. La disfunción del tronco
encefálico ocasiona dificultades para la succión o la
alimentación, y puede causar vómitos y aspiración.
Es importante recordar que estos individuos pueden
22 Ciencias clínicas
tener defectos cardiovasculares como persistencia
del conducto arterioso, coartación de la aorta y dex-
trocardia.4,24
Se han descrito anormalidades cutáneas asociadas
a esta malformación, llama la atención la melanosis
neurocutánea, dermatosis congénita rara en donde se
desarrollan múltiples tumores melanocíticos benig-
nos y malignos de las leptomeninges con numerosos
nevos melanocitis congénitos en piel. Se presenta de
manera muy inusual con tan sólo 10 casos reportados
en la literatura, y el riesgo de progresión a melanoma
maligno aumenta exponencialmente en estos pacien-
tes.25 También se reporta la asociación del Dandy-
Walker con hemangiomas cutáneos que se presentan
como tumores violáceos cubiertos por telangiectasia
con grandes venas en la periferia, en especial locali-
zados a cara.26
Conclusión
Es importante notar que en la piel se pueden mani-
festar indudablemente las alteraciones internas del
organismo, las lesiones presentes, sugerentes de pato-
logía interna, deben ser evaluadas no sólo a la clínica
sino también con estudios de laboratorio y gabinete.
Aquellos individuos con este tipo de lesiones pueden
estar asintomáticos y los hallazgos cutáneos ser los
únicos marcadores de anormalidad, en especial en el
periodo de recién nacido, por lo que se recomienda
un examen exhaustivo de la piel y particularmente
de la región lumbosacra. El abordaje diagnóstico de
estos niños debe ser multidisciplinario; si no se reco-
nocen a tiempo estas malformaciones internas puede
llegar a existir daño neurológico permanente o inclu-
so retrasar un tratamiento con las deficiencias en la
calidad de vida que esto representa.
Referencias bibliográficas:
1. Goldman: Cecil Textbook of Medicine, 22nd ed., W. B. Saun-
ders Company. 2004.
2. Arenas R. Atlas Dermatología Diagnóstico y Tratamiento. 3ed.
México. McGraw Hill. 2005; 1-17.
3. Behrman: Nelson Textbook of Pediatrics. Congenital Anomalies
of the Central Nervous Sistem. 17th ed., Saunders. 2004, 1983-
1985.
4. Greenberg M. Handbook of Neurosurgery. 5ed. USA. Thieme,
2001.
5. Kaufman BA. Neural tube defects.- Pediatr Clin North Am - 01-
Apr-2004; 51(2): 389-419.
6. Tatli, M. Mansur, Kumral, Abdullah, Duman, Nuray, Ozkan,
Sebnem & Ozkan, Hasan. An Unusual Cutaneous Lesion as the
Presenting Sign of Spinal Dysraphism in a Preterm Infant. Pediatric
Dermatology. 2004; 21 (6), 664-666.
 Malformaciones congénitas del sistema nervioso central y manifestaciones cutáneas:
una revisión

7. Tosi LL, Slater JE, Shaer C, Mostello LA. Latex allergy in spina
bifida patients: prevalence and surgical implications. J Pediatr Or-
thop 1993;13:709-12.
8. Kattan, H, Harfi, Ha & Tipirneni, P. Latex allergy in Saudi chil-
dren with spina bifida. Allergy. 1999; 54 (1), 70-73.
9. Storrs BB. Are dermoid and epidermoid tumors preventable
complications of myelomeningocele repair? Pediatr Neurosurg.
1994;20(2):160-2.
10. Ridgway EB. Skull deformities. -Pediatr Clin North Am- 1
April 2004; 51(2): 359-87.
11. Woolley EJ. Management of craniofacial abnormalities. -
Hosp Med- 1 July 2005; 66(7):405-10.
12. Beals SP. Form and function in craniofacial deformities.
-Semin. Pediatr. Neurol.- 1 December 2004; 11(4): 238-42.
13. Piatt JH Jr. Recognizing neurosurgical conditions in the pe-
diatrician’s office. -Pediatr Clin North Am- 1 April 2004; 51(2):
237-70.
14. MacGregor FB, Geddes NK. Nasal dermoids: the significance
of a midline punctum. Arch Dis Child 1993;68(3):418-9.
15. Benjamin LT, Trowers AB, Schachner LA. Successful acne
management in Apert syndrome twins. Pediatr Dermatol. 2005
Nov-Dec;22(6):561-5.
16. Gilaberte, Montserrat, Puig, Lluis & Alomar, Agustín Isotreti-
noin Treatment of Acne in a Patient with Apert Syndrome. Pedi-
atric Dermatology. 2003; 20 (5), 443-446.
17. Torley, D., Bellus, G.A. & Munro, C.S. Genes, growth factors
and acanthosis nigricans. British Journal of Dermatology. 2002;
147 (6), 1096-1101.
18. Tubbs RS. Chiari I malformation and neurofibromatosis type
1. -Pediatr Neurol- 1 April 2004; 30(4): 278-80.
19. Reimao R. Frontal foramina, Chiari II malformation, and hy-
drocephalus in a female. -Pediatr Neurol- 1 October 2003; 29(4):
341-4.
20. Tubbs RS. Cutaneous manifestations and the Chiari I malfor-
mation. -Pediatr Neurol- 1 September 2003; 29(3): 250-2.
21. Frieden IJ, Williams ML, Barkovich AJ. Giant congenital mela-
nocytic neviBrain magnetic resonance findings in neurologically
asymptomatic children. J Am Acad Dermatol 1994;31:423-9.
22. Nye JS, Hayes EA, Amendola M. Myelocystocele-cloacal
exstrophy in a pedigree with mitochondrial 12S rRNA mutation,
aminoglycoside-induced deafness, pigmentary disturbances, and
spinal anomalies. Teratology 2000;61:165-71.
23. Gnirs, Kirsten & Prelaud, Pascal. Cutaneous manifestations
of neurological diseases: review of neuro-pathophysiology and
diseases causing pruritus. Veterinary Dermatology. 2005 16(3),
137-146.
24. Goetz: Textbook of Clinical Neurology. Etiological Categories
of Neurological Diseases. 2nd ed., Saunders, 2003; 574-576.
25. Mena Cedillos Carlos Alfredo, Valencia Herrera Adriana M.,
Arroyo Pineda Alma Iris, Salgado Jiménez M. Ángeles, Espinoza
Montero Rubén, Martínez Ávalos Armando Bernardo & Perales
Arroyo Antonio. Neurocutaneous Melanosis in Association with
the Dandy–Walker Complex, Complicated by Melanoma: Report
of a Case and Literature Review. Pediatric Dermatology. 2002;
19(3), 237-242.
26. Ross, Gayle, Bekhor, Philip, Su, John & Marks, Michael A
case of phace syndrome. Australasian Journal of Dermatology.
2005; 46(4), 253-256.

Correspondencia:
Dr. Enrique Caro Osorio
Email: ecaro@itesm.mx

Ciencias clínicas 23
 Hospital San José Tec de Monterrey
Centro de Diagnóstico
y Tratamiento Láser en Oftalmología

La Cirugía Láser
en Oftalmología
Cirugía Refractiva en el Hospital San José
Tec de Monterrey con Excimer Láser

Los anteojos y los lentes de contacto son

herramientas de corrección visual muy incómodas
y con grandes desventajas para quienes las utilizan.
Gracias a los continuos avances de la tecnología
médica, hoy en día existe un procedimiento para la
corrección de defectos visuales que dura algunos
minutos y es indoloro. Esta técnica moderna,
segura y con mínimos riesgos es la cirugía
refractiva con excimer láser, también conocida
como LASIK.

Esta cirugía se lleva a cabo en un ambiente estéril

donde se aplica un láser que es controlado por
computadora la cual asegura precisión al paciente.
La anestesia utilizada es a base gotas.
Introducción
Un buen candidato a cirugía refractiva con excimer
Hoy en día los avances en la oftalmología láser es una persona mayor de 18 años con
permiten que una gran cantidad de graduación, ya sea de miopía, hipermetropía
procedimientos sean tratados a través de la o astigmatismo estables por lo menos los últimos
utilización de energía láser. Las estructuras doce meses, cuyas córneas estén saludables
oculares asequibles a tratamiento con láser van y sin ningún problema de salud.
desde la retina, el segmento anterior hasta la
córnea. Esto nos permite tratar padecimientos
como retinopatía diabética, maculopatía senil,
glaucoma, opacidades de cápsula posterior, así
como los defectos refractivos como: miopía,
hipermetropía y astigmatismo.

