Sei sulla pagina 1di 13

Jurnal Anestesiologi Indonesia

TINJAUAN PUSTAKA
EXTRACORPOREAL MEMBRANE OXYGENTION (ECMO) PADA PASIEN

EXTRACORPOREAL MEMBRANE OXYGENTION (ECMO) ADULT

Mujahidin*
*Fellow Anestesi Kardiovaskular, Magister Kesehatan RSPJN Harapan Kita

Correspondence/ Korespondensi :

ABSTRACT
Extracorporeal life support (ECLS) is an artificial means of maintaining
adequate oxygenation and carbon dioxide elimination to enable injured lungs to
recover from underlying disease. There are various sub-types of ECLS including
Extracorporeal lung assist (ECLA), Extracorporeal membrane oxygenation (ECMO),
Extracorporeal carbon dioxide removal (ECOO2R), and Extracorporeal
cardiopulmonary resuscitation (ECPR). During the outbreak of H1N1 (swine flu) in
2009 and 2010, the outcome of successful use of ECMO raised awareness of ECMO
use in adults globally. ECMO uses technology derived from cardiopulmonary bypass
(CPB) that allows gas exchange outside the body, and shows less complicated
procedure and can be used for long term support. ECMO indicated for patient with
severe pulmonary or cardiogenic problem who failed to respond to conventional
therapy, such as acute respiratory distress syndrome, refractory cardiogenic shock or
as salvage technique during cardiac arrest. ECMO circuit can be set up in three ways
with different feature for each setting, veno-arterial ECMO, veno-venous ECMO, and
arterio-venous ECMO. Survival rates for acute respiratory failure ranged from 50-70
percent for the use of ECMO but still not strong enough to make a general
recommendation but it should be considered when other therapy fail. The improvement
of expertise in ECMO is promising for better outcome of the utility of ECMO in the
future.
Keyword : Extracorporeal membrane oxygenation (ECMO), veno-venous ECMO,
arterio-venous ECMO

ABSTRAK
Extracorporeal Life Support (ECLS) merupakan suatu tindakan medis yang
dilakukan untuk mempertahankan oksigenasi dan eliminasi dari karbon dioksida yang
adekuat untuk mengembalikan fungsi pernapasan yang sudah terganggu. ECLS terdiri
dari beberapa jenis, yaitu Extracorporeal lung assist (ECLA), Extracorporeal
membrane oxygenation (ECMO), Extracorporeal carbon dioxide removal (ECOO2R),
and Extracorporeal cardiopulmonary resuscitation (ECPR). Wabah virus H1N1 (flu
babi) yang terjadi pada tahun 2009 dan 2010 menjadikan penggunaan ECMO menjadi

Volume VIII, Nomor 3, Tahun 2016


Volume VIII,
Terakreditasi Nomor
DIKTI 3, Tahun
dengan masa2016
berlaku 3 Juli 2014 - 2 Juli 2019 144
Dasar SK Menteri Pendidikan dan Kebudayaan RI Nomor 212/P/2014
Jurnal Anestesiologi Indonesia

popular. ECMO menggunakan teknologi yang diturunkan dari penggunaan


cardiopulmonary bypass (CPB) yang memungkinkan terjadinya pertukaran gas di luar
tubuh, penggunaannya lebih praktis dan dapat digunakan dalam jangka waktu yang
lama. Indikasi penggunaan ECMO pada pasien dengan permasalahan jantung dan paru
yang berat yang tidak respon terhadap terapi konvensional, permasalahan seperti acute
respiratory distress syndrome, shock kardiogenik yang berulang atau henti jantung.
Circuit ECMO terdiiri dari 3 pengaturan yang memiliki fitur masing-masing, yaitu
veno-arterial ECMO, Veno-venous ECMO dan arterio-venous ECM). Survival rate
penggunaan ECMO pada gagal napas akut berkisar antara 50-70 persen, tetapi belum
cukup untuk menjadikan ECMO sebagai rekomendasi umum penatalaksanaan gagal
napas akut, tetapi penggunaan ECMO dapat dipertimbangkan jika terapi lainnya gagal.
Pemahaman tentang ECMO yang semakin meningkat menjanjikan luaran yang lebih

