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INSTITUTO TECNOLÓGICO DE TOLUCA

DEPARTAMENTO DE GESTIÓN TECNOLÓGICA Y VINCULACIÓN


OFICINA DE SERVICIO SOCIAL Y DESARROLLO COMUNITARIO Foto
FORMATO ÚNICO

I. DATOS PERSONALES Nombre: Mora Montes de Oca Cuauhtémoc Folio Plática: 23 Sexo: M
Fecha: 19/12/1996 Lugar: Toluca, Estado de México
CURP: MOMC961219HMCRNH03 IFE: 1554248193 Clave: MRMNCH96121915H300
Teléfono casa: 7227758606 Domicilio: Priv. Felipe Villanueva 102, Col 8 Cedros, Toluca, Méx.
Correo
Teléfono celular: 7221302816 C.P.: 50170 mora.cuauhtemoc7@gmail.com
electrónico:
II. ESCOLARIDAD
No. de control: 15280057 Carrera: MECA Periodo: Ago–Dic 2019 Semestre: 9° TCC 218 PTCC: 83.85%
III. COMPROMISO DEL/DE LA ESTUDIANTE
Con el fin de dar cumplimiento a lo establecido en la Ley Reglamentaria del Artículo 5° Constitucional relativo al ejercicio de profesiones,
me comprometo a realizar el Servicio Social acatando el reglamento del Sistema Nacional de Educación Superior Tecnológica y llevarlo
a cabo en el lugar y periodos manifestados, así como, a participar con mis conocimientos e iniciativa en las actividades que desempeñe,
procurando dar una imagen positiva del Instituto Tecnológico de Toluca en la instancia, de no hacerlo así, quedo enterado(a) de la
cancelación respectiva, la cual procederá automáticamente.
En la ciudad de Metepec, Estado de México, el día 1 del mes de Julio de 2019 .
Conformidad

Firma del/de la estudiante

IV. DATOS DEL PROGRAMA Programa: CCRMA Modalidad I Instancia: Instituto Tecnológico de Toluca
Domicilio: Av. Tecnológico S/N Colonia Agrícola Bellavista, Metepec, Edo. de México C.P.: 52149
Titular: Lic. María Elena Rojas Rauda
Puesto: Directora del Instituto Tecnológico de Toluca Teléfono: 7222087202
Domicilio: Av. Tecnológico S/N Colonia Agrícola Bellavista, Metepec, Edo. de México
Responsable: Dr. Isaías de la Rosa Gómez
Puesto: Coordinador del Programa Ambiental Institucional Teléfono 7222087236 Ext. 3620
Horario:
1. Manejo, control y disposición de RSU. Lun Mar Mier Juev
2. Reuso de materiales en taller del PAI. 9-13 9-13 9-13 9-13
Actividades: 3. Educación Ambiental. Vier Sáb Dom
4. Preservación del Parque Sierra Morelos.
9-13 X X 20 hrs

Fecha de inicio 1 de Julio de 2019 Fecha de terminación 3 de Enero de 2020

Firma del/de la Responsable Firma del/de la Responsable


V. PARA USO EXCLUSIVO DE LA OFICINA DE SERVICIO SOCIAL Y DESARROLLO COMUNITARIO
Aceptado: ( ) Si ( ) No Motivo:
Fecha de recepción Fecha de recepción

