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NORMA Y PROTOCOLO DE
CONSENTIMIENTO INFORMADO
1º EDICION 2009
INDICE:
INTRODUCCION 3
MARCO LEGAL 3
OBJETIVOS 4
ALCANCE 5
DOCUMENTACION DE REFERENCIA 5
RESPONSABLES DE LA EJECUCION 5
DEFINICIONES 6
CONTENIDO DE LA NORMA 6
PROCEDIMIENTO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO 7
CONTENIDO DEL FORMATO 10
DISTRIBUCION 11
RESPONSABLES DEL CUMPLIMIENTO DE LA NORMA 11
DOCUMENTOS AUTORIZADOS CON RESOLUCION 11
ANEXO 1: FORMATO TIPO PARA CI GENERAL 13
ANEXO 2: DOCUMENTOS ACTUALMENTE EN USO EN EL HRT 14
SDGC
SERVICIO DE SALUD MAULE UNIDAD DE CALIDAD Y
HOSPITAL DR. CESAR GARAVAGNO SEGURIDAD DEL PACIENTE
CODIGO: NIC.HRT.CE E1
FECHA: ENERO 2010
NORMA DE CONSENTIMIENTO VIGENCIA: 5 AÑOS
INFORMADO
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INTRODUCCION:
MARCO LEGAL:
• Código de ética del Colegio Médico A.G. Título III: de las relaciones del
médico con sus pacientes
Artículo 25. “Toda atención médica deberá contar con el consentimiento del
paciente. En caso de procedimientos diagnósticos o terapéuticos que entrañen
un riesgo significativo para el paciente, el médico le proporcionará información
adicional de los beneficios y riesgos del mismo, con el fin de obtener su
consentimiento específico, imprescindible para practicarlos.
Artículo 28. El derecho del paciente a rechazar total o parcialmente una
prueba diagnóstica o un tratamiento deberá ser respetado, debiendo el médico,
en todo caso, informar al paciente, de manera comprensible, las consecuencias
que puedan derivarse de su negativa. En esta circunstancia, el facultativo no
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SERVICIO DE SALUD MAULE UNIDAD DE CALIDAD Y
HOSPITAL DR. CESAR GARAVAGNO SEGURIDAD DEL PACIENTE
CODIGO: NIC.HRT.CE E1
FECHA: ENERO 2010
NORMA DE CONSENTIMIENTO VIGENCIA: 5 AÑOS
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OBJETIVOS:
ALCANCE:
DOCUMENTACION DE REFERENCIA:
RESPONSABLES DE LA EJECUCION:
DEFINICIONES:
CONTENIDO DE LA NORMA:
Respecto al procedimiento:
• El consentimiento forma parte del acto médico y en consecuencia debe
ser obtenido por el médico tratante. Este acto debe ser definido como un
contrato de medios (servicios) y no como un contrato de resultados o
fines. El médico, después de informar verbalmente al paciente sobre el
procedimiento a que va a ser sometido, le entregará un documento
escrito en el que se refleje dicha información. La elaboración de informes
específicos referidos a procedimientos diagnósticos o terapéuticos que
involucren algún grado de riesgo, deberá ser realizada por los
profesionales a los que corresponda. No se puede pedir CI al paciente
y/o familiar directo o representante legal, sin haber existido
previamente esta información.
• Se adjuntará un formulario de CI, con el fin de obtener la autorización
firmada por el usuario. Este documento se extenderá en duplicado,
incluyéndose el original en la ficha clínica y entregándose la copia al
paciente.
• En el caso que el paciente rechace el procedimiento, se dejará constancia
de la negativa en este documento, el que será firmado por el paciente o
su representante legal, adjuntándose a la ficha clínica.
• Si el paciente decide revocar su autorización anterior, deberá hacerlo
constar en este documento mediante su firma y la de un testigo.
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HOSPITAL DR. CESAR GARAVAGNO SEGURIDAD DEL PACIENTE
CODIGO: NIC.HRT.CE E1
FECHA: ENERO 2010
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DISTRIBUCION:
Acepto No acepto
Estoy informado de que puedo revocar este consentimiento comunicándoselo a mi médico
tratante, sin tener que dar explicaciones y sin perjudicarme en mis derechos de paciente o usuario.