PENDAHULUAN oleh peradangan paru yang meluas akut


Oksigenasi Membran karena berbagai penyebab seperti
Ekstrakorporeal (ECMO) adalah teknik infeksi virus, infeksi bakteri, trauma,
bantuan hidup sementara untuk dan menghirup zat beracun. Namun,
membuat pasien hidup ketika jantung telah disarankan bahwa ECMO dapat
dan atau paru-paru berhenti berfungsi. digunakan untuk terapi alternatif untuk
Ini dapat digunakan untuk memberikan meningkatkan hasil yang baik.(1)
dukungan hingga beberapa minggu, Oksigenasi Membran
sampai pasien pulih atau sebuah alat Ekstrakorporeal (ECMO) merupakan
bantu eksternal yang digunakan untuk inovasi teknologi tinggi dalam bidang
mengatasi gagal jantung dan gagal intensive care medicine yang dimulai
napas yang disesuaikan prinsip sejak 20 tahun lalu. Pada beberapa unit
modifikasinya dari mesin perawatan intensif di negara maju,
cardiopulmonary bypass (CPB). ECMO ECMO digunakan pada gagal napas
telah berkembang sebagai salah satu akut sebagai rescue therapy atau
tatalaksana untuk pasien dewasa yang sebagai terapi alternatif pada prediksi
terjadi kegagalan respirasi berat yang mortalitas tertentu. Di USA, ECMO
dimulai pada awal tahun 1970 an, telah merupakan terapi standar untuk
ECMO bekerja dengan cara gagal napas pada neonatus. Hasil
memindahkan darah vena dari tubuh, respon terapi ECMO berbeda-beda
memberikan oksigen, memindahkan pada kelompok umur yang berbeda.
atau menghilangkan karbondioksida, Hasil terbaik didapat pada neonatus,
dan mengembalikannya ke tubuh yaitu dengan 70-90% berhasil dengan
pasien. Baru-baru ini salah satu selamat, sedangkan pada anak dan
penyakit yang memiliki tingkat dewasa, didapatkan mortilitas 45-55%
kematian tinggi yaitu akut respiratory u n t u k p as i e n ya n g d i p r e d i k s i
distress syndrome (ARDS) ditandai mempunyai mortalitas sekitar 80%

145 Volume VIII, Nomor 3, Tahun 2016


Jurnal Anestesiologi Indonesia

dengan ventilasi mekanik.(2) dalam jangka panjang dengan bypass


ECMO (Extracorporeal kardiopulmoner. Beberapa laporan
membrane oxygenation) dapat telah mempublikasi demontrasi sukses
digunakan sebagai terapi alternatif dari penggunaan ECMO pada kasus
untuk menyelamatkan pasien yang “Shock-Lung syndrome”, “Sindrom
mengalami kegagalan pernapasan atau kebocoran kapiler pada pasien dewasa”,
gagal jantung. ECMO hanya dapat dan kegagalan system kardiopulmoner
dilakukan dirumah sakit tertentu yang pada sekitar akhir tahun 1970-an. Pada
mempunyai alat ECMO dan dokter tahun 1979, sebuah penelitian
yang cukup pengalaman terhadap randomized controlled trial
operasi jantung. menyimpulkan bahwa pada pasien
dengan kegagalan nafas akut berat
TINJAUAN PUSTAKA dilaporkan memiliki angka mortalitas
Terminologi sebesar 90% pada pasien dikedua grup.
Oksigenasi membrane ekstra Kemudian antusiasme berlanjut dan
korporeal (ECMO) merupakan salah selama 30 tahun terakhir ECMO telah
satu teknik bantuan bagi system digunakan pada sebagian besar
kardiopulmonal yang bersifat invasif, neonatus dan pasien anak-anak dengan
ECMO dapat mempertahankan kondisi hanya sejumlah kecil pusat spesialisasi
fisiologis pada saat terjadi kegagalan menggunakan ECMO pada pasien
sirkulasi dan respirasi yang bersifat dewasa.(3)
reversible. Istilah ECMO Tujuan pemasangan ECMO
(extracorporeal membrane adalah mengganti sementara fungsi
oxygenation) mengacu kepada bypass jantung dan/ atau paru hingga fungsi
veno arterial dengan aliran tinggi. jantung dan paru menjadi lebih baik
Bypass veno arterial juga mendukung atau mendapat donor paru atau jantung
sirkulasi/kegagalan jantung, tapi hal ini pada pasien transplantasi jantung.
berkaitan juga dengan hipoperfusi paru Dengan demikian, fungsi organ vital
yang bersifat relatif.(2) pasien bisa kembali normal dan
Sejarah penggunaan ECMO kebutuhan oksigen tubuh bisa
pada situasi klinis telah mengalami terpenuhi.(4) Oksigenasi membrane
kontroversi. Pada intinya, ECMO ekstrakorporeal (ECMO) merupakan
merupakan suatu inovasi dari aplikasi suatu teknik yang kompleks yang
ruangan perawatan intensif teknologi memberikan bantuan hidup untuk
kamar operasi jantung. (2) menunjang fungsi respirasi maupun
Bantuan hidup ekstrakorporal kardiovaskular pada pasien dengan
(ECLS) awalnya dikembangkan pada sakit kritis. Terdapat banyak indikasi
tahun 1950-an oleh John Gibbon untuk implementasi dari ECMO
sebagai oksigenasi darah melalui termasuk sindrom distress pernafasan
oksigenator membrane selama operasi akut (ARDS), ketidakmampuan untuk

