Documenti di Didattica
Documenti di Professioni
Documenti di Cultura
2014
1
WWW.plus-medica.com administrador@plus-medica.com
MANUAL de CIRUGÍA 2014 PLUS MEDIC A
CIRUGÍA
Temas más frecuentes
3ª Edición
Prohibida su venta
2
WWW.plus-medica.com administrador@plus-medica.com
MANUAL de CIRUGÍA 2014 PLUS MEDIC A
Contenido
3. Colelitiasis …………………………………………………………………………………………….30
3.1 Patogenia
3.2 Diagnóstico
3.2 Tratamiento
3
WWW.plus-medica.com administrador@plus-medica.com
MANUAL de CIRUGÍA 2014 PLUS MEDIC A
4
WWW.plus-medica.com administrador@plus-medica.com
MANUAL de CIRUGÍA 2014 PLUS MEDIC A
Funciones
•Participa en el proceso de maduración de
linfocitos independientes del timo.
•Es parte integral del mecanismo de la globulina
inmunitaria secretoria.
•Es un órgano inmunitario útil aunque al parecer
no esencial.
FISIOPATOLOGÍA
Fase inicial
Se caracteriza por obstrucción del lumen
apendicular causada por :
-Hiperplasia linfoide
•Es un divertículo del ciego de una longitud -Fecalitos
de 9 cm. -Tumores o cuerpos extraños como huesos de
•Tiene gran cantidad de tejido linfático. animales pequeños, o semillas10.
•Después de los 30 años hay una reducción súbita 10.Dig Dis, 16, 308-314.
del tamaño.
Distensión y aumento de la presión intraluminal
•Lo irriga la arteria apendicular. •La obstrucción de la luz del apéndice produce
•Su base se ubica en el ciego. acumulación de moco y favorece el crecimiento
•Su ubicación espacial es variable. bacteriano que da lugar a distensión y aumento de
la presión intraluminal11.
Fig 1 Apéndice 11.Ann Diag Pathol, 4, 46–58.
5
WWW.plus-medica.com administrador@plus-medica.com
MANUAL de CIRUGÍA 2014 PLUS MEDIC A
CUADRO CLÍNICO
SINTOMAS
• El DOLOR abdominal es el signo cardinal.
–Epigástrico inicial (visceral) , tipo cólico, que a las
4-6 hrs se localiza en FID (parietal),en el 50-60% de
Fig 2 Apendicitis edematosa los casos.
En el 25% desde el inicio el dolor se localiza en
12
FID .
Apendicitis aguda flegmonosa 12.Radiology. 215, 337-348
– Abscesos de la pared, lesiones isquémicas de la
mucosa. •Síntomas acompañantes
–Anorexia
–Náuseas
–Vómitos rara vez se presenta antes de la
instauración del dolor.
–Alteración del tránsito intestinal variable.
6
WWW.plus-medica.com administrador@plus-medica.com
MANUAL de CIRUGÍA 2014 PLUS MEDIC A
EsSalud 2013 (61): Es el signo de apendicitis en el En la unión entre el tercio medio con el
que al presionar la fosa iliaca izquierda se produce inferior se encuentra el punto de Mc Burney
dolor en la fosa iliaca derecha: -RM 2011-A (55)
a. Murphy
b. Mc burney RM 2014-A(36): Varón de 20 años, con dolor
c. Psoas abdominal de inicio súbito, que luego se localiza en
d. Rebote fosa iliaca derecha. Examen: Blumberg (+), dolor al
e. Rovsing traccionar suavemente el testículo derecho. No
Rpta. E leucocitosis. ¿Cuál es el diagnóstico?
A. Apendicitis aguda
-Signo de Wynter: Falta de movimientos abdominales
B. Litiasis renal
durante la respiración.
C. Infección urinaria
D. Torsión testicular
RM 2014-A (96): ¿Cuál es el examen más
E. Orcoepididimitis
importante para el diagnóstico de apendicitis aguda
Rpta.A
en niños?
A. Exploración física De Morris
B. Hemograma completo Punto situado a unos 4 centímetros por debajo
C. Proteína C reactiva del ombligo, en una línea que va de este a la
D. Placa simple de abdomen espina iliaca anterosuperior derecha.
E. Ecografía
Rpta. A De Monro
Punto situado en el punto medio de una línea que
TRIADAS
une la espina iliaca anterosuperior derecha con el
ombligo.