El Hospital San José Tec de Monterrey con el

afán de mantener el liderazgo en el ámbito
medico quirúrgico ha desarrollado el Centro de
Diagnóstico y Tratamiento Láser en Oftalmología,
el cual cuenta con equipamiento técnico y
recurso humano de la más alta calidad para
cumplir con su misión académica y de servicio a Excimer
la comunidad. Láser.
 Terapia Fotodinámica
(Láser No térmico)

La maculopatía senil se está convirtiendo

Argón
Láser.
Tratamiento con Argón Láser
Los rayos láser utilizan un haz uniforme de luz
con una longitud de onda determinada los cuales
se pueden enfocar con gran precisión en el tejido
ocular enfermo, como las diferentes longitudes
de onda tienen efectos diferentes se utilizan
para tratar distintos padecimientos.
El láser de argón se utiliza para el tratamiento
del glaucoma, enfermedades del iris y la retina
entre otros procedimientos.
• Glaucoma
El tratamiento tradicional incluye gotas y
píldoras, si este tratamiento no obtiene los
resultados esperados se puede utilizar un láser
de argón antes de recurrir a la cirugía tradicional.
También es útil en caso de un glaucoma agudo.
en la principal causa de pérdida visual en
las personas de más de 50 años, la única
opción aprobada hasta el día de hoy es la
Terapia Fotodinámica que consiste en la
inyección intravenosa de un medicamento
que se concentra en el tejido lesionado,
posteriormente se dispara un láser no térmico
que lo activa cerrando los vasos sanguíneos
dañados por la degeneración macular senil.
Nd-YAG Láser
Este tipo de láser se utiliza en padecimientos
del segmento anterior, generalmente para
tratar casos de glaucoma agudo en los que
es necesario restablecer el flujo del humor
acuoso para disminuir la presión ocular.
También es muy útil en el tratamiento
de opacidades posteriores a la cirugía de
catarata con colocación de lente intraocular.

• Desprendimiento de Retina
Si bien en los casos avanzados de
desprendimiento de retina se requiere cirugía en
las etapas tempranas los oftalmólogos pueden
prevenirlos sellando las lesiones predisponentes
en los casos que lo requieran.

• Diabetes
La diabetes causa la retinopatía diabética, la cual
es la principal causa en nuestro país de pérdida
visual definitiva, es muy frecuente que estos
pacientes tengan vasos sanguíneos que
pierdan fluido dentro del ojo, lo que ocasiona
una disminución de la visión progresiva; con
la utilización del láser de argón resulta posible Nd-YAG Láser.
volver a sellarlos siendo éste hasta el momento,
el único mecanismo con el que se disminuye
el riesgo de pérdida visual severa. INSERCIÓN PAGADA POR UNIDAD DE OFTALMOLOGÍA
DEL HOSPITAL SAN JOSÉ TEC DE MONTERREY
Orquidopexia por laparoscopia
en el testículo no descendido
• Dr. Mario Riquelme Heras1
• Dr. Arturo Aranda Gracia2
• Dr. Carlos Rodríguez Ramos3
• Mario Riquelme Quintero4
• Andrés Alonso Gómez Garza5
Resumen
El testículo no descendido se presenta en el 3-5% de
los recién nacidos, lo que constituye una de las prin-
cipales malformaciones congénitas en el varón, y por
lo tanto una de las cirugías más frecuentes en el área
pediátrica; de allí la importancia que los criterios de
diagnóstico y tratamiento estén bien establecidos con
la finalidad de conservar la fertilidad, así como la de-
tección oportuna de neoplasias malignas en este tipo
de pacientes.
El abordaje laparoscópico en urología pediátrica está
encontrando rápidamente varias aplicaciones; en
muchos centros hospitalarios de tercer nivel hasta
un 90% de las patologías urológicas pediátricas se
resuelven por cirugía laparoscópica o de mínima in-
vasión, y cada vez más se practican procedimientos
más complejos.
Nuestra experiencia con este abordaje lo iniciamos
en 1990 y publicamos nuestra primera casuística en
1992. El objetivo de esta presentación es mostrar los
resultados de la orquidopexia por laparoscopia en 73
pacientes con 81 testículos no descendidos realiza-
dos por el mismo cirujano y con un seguimiento de
más de 7 años.
Introducción
El testículo no descendido es una patología diagnos-
ticada frecuentemente desde el momento del naci-
miento o en las primeras visitas con el pediatra. La
1, 2 Cirujano Pediatra, Hospital San José Tec de Monterrey.
3 Anestesiólogo, Hospital San José Tec de Monterrey.
4, 5 Escuela de Medicina del Tecnológico de Monterrey.
26 Ciencias clínicas
exploración física del área inguinal en la búsqueda
de un testículo no siempre es sencillo, y se requiere
que el clínico tenga experiencia en ello, por lo que se
necesita interconsultar con el cirujano pediatra siem-
pre que no pueda ser palpado el testículo.
Se considera al testículo no descendido como la mal-
formación significativa más frecuente vista en el va-
rón. Se presenta en el 3-5% de los recién nacidos y en
el 0.8% después de los 10 meses de edad. La mayoría
desciende en los primeros tres meses de edad.1
El 50% de los testículos no descendidos son del lado
derecho, un 25% son del lado izquierdo, y hasta el
25% es bilateral.2 Cuando se presenta en forma bi-
lateral, y sobre todo asociada a hipospadia, deberá
de considerarse una urgencia por ser un estado inter-
sexual e iniciar a la brevedad su estudio y manejo.
Los problemas más frecuentes asociados con el tes-
tículo no descendido: el desarrollo de neoplasias, la
subfertilidad, la torsión testicular y la hernia inguinal.3-5
El testículo no descendido se clasifica en palpable y
no palpable. Dentro del grupo palpable se encuentran:
el ectópico, el retráctil y el escrotal alto. El que se
encuentra en canal inguinal y en el anillo inguinal
profundo.
En el grupo de no palpable se encuentra el intrabdo-
minal y la anorquidia.6 Por último el “Peeping Testis”,
éste en ocasiones es palpable y en ocasiones no, y
tiene la peculiaridad de que se encuentra abocado
siempre al anillo inguinal profundo.
La edad a la que se recomienda iniciar su tratamiento
es después de los 6 meses y deberá estar completo an-
tes de los 2 años, y de preferencia al año de edad.7
 Orquidopexia por laparoscopia en el testículo no descendido

El abordaje quirúrgico del testículo palpable se rea-
liza mediante orquidopexia convencional abierta,8 la
cual no está exenta de complicaciones, una de las
más importantes es la atrofia testicular secundaria
a lesión vascular o isquemia por edema o inflama-
ción. Se reporta un 8% de falla en el tratamiento de
la criptorquidia en testículos por arriba del escroto,
de un 10-20% si el testículo está localizado en el ca-
nal inguinal, y de hasta un 25% si está situado en el
abdomen.
En relación al tratamiento del testículo no palpable
se han descrito básicamente cuatro técnicas quirúr-
gicas:
1.- Orquidopexia abierta por etapas.9
2.- Técnica de Fowler - Stephens: que consiste en sec-
cionar los vasos espermáticos conservando la irri-
gación del testículo por la arteria deferencial. Se
puede realizar en una o dos etapas por abordaje
abierto o laparoscópico.10
3.- Autotrasplante testicular: en la que se seccionan los
vasos espermáticos y con microcirugía se anasto-
mosan a los epigástricos.11
4.- Orquidopexia por laparoscopia o de mínima in-
vasión.12
con CO2 se coloca un trocar de 5 mm en la cicatriz
umbilical por donde se pasa una lente de 30 grados
del mismo diámetro y dos trocares laterales de 2 ó 3
mm colocados a nivel de la línea axilar anterior por
donde se pasan una pinza y una tijera de la misma
medida, posteriormente, se inicia el abordaje del ani-
llo inguinal profundo (ver Imagen 1) disecando el de-
ferente y los vasos espermáticos para ganar longitud
a los mismos; acto seguido, se extrae el testículo y se
secciona el gubernaculum (ver Imagen 2), para pos-
teriormente introducir un cuarto trocar de 1 cm por
la bolsa escrotal del lado afectado y sacarlo a nivel
interno de los vasos epigástricos, por donde se des-
ciende el testículo para finalmente realizar la pexia
con técnica habitual. (Ver Imágenes 3 y 4).
Imagen 1

De las técnicas anteriores, la orquidopexia por la-

paroscopia es la de mayor éxito, 88-100%;13 tiene la
ventaja de que se puede disecar en una mayor lon-
gitud los vasos espermáticos, así como el conducto
deferente. El testículo se desciende por un neohiato
realizado hacia la línea media, con lo que se acorta
la distancia entre la cavidad y el escroto.
Testículo palpable en canal.
Material y métodos
Imagen 2
De enero de 2002 a septiembre del 2006 se trataron
73 pacientes con 81 testículos no descendidos diag-
nosticados por el pediatra del paciente y corroborado
clínicamente por el cirujano pediatra. En 8 pacientes
se presentó testículo no descendido bilateral. A la ex-
ploración física, 49 fueron palpables y 32 no palpa-
bles.

La edad a la que se intervinieron varió de los 8 meses

a los 9 años con un promedio de 21.7 meses.

La técnica de orquidopexia por laparoscopia o de

invasión mínima para el testículo no descendido se
inicia colocando al paciente en decúbito dorsal, y
con el cirujano y ayudante en la cabecera del mismo,
con un solo monitor en los pies del paciente. Bajo Sección del gubernaculum testis inguinal
anestesia general y previa insuflación del peritoneo con hernia homolateral.

