FORMATO Nº 6

INFORME FINAL DE INCENDIOS- EXPLOSIONES

Código de OSINERG: ___________ Número de Derrame- Erosión o Pérdida de gas :_______- 20____

1.- TIPO DE EMERGENCIA (MARCAR CON UN ASPA)

Incendio ( ) Explosión ( ) Otros ( )_________________________

2.- DE LA EMPRESA SUPERVISADA

Nombre de Persona Natural o Jurídica: RUC:

Actividad: Locación:

Domicilio Legal:

3.- DEL INCENDIO - EXPLOSION

FECHA: HORA DE INICIO: HORA DE TÉRMINO:

DEPENDENCIA AFECTADA:
LUGAR:
2
¿Dónde SE INICIO? EXTENSION DEL AREA INVOLUCRADA (m ):

¿CÓMO SE DETECTO?
¿HUBO LESIONADSO? describir

DESCRIBIR COMO SE PRODUJO (Operación que se realizaba, descripción del área, equipos e instalaciones
afectadas)

CAUSA(S) PRIMARIA(S):

FACTORES DE PROPAGACION:
UNIDAD(ES), EQUIPO(S), MATERIAL(ES) AFECTADO(S)

TIEMPO DE ACCIONES OPERATIVAS DE RESPUESTA Y CONTROL ADOPTADAS:

1.- ORGANIZAR LA ACCIÓN DE RESPUESTA: ____________HORAS_________MINUTOS_____
2.- TENERLO BAJO CONTROL : ________________________HORAS_________MINUTOS_____
3.- EXTINGUIRLO :___________________________________ HORAS_________MINUTOS______

DESCRIBIR COMO SE EXTINGUIÓ: _________________________________________________

_______________________________________________________________________________

AGENTES DE EXTINCIÓN USADOS:

AGUA: …………………Galones POLVO QUÍMICO SECO: …………………Libras
EXTRACTO DE ESPUMA: ………….Galones TIPO DE ESPUMA: ………………...
OTROS: ………………………………………….

¿HUBO APOYO EXTERNO? (Describir)

___________________________________________________________________________________

OTROS: SI NO (*)

¿SE PUDO EVITAR EL AMAGO, INCENDIO, EXPLOSIÓN?

¿PUDO SER DETECTADO ANTES?

¿EXISTE UN PLAN DE CONTINGENCIAS ACTUALIZADO?

¿SE APLICO EL PLAN DE CONTINGENCIAS?

¿SE COORDINÓ CON EL CUERPO DE BOMBEROS?

(*) EXPLICAR:
2.- DE LA MAGNITUD DEL DAÑO

ALTO/ Proceso de remediación que involucra participación de más de 2 autoridades ( )

MODERADO/ Proceso de remediación que involucra participación de al menos 2 autoridades ( )

BAJO/ Proceso de remediación lo decide la empresa e informa a la autoridad competente ( )

5.- DEL PERSONAL

SI NO (*)

¿CONOCEN EL PLAN DE CONTINGENCIAS ACTUALIZADO?

¿SU PARTICIPACION SE INDICA EN SU DESCRIPCION DEL PUESTO?

¿CONOCEN LAS TECNICAS DE CONTROL DE EMERGENCIAS?

¿CONOCEN EL USO DE LOS EQUIPOS CONTRA INCENDIO?

(*)EXPLICAR 

6.- DE LOS EQUIPOS Y SISTEMAS

SI NO

¿FUNCIONARON LOS EXTINTORES?

¿SE ENCUENTRAN LOS EXTINTORES EN LUGARES DE FACIL USO?

¿POSEEN SISTEMA DE AGUA Y ESPUMA?

¿ULTIMO MANTENIMIENTO?

¿ULTIMO ENTRENAMIENTO DE USO DE LOS EQUIPOS?

(*)EXPLICAR _______________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________ 

7.- DE LAS MEDIDAS PARA EVITAR SU REPETICION

Medidas Preventivas :

Medidas Correctivas : 

8.- DEL REPORTE

FECHA DE EMISION: SI NO

¿REQUIERE PLAZO ADICIONAL PARA INFORME FINAL? INDICAR N° DE DIAS (*)

DEL SUPERVISOR RESPONSABLE DE DEL REPRESENTANTE LEGAL O DEL RESPONSABLE:

SEGURIDAD:
Firma: ________________________
Nombre y Apellidos: ___________________
DNI ó CE: ________________________
Fecha: __________________________
Firma: ____________________
Nombre y Apellidos: _____________________
DNI ó CE: ___________________________
Fecha: ________________________

(*) EXPLICAR: ________________________________________________________________