De Murphy:
-Dolor abdominal -De Sonnerburg: punto situado en la intersección de
-Náuseas y vómitos la línea que une ambas espinas iliacas
-Fiebre anterosuperiores, con el músculo recto anterior
derecho.
De Dieulafoy:
-Hiperestesia cutánea en FID
-Defensa muscular en FID
-Dolor provocado en FID
PUNTOS DOLOROSOS
De Jalaguier
Punto en el centro de una línea trazada desde la
espina iliaca anterosuperior derecha a la sínfisis del
pubis.
De Lanz
Punto situado en la unión del tercio derecho
con el tercio medio de una línea que une
ambas espinas iliacas anterosuperiores.
De McBurney
Se traza una línea imaginaria entre la espina Fig 7 Puntos dolorosos apendiculares
iliaca antero superior y el ombligo.
8
WWW.plus-medica.com administrador@plus-medica.com
MANUAL de CIRUGÍA 2014 PLUS MEDIC A
HEMOGRAMA
ENAM 2012-A (31): Niña con dolor abdominal en
la fosa iliaca derecha y masa dolorosa al tacto ¿Cuál Cuando se llama
es el diagnóstico más probable? al cirujano por la
a. Apendicitis aguda posibilidad de
b. Adenitis mesentérica apendicitis aguda
c. Enfermedad de Chron en un paciente,
d. Quiste a pediculo torcido éste busca el
e. Linfoma intestinal hemograma.
Rpta. A ¿Es importante el
hemograma?
9
WWW.plus-medica.com administrador@plus-medica.com
MANUAL de CIRUGÍA 2014 PLUS MEDIC A
10
WWW.plus-medica.com administrador@plus-medica.com
MANUAL de CIRUGÍA 2014 PLUS MEDIC A
Em los niños
La antibioticote-
-Obstrucción intestinal rapia disminuye
-Invaginación intestinal las complicacio-
-Vólvulos intestinales nes
-Adenitis mesentérica
-Divertículo de Merckel
-Gastroenteritis
-Infarto omenta
11
WWW.plus-medica.com administrador@plus-medica.com
MANUAL de CIRUGÍA 2014 PLUS MEDIC A
EsSalud 03(70). ¿Cuál es el tumor apendicular más EsSalud 2013 (49): Causa más frecuente de
frecuente? peritonitis :
a. Adenocarcinoma a. Apendicitis
b. Tumor carcinoide b. diverticulitis
c. Leiomoma c. perforación de ulcera
d. Sarcoma d. colecistitis
e. Mucocele apendicular e. colangitis
Rpta B
Bibliografía
EN 03-B ( 29): En un paciente con apendicitis
1.Fitz, R. H. (1886). Perforating inflammation of the
perforada y peritonitis difusa, el tratamiento
vermiform appendix: With special reference to its early
recomendable es apendicectomía más:
diagnosis and treatment. Trans Assoc Am Phys, 1, 107–
A.- Invaginación del muñón. 143.
B.- Lavado peritoneal, drenaje y antibioticoterapia.
C.- Antibioticoterapia y observación. 2.Rutkow, I. M. (1998). Appendicitis: The
D.- Drenaje y antibioticoterapia. quintessential American surgical disease. Arch Surg,
133-1024.
E.- Lavado peritoneal y drenaje
Rpta. B 3.Addiss, D. G., Shaffer, N., Fowler, B. S. y R. V.
EN 03-B ( 18) : ¿Cuál es la complicación más Tauxe. (1990). The epidemiology of appendicitis and
grave de la apendicitis aguda? appendectomy in the United States. Am J Epidemiol,
A.- Obstrucción intestinal. 132, 910-25.
B.- Flemón periapendicular con plastrón. 4. Davies, G. M., Dasbach, E. J. y S. Teutsch. (2004).
C.- Tromboflebitis portal. The burden of appendicitis-related hospitalizations in
D.- Peritonitis generalizada por perforación libre. the United States in 1997. Surg Infect (Larchmt), 5,
E.- Sepsis abdominal 160–5.