Volume VIII, Nomor 3, Tahun 2016 146


Jurnal Anestesiologi Indonesia

lepas dari cardiopulmonary bypass, (indeks jantung kurang dari 2 liter/


syok kardiogenik dan lain-lainnya. menit/meter2) dan hipotensi (tekanan
ECMO dapat digunakan baik dengan darah sistolik < 90 mmHg). Meskipun
menggunakan sirkuit veno-venous volum intravascular cukup adekuat
(VV) untuk menunjang system dengan penggunaan agen inotropic
pulmonal dan juga sirkuit veno-arterial dosis tinggi dan penggunaan balon
(VA) untuk menunjang fungsi jantung pompa intra aorta.(4)
secara bersamaan. Karena teknik Baik VV ECMO dan VA ECMO dapat
penggunaannya berkaitan dengan biaya digunakan sebagai terapi penyelamatan
tinggi, penggunaan ECMO terbatas pada gagal nafas akut. Untuk
kepada pasien dengan resiko tinggi dari memberikan waktu dalam
mortalitas dan mereka yang memiliki m em p ert ah an k an h i d up s am b i l
proses penyakit dasar yang masih bisa menunggu penyebab dari kelainan
dikembalikan atau sebagai jembatan tersebut.(4)
sementara untuk terapi definitif Indikasi pemasangan ECMO dibagi
lanjutan.(5) menjadi 2 bagian: (4)
1. Gagal nafas, misalnya :
Indikasi A.Adult Respiratory Distress
ECMO merupakan sebuah alat syndrome (ARDS)
bantu eksternal yang digunakan untuk • Pneumonia
mengatasi gagal jantung dan atau gagal • Sindrom aspirasi
napas yang penggunaannya disesuaikan
dengan prinsip modifikasi dari mesin B.Bantuan Extracorporeal untuk
CPB (Cardio pulmonary Bypass). memberikan istirahat paru-paru:
Mesin ECMO sangat mirip dengan • Obstuksi jalan nafas
mesin bypass jantung-paru yang • Kontusio paru
digunakan untuk bedah jantung. ECMO C. Trauma
digunakan dalam keadaan mendesak D. Gagal transplantasi paru
dan mendadak setelah pengobatan
gagal jantung maupun gagal napas dan 2. Gagal jantung, misalnya :
digunakan sebagai support sementara, A. Post kardiokotomi : Ketika pasien
sambil menunggu perbaikan organ. gagal penyapihan CPB
Sistem dari ECMO ini adalah darah (cardiopulmonary bypass) yang
dialihkan dari sistem vena perifer dilakukan saat operasi jantung
melalui kanulasi vena femoral atau B. Post transplantasi jantung : Biasanya
sistem vena sentral melalui atrium terjadi akibat gagal penyambungan
kanan.(4) (transplant failure)
Jenis-jenis indikasi penggunaan C. Gagal jantung hebat oleh sebab lain,
ECMO pada kasus jantung termasuk antara lain :
penurunan cardiac output yang bersifat 1. Dekompensasi kardiomiopati