Ciencias clínicas 27
 Orquidopexia por laparoscopia en el testículo no descendido
Imagen 3
Testículo llevado a cavidad.
Imagen 4
Testículo finalmente descendido hasta el escroto.
Resultados
El tiempo quirúrgico en ambos grupos fue de 50 mi-
nutos. En el grupo de “palpables” hubo 49 testículos
(60.4%), de ellos, 26 (53%) fueron izquierdos y 23,
(47%) derechos; 22 (44.8%) presentaron hernia in-
guinal homolateral y sólo 4 (8.1%), hernia contrala-
teral.
Todos pudieron ser descendidos por laparoscopia, a
excepción de un caso en el cual el testículo fue ec-
tópico y se localizó por arriba de la aponeurosis del
oblicuo mayor, por lo que fue necesario realizar una
orquidopexia abierta.
En el grupo de “no palpables” hubo 32 testículos
(39.6%); 20 (62.5%) fueron izquierdos y 12 (37.5%),
fueron derechos; 19 (59.37%) presentaron hernia ho-
molateral y sólo 3, (9.37%) hernia contralateral; 8 de
los testículos (25%) fueron “Peeping Testis”.
28 Ciencias clínicas
Se presentaron 4 complicaciones ( 4.9%): 3 pacientes
presentaron sangrado de los vasos epigástricos duran-
te la colocación del trocar en el escroto, por lo que
requirieron clipar los vasos; uno de ellos sufrió atrofia
debido a la lesión accidental de los vasos espermáti-
cos, todos los demás fueron fijados exitosamente al
saco escrotal.
Cuando se encontró una hernia inguinal homolateral
no se cerró el defecto, sólo se resecaron las membra-
nas del processus vaginalis. En ningún caso se presen-
tó recidiva de la hernia.
Los 81 pacientes han tenido un seguimiento prome-
dio de 38 meses, y 80 de ellos mantienen un buen
tamaño y una correcta posición en el escroto.
Todos los pacientes fueron dados de alta 24 horas des-
pués de operados, excepto 2 de ellos con antecedentes
de hiperreactores pulmonares --un paciente con ante-
cedente de prematurez y broncodisplasia-- que desa-
rrollaron un cuadro respiratorio que retrasó el alta.
Se usaron analgésicos convencionales del tipo de
acetaminofén en supositorios o gotas.
Discusión
El tratamiento del testículo no descendido palpable
alto o no palpable siempre ha sido un gran reto para
el cirujano pediatra; ya que hace sólo una década y
con las técnicas abiertas habituales estos pacientes,
muchas veces, terminaban en orquidectomía por la
incapacidad de descenderlos hasta el escroto, o bien
tenían que ser sometidos a varias etapas quirúrgicas
para lograr el descenso final.
El manejo quirúrgico de la criptorquidia ha sufrido
cambios importantes en los últimos 8 años, lo que ha
permitido mejorar significativamente los resultados y
simplificar el abordaje con la cirugía de mínima in-
vasión.
En octubre del 2002 presentamos en la American
Academy of Pediatrics en Boston Massachussets,
Estados Unidos, un trabajo en donde expusimos la
casuística de los primeros 25 casos de testículos no
descendidos manejados por este método.14 Posterior-
mente, tres años después, en el congreso de la IPEG
2005 en Venencia, Italia, reportamos una casuística
mayor,15 publicada en este año,16 y en donde demos-
tramos la factibilidad de manejar por laparoscopia no
sólo el testículo no palpable, sino también el palpa-
ble; es así que somos pioneros con este abordaje en
este tipo de patología.
 Orquidopexia por laparoscopia en el testículo no descendido
Cada vez salen a la luz mas artículos que tratan la
aplicación de la laparoscopia en el manejo de la crip-
torquidia, por lo que actualmente se considera como
la primera elección en el testículo no palpable, y una
excelente opción en el manejo del testículo palpable
no descendido; pero seguro que en los próximos años
se considerará al abordaje laparoscópico también
como la primera opción en el manejo del testículo
palpable no descendido.
Conclusión
La laparoscopia es una excelente técnica no sólo para
el diagnóstico, sino también para el tratamiento del
testículo no descendido. La orquidopexia por lapa-
roscopia demostró ser un excelente abordaje no sólo
para los testículos no palpables intrabdominales, sino
también para los palpables altos. Es una técnica fá-
cilmente reproducible para el cirujano pediatra con
experiencia en laparoscopia. No existen contraindi-
caciones descritas, ya que puede ser empleada aun
en pacientes de bajo peso, y no se requiere más equi-
po del que poseen los hospitales en donde se realizan
cirugías de mínima invasión.
Encontramos una menor incidencia (52%) de un
conducto peritoneo vaginal permeable asociado al
testículo no palpable durante la orquidopexia lapa-
roscópica, en relación a otros artículos publicados
previamente.15,16
Encontramos las siguientes ventajas en el abordaje
laparoscópico del testículo no descendido:
1.- Una disección más alta de los vasos espermáticos,
que evita la tensión al momento de la fijación del
testículo.
2.-Una disección cuidadosa y más larga del deferente
hasta la parte inferior de la vejiga.
3.-Diagnóstico y corrección de la hernia contralateral
Correspondencia:
(8%).
Dr. Mario Riquelme
4.-Evita la excesiva disección y corte de grupos mus-
Email: cima_riquelme@hotmail.com
culares del abordaje abierto que ocasiona mayor do-
lor.
5.-Mejores resultados cosméticos.
La aplicación de la laparoscopia para resolver proble-
mas en edad pediátrica es cada vez más amplia y con
claras ventajas (en algunas patologías) con relación a
la cirugía convencional, por lo que se hace indispen-
sable que todo cirujano pediatra tenga entrenamiento
en este campo.
Referencias bibliográficas:
1. Berkowitz GS, Lapinski RH, Dolgin SE, Gazella JG, Bodian CA,
Holzman IR. Prevalence and natural history of cryptorchidism.
Pediatrics 1993;92:44-9.
2. Kogan SJ. Fertility in cryptorchidism. An overview in 1987. Eur
J Pediatr 1987;146 (suppl 2):S21-4.
3. Schultz KE, Walker J. Testicular torsion in undescended testes.
Ann Emerg Med 1984;13:567-569.
4. McAleer IM, Packer MG, Kaplan GW, Scherz HC, Krous HF,
Billman GF. Fertility index analysis in cryptorchidism. J Urol
1995;153:1255.
5. Swerdlow AJ, Higgins CD, Pike MC. Risk of testicular cancer
in cohort of boys with cryptorchidism. BMJ 1997;314:1507-11
[Published erratum appears in BMJ 1997;315:1129].
6. Cisek LJ, Peters CA, Atala A, Bauer SB, Diamond DA, Retik
AB. Current findings in diagnostic laparoscopic evaluation of the
nonpalpable testis. J Urol 1998;160:1145-50.
7. Riquelme M. Laparoscopic orchiopexy for the palpable and
nonpalpable undescended testes (submitted). Presented at the
American Academy of Pediatrics 2002 National Conference and
Exhibition October, 2002, Boston, Massachusetts.
8. Koop CE. Technique of herniorraphy and orchiopexy. Birth De-
fects Orig Artic Ser 1977;13:293-303.
9. Kiesewetter WB, Mammen K Kalyglou M : The rationale and
results in two stages orchiopexies. J Pediatr Surg 16:631, 1981.
10. Bloom DA,Two-step orchiopexy with pelviscopic clip ligation
of spermatic vessels. J Urol 1991;145:1030-1033.
11. Silber SJ: Microsurgery for the undescended testicle. Urol.Clin
North Am 9:429,1982.
12. Poppas DP, Lemark GE, Minimberg DT. Laparoscopic orchio-
pexy: Clinical experience and description of technique. J Urol
1996 155: 708-711.
13. Lindgren BW et al Laparoscopic orchiopexy; Procedure of
choice for the nonpalpable testis? 1998;169 2132-2135.
14. Docimo SG Laparoscopic orchiopexy for the high palpable
undesended testis: preliminary experience. J Urol 1995;154:1513-
1515.
15. Riquelme M et all Five years experience in laparoscopic ap-
proach in palpable undescended testis Congreso IPEG Venecia,
Italia. Junio 2005.
16. Riquelme M et all Laparoscopic Orchiopexy for palpable un-
descended testes five years experience Journal of Laparoscopic
and Advanced Surgical Techniques. 2006;16 321-324.
Ciencias clínicas 29
Caso de tricobezoar gástrico
manifestado como neumoperitoneo
en el Hospital San José Tec de Monterrey
Revisión de casuística y literatura

• Dr. Humberto Sánchez Alarcón1 Imagen 1. La fotografía muestra las dimensiones

de la masa palpable
• Dr. Miguel León Aragón2
• Dr. Oscar Villegas Cabello3
• Dr. José Antonio Díaz Elizondo4
• Dr. César Antonio Gálvez Hernández5

Introducción

Se decidió realizar la presentación de un caso clínico,

particularmente raro, consistente en un tricobezoar
gástrico manifestado inicialmente como neumoperi-
toneo. Se hace una revisión de los casos existentes en
este Hospital desde 1990, y además una revisión ex-
haustiva de la literatura médica actual concerniente
a esta patología.