Rpta. D
5.Lund DP, Murphy EU. Management of perforated
EsSalud 2011 (65): Para un paciente con appendicitis in children: a decade of aggressive
antecedentes de nefropatía crónica y apendicitis treatment. J Pediatr Surg 1994; 29(8):1130-1133.
aguda perforada con peritonitis localizada. ¿Cuál
de las siguientes alternativas de manejo es la 6. Gamero Marco, Barreda Jorge , Hinostroza Gerardo.
correcta? Apendicitis aguda: incidencia y factores asociados.
a) Apendicectomla, drenaje y una asociación de Hospital Nacional “Dos de Mayo” Lima, Perú 2009.
Amikacina y Metronidazol por 48 horas.
13
WWW.plus-medica.com administrador@plus-medica.com
MANUAL de CIRUGÍA 2014 PLUS MEDIC A
Revista Horizonte Médico | Volumen 11, Nº 1, Enero- sonographic diagnosis of acute appendicitis. AJR Am J
Junio 2011. Roentgenol, 178, 863–8.
7.César Guillermo Rojas Salazar .Tesis: Epidemiología 19.Rao, P. M., Rhea, J. T., Novelline, R. A., et al.
de la apendicitis aguda en el Perú 2009 – 2011. (1998). Effect of computed tomography of the appendix
on treatment of patients and use of hospital resources.
8.Kyriazis, A. A. y J. R. Esterly. (1970). Development of
N Engl J Med, 338, 141–6
lymphoid tissues in the human smbryo snd early fetus.
Arch Pathol, 90:348. 20.Lee, S. L., Walsh, A. J. y H. S. Ho. (2001).
Computed tomography and ultrasonography do not
9.Schumpelick, V., Dreuw, B., Ophoff, K. y A. Preschr.
improve and may delay the diagnosis and treatment of
(2000). Appendix and Cecum, Embryology, Anatomy,
acute appendicitis. Arch Surg, 135, 556–62.
and Surgical Applications. Surgical Clinics of North
America, 80, 295-318. 21.Andersen, B. R., Kallehave, F. L. y H. K. Andersen.
(2005). Antibiotics versus placebo for prevention of
10. Klingler, P. J., Seelig, M. H., DeVault, K. R., et al.
postoperative infection after appendicectomy. Cochrane
(1998). Ingested foreign bodies within the appendix: A
Database Syst Rev (3):CD001439
100-year review of the literature. Dig Dis, 16, 308-314.
22.St. Peter, S. D., Little, D. C., Calkins, C. M., et al.
11.Carr, N. J. (2000). The pathology of acute
(2006). A simple and more cost-effective antibiotic
appendicitis. Ann Diag Pathol, 4, 46–58.
regimen for perforated appendicitis. J Pediatr Surg, 41,
12.Birnbaum, B. A. y S. R. Wilson. (2000). 1020-4.
Appendicitis at the millennium. Radiology. 215, 337-
23.Sauerland, S., Lefering, R. y E. A. Neugebauer.
348.
(2004). Laparoscopic versus open surgery for suspected
13.Dominguez, E. P., Sweeney, J. F. y Y. U. Choi. appendicitis. Cochrane Database Syst Rev,
(2006). Diagnosis and Management of Diverticulitis and (4):CD001546
Appendicitis. Gastroenterol Clin N Am, 35, 367–391
14
WWW.plus-medica.com administrador@plus-medica.com
MANUAL de CIRUGÍA 2014 PLUS MEDIC A
DEFINICIÓN Género
Se denomina hernia de pared abdominal (HPA) al La hernia inguinal predomina en hombres1 con
defecto en la continuidad (congénito o adquirido) relación de 2-3:1.
de las estructuras fasciales y/o músculo- 1.Madrid: Arán. 2002. p. 165-87.
aponeuróticas de la pared abdominal que
permiten la salida o protrusión de estructuras que
normalmente no pasan a través de ellas. La hernia in-
guinal es más
frecuente en
¡Cuidado con los varones
la hernia! ¡A protegerse!
Edad
De 30 a 59 años
Entre el 40 al 51% de todas las hernias.
ETIOLOGÍA
Fig 1 Tipo de hernias: 1. Hernia epigástrica 2.
Umbilical 3. Inguinal indirecta 4. De la línea alba Una hernia es mucho
infraumbilical5. Inguinal directa 6. Crural 7. Obturatri más que un orificio
8. Perineal 9. Cistocele 10. Enterocele 11. Hiatal 12. corporal patológico
Lumbar lateral superior 13. Lumbar lateral inferior que requiere ser
“ocluido”.