Por lo tanto doy mi consentimiento para que se me realice este procedimiento.
_______________ _________________
Firma del Paciente Firma del Médico
Talca, ________________________
DENEGACION O REVOCAMIENTO
Yo _____________________________________________Rut.:__________________ Después de
haber sido informado de la naturaleza y los riesgos del procedimiento propuesto manifiesto de forma
libre y conciente mi denegación / revocación (tarjese lo que proceda) para su realización haciéndome
responsable de las consecuencias que pueda derivar de esta decisión.
_________________ _________________________
Firma del Paciente Nombre y Firma del Médico
_____________________________________
Nombre y Firma del Representante Legal
Rut:
DOCUMENTO DE
INFORMACIÓN Y
CONSENTIMIENTO
INFORMADO PARA
CIRUGÍA DE CATARATAS
NOMBRE:
EDAD:
RUT:
N° FICHA:
MEDICO
TRATANTE:
INFORMACIÓN GENERAL
La Catarata es una pérdida de transparencia del cristalino que produce una disminución progresiva de
la visión.
El tipo de anestesia requerida será la indicada por el anestesiólogo. Es posible que, durante o después
de la intervención, sea necesaria la utilización de sangre y/o hemoderivados.
También es necesario que advierta de posibles alergias medicamentosas, alteraciones de la
coagulación, enfermedades cardiopulmonares, existencia de prótesis, marcapasos, medicaciones
actuales o cualquier otra circunstancia.
La intervención de cataratas consiste en la extracción del cristalino opaco, con o sin colocación de
cristalino artificial o lente intraocular.
También cabe la posibilidad de que durante la cirugía haya que realizar modificaciones del
procedimiento por los hallazgos intraoperatorios para proporcionar un tratamiento más adecuado.
Los riesgos de la propia intervención oftalmológica más importante, aunque muy raros y poco
frecuentes, incluyen la pérdida ocular por hemorragia expulsiva o por infección grave. Otras
complicaciones son el desprendimiento de retina, aumento de la tensión ocular, hemorragias
intraoculares, alteraciones en la transparencia de la córnea, dehiscencia de la sutura, edema macular,
opacidad de la cápsula posterior, deformidad pupilar y dislocación de la lente que llevarían a una
posterior intervención.
OBSERVACIONES Y CONTRAINDICACIONES:
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..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
DECLARACIONES Y FIRMAS
Declaro que he sido informado, por el médico, de los aspectos más importantes de la intervención quirúrgica que se me
va a realizar, de su normal evolución, de las posibles complicaciones y riesgos de la misma, de sus contraindicaciones, de
las consecuencias que se derivarían en el caso de que no me sometiera a la mencionada intervención y de las alternativas
a esta técnica quirúrgica.
Estoy satisfecho de la información recibida. He podido formular todas las preguntas que he creído conveniente y me han
sido aclaradas todas las dudas planteadas.
Declaro, además, no haber ocultado información esencial sobre mi caso, mis hábitos o régimen de vida, que pudieran ser
relevantes, a los médicos que me atienden.
Sé, por otra parte, que me intervendrá el facultativo que, dentro de las circunstancias del equipo médico en el día de la
intervención, sea el más adecuado para mi caso.
Tras todo ello, DOY MI CONSENTIMIENTO PARA SER OPERADO, así como para que, durante la intervención, el
cirujano tome las muestras de tejido y/o cultivos que considere necesarias para el estudio de mi proceso, o las imágenes
precisas para la adecuada documentación del caso.
En el caso de que, durante la intervención, el cirujano encuentre aspectos de mi enfermedad que le exijan o le aconsejen
modificar el procedimiento inicialmente proyectado, podrá hacerlo de la manera que mejor convenga a mi salud,
advirtiéndoselo a mi familia o, en su ausencia, tomando la decisión por él mismo. Conozco, por otra parte, mi derecho a
revocar esta autorización en cualquier momento.
