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GENERAL
“¿Qué es, el tiempo? Si nadie me lo pregunta, lo sé; pero si
quiero explicárselo al que me lo pregunta, no lo sé. Lo que
sí digo sin vacilación es que sé que si nada pasase no
habría tiempo pasado; y si nada sucediese, no habría
tiempo futuro; y si nada existiese, no habría tiempo
presente. Pero aquellos dos tiempos, pretérito y futuro,
¿cómo pueden ser, si el pretérito ya no es él y el futuro
todavía no es? Y en cuanto al presente, si fuese siempre
presente y no pasase a ser pretérito, ya no sería tiempo,
sino eternidad. Si, pues, el presente, para ser tiempo es
necesario que pase a ser pretérito, ¿Cómo decimos que
existe éste, cuya causa o razón de ser está en dejar de ser,
de tal modo que no podemos decir con verdad que existe el
tiempo sino en cuanto tiende a no ser?”
– Comportamiento. Emocionales
Comorbilidad
– Aprendizaje Abuso de tóxicos.
TRASTORNOS POR DÉFICIT DE ATENCIÓN
CON HIPERCINESIA
ALGUNOS FACTORES DE INTERÉS TEÓRICO
LUGAR TIPOS
Ratio V/M: 4 – 10 /1
T.D.A.H.: EPIDEMIOLOGÍA
Gomez- Beneyto M, Bonet A, Catala MA et al. Prevalence of mental disorders among children in spain.Acta
Psychiatr Scand 1994; 89 (5 ): 352-7.
Andrés Carrasco MA, Catala MA, Gómez – Beneyto M. Estudio de la prevalencia del trastorno por déficit
de atención con hiperactividad en niños de 10 años residentes en el municipio de Valencia. Actas Luso-
Españolas de Neurología y Psiquiatría. 1995; 23 ( 4 ): 184-188.
T.D.A.H.: DIFERENCIAS EN LA PREVALENCIA
CONTINUIDAD HOMOTÍPICA
CONTINUIDAD HETEROTÍPICA
1. Heterogeneidad diagnóstica.
2. Gravedad del trastorno.
3. Capacidad intelectual.
4. Concurrencia con T. conducta y T. negativista desafiante.
5. Presencia y gravedad de los T. aprendizaje.
6. Ausencia o presencia y gravedad de T. de ansiedad o
depresión.
7. Nivel socioeconómico.
8. Tipos de tratamiento recibido.
MODELOS BIOLÓGICOS PROPUESTOS DEL T.D.A.H.
ACERCA DE LAS DIFERENCIAS DEL GÉNERO
T. Abuso substancias
(control de impulsos)
Dificultades
T.D.A.H. Académicas
Laborales
T. esp. desarrollo
T. ansiedad T. Bipolar
Esquizofenias
T. Tourete
T. POR DÉFICIT DE ATENCIÓN CON HIPERACTIVIDAD
(DSM – IV)
TRASTORNO HIPERCINÉTICO (CIE 10ª)
De 1 a 3 años:
Hipercinesia:
- Deambulación (Inicio o intensificación de síntomas)
- Se mueve en exceso por la casa.
Impulsividad:
– Toca cuantos objetos encuentra.
– Rompe, accidentalmente, o destruye objetos.
T.Atención:
– Cambia continuamente de juego, sin concentrarse en ninguno.
T. Asociados:
– Rabietas e irritabilidad.
– Persisten problemas de sueño.
T.D.A.H.: SÍNTOMAS EVOLUTIVOS DEPENTES DE LA
EDAD (III)
De 3 a 6 años:
- Inquietud motora muy intensa.
(distinguir de la “vivacidad” de esta edad).
De 6 a 12 años:
- Dificultades para permanecer sentado en clase.
- Dificultades para atender y concentrarse.
- No termina sus tareas.
- Descuidado en su escritura.
- Desordenado para su material escolar.