EPIDEMIOLOGÍA
En un estudio multicéntrico se encontró que la
hernia más frecuente era la inguinal1 (70%), La etiología de la hernia abdominal involucra
seguida de las incisionales (12%), crurales (9%) y factores hereditarios, nutricionales, de edad,
umbilicales (7%). hábitos como tabaquismo y sedentarismo (estilo
de vida).
15
WWW.plus-medica.com administrador@plus-medica.com
MANUAL de CIRUGÍA 2014 PLUS MEDIC A
16
WWW.plus-medica.com administrador@plus-medica.com
MANUAL de CIRUGÍA 2014 PLUS MEDIC A
Adquuiridos
-Tabaquismo: mayor actividad elastolítica por la
disminución de la alfa 1 antitripsina.
-Enfermedades que aumentan la presión abdominal.
Orificio superficial
Orificio profundo
Fig 4 Partes de un hernia abdominal
Comunica la región inguinal con el
Conducto inguinal retroperitoneo y por donde emerge el
Estructura tubular de aproximadamente 4 cm de cordón espermático.
longitud, en situación oblícua, dirigida de arriba
hacia abajo y consta de:
Borde inferior o arcada crural
4 paredes: Está extendido entre la espina ilíaca antero
-Anterior superior y la espina del pubis.
-Superior Está formado por :
-Inferior -Un ángulo diedro abierto hacia arriba y atrás
-Posterior o lecho inguinal cuya vertiente anterior se continúa con la
aponeurosis del oblicuo mayor.
2 orificios La arista es un grupo de fibras denominado
-Anillo superficial ligamento inguinal externo de Henle y la vertiente
-Anillo profundo posterior es la cintilla íleo pubiana de Thompson.
17
WWW.plus-medica.com administrador@plus-medica.com
MANUAL de CIRUGÍA 2014 PLUS MEDIC A
Para recordar:
Peritoneo vaginal
Proceso vaginal
Sigue al Gubernaculum y a los testículos por
el conducto a partir del séptimo mes de vida
intrauterina llega a su destino final, el escroto.
Este divertículo peritoneal en el 90% de los ca
sos involuciona y se cierra, dejando un
remanente pegado a los testículos que es la túnica
vaginal.
Fig. 10 Anillo profundo
19
WWW.plus-medica.com administrador@plus-medica.com
MANUAL de CIRUGÍA 2014 PLUS MEDIC A
Nemotecnia conjunto
La hernia inguinal indirecta sale por d. Esfuerzos repetidos
fuera de los vasos epigástricos. e. Estreñimiento
Rpta. B
“Esta HERMA (hernia)
sin el VASO (Epigástrico) Essalud 07(17): ¿Cuál de las siguientes es una hernia
solo dice congénita?
INDIRECTAS”
PLUS MEDIC A a) Inguinal directa
b) Epigástrica
c) Inguinal indirecta
Anillo profundo o fascial: d) Crural
Llamado así con relación a los planos anatómicos
y porque es un orificio de la fascia e) Obturatriz
transversalis (en situación lateral con relación a Rpta. C
la línea media del cuerpo).
ENAM 09-A (42): ¿Cuál de las siguientes hernias
sigue el camino del cordón espermático con el
músculo cremáster?
a. Hernia femoral
b. Hernia inguinal directa
c. Hernia de Spiegel
d. Hernia intersticial
e. Hernia inguinal indirecta
Rpta. E
Hernias adquiridas
Concepto que engloba al resto de las hernias de la
región inguinocrural en los adultos .
Fig.11 La hernia inguinal indirecta desciende Sobre todo, a las :
con los elementos del cordón espermático y hernias directas del anciano.
en relación íntima con el cremáster que lo
envuelve con su fascias. EsSalud 06: La hernia del anciano es de tipo:
20
WWW.plus-medica.com administrador@plus-medica.com
MANUAL de CIRUGÍA 2014 PLUS MEDIC A
Nemotecnia
La hernia inguinal directa sale por
dentro de los vasos epigástricos.
“Esta HERMA(hernia)
con el VASO (Epigástrico)
dice las cosas bien
DIRECTAS”
PLUS MEDIC A
Hernia primaria
La que presenta el paciente por primera vez, como
primera manifestación.