147 Volume VIII, Nomor 3, Tahun 2016


Jurnal Anestesiologi Indonesia

2. Miokarditis atau keterbatasan social pada pasien


3. SKA dengan kardiogenik shock tanpa dukungan social)
4. Temuan depresi kardiak karena − Penyakit vascular perifer yang
overdosis obat atau sepsis kontraindikasi dalam pemasangan
VA ECMO perifer
Kontraindikasi − VV ECMO menjadi kontraindikkasi
ECMO merupakan bagian dari pada kasus kegagalan kardiogenik
bantuan hidup cardio pulmonary, ketika dan pada hipertensi pulmonal kronis
darah dialirkan dari system vascular, (Tekanan arteri pulmonalis rata-rata
sirkulasi diluar tubuh dengan pompa > 50 mmHg)
mekanis, dan kemudian dimasukkan
kembali kedalam sirkulasi. Ketika ♦ Kontraindikasi relatif :
diluar tubuh, hemoglobin yang telah kontraindikasi bagi penggunaan
tersaturasi sepenuhnya dengan O2 dan obat antikoagulan, usia lanjut,
CO2 dipindahkan. Oksigenasi dan obesitas.(4)
dibedakan menjadi flow rate dan
eliminasi CO2 yang dapat dikontrol Jenis ECMO
d en gan m en gat u r ti n gk at d ari Ada 2 tipe dari terapi ECMO,
pengaliran gas hingga ke oksigenator. yaitu : venoarterial (VA) dan
(4) venovenous (VV) ECMO. Istilah VA
♦ Kontraindikasi Absolut dan VV menunjukkan pembuluh darah
Diantara beberapa kriteria tersebut yang digunakan selama prosedur.(2)
pengobatan menjadi sia-sia tanpa 1. ECMO VA
strategi tertentu pada kasus : Veno arterial bypass merupakan salah
− Kegagalan jantung yang tidak dapat satu teknik standar yang saat ini
diperbaiki dan bukan menjadi digunakan pada gagal nafas neonates,
kandidat untuk transplantasi atau dan juga penggunaannya semakin
tujuan terapi dari penyakit arteri vena meningkat kepada kelompok pediatrik
− Keganasan yang bersifat diseminata dengan kegagalan sirkulasi. Tahap
(menyebar) pertama adalah mempersiapkan sirkuit
− Diketahui mengalami cedera kepala ECMO, dimana ini dapat dilakukan
berat dengan memindahkan udara dari
− Pernah mengalami henti jantung sirkuit, dan kemudian menempatkan
− RJP dalam waktu yang lama tanpa sirkuit dengan sel darah merah dan
perbaikan perfusi jaringan albumin (untuk meningkatkan adhesi
− Diseksi aorta yang tidak diperbaiki platelet). Status keasaman normal pada
− Regurgitasi aorta berat sirkuit dipertahankan dengan
− Disfungsi organ kronis yang berat mencampurkan sirkuit dengan natrium
(emfisema, sirosis, gagal ginjal) bikarbonat. Proses kanulasi dikerjakan
− Keluhan (finansial, kognitif, psikiatri, dibawah pembiusan umum oleh

Volume VIII, Nomor 3, Tahun 2016 148


Jurnal Anestesiologi Indonesia

seorang ahli bedah.(2) kepada pasien.(2)


Pada ECMO VA, sebuah kateter Pada ECMO VV, sebuah kateter
harus ditempatkan pada vena (veno) dengan dua pipa yang ditempatkan
dan arteri (arterial). Darah dialirkan pada vena. Darah dialirkan dari sistem
dari atrium kanan (melalui kateter vena vena dan dikembalikan ke dalam sistem
jugularis) dan dikembalikan ke aorta vena, yaitu darah dialirkan dari atrium
(melalui kateter arteri karotis). kanan (melalui kateter vena jugularis
Memberikan bantuan jantung dan dan dikembalikan ke vena (melalui
respirasi. Dapat dilakukan dengan vena femuralis). Hanya memberikan
kanulasi sentral maupun perifer. ECMO dukungan respiratori. Dilakukan
VA biasanya digunakan pada anak- dengan kanulasi perifer, biasanya vena
anak dengan kemungkinan masalah femoral. ECMO VV digunakan pada
tekanan darah dan yang memerlukan anak yang memiliki masalah fungsi
dukungan tambahan, ECMO VA dapat jantung dan tekanan darah yang tidak
memberikan suplai ke jantung. Manfaat signifikan. Ada beberapa anak dengan
ECMO VA, metode ini memberikan ECMO VV yang berubah memerlukan
dukungan yang sangat bagus untuk ECMO VA. Ini biasanya berhubungan
jantung sebagai tambahan ke paru. dengan tingkat oksigen yang rendah
Maka dari itu, jika fungsi jantung dengan masalah ECMO VV atau
memprihatinkan, ECMO VA dapat tekanan darah pada anak. Manfaat
digunakan.(2,6) ECMO VV adalah arteri karotid tidak
diperlukan seperti pada ECMO VA.
2. ECMO VV (2,6)
Teknik ini biasanya digunakan Mekanisme
terutama pada kegagalan respirasi pada 1. ECMO sebagai strategi
pasien dewasa. Pada permulaannya penyelamatan post transplantasi
digunakan bypass dari femoral jugular Pada transplantasi paru saat ini
dengan dua kateter dimasukkan secara muncul suatu ketertarikan baru terkait
pembedahan pada bagian proksimal dan ECMO yang pertama kali terlihat untuk
distal pada vena femoral dan dua severe primary graft dysfunction (PGD)
kateter pada vena jugular. Mengacu terkait dengan transplantasi paru dan ini
kepada perdarahan berat yang berasal berhubungan dengan indikasi yang
dari luka bypass dengan satu vena telah sangat umum dari penggunaan ECMO
digunakan sebagai akses untuk setelah transplantasi. PGD merupakan
mencapai vena femoralis komunis. suatu sindrom yang terdiri dari cedera
Sirkulasi ekstra korporal dipertahankan paru selama 72 jam pertama setelah
melalui single double lumen catheter transplantasi paru yang didefinisikan
dengan bagian luar lumen digunakan sebagai penurunan rasio PaO2 dan
sebagai drainase dan bagian dalam FiO2 dan adanya infiltrasi difus pada
untuk mengembalikan sirkulasi darah foto thoraks. Sekitar 5% dari prosedur