Resumen clínico
Imagen 2. Rx Tele de tórax neumoperitoneo
Se trata de paciente femenino de 18 años de edad
con antecedente de tricotilomanía y tricofagia de va-
rios años de evolución, ingresada a nuestro Hospital
por dolor epi-mesogástrico intenso de 5 días de evo-
lución, acompañado de náusea, vómito y halitosis.
Los hallazgos importantes a la exploración física fue-
ron los siguientes:
• IMC 16.
• Cabeza: áreas aisladas de alopecia.
• Abdomen: distendido, rígido, doloroso, rebote (+),
se palpa masa ovoide de aproximadamente 20 x
15 cm en epi-mesogastrio, semisólida y móvil. (Ver
Imagen 1).

1,2 Cirugía general y laparoscópica, Hospital San José Tec de Monterrey.

3 Cirugía cardiovascular, Hospital San José Tec de Monterrey.
4 Profesor del Programa de Posgrado de Cirugía General de la Escuela de Medicina del Tecnológico de Monterrey
y Cirugía general y laparoscópica, Hospital San José Tec de Monterrey.
5 Residente de Cirugía general, Hospital San José Tec de Monterrey.

30 Ciencias clínicas
 Caso de tricobezoar gástrico manifestado como neumoperitoneo
en el Hospital San José Tec de Monterrey. Revisión de casuística y literatura

Debido a los hallazgos encontrados en la exploración Imagen 3. TAC de abdomen

física compatibles con un abdomen quirúrgico y a los
signos evidenciados en las imágenes 2 y 3 se decidió
llevar a la paciente a quirófano para una laparotomía
exploradora. (Ver Imagen 4).

Se encontró una perforación en la cara anterior del

estómago más material gástrico libre en la cavidad
abdominal. Los bordes de la perforación estaban fria-
bles por lo cual se practicó una gastrotomía, abarcán-
dola por completo.

Se encontró un tricobezoar. (Ver Imagen 5).

Evolución

Su evolución postquirúrgica fue favorable. Al cuarto

día postoperatorio se practicó tránsito gastrointesti- Imagen 4. Gastrotomía que muestra tricobezoar en el estómago
nal, resultando normal y se inició vía oral. Al noveno
día postoperatorio fue dada de alta, sin complicacio-
nes aparentes.

Revisión de literatura

“Bezoar” proviene del árabe badzehr, del persa pan-

zehr o del hebreo beluzaar, que significa antídoto o
contraveneno. Se desarrollan después de la ingesta de
material extraño que se acumula en el tracto gastroin-
testinal. Su prevalencia en humanos es baja (0.4% de
las endoscopias).1

Si no son tratados oportunamente, se asocian con

una tasa de mortalidad del 30% cuando se complican
(sangrado, obstrucción o perforación).2
Ocurren más frecuentemente después de cirugías Imagen 5. Tricobezoar gástrico
gástricas que alteran la movilidad o el vaciamiento
gástrico (10-25% de los pacientes con antrectomía).
Casi siempre se originan en el estómago (85-90% ca-
sos).1
Cuadro Clínico: Masa palpable (88%), dolor epigás-
trico (70%), halitosis (70%), náusea y vómito (65%),
saciedad temprana y plenitud abdominal (60%).3

Clasificación:
• Fitobezoar
• Tricobezoar
• Lactobezoar
• Diospirobezoar
• Polibezoar (cuerpos extraños)
• Bolo de comida
• Concreciones (cemento o resinas)
• Medicamentos (sucralfato) Tricobezoar que adquirió la forma del estómago
• “Gummi bear” (gomitas) Dimensiones: 34 x 25 x 12 cm. Peso 1,009 grs.
• Algodón (drogadictos)1

Ciencias clínicas 31
 Caso de tricobezoar gástrico manifestado como neumoperitoneo
en el Hospital San José Tec de Monterrey. Revisión de casuística y literatura

Diagnóstico: Revisión de casos en el Hospital San José

• Radiografías Abd (abdominal), Tec de Monterrey desde 1990
SGD (serie gastro-duodenal)
• US, TAC Además de nuestro caso, solamente ha habido otro
• Endoscopia4 caso reportado de tricobezoar.

Tratamiento: Resumen Clínico:

• Disolución enzimática (fitobezoares).- acetilcisteína Paciente femenino de 21 años de edad con historia
de tricotilomanía y tricofagia; ingresada por dolor ab-
(50% éxito), celulasa (83-100%), papaína (67-77%)
dominal más tumoración palpable en cuadrante su-
• Lavado gástrico (solución salina, jugo de piña)
perior derecho diagnosticado mediante endoscopia,
• Agentes procinéticos
no se pudo extraer mediante ésta.7 Se practicó una
• Endoscopia
laparotomía más gastrotomía y se encontró:
• Cirugía5
Dimensiones: medidas 22.5 x 17 x 9 cm. Peso 585 grs.
Tricobezoares Dos semanas después, la paciente desarrolló una obs-
Los tricobezoares ocurren principalmente en niños y trucción intestinal8 (30 cm de la válvula ileocecal). Se
adolescentes con un desorden conductual subyacente. practicó una laparotomía exploradora más enteroto-
El 80% de los pacientes son menores de 30 años, la mía y se encontró otro tricobezoar. Posteriormente, la
mayoría son del sexo femenino.6 paciente se dio de alta al día postoperatorio número
9, sin complicaciones aparentes.
Factores predisponentes:
• Retraso mental Conclusiones
• Sexo femenino
• Desorden conductual subyacente Consideramos importante el compartir con toda la
• Pica comunidad médica las experiencias vividas en cuan-
• Cirugía gástrica previa to al manejo quirúrgico de los tricobezoares, justifi-
• Enfermedad de Crohn cado por su incidencia poco común. Esto contribuirá
• Cáncer estómago/duodeno/páncreas a enriquecer los conocimientos sobre una entidad
• Estasis gástrica (diabetes mellitus, hipotiroidismo, que se puede presentar, raramente, como abdomen
colagenopatías) agudo en un grupo de pacientes con rasgos de perso-
• Drogas (anticolinérgicos, opiáceos) nalidad similares.
• Generalmente historia de tricotilomanía y tricofagia6
Referencias bibliográficas:

Complicaciones: 1. Salena BJ et al; Feldman: Sleisenger and Fordtran´s Gastro-

• Mecánicas.- obstrucción, íleo. intestinal and Liver Disease; 6th edition, Volume I; Saunders;
• Traumáticas.- hemorragia, ulceración, perforación, USA 1998.
2. Chaudhury, S et al; Recurrent Trichobezoar in a case of
peritonitis. Trichotillomania; Indian Journal of Psychiatry; 43:4, 2001.
3. Jaume, Gaya et al; Persimmon bezoars: A successful combined
La incidencia de úlcera péptica concomitante es therapy; Gastrointestinal Endoscopy; Vol. 55:4, April 2002.
del 10%, la perforación ocurre en el 7-10% de los 4. Phillips, Michael et al; Gastric Trichobezoar: Case Report and
casos.4Acompañados de desnutrición, anemia, ente- Literature Review; Mayo Clinic Procedures; July 1998, Vol. 73.
5. Alzein, Mohammad et al; Small bowel obstruction due to
ropatía perdedora de proteínas, ictericia obstructiva, Trichobezoar: Role of upper Endoscopy in Diagnosis; Gastroin-
etc. testinal Endoscopy; 52:6, December 2000.
6. Messinger, Meredith et al; Trichotillomania; Pediatrics in Re-
Pronóstico: view, 20:7, July 1999.
• La recurrencia es del 20%.2 7. Blam ME et al; A new endoscopic technique for the removal
of gastric phytobezoars; Gastrointestinal Endoscopy; 52:3, 404-
8, Sept 2000.
Prevención: 8. Escamilla, C et al; Intestinal Obstruction and Bezoars; Journal
• Énfasis en masticación, dentadura y dieta of the American College of Surgeons; Vol 179:285-288, 1994.
• Intervención psiquiátrica
• Antidepresivos
Correspondencia:
• Procinéticos
Dr. Humberto Sánchez Alarcón
Email: humalar@aol.com