22
WWW.plus-medica.com administrador@plus-medica.com
MANUAL de CIRUGÍA 2014 PLUS MEDIC A
Estadio I
Hernia indirecta con anillo inguinal interno
intacto. Fig.15 Hernia crural
Como sucede en lactantes y niños y que trataba
simplemente con la ligadura alta del saco sin El anillo externo del conducto crural difícilmente
ningún otro gesto. puede percibirse por palpación en ausencia de hernia,
Estadio II pero debemos notar la propulsión del saco en
Hernia indirecta con anillo interno aumentado nuestros dedos con la hiperpresión abdominal
de tamaño, distorsionado. provocada, si la hay.
Estadio III
La localización exacta está en relación con la
Hernias directas y femorales.
arteria femoral y el ligamento inguinal, por debajo
Las operaba utilizando una reparación al de este e inmediatamente a continuación de la
ligamento de Cooper. arteria hacia el escroto en el hombre o los labios
mayores en la mujer.
Hernia crural
Para explorar bien la región, primero hay que:
Anomalías del trayecto
Hernia pectínea o de Cloquet -Delimitar el ligamento inguinal identificando la espina
Se produce por una anomalía de la inserción del iliaca anterosuperior y la espina del pubis.
músculo pectíneo; entra primero por el conducto
crural, pero cambia su trayecto; perfora la aponeurosis A medio camino aproximadamente entre estos dos
pectínea y se aloja entre esta y el músculo pectíneo puntos percibiremos las pulsaciones de la arteria
simulando una hernia obturatriz. femoral inmediatamente por debajo del ligamento.
24
WWW.plus-medica.com administrador@plus-medica.com
MANUAL de CIRUGÍA 2014 PLUS MEDIC A
Si colocamos nuestro dedo índice de la mano Hay que pensar, frente a un dolor en la región
derecha encima de la arteria femoral derecha del inguinocrural persistente sin otros hallazgos, en la
paciente a explorar, el dedo en medio quedará posibilidad de que se trate de una hernia «que
encima de la vena femoral, el anular a nivel del aparecerá» y deberemos explorar muy bien los
conducto crural, encima de la salida de la hernia. orificios herniarios, además de solicitar las pruebas
radiológicas citadas.
Debemos distinguir una posible
variante de la vena safena, que HERNIA INCISIONAL
aparecería en la exploración por las hernias de pared abdominal incluyendo a la
debajo del anillo crural y también hernia incisional o eventración tienen una alta
una adenopatía crural (Ganglio de incidencia en el mundo.
Cloquet), en ocasiones inflamado La frecuencia de hernia incisional o eventración
por procesos en el miembro está calculada entre el 12 al 15% de todas las
inferior o de vecindad. laparotomías efectuadas y entre el 3 y el 8% en
No se deben confundir con una las cirugías laparoscópicas, a través de los
hernia crural. puertos laparoscópicos.
25
WWW.plus-medica.com administrador@plus-medica.com
MANUAL de CIRUGÍA 2014 PLUS MEDIC A
y la buena exposición de la apertura miopectínea. 2. Sánchez Estella R. Hernia femoral o crural. En:
Álvarez Caperochipi J, Porrero Carro JL, Dávila Dorta
Indicaciones : D, eds. Cirugía de la pared abdominal. Madrid: Arán.
-Cualquier hernia inguinal con alto riesgo de recidiva 2002. p. 198-205.
tras una reparación clásica, como por ejemplo:
a)Hernias bilaterales o asociadas a eventraciones 3-Rutkow IM, Robbins AW. Demographic,
bajas. classificatory, and socioeconomic aspects of hernia
b)Hernias complicadas (con deslizamiento, repair in the United States. Surg Clin North Am.
recidivadas o multirrecurrentes) 1993;73:413- 426.
c)Cuando se desea obtener un resultado garantizado
en pacientes de alto riesgo (obesos, cirróticos o 2--Porrero JL. Evidencias científicas en el tratamiento de
ancianos) la hernia inguinal .Cir. Esp. Sept. 2002. Volumen 72 -
d)Hernia asociada a destrucción del ligamento de Número 03 p. 157 – 159
Poupart o de Cooper.
e)Hernias acompañadas de alteraciones del tejido 3.Bernard C, Polliand C, Mutelica L, Champault G
conectivo, como la enfermedad de Ehler-Danlos (2007) Repair of giant incisional abdominal hernias
f) Pacientes con temor a la atrofia testicular. using open intraperitoneal mesh. Hernia 11(4): 315-
320.