- Aparece “despistado”; no recuerda lo que se la
dicho.
- Cualquier estímulo le llama la atención; no
selecciona los relevantes; no inhibe los accesorios.
T.D.A.: SÍNTOMAS (IV b)
• Parece carecer de reflexión, sin aprender de las
experiencias propias o ajenas.
• Intromisión en conversaciones o actividades de
otros.
• Respuestas sin finalizar la pregunta.
• Actuación inmediata a su pensamiento, sin medir
consecuencias.
• Necesidad continua de hablar.
• Escasas horas de sueño.
+ Afectivos.
+ Olvidan rápidamente las reprimendas.
T.D.A.H.: SÍNTOMAS ASOCIADOS
• Neuroquímica:
– Alteraciones en las catecolaminas.
– Los psicoestimulantes actúan sobre las
catecolaminas. Provocan cambios en la función
noradrenérgica y dopaminérgica.
• Factores prenatales y perinatales:
– Influencia negativa de prematuridad y bajo peso al
nacer.
– Hipoxia perinatal y neonatal.
– Complicaciones obstétricas.
– Infecciones intrauterinas.
• Factores genéticos:
– explican un 50% de la varianza explicable.
Mediada por alteración metabolismo de las
catecolaminas.
TDAH
¿ENTIDAD MORBOSA DISCRETA,
DISCONTINUA, CATEGORIAL…?
¿SÍNDROME O COMPLEJO
SEMIOLÓGICO Y SINTOMÁTICO?
¿ESPECTRO CLÍNICO,
DIMENSIONAL?
ENDOFENOTIPO
Fundamentos neurobiológicos:
genéticos, bioquímicos ,
neuroiconológicos, etc. de mensajeros
Hollander y Wong (1995)
IMPULSIVO COMPULSIVO
CC Tourette Desp
TPLimite BN Hipoc TDismo
TOrg
Automutilación TDAH
Atracones Adicciones a sustancias
Gilles de la Tourette
-alcohol y drogas
Adicciones conductuales Autismo
-Ludopatía Debilidad mental
-Cleptomanía
T. imagen Tricotilomanía
Suicidio Cuadros orgánicos
corporal cerebrales
impulsividad
ESPECTRO DEL TDAH DESDE UNA PERSPECTIVA TERAPÉUTICA
NUCLEAR O DIMENSIONAL- SINDRÓMICA-SEMIOLÓGICA
T. de la personalidad T. Comportamiento:
T. P. Disocial • T. del comportamiento
T. P. Antisocial • T. hipercinético disocial Retrasos mentales
C. delictivas • T. oposicionista desafiante
T. del aprendizaje:
• Específicos:
Epilepsías
T. de la lectoescritura
T. del desarrollo motor
• Inespecíficos
T. de la Tourete T. cognoscitivo-perceptivos Encefalopatías
T.M. orgánicos
T. afectivos emocionales:
• T. de ansiedad
• T. depresivos
TDAH como T. 1º
T.C.I. T. aprendizaje como T 1º
T. de la impulsividad
Neuroanatomía de la
impulsividad
• Las conductas impulsivas
se regulan en al menos tres
regiones encefálicas :
- núcleo accumbens del
estriado.
- Región basolateral del
núcleo amigdalino.
- Región orbitaria de la
corteza prefrontal.
Neuroanatomía de la impulsividad
• Se estudia las conductas
impulsivas en modelos
animales bajo tres
paradigmas:
a) respuesta al premio-castigo
b) elección de recompensas
c) Repuestas mantenidas o
diferidas
• T.D.A.H. + T. DEPRESIVOS:
– Antecedentes familiares.
– Peor pronóstico.
T.D.A.H.: Y T. DE APRENDIZAJE
Frecuencia de asociación:
1.- T.D.A.H.
2.- T. Comportamiento.
3.- T. Emocionales.
CAUSAS DE INTELIGENCIA LÍMITE (I)
1.Inespecíficas.