149 Volume VIII, Nomor 3, Tahun 2016


Jurnal Anestesiologi Indonesia

transplanstasi paru menerima bantuan alokasi sumber donor yang sesuai dari
ECMO untuk PGD atau komplikais donor paru yang langka. Rekomendasi
dini. Banyak interfensi yang telah saat ini hanya berdasarkan kepada
dipel ajari u ntuk m en cob a d an pengalaman instutisional. Banyak dari
memperbaiki efek dari PGD setelah penggunaan ECMO sebagai jembatan
transplantasi, termasuk percobaan transplantasi paru pada pasien dengan
dengan menghirup oksida nitrit dan PGD yang menjalani transplantasi
prostaglandin, namun demikian tidak ulang, oleh karena itu ini terlihat
ada percobaan yang sukses secara sebagai suatu indikasi dini untuk
signifikan mengurangi angka kejadian penggunaan ECMO. Saat ini
klinis PGD. (2) kontraindikasi untuk transplantasi paru
yang diikuti ECMO hanya
2. ECMO sebagai jembatan untuk berdasarakan pengalaman institusi.
transplantasi Sebagai contoh, Lavarge et all
Pada beberapa tahun terkahir, merekomendasikan bahwa gagal ginjal
telah terjadi beberapa dorongan sebaiknya dipertimbangkan sebagai
untuk melanjutkan pengamatan pada kontraindikasi untuk transplantasi
beberapa sentra untuk mengevaluasi diikuti dengan ECMO terkait dengan
ulang transplantasi paru pada pasien kematian intra operatif kepada pasien
ECMO. Beberapa alasan telah yang menerima transplantasi ginjal
dikemukakan untuk masalah tersebut sebelumnya.(2)
terkait manfaat dari membebaskan Manajemen
pasien dari ventilasi mekanis (yang 1 Manajemen organ pada pasien
mana juga berkaitan dengan ECMO
peningkatan mortalitas post operatif Manajemen organ menjadi
yang secara langsung berhubungan sangat penting untuk mempertahankan
dengan pasien gagal nafas akut untuk hasil akhir yang baik dengan kualitas
dipindahkan ke sentra den gan hidup yang lebih baik, kesehatan umum
pelayanan transplantasi paru. Meskipun yang lebih baik, kesehatan psikis dan
banyak sentra mempublikasi fungsi sosial. Manfaat dari manajemen
keberhasilan meraka melakukan organ adalah untuk menghindari
transplantasi paru pada pasien yang kegagalan multi organ pada pasien
diikuti dengan penggunaan VV ECMO yang mengalami kegagalan dari
namun belum ada kesepakatan yang jantung, paru atau keduanya. Sebelum
universal terkait indikasi memulai ECMO, lebih baik memahami
p en ggu n aann ya s ec ara p rakt is . respon hemodinamik dan fisiologis
Pemilihan pasien secara hati-hati untuk terbaru terhadap sirkuit ECMO dan
dilakukan transplantasi paru setelah hemodinamik memainkan peran utama
ECMO menjadi penting untuk terhadap outcome.(5)
memaksimalkan hasil dan meyakinkan