ENAM 2013 : Técnica quirúrgica en hernia inguinal
bilateral: 4.Carlson MA, Frantzides CT, Shostrom VK, Laguna
a) Stoppa LE. (2008) Minimally invasive ventral herniorraphy:
an analysis of 6,266 published cases. Hernia 12(1): 9-
b) Lichtenstein 22.
c).McVay
d) Potensky 5ºHeniford BT, Park A; Ramshaw BJ, Voeller G
e) Bassini (2003) Laparoscopic repair of ventral hernias: nine
Rpta. A years’ experience with 850 consecutive hernias. Ann
Surg 238(3): 391-399.
RM 2014-B: Mujer de 82 años, con vómitos
verdosos, distensión abdominal, ausencia de flatos 6ºSchumpelick V, Klinge U. Intermediate follow-up
y deposiciones, sensación de alza térmica. Examen: results of sublay polypropylene repair in primary and
abdomen con ruidos intestinales de timbre recurrent incisional hernias, en Schumpelick v,
metálico, distendido, doloroso a la palpación Kingsnorth AN, Incisional hernia, Springer-Verlag,
superficial y profunda. En la región inguinal derecha Berlin 1999; pp 315-326
se palpa tumoración inguinal no reductible y muy
dolorosa a la palpación. ¿Cuál es su diagnóstico?
A. Obstrucción intestinal por hernia complicada
B. Hernia inguinal encarcelada
C. Hernia inguinal estrangulada
D. Impactación fecal.
E. Adenomegalia inguinal.
Rpta.A
Bibliografía
1. Aspectos básicos
EMBRIOLOGÍA
ANATOMÍA
Divertículo hepático Para estudiar la anatomía del aparato excretorio de
El denominado divertículo hepático se divide en dos la bilis se lo ha dividido en:
porciones : Conductos biliares intrahepáticos
Craneal Se inician en los canales de Hering, que son
Que dará origen al hígado. conductillos o canalículos limitados por la membrana
de los hepatocitos; estos canales se continúan con
Caudal conductos de calibre progresivamente mayor hasta
conformar el conducto hepático derecho.
Que corresponderá a la vesícula biliar y el conducto
El conducto hepático derecho drena los segmentos
cístico que al unirse al conducto hepático conforman
V, VI, VII, VIII y el conducto hepático izquierdo
el colédoco, éste se une al inicio a la cara ventral del
formado por la confluencia de los ductos que
duodeno, adoptando luego una posición dorsal
corresponden a los segmentos II, III, IV.
definitiva. Las vías anteriormente mencionadas están
El colédoco permite el paso de la bilis al duodeno recubiertas con epitelio cilíndrico, el cual tiene
al cabo de ladécimo tercera semana, habiéndose funciones de secreción y absorción de agua y
iniciado su formación durante la décimo eléctrolitos modificando la bilis.
segundasemana en las células hepáticas.
30
WWW.plus-medica.com administrador@plus-medica.com
MANUAL de CIRUGÍA 2014 PLUS MEDIC A
Colédoco
El conducto hepático se continúa luego con el
colédoco que adquiere este nombre al unirse al
conducto cístico, dependiendo del nivel de esta unión
varía la longitud del colédoco que aproximadamente
es de 5,5 cm y 7,5 mm de diámetro.
El colédoco se dirige hacia abajo y adentro, para
terminar en la pared posterior de la segunda
porción del duodeno, uniéndose previamente con
el conducto pancreático o de Wirsung antes de
terminar a nivel de la ampolla de Vater.
Conducto cístico
Tiene entre 0,5 cm y 4 cm de largo y se inicia en el
cuello de la vesícula. Este describe un trayecto hacia
Vía biliar extrahepática abajo, atrás y a la izquierda del ligamento
hepatoduodenal, a la derecha de la arteria hepática y
Está conformada por la unión de los conductos de la vena porta, desembocando luego en el conducto
hepáticos derecho e izquierdo, a nivel de la base del hepático común.
lóbulo derecho, denominándose conducto hepático En su interior encontramos pliegues espirales o
común. válvula de Heister, que dificultan la exploración de
Su longitud varía entre 1cm y 2,5 cm con un diámetro esta vía.
de 4mm a 5mm. El conducto cístico está irrigado por ramas de la
El trayecto que sigue es hacia abajo en la parte arteria cística; sus venas drenan a la porta y los
superior del ligamento hepatoduodenal, por delante linfáticos a los ganglios del hilio. La inervación está
de la vena porta y a la derecha de la arteria hepática. dada por ramilletes del plexo posterior del plexo
solar.