2.Lesiones cerebrales:
2.1.Prenatales.
2.2.Perinatales.
2.3.Posnatales.
3.Epilepsias.
4.Trastornos genéticos específicos. Fenotipos
comportamentales.
5.Trastornos específicos del desarrollo neurocognoscitivo.
CAUSAS DE INTELIGENCIA LÍMITE (II)
6.Trastornos específicos del aprendizaje:
6.1.Dislexia.
6.2.Discalculia.
6.3.Trastorno del aprendizaje no verbal.
7.Trastornos generalizados del desarrollo:
7.1.Síndrome de Asperger.
7.2.Autistas de funcionamiento elevado.
8.Otros trastornos del desarrollo:
8.1.Trastornos de la comunicación.
8.2.T. de déficit de atención con hiperactividad.
8.3.Síndrome de Gilles dela Tourette.
9.Ambientales.
EXPECTATIVAS
TERAPÉUTICAS
•HIGIÉNICO DIETÉTICAS.
•AMBIENTALES.
•PSICOTERAPÉUTICAS.
•PSICOSOCIALES
LOS TRATAMIENTOS BASADOS EN LA “EVIDENCIA”:
ACTITUDES NEGATIVAS:
Chan E, Zhan C, Homer CJ. Health care use and costs for children with attention-deficit /
hyperactivity disorder. Arch pediatr Adol Med 2002; 156 ( 5 ): 504-511.
TRATAMIENTO DEL TDAH (I)
Hasta el momento, no existen unas pautas claras de tratamiento
del TDAH.
The MTA Cooperative Group. A 14 – month randomized clinical trial of treatment strategies for
attention – deficit / hyperactivity disorder. Arch Gen Psychiatry.1999;56: 1073-1076.
PAUTAS PARA EL DESARROLLO DE UNA ESTRATEGIA
TERAPÉUTICA
Niveles de exploración clínica en los TDAH:
1. Anamnesis y confirmación del trastorno. Evaluación
ambiental y psicosocial. D.D.
2. Exploración neuropsicológica completa de la función
atencional, hiperactividad, impulsividad y de los demás
mecanismos de control inhibitorio, así como de la
flexibilidad cognitiva y de la capacidad de anticipación.
3. Reconocimiento del subtipo dominante del trastorno
atencional.
4. Evaluación del modelo de intervención farmacológico.
5. Evaluación del modelo de intervención no farmacológico.
TRATAMIENTO DEL TRASTORNO DE
DÉFICIT DE ATENCIÓN/HIPERACTIVIDAD
• - Puede que los niños con un TDAH no tengan signos que evidencien la
presencia de este trastorno durante una evolución breve de atención
primaria.
• - No existen análisis de laboratorio que permitan establecer el diagnóstico
del TDAH. Los ejercicios de rendimiento continuado y las escalas
psicométricas son con frecuencia más apropiadas para el control de la
respuesta al tratamiento que para el establecimiento del diagnóstico.
• - Todos los niños responden de manera conductual a los estimulantes. La
respuesta a los estimulantes no implica necesariamente que un niño
presente un TDAH.
• - Los efectos secundarios o la mala respuesta a un estimulante no impiden
llevar a cabo una prueba con otro fármaco incluido en el mismo grupo.
• - Siempre que un niño presenta dificultades de comportamiento en la
escuela, debe considerarse la existencia de un trastorno del aprendizaje.
T.D.A.H.: NEUROTRANSMISORES
0,8 DH D
IC95% sup
0,6
IC95% inf
0,4 OR
0,2
0
2 =78,246
92
94
96
98
00
19
19
19
19
20
P<0.05
• 2. Glaucoma.
• 3. Hipersensibilidad al metilfenidato.