Volume VIII, Nomor 3, Tahun 2016 150


Jurnal Anestesiologi Indonesia

2 Manajemen sistem kardiovaskular pasien yang tidak stabil sebelum


Sistemik dan volume dilakukan ECMO, misalnya pada
intravascular harus dipertahankan. pasien dengan sedasi yang dalam,
Status volume dapat dinilai secara paralisis, kelebihan cairan, dan tekanan
klinis melalui produksi urine, tekanan tinggi ventilasi yang umum. ECMO
vena sentral, tanda fisik dari perfusi dan dapat menstabilkan pertukaran gas dan
berat badan. Cardiac output yang baik meringankan masalah hemodinamik,
harus dibantu dengan penggunaan agen dengan sedasi minimum dan ventilasi
inotropik. Echocardiografi harus p el i nd u n g p aru -p aru , s ehi n gga
dilakukan untuk mengevaluasi kondisi menghindari kerusakan organ lebih
jantung, dan perbaikan jantung, lanjut. Ada satu perbedaan fisiologis
menghindari trombosis dan harus di antara pasien ECMO dan pasien ICU
ulangi jika terdapat perubahan biasa, yang terkait dengan SaO2.
signitifikan terhadap aliran ECMO, Beberapa pasien ECMO hampir tidak
atau perubahan hemodinamik pasien.(5) memiliki fungsi paru-paru pada fase
awal dari ARDS, sehingga darah di
3 Manajemen sistem pulmonal vena melewati melalui paru-paru tanpa
ECMO di gun ak an secara oksigenasi, sehingga mustahil untuk
sementara sambil menunggu perbaikan menjaga SaO2 diatas 90% bahkan
paru. Pada beberapa sentra, PEEP yang dengan ECMO. Meskipun kadar SaO2
tinggi telah digunakan untuk tinggi yang diinginkan, bisa menjadi
menghindari terjadi atelektasis.(5) berlebihan terhadap tekanan untuk paru
-paru. Ini adalah dilema yang muncul
4 Manajemen pasien ECMO selama ECMO. SaO2 rendah mungkin
S a t u - s a t u n ya p e n g o b a t a n tidak berbahaya sekitar 70% asalkan
tambahan yang diperlukan selama pengiriman O2 dipertahankan oleh Hb
ECMO adalah antikoagulan. Karena (hemoglobin) yang normal dan curah
menggunakan heparin secara kontinu, jantung yang normal. Karena itu,
dapat terjadi pendarahan dan telah menolerir SaO2 rendah dapat menjadi
menjadi masalah besar untuk terapi solusi yang lebih baik dari pada
ECMO. Pada orang dewasa pengenalan meningkatkan pengaturan ventilator
kanulasi secara perkutan dinilai telah atau melakukan central kanulasi.
mengurangi perdarahan dari sebab Linden melaporkan bahwa pasien yang
kanulasi. Manajemen pasien ECMO menjalani ECMO untuk ARDS yang
dan pasien intensif care unit (ICU) pada parah tetap terjaga ketika SaO2 adalah
dasarnya dilakukan berdasarkan strategi serendah 70% dan memiliki tingkat
yang sama, termasuk sedasi minimal, kelangsungan hidup 76% tanpa gejala
immobilisasi, manajemen cairan sisa jangka panjang yang
konservatif, dan ventilasi perlindungan mempengaruhi kualitas kesehatan yang
paru-paru dan poin lainnya. Namun, berhubungan kehidupan. Pertimbangan