El conducto hepático
común, el hígado y la arteria VESÍCULA BILIAR
cística forman el triángulo
Es un receptáculo músculo-membranoso en forma de
de Calot. pera, que mide aproximadamente de 8 a 10 cm de
longitud, por 3,5 a 4 cm de diámetro.
Triángulo de Calot
La vesícula se aloja en la fosilla cística, ubicada en
Comprende la arteria cística, la arteria hepática la cara inferior del hígado por fuera del lóbulo
derecha y los nódulos linfáticos del conducto cístico. cuadrado y en contacto con la pared abdominal a
nivel del décimo cartílago costal derecho.
31
WWW.plus-medica.com administrador@plus-medica.com
MANUAL de CIRUGÍA 2014 PLUS MEDIC A
32
WWW.plus-medica.com administrador@plus-medica.com
MANUAL de CIRUGÍA 2014 PLUS MEDIC A
Composición de la bilis .
Colesterol
Se lo encuentra en forma libre, no esterificada. No se
correlaciona con los niveles séricos. Siglo XVIII : estudios de composición de la bilis.
Fosfolípidos biliares Siglo XIX:enfoque médico por medio de la disolución
-Lecitina (90%) que se inició con una sustancia llamada Turpentine.
-Lisolecitina(3%) 1882:la colecistectomía hecha por Langenbuch, como
-Fosfatidiletanolamina(1%). el primer paso para el manejo de los cálculos
Se hidrolizan en el intestino por consiguiente no asintomáticos.
forman parte de la circulación enterohepática. Su 1974:aparece el manejo endoscópico de los cálculos
excreción y síntesis están en relación directa con los de los conductos biliares.
ácidos biliares.
1987: P. Mouret realizó en Lyon (Francia), la primera
Ácidos biliares colecistectomía por laparoscopia.
-Cólico (trihidroxilado)
-Quenodesoxicólico (dihidroxilado). 3. Definición
A través de la acción bacteriana del colon se Enfermedad caracterizada por el depósito de cristales
convierten en los ácidos secundarios queno y o cálculos de variada conformación en la vesícula
desoxicólico, los cuales participan en la circulación biliar.
enterohepática alrededor de 6 a 10 veces al día.
Su origen griego lo ratifica etimológicamente: chole :
El principal estímulo para el vaciamiento de la
vesícula es la llegada de alimentos y grasa al bilis y lithos ; piedra.
duodeno, que genera contracciones vesiculares
Sus manifestaciones clínicas varían desde un florido
rítmicas al liberarse la colecistoquinina y la
acetilcolina. cuadro doloroso abdominal hasta un hallazgo
incidental imagenológico.
Otras hormonas importantes son la motilina
(estimulante) y la somatostatina (inhibidora).
colesterol, que disminuyen su respuesta contráctil a 4. Epidemiología
la colecistoquinina.
Es una de las patologías más frecuentes en aparato
digestivo .
33
WWW.plus-medica.com administrador@plus-medica.com
MANUAL de CIRUGÍA 2014 PLUS MEDIC A
Sexo: en la mujer con una proporción 2:1. El sistema biliar secreta bilis muy saturada de
colesterol, lo que promueve la formación de cálculos.
Muchas series indican que la prevalencia de
colelitiasis en mujeres con edades comprendidas La inducción de la
entre 20 y 55 años varía de un 5% hasta un 20%, y en secreción de colesterol*
aquellas mayores de 50 años se estima en torno a 25- por parte de los estrógenos,
30% exceso de producción de
ácidos biliares hidrofílicos y
Grupo étnico: Esta es más frecuente en individuos un vaciamiento más lento
de raza caucásica, hispanos e indios nativos debido a la progesterona.
americanos, mientras que es menos frecuente en
afroamericanos, europeos del Este y japoneses.
* Estos cambios se normalizan en uno o dos meses
La influencia genética es multifactorial y varía entre
poblaciones debido a que hay factores físicos que tras el parto.
son determinantes de la formación de cálculos.
Fármacos
Dentro de una población los familiares de primer
grado presentan una prevalencia 4,5 veces
Estrógenos
superior al resto de la población1.