• TRATAMIENTOS FARMACOLÓGICOS
T.D.A.H.: EFECTO DEL METILFENIDATO
• TRATAMIENTOS FARMACOLÓGICOS
ATOMOXETINA ( I )
Spencer T, Biederman J, Wilens T et al. Effectiveness and tolerability of tomoxetine in adults with
attention deficit hyperactivity disorder. Am J Psychiatry ; 155: 693-695.
ATOMOXETINA ( III )
Once de 21 pacientes ( 52 % ) mostraron mejoría en los
síntomas de TDAH con atomoxetina, mientras que dos
mejoraron con placebo.
Los efectos más destacables se observaron respecto a los
síntomas de desatención o disprosexia.
Se toleró bien y no aparecieron efectos adversos excepto en el
caso de un paciente que tuvo que abandonar el estudio por
ansiedad.
También se observó insomnio, disminución del apetito y
alteraciones del ECG.
Spencer T, Biederman J, Wilens T et al. Effectiveness and tolerability of tomoxetine in adults with attention deficit
hyperactivity disorder. Am J Psychiatry ; 155: 693-695.
ATOMOXETINA ( IV )
Previamente a los ensayos clínicos en niños, se llevaron a cabo
estudios piloto como el de Spencer y cols, de escalado de dosis,
en el que se incluyeron 30 niños ( de 7 a 14 años ) con TDAH.
Se inicio el tratamiento con 10-20 mg y la dosis se fue
aumentando semanalmente hasta un máximo de 90 mg a las 11
semanas, dependiendo de la respuesta y de los efectos
adversos.
La dosis media diaria administrada fue de 1,9 mg / kg; esta
dosis fue bien tolerada sin que aparecieran efectos adversos
significativos.
Spencer T, Biederman J et al . An open – label, dose-ramging study of atomoxetine in children with attention deficit
hyperactivity disorder. J Child Adolesc Psychopharmacol 2001 ; 11 ( 3 ): 251-265.
ATOMOXETINA ( V )
Spencer T. et al . Results from 3 Proof – of – Concept, placebo – controlled studies of atomoxetine in children with
Attention – deficit / Hyperactivity Disorder. J Clin Psychiatry 2002; 63 ( 12 ): 1140-1147.
ATOMOXETINA ( VII )
Los pacientes que no habían recibido tratamiento previo con
estimulantes se asignaron aleatoriamente para recibir
atomoxetina, placebo o metilfenidato; mientras que los que
habían estado previamente expuestos a estimulantes fueron
asignados a los grupos de tratamiento con atomoxetina o
placebo.
Wernicke JF, Kratochvil CJ. Safety profile of atomoxetine in the treatment of children and adolescents with ADHD. J Clin
Psychiatry 2002; 63 ( suppl 12 ): 50-55.
EFECTOS ADVERSOS DE LA
MEDICACIÓN ( I):Estimulantes
– Pérdida de apetito.
– Trastorno leve del sueño.
– Pérdida de peso transitoria.
– Cefalea.
– Náuseas.
Puede ocurrir un efecto rebote diario al finalizar el efecto de cada
toma de la medicación: dura unos pocos minutos(de 15 a 45).
Cuando la dosis es muy alta pueden aparecer tics motores,
depresión y letargo.
EFECTOS ADVERSOS DE LA
MEDICACIÓN ( II):Antihipertensivos
––Somnolencia.
– Sequedad de boca .
– Estreñimiento.
–Hipotensión.
EFECTOS ADVERSOS DE LA
MEDICACIÓN (III):Antidepresivos
– Cefalea cefalalgia.
– Insomnio.
– Pérdida de peso.
– Nerviosismo.
– Estreñimiento o diarrea.
– Agitación e intranquilidad .
–Ansiedad.
TRASTORNO HIPERCINÉTICO
• Tratamiento de la hiperactividad:
• Tratamiento psicofarmacológico:
• Tratamiento psicofarmacológico:
– Tipo de fármacos e indicaciones terapéuticas.
• Metilfenidato ( Rubifen ) y dextroanfetamina.