32 Ciencias clínicas
El médico frente a la educación
del paciente
• Dr. Manuel de la Maza Flores1
Para la mayoría de los médicos la educación del pa-
ciente es importante en la atención.
El médico está acostumbrado a informar el diagnósti-
co, tratamiento y la prevención de la enfermedad; el
tipo y la cantidad de información proporcionada varía
entre un médico y otro. Podemos suponer muchas ra-
zones para esta variación: la información es retenida
muchas veces porque suponemos que el paciente no
tiene la capacidad y el entrenamiento necesario para
entender una explicación completa, y que el dar toda
esta información puede resultar en una mala interpre-
tación y provocar ansiedad; o en otras ocasiones, por-
que pensamos que otro médico en el equipo de salud
lo va ha hacer.
La información que proporcionamos es la que noso-
tros, los médicos, pensamos que es necesaria, en vez
de brindar la que realmente necesita o desea el pa-
ciente. Existen médicos que sólo diagnostican al pa-
ciente sin enfatizar en la educación, argumentan que
no tienen el tiempo para hacerlo, que las compañías
no lo pagan, o que el paciente no lo va a entender,
y no le preguntan si comprendió el diagnóstico y las
recomendaciones. Si ven al paciente regresar, asumen
que siguió las indicaciones, de lo contrario, lo clasifi-
can de no cooperador y otros adjetivos.
En los últimos años se ha desarrollado un énfasis en
la educación de los pacientes, quienes junto con sus
familiares buscan activamente información acerca del
diagnóstico y de todos los tratamientos disponibles;
por lo tanto, la educación del paciente debe de ser
una parte integral del cuidado que los médicos brin-
den a sus pacientes. Esta área debe ser incluida en las
competencias clínicas del currículo de las escuelas de
medicina, sin embargo, no todas reconocen esta nece-
sidad. La mayor parte de los médicos nunca recibieron
preparación alguna y muchos requieren de los cono-
cimientos y las herramientas para la educación del pa-
ciente, debido a que ésta no había sido reconocida por
las escuelas de medicina como un elemento necesario
en la calidad de la atención.
1 Jefe del Servicio de Neurología, Hospital San José Tec de Monterrey
y Profesor de Cátedra de la Escuela de Medicina del Tecnológico de Monterrey.
La Secretaría de Salud de acuerdo a la NOM-168-
SSA1-1998 del expediente clínico nos obliga a señalar
los riesgos y beneficios del Acto Médico autorizado
para obtener la firma de “carta de consentimiento bajo
información”, y la Joint Commission of Acreditation of
Health Care Organizations también requiere, para la
acreditación, que esta información se cumpla basada
en la legislación vigente.
Una mala educación del paciente se traduce en malos
resultados, insatisfacción del paciente, incremento en
los costos de la salud, llamadas innecesarias, incum-
plimiento de las indicaciones del tratamiento, cancela-
ción de citas, eventos adversos de medicamentos y un
mayor número de demandas profesionales.
Las investigaciones al respecto revelan que la informa-
ción que damos no siempre se traduce en acciones, y
esto depende de múltiples factores como: la situación
particular del paciente; personalidad; sistemas de apo-
yo psicológicos, psicosociales, y culturales; nivel de
“rapport” y el confort con el médico; y el grado de cul-
tura en salud. Una educación efectiva debe de identifi-
car estas barreras para implementar las recomendacio-
nes del tratamiento, el médico debe de ayudar a sus
pacientes a aclarar los aspectos que son importantes,
así como a lograr implementar las decisiones terapéu-
ticas apropiadas.
De acuerdo con estudios realizados sobre el apego
al tratamiento1 los pacientes usualmente retienen el
50% de la información que se les brindan debido a las
malas técnicas de comunicación, o bien a factores de
ansiedad, pasividad y pobre cultura general en salud.
Las creencias del paciente acerca de los medicamen-
tos influyen profundamente en la forma que los toma.
Estos mismos estudios revelan que las fuentes de infor-
mación comúnmente provienen de la familia, amigos,
medios masivos, Internet, y, por último, del médico;2,3
por lo tanto, es importante el conocer las actitudes y
creencias del paciente acerca del medicamento pres-
crito para aumentar la probabilidad de apego al trata-
miento.
Educación médica 33
 El médico frente a la educación del paciente
A pesar de que se reconoce que la educación del pa-
ciente es una parte importante en el cuidado que brin-
damos, se asume que el que conoce el texto puede
explicarlo y que el paciente lo va ha entender, lo cual
no es cierto. Es necesario aprender y desarrollar las si-
guientes habilidades específicas:
• Establecer un buen “rapport” con el paciente.
• Determinar su capacidad receptiva y habilidad para
aprender el proceso.
• Educarlo a la medida de sus necesidades con una
comunicación clara y efectiva.
• Identificar y usar apropiadamente fuentes adiciona-
les en las que el paciente pueda aprender.
• Determinar las barreras para implementar las reco-
mendaciones del tratamiento.
• Solucionar junto con el paciente los problemas iden-
tificados.
La Academia Americana de Médicos Familiares define
la cultura en salud como el grado de capacidad que
tienen los individuos para obtener, procesar y enten-
der información básica acerca de la salud y servicios
necesarios para llevar a cabo decisiones apropiadas
sobre la salud, y define operativamente la educación
del paciente como el proceso de influir en la conducta
del paciente y producir cambios en el conocimiento,
actitudes y habilidades necesarias para mantener o
mejorar la salud.
A pesar de que es poco lo que podemos hacer para au-
mentar el conocimiento general y habilidad de nues-
tros pacientes, existen estrategias que podemos utilizar
para eliminar el desconocimiento y otras barreras de
comunicación. Es recomendable seguir los siguientes
principios de una educación del paciente efectiva:
• Establecer los principales conceptos que el paciente
debe saber.
• Establecer un “rapport” que involucre al paciente.
• Evaluar el conocimiento que tiene sobre lo básico de
su enfermedad.
• Determinar qué es lo que el paciente quiere y nece-
sita conocer sobre su salud.
• Enfocarse en 3 a 5 mensajes claves.
• Explicar en lenguaje entendible.
• Utilizar, de ser posible y conveniente, diversos me-
dios de información.
• Demostrar su empatía con calidez y brindarle apoyo
emocional.
• Reforzar el proceso de enseñanza-aprendizaje según
sea necesario.
• Involucrar a otros profesionales en el proceso de
educación.
• Evaluar si el paciente entendió la información brin-
dada.
34 Educación médica
Entre las reglas para mejorar la comunicación se en-
cuentran: el permitir que el paciente hable libremente
durante la consulta, hacerle preguntas abiertas como
“¿hay algo más que desea decir o saber?”, pedirle que
explique lo que entendió, escribir las recetas con clari-
dad, y evitar el contradecir a otros colegas.
Las metas mínimas a lograr en la comunicación con
el paciente durante una consulta deben ser: extraer la
información que nos permite obtener un diagnóstico
o las pruebas que son necesarias para determinarlo e
informarle de qué está enfermo, su pronóstico, la mo-
dificación de sus actividades y el tratamiento que de-
berá de utilizar para aliviar o mejorar sus síntomas y
las alternativas que puedan existir.
Al final de una consulta el paciente debe de ser capaz
de responder los problemas de salud que tiene y qué
debe hacer al respecto; a dónde debe de ir a sus exá-
menes, tratamientos y seguimiento; cómo debe tomar
sus medicamentos, cómo van a responder y cómo sa-
ber si están actuando debidamente o si tienen un efec-
to indeseable; a quién debe de llamar si existe alguna
duda o preocupación.
La educación del paciente es crítica en nuestro dia-
rio quehacer. Una educación efectiva se basa en el
conocimiento de las necesidades de información del
paciente y la habilidad para entender y utilizar la in-
formación; por consiguiente, el tiempo que se invierte
resulta en un costo-beneficio con mejores resultados y
satisfacción para el paciente y una reducción de ries-
gos de demanda profesional para los médicos.
Referencias bibliográficas:
1.- Terry PE, Healy Healy ML. The physician role in educating
patients. A comparision of mailed versus physician delivered
patient education. J Fam Pract 2000; 49:314-318.
2.- Budtz S, UIT K. Consulting the internet before visit to the
general practice. Patient use of internet and other sources of
health information. Scan Journal of Primary Health Care 2002;
20:174-176.
3- Stevenson F A, Gerret D, Rivers P Wallace G. GP´s recogni-
tion of and response to influences on patients´ medicine tak-
ing: the implications for communication Family Practice 2000;
17:119-123.
Correspondencia:
Dr. Manuel de la Maza Flores
Email:mdelamaza@itesm.mx
Desarrollo histórico
de la Medicina científica
• Dr. Jorge E. Valdez García1
• Palabras clave: Historia de la Medicina, Medicina
científica, Medicina racional especulativa, Medicina
empírica basada en creencias.
Resumen
La Medicina ha sido y es la encargada de atender el
binomio salud-enfermedad en la vida del ser humano.
La Medicina científica moderna ha sido consecuencia,
no siempre fácil, de su evolución a través de varios
periodos. Inició con la Medicina empírica basada en
creencias que apareció en las sociedades preurbanas
y que prevaleció en las urbanas, principalmente, como
medicinas populares.
La Medicina científico-especulativa comenzó con la
aparición del pensamiento racional griego. Siguió su
paso a Roma donde fue introducida por médicos es-
clavos. Más tarde, los médicos del Islam son quienes
recogieron, sistematizaron y trasmitieron el saber grie-
go antiguo. De manera paralela y consecuente al desa-
rrollo de la Medicina del Islam, la Medicina medieval
occidental cristiana se desarrolló. Le tomó tiempo a la
Medicina conformarse en científico experimental. Les
corresponde a los médicos del siglo XIX el convertir a
la Medicina en una verdadera ciencia natural. Sin em-
bargo, llama la atención que a pesar de todo el progre-
so, en los últimos tiempos, se escuche hablar de la cri-
sis de la Medicina. Son varios los autores que señalan
que la crisis se debe al modelo sanitario que se utiliza,
el modelo biomédico que configura nuestra Medicina
científica moderna.
Introducción
El binomio salud-enfermedad es una constante a la cual
se han tenido que enfrentar todas las sociedades desde
la prehistoria. La Medicina ha sido y es la encargada de
atender esta constante en la vida del ser humano.
1 Director Académico de la Escuela de Medicina del Tecnológico de Monterrey
Podemos pues, entender la Medicina como el conjunto
de actividades destinadas a: mantener sano al ser hu-
mano, prevenir y tratar sus enfermedades, aliviar el su-
frimiento, además de rehabilitar al enfermo. Entonces,
en un sentido amplio, el ejercicio de la Medicina es
atender las necesidades sanitarias de las personas.
Aun con la definición anterior, si le preguntáramos a
cualquier persona sobre qué es la Medicina, la mayoría
de las respuestas indicarían que es una ciencia. Sabe-
mos bien, que la Medicina es más que una ciencia,
es también una técnica y un arte interpretativo (herme-
néutico), además de un compromiso moral. Esta “defi-
nición” como ciencia puede ser explicada por el hecho
de que la mayoría de los cuestionados han nacido en
una época operante de la llamada “Medicina cientí-
fica”, y en donde han podido experimentar sus muy
variados y numerosos éxitos individuales y colectivos.
Esta gran popularidad justifica el que se dedique un
poco de tiempo a conocer cómo se ha dado este fenó-
meno social que es la Medicina científica.
Contexto histórico-social
Hemos dicho que Medicina es la manera en que el
hombre y la sociedad enfrentan al fenómeno de la en-
fermedad. Con una visión amplia de lo anterior, se de-
ben considerar las diversas formas de Medicina y evitar
sólo tomar en cuenta a la Medicina científica moderna,
incluso cuando en nuestra sociedad pareciera ser el
modelo hegemónico, aunque bien sabemos que no es
el único.
Una simple mirada a nuestra sociedad nos permitirá
comprobar que existen otras formas de Medicina li-
gadas a la cultura popular, procedentes de diferentes
tradiciones, ya sean autóctonas, asiáticas, africanas o
incluso europeas. Resulta obvio el alto número de estas
formas de medicina, más si tomamos en cuenta no sólo
las presentes sino aquéllas existentes en la historia de
la humanidad.
Humanidades médicas 35
 Desarrollo histórico de la Medicina científica
Cada una de estas formas puede
estudiarse como lo propone López
Pinero como un conjunto de rela-
ciones o interacciones sociales, es
decir, como un sistema social, o
bien, como un conjunto de pautas
de conducta o comportamiento, en-
tendiéndolas como un sistema cul-
tural. Si aplicamos estos dos puntos
de vista, que son complementarios,
las nociones vagas o intuitivas al de-
finir la Medicina quedan sustituidas
por el concepto preciso de sistema
médico, que supone equiparar la
Medicina a los demás subsistemas
resultantes del análisis sociocultu-
ral.
Podríamos clasificar los diferentes
sistemas médicos de acuerdo a di-
ferentes criterios. El más general es
el carácter de sus fundamentos, que
pueden ser las creencias mágicas y
religiosas, el empirirsmo, los sabe-
res clásicos o la ciencia moderna.
Como las creencias y el empirismo se presentan siem-
pre asociados, se distinguen tres grandes grupos:
• Los sistemas empíricos basados en creencias
• Los racionales clásicos
• La Medicina científica moderna
Los empíricos basados en creencias aparecen en las so-
ciedades preurbanas y prevalecen en las urbanas, prin-
cipalmente, como medicinas populares.
Los racionales clásicos proceden de la India, China y
Grecia, desde donde se han extendido a amplias zonas
geográficas. Las medicinas clásicas india y china con-
tinúan siendo hegemónicas en Asia Oriental y algunos
de sus elementos han sido introducidos a Occidente.
La Medicina griega clásica, tras dos milenios de vigen-
cia en Europa y el mundo islámico, fue paulatinamente
desplazada por la Medicina científica moderna que se
constituyó, a partir de ella, a través de un complejo pro-
ceso dialéctico que inició en el Renacimiento.
El pensamiento racional en la Grecia antigua
Es el pueblo griego de la antigüedad el que desarrolló
una nueva manera de pensar y de vivir que ha sido lla-
mado el milagro griego, que dio origen, con sus magní-
ficos logros culturales, a nuestra civilización occiden-
tal. En Grecia aparecen los primeros filósofos raciona-
36 Humanidades médicas
les que se interrogaron sobre el ser
de las cosas y sobre los principios
que constituyen la materia.
El pensamiento griego logró, de
manera genial y francamente revo-
lucionaria, generar la idea de que
el universo en su conjunto y cada
una de las cosas, en particular, tie-
nen una Phycis que los caracteriza.
Más tarde los latinos definirán esto
como naturaleza. Sin embargo, lo
más importante fue llegar a pensar
que la Phycis está sometida a leyes
inmutables y comprensibles racio-
nalmente, y que puede ser mani-
pulada por el hombre mediante la
techné o arte.
La Medicina
científico-especulativa
En la antigua Grecia existió una tra-
dición de Medicina religiosa ligada
a los templos de Asclepio y culti-
vada por sacerdotes. Pero también
surgió un cuerpo de médicos-artesanos, independientes
del sacerdocio, que se agruparon en las escuelas Cire-
ne, Crotona, Cos, Cnido, entre otras. (Ver Figura 1).
Alrededor del siglo V a. C. esta forma de Medicina arte-
sanal incorporó los principios de la filosofía convirtién-
dose en un techné iatriké o arte médico basado en un
conocimiento científico.
Al incorporar los médicos las teorías especulativas,
propias de los filósofos, convirtieron a la Medicina en
científico-especulativa. Esto significa que el sabio tenía
plena confianza en la capacidad de la mente huma-
na para intuir la esencia de las cosas por medio de la
observación simple de los fenómenos particulares. Al
partir de esas esencias pretendía constituir un conoci-
miento universal y necesario que, idealmente, había de
ser sistematizado en forma deductiva. No existía la ne-
cesidad de contrastar experimentalmente las ideas que
llegaban a intuirse; les parecía suficiente con que los
conceptos científicos fueran claros, coherentes y razo-
nables. El contrastar las ideas con la realidad deberá
esperar todavía algunos siglos.
Desarrollo histórico de la Medicina clásica
Los primeros restos documentales de la Medicina racional
griega se remontan a los comienzos del siglo V a. C. Des-

