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Colegio Claretiano
Resolución de Aprobación N° 001147 del 19 de julio de 2010 – Registro DANE 154001004147
www.claretianocucuta.edu.co
FORMATO DE HISTORIA CLINICA
LAURA JULIETH BAUTISTA
AUX DE ENFERMERIA
HISTORIA CLINICA
Inforamcion Del Estudiante Grado_____________
Antecedentes
Alergias: Si___ No___ Cuales:______________________________________________________________________________________
Enfermedades Actuales: Si___ No___ Cuales:___________________________________________________________________
Antecedentes Familiares
Madre Padre
Nombre: ___________________________________________ Nombre: ___________________________________________
Documento De Identidad N°____________________ Documento De Identidad N°____________________
Profecion U Oficio:_______________________________ Profecion U Oficio:_______________________________
Enfermerdades Enfermerdades
Esta Enferm@ Actualmente: Si______ No_______ Esta Enferm@ Actualmente: Si______ No_______
Cuales______________________________________________ Cuales______________________________________________
Enfermedades En La Infancia: Si_____ No_____ Enfermedades En La Infancia: Si_____ No_____
Cuales______________________________________________ Cuales______________________________________________
Copia
Documento De Identidad
Cedula Del Acudiente
En Caso De Padecer Enfermedad Historia Clinica.
Institución Educativa
Colegio Claretiano
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FORMATO DE HISTORIA CLINICA
LAURA JULIETH BAUTISTA
AUX DE ENFERMERIA
NOTA:
En caso de que el estudiante requiera otro medicamento vital para el mismo, u presente alguna enfermedad,
pasajera favor anezr la copia de la orden medica, medicamento necesario donde especifique hora y via de
administacion.
De igual manera si su hij@ es alerjico algun medicamento, comida u otra sustancia que pueda ser encontrada
en el medio ambiente mencionarla.____________________________________________________________________________________
____________________________________________
Firma y cedula del acudiente
Institución Educativa
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