• 60-70 % de niños tratados mejoran.Sobre todo
la atención e impulsividad.
• Criterios para indicar el tratamiento :
– Tiempo que tardan en producirse los efectos sobre el
comportamiento infantil.
– Duración de los mismos.
– Efectos secundarios no deseados.
– Confianza que el profesional tiene en el fármaco y
con el que está más familiarizado.
TRASTORNO HIPERCINÉTICO
• Tratamiento psicofarmacológico:
– Indicaciones para la prescripción de los fármacos.
• Las dosis recomendadas han de ser específicas y
adecuadas para cada niño.
• Comenzar el tratamiento con dosis progresivas.
• Comenzar con una dosis diaria única , sólo en
los días de clase.
• Las dosis recomendadas de metilfenidato son :
1- 4mg / Kg.
• Son recomendables períodos libres de
medicación y se aconseja suspender
gradualmente e iniciarlo posteriormente.
TRASTORNO HIPERCINÉTICO
• Tratamiento psicofarmacológico:
– ¿ Cuando conviene emplear fármacos ?
• No es necesario ni conveniente emplear medicación en
todos los casos.
• Prescribir medicación cuando los métodos psicológicos
no son suficientes.
• A más hiperactivo, mayor indicación.
• No indicados cuando el niño hiperactivo ha sufrido tics
nerviosos , alteraciones del pensamiento , ansiedad y
trastornos psicosomáticos.
• Comprobar si se han aplicado otras iniciativas
terapéuticas, especialmente tratamientos conductuales.
TRASTORNO HIPERCINÉTICO
• Tratamiento psicofarmacológico:
– Limitaciones y efectos no deseados:
• Efectos físicos:
– Insomnio.
– Dolor de cabeza.
– Disforia.
– Pérdida de apetito.
• Consecuencias psicológicas:
– A veces se dan conductas de
sobreprotección.
– Efectos negativos sobre la autoestima.
EXPECTATIVAS TERAPÉUTICAS
• Estereotipias motoras.
• Preocupaciones por ciertos temas,
objetos o partes de objetos.
• Trastornos del lenguaje.
• Perturbaciones de la pronunciación.
• Pobre comunicación no verbal.
• Problemas de interacción social.
T.D.A.H. Y T. BIPOLAR
Trastorno %
T. Bipolar + T.D.A.H. 57 - 98 %
(Geller et al. 1995; West et al. 1995; Wozniak et al. 1995)
* * *
•HIGIÉNICO DIETÉTICAS.
•AMBIENTALES.
ISRS Y TDAH
Autor Fármaco N Dosis Tiempo Resultados
Gamon y Brown FLX y MDFT 32 FLX >=20mg día 8 sem Mejoría 94%
1993
* Síntomas diana :
- Falta de atención.
- Falta de motivación.
- Conductas perturbadoras en clase (impulsividad, hipercinesia).
- Déficits específicos aprendizaje.
Técnicas:
- Estructuración de la clase y actividades del niño.
- Aportar estímulos y motivaciones.
- Cortos periodos de aprendizaje.
- Refuerzos apropiados y específicos.
- Utilización de fichas / recompensa.
T.D.A.H. : INTERVENCIÓN FAMILIAR
(BARKLEYM 1990)
* Indicaciones :
• Niños que sufren rechazo de los compañeros por su agresividad,
oposicionismo o aislamiento del grupo.
* Técnicas :
• Orientación — habilidades de conversación
• Habilidad en acceder al grupo, conservar el grupo, solución de
problemas
• Entrenamiento en control de ansiedad social.
“in vivo” — generalización — mediadas por compañeros
T.D.A.H.: TRATAMIENTO COGNITIVO
TÉCNICAS:
Modelado.
Auto – refuerzos.
Auto – instrucciones.
Auto – dirección.
OBJETIVOS:
Mejorar la auto – regulación.
Estrategias de solución de problemas.