de entonces hasta comienzos de la
edad moderna, toda la Medicina
instruida que se cultivó en Occi-
dente tuvo su fuente en aquellos
médicos griegos. Y sus teorías se
mantuvieron con ligeros cambios
hasta la llegada del Renacimiento.
Alcmeon de Crotona
(hacia el año 500 a. C.)
Fue un médico “pitagórico”, au-
tor de los escritos de Medicina
“científica” más antiguos que se
conocen. Concibió la enferme-
dad como un desequilibrio entre
cualidades naturales opuestas. En
sus escritos dice: “lo que conser-
va la salud es el desequilibrio de
las potencias: de lo húmedo y lo
seco, de lo frío y lo caliente, de
lo amargo y lo dulce, entre otros.
Pero el predominio de una de
ellas es la causa de las enferme-
dades”.
Hipócrates de Cos (460 - 379 a. C.)
Es considerado el padre de la Medicina. Se le atribuyen
53 libros médicos, entre ellos el llamado Corpus Hipo-
craticum; aunque en realidad fue escrito por varios au-
tores durante mucho tiempo y se recopiló en Alejandría
(ver Figura 2).
En el Corpus Hipocraticum la Medicina ya es propia-
mente científico técnica por las siguientes razones:
1. Se basa en la observación de los fenómenos (su qué
y por qué); 2. Contesta a esas preguntas haciendo refe-
rencia a la naturaleza de las cosas (Phycis) y a sus leyes;
3. Es consciente de los límites del conocimiento, pero
también de la posibilidad de ampliarlo con la observa-
ción y el método.
Paso de la Medicina griega a Roma
La Medicina griega fue introducida por médicos es-
clavos. La Medicina hipocrática se había diversificado
y escindido en multitud de sectas o escuelas médicas
(dogmáticos, herofíleos, erastitráteos, empiricistas, me-
todistas y pneumaticistas), hasta que Galeno elaboró un
sistema que sintetizó y superó a estas escuelas. Galeno
quiso edificar una ciencia médica demostrativa sobre
una base lógica y filosófica irrebatible, y la encontró en
la filosofia de Aristóteles.
Desarrollo histórico de la Medicina científica
Galeno (130 – 201 d. C.)
Médico griego nacido en Pérga-
mo que ejerció en Roma y que
llegó a ser la máxima figura del
mundo clásico. Fue autor de 400
obras, de las que se conservan
150, en ellas reunió y sistematizó
todo el saber médico de la anti-
güedad. Destacaron también sus
aportaciones originales en ana-
tomía y fisiología basadas en la
teoría humoral y en el principio
de la teleología.
Decadencia del mundo
clásico
El Imperio Romano de Occidente
desapareció tras las invasiones bár-
baras en el año 476 d. C, mientras
que el Imperio de Oriente (bizan-
tino) perduró hasta la conquista
turca en 1453. Para la historia de
la Medicina fue muy importante
el destierro de los herejes nesto-
rianos y el cierre de la academia platónica. Los nesto-
rianos llevaron consigo importantes libros de ciencia
antigua; se asentaron primero en Siria, y de allí fueron
expulsados a Persia. Al ser clausurada la Aca-demia
por Justiniano en año 529 d. C, algunos de sus sabios
huyeron hacia donde estaban los nestorianos. Estos
hechos permitieron el paso del conocimiento clásico
al Imperio Islámico.
Medicina islámica
Los islámicos recogieron, sistematizaron y trasmitie-
ron el saber griego antiguo. Alcanzaron un gran co-
nocimiento de la Medicina clásica, tuvieron mayores
recursos farmacológicos y desarrollaron espléndidos
hospitales.
Medicina medieval occidental cristiana
En la Medicina de esta época se distinguen dos perio-
dos:
Medicina monástica (desde el siglo VI al XII): en donde
se practicó una Medicina centrada en los monasterios.
Después de una época decadente, los textos clásicos
volvieron a entrar a Europa a través de la escuela de Sa-
lerno y luego por la escuela de traductores de Toledo.
Medicina escolástica (desde el siglo XII hasta el Re-
nacimiento): durante este periodo se desarrollaron las
escuelas catedralicias que dan pie a la creación de las
Humanidades médicas 37
 Desarrollo histórico de la Medicina científica