CI Nº: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ CI Nº: _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _
REPRESENTANTE O FAMILIAR
D./D.ª ........................................................................................................
RUN ....................... y en calidad de ............................................, es consciente de que el paciente cuyos datos
figuran en elencabezamiento, no es competente para decidir en este momento, por lo que asume la responsabilidad de la
decisión, en los mismos términos que haría el propio paciente.
DOCUMENTO DE INFORMACIÓN Y
CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA
CIRUGÍA DE LA OBESIDAD
NOMBRE:
EDAD:
RUT:
N° FICHA:
MEDICO TRATANTE:
INFORMACIÓN GENERAL
Mediante este procedimiento se pretende conseguir la pérdida del exceso de peso que no se ha
podido tratar por métodos convencionales y que producen las complicaciones hemodinámicas,
vasculares, pulmonares, endocrinas u osteoarticulares. El tipo de anestesia requerida será la
indicada por el anestesiólogo. Es posible que, durante o después de la intervención, sea
necesaria la utilización de sangre y/o hemoderivados. Para la realización de esta técnica puede
ser necesaria una preparación previa, aunque puede ser posible su realización sin una
preparación completa.
También es necesario que advierta de posibles alergias medicamentosas, alteraciones de la
coagulación, enfermedades cardiopulmonares, existencia de prótesis, marcapasos, medicaciones
actuales o cualquier otra circunstancia.
De cualquier forma si ocurriera, si ocurriera una complicación, debe saber que todos los medios
técnicos de este Centro están disponibles para intentar solucionarla.
OBSERVACIONES Y CONTRAINDICACIONES:
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..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
..................................................................................................................
DECLARACIONES Y FIRMAS
Declaro que he sido informado, por el médico, de los aspectos más importantes de la intervención quirúrgica que se me
va a realizar, de su normal evolución, de las posibles complicaciones y riesgos de la misma, de sus contraindicaciones, de
las consecuencias que se derivarían en el caso de que no me sometiera a la mencionada intervención y de las alternativas
a esta técnica quirúrgica.
Estoy satisfecho de la información recibida. He podido formular todas las preguntas que he creído conveniente y me han
sido aclaradas todas las dudas planteadas.
Declaro, además, no haber ocultado información esencial sobre mi caso, mis hábitos o régimen de vida, que pudieran ser
relevantes, a los médicos que me atienden.
Sé, por otra parte, que me intervendrá el facultativo que, dentro de las circunstancias del equipo médico en el día de la
intervención, sea el más adecuado para mi caso.
Tras todo ello, DOY MI CONSENTIMIENTO PARA SER OPERADO, así como para que, durante la intervención, el
cirujano tome las muestras de tejido y/o cultivos que considere necesarias para el estudio de mi proceso, o las imágenes
precisas para la adecuada documentación del caso.
En el caso de que, durante la intervención, el cirujano encuentre aspectos de mi enfermedad que le exijan o le aconsejen
modificar el procedimiento inicialmente proyectado, podrá hacerlo de la manera que mejor convenga a mi salud,
advirtiéndoselo a mi familia o, en su ausencia, tomando la decisión por él mismo. Conozco, por otra parte, mi derecho a
revocar esta autorización en cualquier momento.
CI Nº: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ CI Nº: _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _
REPRESENTANTE O FAMILIAR
D./D.ª ........................................................................................................
RUN ....................... y en calidad de ............................................, es consciente de que el paciente cuyos datos
figuran en elencabezamiento, no es competente para decidir en este momento, por lo que asume la responsabilidad de la
decisión, en los mismos términos que haría el propio paciente.
DOCUMENTO DE INFORMACIÓN Y
CONSENTIMIENTO INFORMADO
PARA COLECISTECTOMÍA POR
VÍA LAPAROSCÓPICA
NOMBRE:
EDAD:
RUT:
N° FICHA:
MEDICO
TRATANTE:
INFORMACIÓN GENERAL
Mediante este procedimiento se pretende la eliminación de los dolores cólicos, mejorar la tolerancia a
los alimentos, evitar complicaciones como inflamación aguda de la vesícula biliar y del páncreas e
ictericia. El tipo de anestesia requerida será la indicada por el anestesiólogo. Es posible que, durante o
después de la intervención, sea necesario la utilización de sangre y/o hemoderivados. Para la
realización de ésta técnica puede ser necesaria una preparación previa, aunque puede ser posible su
realización sin una preparación completa. También es necesario que advierta de posibles alergias
medicamentosas, alteraciones de la coagulación, enfermedades cardiopulmonares, existencia de
prótesis, marcapasos, medicaciones actuales o cualquier otra circunstancia.