151 Volume VIII, Nomor 3, Tahun 2016


Jurnal Anestesiologi Indonesia

yang sama berlaku untuk transfusi


darah. Karena kemungkinan terjadi 5. Weaning dan Pelepasan ECMO
komplikasi, tindakan transfusi darah Weaning dapat di usahakan
yang rutin harus dihindari bahkan untuk setelah pasien mengalami perbaikan
pasien dengan Hb rendah, kecuali jika yang cukup dengan penaturan ventilator
terjadi hipoksia. Sebagai contoh, jika yang beralasan seperti Fi02 <0,4,
seorang pasien ECMO dengan SaO2 PIP ,25 cmH2O, pola nafas yang stabil,
70% dan Hb dari 9 g/dl menjadi suatu dan dapat dicapai melalui teknik
tanda-tanda hipoksia, transfusi dapat sederhana melalui dengan cara
menjadi solusi yang lebih masuk akal mematikan oksigen. Dengan ECMO
dari intervensi lainnya. Ambang VA, Flow Rate biasanya diturunkan
transfusi bervariasi antara pasien, hingga 1 1/menit. Pemeriksaan
sebagian besar tergantung pada SaO2 Echocardiografi sangat berguna untuk
dan pemakaian O2. Pada vena yang mengakses fungsi jantung ataupun
saturasi O2 nya rendah adalah salah m e n d e t e k s i a d a n ya h i p e r t e n s i
satu gejala klinis hipoksia, tetapi pulmonal. Jika sirkulasi dan pertukaran
dengan gejala yang terlihat mungkin gas telah stabil dengan pengaturan
memberikan petunjuk terbaik, apakah v e n t i l a t o r ya n g s e s u a i , s e r t a
ada atau tidak ada risiko kerusakan otak penggunaan inotropic dengan dosis
akibat hipoksia. Jika pasien terjaga dan yang rendah, biasanya dapat dilakukan
berkomunikasi baik, kerusakan otak penutupan sirkuit dalam beberapa
akibat hipoksia mungkin tidak terjadi menit. J ika pasien men gal ami
bahkan ketika SaO2 berkisar sekitar peningkatan kejang, takipneu, dan
70%. Pada ventilasi yang tekanan hipoksemia, usaha weaning harus
cukup tinggi dapat merusak paru-paru dipertimbangkan. Setelah weaning,
dan harus dihindari selama ECMO. pasien dianjurkan untuk pemberian
Menurut pedoman Elso dan percobaan cairan infus, sedasi yang lebih tinggi,
CESAR, dari nilai ventilasi dengan PIP dan pengaturan ventilator dengan dosis
kurang dari 25 cmH2O, PEEP 5-15 yang lebih tinggi, serta dosis ionotropik
cmH2O, dan FIO2 dari 0,3 dianjurkan yang lebih tinggi. Apabila pasien
selama ECMO . Di sisi lain, literature mengalami penurunan keadaan setelah
ARDS terbaru telah menyarankan weaning, kanulasi ulang untuk
bahwa untuk perlindungan paru-paru mengulangi prosedur ECMO harus
dicapai nilai ventilasi dengan volume dipertimbangkan.(6)
tidal terbatas untuk sesedikit 6 ml per
kilogram berat badan yang ideal dan VV ECMO weaning:
PEEP hanya cukup tinggi untuk a. Aliran sirkuit tidak perlu
menjaga paru-paru terbuka. Namun, dikurangi ketika weaning dan
efektivitas pendekatan ini masih belum tidak ada penambahan heparin
terbukti, terutama selama ECMO.(6) b. Weaning VV ECMO dicapai

Volume VIII, Nomor 3, Tahun 2016 152


Jurnal Anestesiologi Indonesia

dengan mengurangi fresh gas mengurangi risiko pembekuan


flow ke oxygenator. Peningkatan d. Echocardiography di gunakan
ventilasi paru diperlukan untuk untuk menilai fungsi jantung selama
memastikan CO2 clearance weaning dari ECMO
memadai. e. Setelah fungsi jantung membaik
c. Dalam keadaan normal tidak ada setelah lakukan dekanulasi ECMO ,
persyaratan untuk weaning, arus ECMO harus dipertahankan di
blender FiO2 sebagai bagian dari atas 2.5 L sampai decannulation.(7)
proses weaning
d. Hal ini biasa dilakukan pada Komplikasi
pasien agar stabil selama 4-24 Komplikasi yang bisa terjadi yaitu: (4)
jam dengan fresh gas flow ke 1. Perdarahan (gastrointestinal dan
sirkuit ECMO pada 0 L / min. tempat insersi), antikoagulasi dapat
Hal ini sesuai dengan terapi di berikan untuk mengurangi resiko
intensivist perdarahan.
e. Echocardiography tidak 2. Kerusakan SSP (perdarahan atau
diperlukan (7) infark), perlu dilakukan USG
tengkorak secara berkala untuk
VA ECMO weaning: memantau perdarahan dan EEG
a. Penilaian weaning harus dilakukan untuk mengukur gelombang otak,
dengan menilai kemampuan jantung hal ini penting dalam memantau
untuk mengelola sirkulasi tanpa setiap perubahan yang terjadi.
dukungan VA ECMO. Aliran sirkuit 3. Kejang (metabolik or kerusakan
harus dikurangi untuk menilai fungsi SSP)
jantung asli dalam pengaturan 4. Retensi cairan dan edema hebat
peningkatan vena return. Aliran 5. Sepsis/infeksi, pemasukan kateter
berkurang dari 2,5 L / menit dengan yang besar ke dalam leher dapat
serial peningkatan 0,5 L / min menjadi area untuk tumbuhnya
sem ent ara hemod in ami k d an bakteri sehingga dapat terjadi
ekokardiografi (TTE atau TOE) infeksi. Antibiotik dapat di gunakan
dikumpulkan sesuai dengan Lembar untuk mencegah atau
data Weaning VA ECMO menghilangkan infeksi.
b. V e n t i l a s i p a r u - p a r u h a r u s 6. Hiperbilirubinemia
ditingkatkan dan oxygenator fresh 7. Gagal ginjal
gas flow berkurang selama proses 8. Disritmia
weaning 9. Komplikasi mekanik, antara lain :
c. Mengurangi aliran selama proses rupture tubing, malfungsi pompa,
weaning VA meningkatkan risiko dan masalah yang berhubungan
stasis dan pembekuan dalam sirkuit. dengan kanulasi seperti malposisi.
Heparin perlu ditambahkan untuk