Firma del/de la Responsable Firma del/de la Responsable

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OFICINA DE SERVICIO SOCIAL Y DESARROLLO COMUNITARIO
FORMATO ÚNICO

INSTRUCTIVO DE LLENADO

Número Descripción
I. Datos Personales
1 Pegar fotografía reciente tamaño infantil (30x25mm) blanco/negro o a color del/de la Prestante de Servicio Social.
Nombre completo del/de la Prestante de Servicio Social, empezando por el Apellido Paterno, Apellido Materno y
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Nombre(s).
3 Número de folio que fue asignado en la Plática de Inducción a el/la Prestante de Servicio Social.
Colocar las siglas según sea el caso:
4  F para Femenino,
 M para Masculino.
Fecha de nacimiento del/de la Prestante de Servicio Social (DD/MM/AAAA, donde DD corresponde al día del mes,
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MM al número de mes y AAAA al año).
6 Lugar de nacimiento del/de la Prestante de Servicio Social (Municipio y Estado de la República).
7 Clave Única de Registro de Población (CURP) del/de la Prestante de Servicio Social.
8 Número de folio de la credencial para votar del Instituto Federal Electoral del/de la Prestante de Servicio Social.
9 Clave de elector de la credencial para votar del Instituto Federal Electoral del/de la Prestante de Servicio Social.
Número de teléfono de casa a diez dígitos (incluyendo clave de larga distancia) del/de la Prestante de Servicio
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Social.
Domicilio del/de la Prestante de Servicio Social (Calle, número exterior, número interior, Colonia/Fraccionamiento,
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Municipio, Estado).
Número de teléfono celular a diez dígitos (incluyendo clave de larga distancia) del/de la Prestante de Servicio
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Social.
13 Código Postal del Domicilio del/de la Prestante de Servicio Social.
14 Correo electrónico del/de la Prestante de Servicio Social.
II. Escolaridad
15 Número de control del/de la Prestante de Servicio Social.
En relación a la carrera que está cursando el/la Prestante de Servicio Social, colocar las siglas según sea el caso:
 ISC para Ingeniería en Sistemas Computacionales,
 IQ para Ingeniería Química,
 IIND para Ingeniería Industrial,
 IEME para Ingeniería Electromecánica,
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 IE para Ingeniería Electrónica,
 MECA para Ingeniería Mecatrónica,
 LA para Licenciatura en Administración,
 IGE para Ingeniería en Gestión Empresarial,
 ILOG para Ingeniería en Logística.
Periodo que actualmente está cursando (Ene-Jun AAAA o Ago-Dic AAAA), donde AAAA corresponde al año
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actual.
Número ordinal de semestre que actualmente está cursando el/la Prestante de Servicio Social. En caso de haber
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concluido la carrera, colocar: Eg.
Total de créditos cubiertos es el número de créditos cubiertos por el/la Prestante de Servicio Social, en base a
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cárdex del semestre anterior al que se presenta este formato.
Porcentaje del total de créditos cubiertos en base al cárdex del/de la Prestante de Servicio Social vs. su retícula
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(Ej: 275 / 392 x 100 = 70%) o (Ej: 280 / 400 x 100 = 70%).
III. Compromiso del/de la Estudiante
21 Colocar el número de día del mes en el que el/la Prestante de Servicio Social presenta el formato.
22 Nombre del mes en el que el/la Prestante de Servicio Social presenta el formato.
23 Año a cuatro dígitos en el que el/la Prestante de Servicio Social presenta el formato.
24 Colocar su firma tal y como aparece en la credencial de elector.
IV. Datos del Programa
Programa que corresponda de acuerdo a las actividades que realizará el/la Prestante de Servicio Social,
colocando las siglas según sea el caso:
 ECR para Educación, Cultura y Recreación,
25  AEA para Alfabetización y Educación para Adultos,
 CCRMA para Cuidado, Conservación y Rescate del Medio Ambiente.
En caso de que las actividades por realizar no correspondan a alguna de las anteriores, se deberá consultar con
la Oficina de Servicio Social y Desarrollo Comunitario.
Colocar, según sea el caso:
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 I para Interno, es decir realizará el Servicio Social dentro del ITTOL, o

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 E para Externo, realizará el Servicio Social fuera del ITTOL.


27 Nombre de la organización (Pública o A.C.) en la que se ubicará el/la Prestante de Servicio Social.
Domicilio en el cual se encuentra ubicada la Instancia (Calle, número exterior, número interior,
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Colonia/Fraccionamiento, Municipio, Estado).
29 Código Postal del Domicilio de la Instancia.
30 Nombre completo del titular de la Instancia, antecedido por su título profesional (en caso de que proceda).
31 Nombre del puesto del titular de la Instancia.
32 Número de teléfono del titular de la Instancia a diez dígitos (incluyendo clave de larga distancia).
Domicilio en el cual realizará su servicio social (Calle, número exterior, número interior, Colonia/Fraccionamiento,
33
Municipio, Estado).
Nombre completo del responsable del programa de Servicio Social en la Instancia, antecedido por su título
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profesional (en caso de que proceda).
35 Nombre del puesto del responsable del programa de Servicio Social en la Instancia.
Número de teléfono del responsable del programa de Servicio Social en la instancia a diez dígitos (incluyendo
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clave de larga distancia).
Describir brevemente las actividades que realizará el/la Prestante de Servicio Social (una actividad por renglón,
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máximo cinco).
Colocar en cada campo a dos dígitos con guión en medio el horario en el que el/la Prestante de Servicio Social
realizará sus labores en la Instancia; en caso de ser discontinuo el horario colocar una coma sin dejar espacio y
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anotar a dos dígitos con guión en medio (Ej: 13-15,17-19). Si no aplica horario en algún día de la semana, colocar
una letra “x”.
Fecha en la que el/la Prestante de Servicio Social iniciará sus actividades en la Instancia, la cual no puede ser
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anterior a la fecha de compromiso (Ej: 07 de Febrero de 2012).
40 Colocar la firma del/de la responsable tal y como aparece en la credencial de elector.
41 Colocar el sello de la instancia (suprimir la leyenda “sello de la instancia”).
Fecha en la que el/la Prestante de Servicio Social terminará sus actividades en la Instancia, la cual no puede ser
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menor de seis meses (Ej: 09 de Agosto de 2012).
43 Colocar la firma del/de la responsable tal y como aparece en la credencial de elector.
44 Colocar el sello de la instancia (suprimir la leyenda “sello de la instancia”).

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