Mediante esta técnica se le va a extirpar la vesícula biliar, bien a través de una incisión abdominal
(abierta) o mediante laparoscopía. En algunos casos, se realizará una radiografía intraoperatoria para
descartar la presencia de cálculos en los conductos biliares, de forma que, en caso de que estén
presentes, se ampliará la cirugía para realizar una limpieza de esos cálculos pudiendo ser necesario la
derivación o drenaje de la vía biliar o ampliación de la salida del conducto (esfinterotomía de Oddi).
También cabe la posibilidad de que durante la cirugía haya que realizar modificaciones del
procedimiento por los hallazgos intraoperatorios para proporcionar un tratamiento más adecuado.
OBSERVACIONES Y CONTRAINDICACIONES:
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DECLARACIONES Y FIRMAS
Declaro que he sido informado, por el médico, de los aspectos más importantes de la intervención quirúrgica que se me
va a realizar, de su normal evolución, de las posibles complicaciones y riesgos de la misma, de sus contraindicaciones, de
las consecuencias que se derivarían en el caso de que no me sometiera a la mencionada intervención y de las alternativas
a esta técnica quirúrgica.
Estoy satisfecho de la información recibida. He podido formular todas las preguntas que he creído conveniente y me han
sido aclaradas todas las dudas planteadas.
Declaro, además, no haber ocultado información esencial sobre mi caso, mis hábitos o régimen de vida, que pudieran ser
relevantes, a los médicos que me atienden.
Sé, por otra parte, que me intervendrá el facultativo que, dentro de las circunstancias del equipo médico en el día de la
intervención, sea el más adecuado para mi caso.
Tras todo ello, DOY MI CONSENTIMIENTO PARA SER OPERADO, así como para que, durante la intervención, el
cirujano tome las muestras de tejido y/o cultivos que considere necesarias para el estudio de mi proceso, o las imágenes
precisas para la adecuada documentación del caso.
En el caso de que, durante la intervención, el cirujano encuentre aspectos de mi enfermedad que le exijan o le aconsejen
modificar el procedimiento inicialmente proyectado, podrá hacerlo de la manera que mejor convenga a mi salud,
advirtiéndoselo a mi familia o, en su ausencia, tomando la decisión por él mismo. Conozco, por otra parte, mi derecho a
revocar esta autorización en cualquier momento.
CI Nº: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ CI Nº: _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _
REPRESENTANTE O FAMILIAR
D./D.ª ........................................................................................................
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figuran en elencabezamiento, no es competente para decidir en este momento, por lo que asume la responsabilidad de la
decisión, en los mismos términos que haría el propio paciente.
Ministerio de Salud
Servicio de Salud del Maule
Hospital Regional de Talca
Unidad Docente Asistencial
CONSENTIMIENTO INFORMADO
PARA DOCENCIA
Autorización
Niego Autorización
Nombre R.U.T. Firma
Fecha:_________________
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HOSPITAL DR. CESAR GARAVAGNO SEGURIDAD DEL PACIENTE
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NORMA DE CONSENTIMIENTO VIGENCIA: 5 AÑOS
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NORMA DE CONSENTIMIENTO VIGENCIA: 5 AÑOS
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FECHA: ENERO 2010
NORMA DE CONSENTIMIENTO VIGENCIA: 5 AÑOS
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NORMA DE CONSENTIMIENTO VIGENCIA: 5 AÑOS
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NORMA DE CONSENTIMIENTO VIGENCIA: 5 AÑOS
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NORMA DE CONSENTIMIENTO VIGENCIA: 5 AÑOS
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