universidades. Esto permitió el desarrollo de un saber Conformación de la Medicina científico

muy respetuoso de la tradición clásica, aunque extre-
madamente dialéctico, sistemático y especulativo, co-
nocido como escolástico (ver Figura 3).
Renacimiento: nuevos valores
En esta etapa se produjo un cambio en la valoración
del ser humano y en la actitud hacia el cuerpo, apare-
cieron nuevos valores:
• Afirmación de la dignidad del hombre
• Valoración positiva del cuerpo humano
• Exaltación del individualismo
• Reconocimiento de nuevo ideal humano: el sabio
universal
En el ámbito de la Medicina fueron descritas por prime-
ra vez nuevas enfermedades como la sífilis, la difteria,
entre otras. También se utilizaron medicamentos nue-
vos, muchos traídos de América. Sin embargo, lo que
resalta de este periodo es que se comenzó a rechazar
el sistema galénico clásico, lo que se logró de manera
paulatina. Algunos eventos significativos, aunque no
únicos, que formaron una concatenación de hechos y
que pusieron en crisis el paradigma galénico son los
siguientes: los descubrimientos anatómicos hechos por
Vesalio, las críticas de Paracelso, la demostración de
la circulación sanguínea por Harvey, los hallazgos de
los primeros microscopistas. Aparecieron las escuelas
Iatromecánicas y Iatroquímicas.
experimental
Ya en la edad contemporánea se encontraban consti-
tuidas las grandes ciencias experimentales. La física pa-
recía la más desarrollada y era el modelo a seguir. Pero
la situación de la Medicina era la de no haber alcanza-
do una condición plenamente científica. Los médicos
de esta época tenían como objetivo el convertir a la
Medicina en una verdadera ciencia natural. De acuer-
do a Lain Entralgo este objetivo fue perseguido desde
tres perspectivas metodológicas distintas y sucesivas en
su aparición durante el siglo XIX, las cuales fueron la
anatomoclínica, la fisiopatológica y la etiopatológica.
Mentalidad anatomoclínica. Proclamaba: “La Medici-
na ha sido rechazada durante mucho tiempo del seno
de las ciencias exactas… Será ciencia exacta cuando
las observaciones clínicas se hayan correlacionado con
las lesiones anatómicas”. Este enfoque produjo que se
cambiara el concepto de enfermedad, considerando
que ésta reside en la lesión.
Mentalidad fisiopatológica. Esta decía: “Sólo la experi-
mentación combinada con la observación puede hacer
de la patología, lo que ella debe ser, una ciencia exac-
ta”. Por lo que instalaron laboratorios experimentales al
lado de los hospitales clínicos. También redefinieron el
concepto de enfermedad, afirmando que ésta era una
alteración funcional.

Sin embargo, a pesar de Mentalidad etiopatológi-

todo esto, la mayoría de ca. Hacia el final del siglo
los médicos seguían sien- XIX, al desarrollarse tanto
do galénicos. Frente a esto la microbiología como la
Thomas Sydenham pro- toxicología se pudo con-
puso limitarse a describir figurar una mentalidad
empíricamente las enfer- enfocada en las causas
medades, clasificarlas en de las enfermedades. Esta
sus especies y encontrar mentalidad entendía la
para ellas tratamientos es-
enfermedad como el re-
pecíficos. Es hacia el siglo
sultado de la acción de
XVIII que los clínicos sen-
tían la necesidad de una un agente externo. Ellos
racionalidad y una guía aseguraban que la enfer-
para la terapéutica, por medad está causada por
lo que buscaron nuevos una infección.
marcos teóricos genera-
les capaces de integrar los Medicina actual
descubrimientos moder-
nos, aunque estos princi- En un inicio las tres men-
pios y sistemas generales talidades competían en-
seguían siendo altamente tre sí. Sin embargo, al pa-
especulativos. sar el tiempo llegaron a

38 Humanidades médicas
 Desarrollo histórico de la Medicina científica

complementarse e integrarse. Hoy en día son el núcleo De no hacerse esto, sentencian algunos que la Medici-
de la práctica médica, lo que la hace más científica y le na será, en un futuro no muy lejano, económicamente
proporciona la fortaleza, tan aparente, para la mayoría insostenible, clínicamente confusa, socialmente frus-
de las personas. trante y carente de dirección y propósito coherente.

Al ser concebida la Medicina actual como la síntesis de Bibliografía consultada:

las anteriores mentalidades, se entiende que los trata-
dos actuales de patología describan las enfermedades
haciendo alusión a su etiología, su anatomía patológica
y a su fisiopatología. A últimas fechas esto se ha visto
enriquecido por la aparición de la biología molecular.
Sin embargo, éstas son insuficientes para explicar to-
dos los padecimientos humanos; por lo que en el siglo
XX la genética y las ciencias médicas no propiamente
biológicas como la sicopatología y la patología social
han hecho aportes para abarcar de una manera mejor
el fenómeno de salud-enfermedad.
1. J. López Piñero, Ma. Luz Terrada. Introducción a la medicina.
Primera edición. Romaya/Valls. Biblioteca de bolsillo, 2000.
2. P. Lain Entralgo. Historia de la Medicina. Primera edición. Mas-
son, 1997.
3. M.A. Sánchez González. Historia, teoría y método de la medici-
na: introducción al pensamiento médico. Primera edición Masson,
1998.
4. J. Stucliffe, N Duin. A history of medicine. Second edition.
Barnes and Noble books, 1992.
5. P. Lain Entralgo. Historia Universal de la Medicina. Masson
multimedia, 1998.
6. J. Valdez. Brevísima historia de la educación medica. Avances
2004;1:37-38.

Crisis de la Medicina actual

Correspondencia:
Llama la atención que a pesar de todo el progreso, a E-mail: jorge.valdez@itesm.mx
últimos tiempos, se escuche hablar en el mundo Occi-
dental de la crisis de la Medicina. Y esto se debe a que
en muchos aspectos existe una alteración. En primer
lugar, los pacientes o usuarios muestran descontento
con la misma; de igual importancia, los profesionales
manifiestan una gran insatisfacción, denuncian que
ha cambiado la relación médico-paciente; además, el
público denuncia la deshumanización de la atención
médica. Se plantean nuevos dilemas éticos. Además, el
gasto sanitario está aumentando a un ritmo superior al
crecimiento económico.

Son varios los autores que señalan que la crisis se debe

al modelo sanitario utilizado, el modelo biomédico que
configura nuestra Medicina científica moderna. Esto se
debe a una definición de enfermedad basada sólo en
parámetros somáticos, dejando de lado las cuestiones
psicosociales.

La propuesta de algunos autores –como Sánchez Gon-

zález– sobre la única forma que tiene la Medicina para
superar su crisis actual es a través de la formulación
de nuevos ideales expresados en cuatro grandes obje-
tivos:

• Prevenir la enfermedad, promover y mantener la

salud.
• Aliviar el dolor y el sufrimiento humano causados por
los padecimientos de origen interno.
• Cuidar y curar a todos los que tienen padecimientos;
cuidar a los que no pueden ser cuidados.
• Evitar la muerte prematura y aspirar a una muerte
en paz.

Humanidades médicas 39
 Carta al editor:
En el número 11 de nuestra pasada edición, en la Tra-
yectoria Médica titulada “Dr. Francisco Alaniz Cami-
no: Un luchador activo y experto de la Radioterapia”,
en donde se hace referencia a la familia del Dr. Alaniz
se omitió el nombre de una de sus hijas, Paulina Ala-
niz Uribe, licenciada en Estudios Internacionales.

Presento mis disculpas por esta exclusión.

Atentamente

Dr. Adolfo Isassi Chapa

Jefe del Servicio de Oncología Médica,
Hospital San José Tec de Monterrey.