153 Volume VIII, Nomor 3, Tahun 2016


Jurnal Anestesiologi Indonesia

Tabel 1. Perbedaan Venoarterial ECMO dan Venovenous ECMO: (4)

Venoarterial ECMO Venovenous ECMO


Higher PaO2 is achieved. Lower PaO2 is achieved.
Lower perfusion rates are needed. Higher perfusion rates are needed.
Bypasses pulmonary circulation Maintains pulmonary blood flow
Decreases pulmonary artery pressures Elevates mixed venous PO2
Provides cardiac support to assist Does not provide cardiac support to assist
systemic circulation systemic circulation
Requires arterial cannulation Requires only venous cannulation

Volume VIII, Nomor 3, Tahun 2016 154


Jurnal Anestesiologi Indonesia

Gambar 1 Schema of venoarterial (A) versus venovenous (B)

Gambar 2 Common components of an extracorporeal membrane


oxygenation circuit.

155 Volume VIII, Nomor 3, Tahun 2016


Jurnal Anestesiologi Indonesia

DAFTAR PUSTAKA Clin J Am Soc Nephrol. 2014 Dec 5. 9


(12):2070-8.
1. Butt W, Maclaren G. 2016. 9. [Guideline] ELSO Anticoagulation
Extracorporeal membrane oxygenation. Guidelines 2014. Extracorporeal Life
F1000Research 2016,5(F1000 Faculty Support Organization. Available at
Rev):750 Last update: 26 APR 2016. http://elsonet.org/resources/guidelines.
2. Mustafa, Iqbal, dan Samudro, Heru. 10.Edwin RC, Henry W. Extracorporeal
(1997). Extracorporeal membrane Membrane Oxygenation. The Heart
oxygenation (ECMO): new technology Medscape. 2015.
or just a new tool for developing 11.Lin YJ, Chung SY, Liang CD, et al.
countries?. Medical journal of Impact of extracorporeal membrane
Indonesia, 6(2), 82-91. oxygenation support on clinical
3. Mosier JM, Kelsey M, Raz Y, et all. outcome of pediatric patients with acute
2015. Extracorporeal membrane cardiopulmonary failure: a single-center
oxygenation (ECMO) for critically ill experience. Biomed J. 2013 Jan. 36
adults in the emergency department: (1):28-34.
history, current applications, and future 12.Rich, P. B., Awad, S. S., Crotti, S.,
directions. Critical care. Hirschl, R. B., Bartlett, R. H., &
4. Makdisi G, Wang IW.2015.Extra Schreiner R. J. (1998) A prospective
corporeal membrane oxygenation comparison of atrio-femoral and femoro
(ECMO) review of a lifesaving -atrial flow in adult venovenous
technology. Journal of Thoracic extracorporeal life support. J Thorac
Disease, 7(7), E166-176. Cardiovasc Surg, 116, 628-32.
5. Gulack B.C, Hirji S.A, Hartwig M.G.
2014. Bridge to Lung Transplantation
and Rescue Post-Transplant: The
Expanding Role Of Extracorporeal
Membrane Oxygenation. Journal Thorac
Disease,6(8):1070-1079.
6. Aokage T, Palmer K, Ichiba S, et all.
2015. Extracorporeal membrane
oxygenation for acute respiratory
distress syndrome. Journal of intensive
care,2-8.
7. [Guideline] Extracorporeal Membrane
Oxygenation (ECMO): Weaning Of
ECMO Support. Guidelines 2015.
Alfred Healt Intranet. Page 1 of 64.
8. Zwiers AJ, IJsselstijn H, van Rosmalen
J, et al. CKD and hypertension during
long-term follow-up in children and
adolescents previously treated with
extracorporeal membrane oxygenation.

Volume VIII, Nomor 3, Tahun 2016 156