40 Carta al editor
Información para los Autores
La revista AVANCES es el medio de publicación científica del Hospital San José Tec de Monterrey
y de la Escuela de Medicina del Instituto Tecnológico y de Estudios Superiores de Monterrey y
auspiciado por la Fundación Santos y De la Garza Evia en Monterrey, Nuevo León, México.
La revista AVANCES se publica tres veces al año y solamente recibe manuscritos originales de to-
das las áreas de la Medicina Clínica, la Investigación Básica en Bio-medicina, Educación Médica
y Humanidades Médicas.
Todos los trabajos enviados deberán de apegarse a los formatos que se describen abajo, y serán
sujetos a revisión por expertos y por el Comité Editorial para dictaminar su aceptación.
La revista AVANCES considerará las contribuciones en las siguientes secciones:
• Artículos originales
• Artículos de revisión
• Casos clínicos
• Casos clínico-patológicos
• Cartas al editor
REQUISITOS COMUNES A TODOS LOS MANUSCRITOS
Todos los manuscritos se deberán enviar por triplicado, incluyendo tablas y figuras. Los manuscri-
tos deberán estar escritos correctamente en lengua española (castellano).
El texto deberá estar escrito a máquina o en impresora, con un tipo de letra no menor a “Times
New Roman” a 12 picas, a doble espacio, en hojas de papel blanco bond tamaño carta, con
márgenes de cuando menos 25 mm. (1 pulgada), utilizando un solo lado de la hoja y comenzando
cada una de las secciones en página nueva.
El resumen, el texto, los reconocimientos y agradecimientos, las referencias, tablas, figuras y pies
de figuras deberán estar en hojas por separado.
Se numerarán las páginas en forma consecutiva comenzando con la página frontal, y se colocará
el número en el extremo inferior derecho de cada página.
Todos los manuscritos deberán venir acompañados de una carta del autor principal dirigida al
comité editorial de la revista AVANCES, solicitando la revisión y, en su caso, la publicación del
manuscrito.
PÁGINA FRONTAL
Todos los manuscritos deberán contener una la página frontal que tendrá:
• Título completo del trabajo
• Nombre y apellido(s) de cada autor
• Adscripción: los departamentos institucionales en los cua-les se realizó el trabajo, nombre y
dirección actual del autor responsable de la correspondencia y al que se le solicitarán los reim-
presos (corresponding author)
• Un título corto de no más de 40 caracteres, contando espacios y letras (running title)
• De 3 a 6 palabras clave para facilitar la inclusión en índices internacionales.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
Todas las referencias bibliográficas se presentarán de acuerdo con las indicaciones de la Reunión
de Vancouver (Comité Internacional de Editores de Revistas Médicas. Requisitos uniformes para
preparar los manuscritos que se proporcionan para publicación en revistas biomédicas. Bol Of
Sanit Panam 1989; 107: 422-437).
Se indicarán con números arábigos en forma consecutiva y en el orden en que aparecen por
primera vez dentro del texto.
• En el caso de los artículos publicados en revistas periódicas aparecerán en la forma siguiente:
Somolinos-Palencia J. El exilio español y su aportación al estudio de la historia médica mexi-
cana. Gac Méd Méx 1993;129:95-98.
• Las referencias a libros tendrán el siguiente modelo:
Aréchiga H, Somolinos J. Contribuciones mexicanas a la medicina moderna. Fondo de Cultura
Económica. México, 1994.
• Las referencias a capítulos en libros aparecerán así:
Pasternak RC, Braunwald E. Acute myocardial infarction. En: Harrison’s Principles of Internal
Medicine. Isselbacher KJ, Braunwald E, Wilson JD, Martin JB, Fauci AS, Kasper DL (Eds.) Mc-
Graw-Hill Inc. 12a. Edición New York, 1994, pp 1066-1077.
TABLAS
Deberán presentarse a doble espacio, numeradas en forma consecutiva con caracteres arábigos
en el orden citado dentro del texto, con los títulos en la parte superior y el significado de las abre-
viaturas, así como las notas explicativas al pie.
FIGURAS, GRÁFICAS E ILUSTRACIONES
Deberán ser profesionales y fotografiados en papel adecuado de 127 x 173 mm. (5 x 7 pulgadas).
El tamaño de las letras, números, símbolos, etc. deberán permitir una reducción sin que se pierda
la nitidez. Cada figura deberá estar marcada al reverso con lápiz blando para indicar su número,
el apellido del primer autor, y con una flecha que señale la parte superior, para facilitar su co-
rrecta orientación.
Las fotografías de medio tono deberán ser de excelente calidad y contrastes adecuados, y se envia-
rán sin ser montadas. No se aceptarán copias en blanco y negro de fotos en color. Sólo podrán
aceptarse un máximo de seis fotografías por artículo. Para la publicación de ilustraciones a color,
los autores deberán aceptar el costo que cotice la imprenta.
Enviar los trabajos a: REVISTA AVANCES | OFICINA EDITORIAL | Hospital San José Tec de Monterrey • Av. Morones Prieto #3000 Pte. • Col. Los Doctores
Monterrey, Nuevo León. México 64710 • Teléfono: (81) 83471010, exts. 6179 y 2577 • e-mail:avances@hsj.com.mx • www.itesm.mx/vid/fsge/avances.htm
Los pies de figura aparecerán escritos a doble espacio, en hoja aparte, con numeración arábiga.
Se explicará cualquier simbología y se mencionarán los métodos de tinción y/o la escala en las
figuras que lo requieran.
REQUISITOS ESPECÍFICOS
Artículos originales
Resumen
Se presentará en un máximo de 2,000 palabras, e indicará el propósito de la investigación, los
procedimientos básicos (selección de la muestra, de los métodos analíticos y observacionales);
principales hallazgos (datos concretos y en lo posible su significancia estadística), así como las
conclusiones relevantes.
Introducción
Deberá incluir los antecedentes, el planteamiento del problema y el objetivo del estudio en una
redacción libre y continua debidamente sustentada en la bibliografía.
Material y métodos
Se señalarán claramente las características de la muestra, los métodos o descripción de procesos
empleados con las referencias pertinentes, en tal forma que la lectura de este capítulo permita a
otros investigadores, realizar estudios similares. Los métodos estadísticos empleados, cuando los
hubiere, deberán señalarse claramente con la referencia correspondiente.
Resultados
Deberá incluir los hallazgos importantes del estudio, comparándolos con las figuras o gráficas
estrictamente necesarias y que amplíen la información vertida en el texto.
Discusión
Deberán de contrastarse los resultados con lo informado en la literatura y con los objetivos e
hipótesis planteados en el trabajo.
Conclusión
Cuando aplique. Deberá formular recomendaciones finales basadas en los resultados del trabajo
de investigación.
Artículos de revisión
Estos serán sobre un tema de actualidad o de relevancia médica o educativa, escrita por una
persona con suficiente dominio del área sobre la cual se realice el artículo.
Las secciones y subtítulos serán de acuerdo con el criterio del autor. Su extensión máxima será
de 2,000 palabras.
Las figuras y/o ilustraciones deberán ser las estrictamente necesarias, no siendo más de seis, la
bibliografía deberá ser suficiente y adecuada y en la forma antes mencionada. Se recomienda
que el número no sea menor de 50 citas para este tipo de artículos.
Casos clínico-patológicos
Esta sección tiene el propósito de contribuir al proceso de la educación médica continua. Los
manuscritos deberán contener la exposición y discusión de un caso clínico relevante y su co-
rrelación con los hallazgos patológicos, imagenológicos o moleculares que fundamenten el
diagnóstico final.
En un máximo de 1,000 palabras se hará la presentación del caso, la historia clínica y los es-
tudios de laboratorio, imagenología y registros eléctricos; la discusión clínica incluyendo el di-
agnóstico diferencial; la presentación de los hallazgos macroscópicos, microscópicos y en su
caso, bacteriológicos y moleculares que fundamenten el diagnóstico final; la correlación clínico
patológica y las referencias bibliográficas así como las lecturas recomendadas. Se podrán incluir
un máximo de cinco ilustraciones (tablas, gráficas y/o fotografías) (se requieren originales) que
se refieran a los datos clínicos, imagenológicos, de laboratorio y a los resultados del estudio
anatomopatológico.
Casos clínicos
Deberán constar de introducción, presentación del caso, discusión, ilustraciones y/o imágenes y
bibliografía, con una extensión máxima de 1,000 palabras.
Cartas al editor
Pueden tratar sobre temas relacionados con manuscritos pu-blicados previamente o con temas
científicos del ámbito de interés de la revista AVANCES.
Tendrán una extensión de una cuartilla y media como máximo. Se permite una figura o tabla y
no más de 10 referencias bibliográficas.
En caso de tratarse de comentarios sobre algún trabajo pu-blicado, y si el tiempo lo permite, se
buscará enviar la carta al autor de trabajo original para que, en caso de que este lo considere, se
pueda publicar, al mismo tiempo, un comentario de este autor.
Proceso de Publicación
Se notificará a los autores de la recepción su trabajo y se les comunicará el número interno de
seguimiento del manuscrito.
El costo de la publicación de fotografías o cualquier imagen en color será por cuenta del autor.
Una vez que los trabajos sean aceptados para su publicación, se le notificará al autor principal.
Inmediatamente previo a la impresión, se le harán llegar al autor principal copias del formato
final del trabajo para su corrección. En caso de no recibir corrección alguna, se procederá a su
publicación.
Políticas Editoriales 41