En la mujer va a generar una hipersecreción de
Han sido descubiertos varios genes asociados a la
formación de cálculos y genes protectores en colesterol a la bilis y reducción de la síntesis de ácidos
ratones. La importancia de estos genes en la biliares.
formación de litiasis en humanos está por
En el hombre va a provocar únicamente un
establecer.
aumento de la secreción de colesterol a la bilis.
Los indios Pima en el sur Clofibrato
de Arizona ejemplifican
una población de alto Produce un incremento de la secreción de colesterol
riesgo con una libre a la bilis.
prevalencia de colelitiasis
Reduce la concentración de ácidos biliares como
en mujeres de 70%. Otras
resultado de una supresión de la actividad de la 7_-
poblaciones de riesgo son
hidroxilasa y un descenso de la actividad de la Acil-
los países escandinavos,
CoA colesterol transferasa.
Alaska, Canadá, Bolivia y
Chile. Contraceptivos orales
Embarazo Progestágenos
Precipita creando una sal insoluble compuestade Hay dos posibles factores:
calcio y ceftriaxona. -Hipertrigliceridemia
.Neuropatía autonómica, que va a desencadenar
Octreótido
estasis biliar.
Disminuye la motilidad de la vesícula biliar.
Lípidos séricos
Cirrosis
Produce un aumento en la síntesis de colesterol y
secreción a la vía biliar. Es un factor de riesgo mayor para colelitiasis.
Pérdida de peso rápida El riesgo aumenta en pacientes con estadío Child B y
Parece estar relacionado con un aumento de la C de cirrosis .
mucina y el calcio en la bilis.
Mecanismos de formación de litiasis: reducción de
Se presenta con más síntesis y transporte de sales biliares y de bilirrubina
frecuencia en mujeres no conjugada, aumento de los estrógenos y una mala
caucasianas. La respuesta a la contracción de la vesícula biliar
profilaxis con ácido durante las comidas
ursodesoxicólico
Disminución de la actividad física
parece ser efectiva y
reduce el riesgo de La actividad física está relacionada con el descenso
formación de litiasis de riesgo de colelitiasis sintomática.
durante la pérdidade
Enfermedad de Crohn
peso rápida.
Hay un 26% de prevalencia de litiasis biliar en dicha
Nutrición parenteral total
población.
Está asociada a un aumento de desarrollo de
La litiasis de los pacientes con enfermedad de Crohn
colecistitis sin cálculos, así como colelitiasis.
ileal suele ser pigmentaria debido al aumento de la
El defecto fisiológico más importante es la estasis concentración de bilirrubina conjugada, bilirrubina
biliar por hipomotilidad debido al ayuno prolongado. no conjugada y calcio en la vesícula biliar secundaria
a la alteración de la circulación enterohepática.
35
WWW.plus-medica.com administrador@plus-medica.com
MANUAL de CIRUGÍA 2014 PLUS MEDIC A
Factores protectores
Ácido ascórbico
Café
.Proteínas vegetales
-Grasas poliinsaturadas y monoinsaturadas
5. Patogenia
-Cuanto más hidrofóbicos sean los ácidos biliares,
Tres son los defectos que principalmente se ven mayor será su inducción en la secreción de colesterol
afectados en la formación de cálculos: y la supresión de la síntesis de ácidosbiliares.
36
WWW.plus-medica.com administrador@plus-medica.com
MANUAL de CIRUGÍA 2014 PLUS MEDIC A
La litiasis pigmentaria negra se forman en la vesícula Esto aumenta la presión dentro de la vesícula biliar
biliar como consecuencia del exceso de producción y genera dolor.
37
WWW.plus-medica.com administrador@plus-medica.com
MANUAL de CIRUGÍA 2014 PLUS MEDIC A
38
WWW.plus-medica.com administrador@plus-medica.com
MANUAL de CIRUGÍA 2014 PLUS MEDIC A
Se pueden obtener imágenes de la vesícula biliar por La gammagrafía hecha de esta forma es una buena
vía ecoendoscópica en el transcurso de una prueba de función, ya que mide la excreción vesicular.
endoscopia a la altura del antro gástrico.
La sensibilidad para el estudio de la colecistitis aguda
con IDA marcadocon Tc 99 está entre el 96.8 y 100%,
mientras que la especificidad se ubicaentre el 89.3 y
94.8%.
Resonancia magnética
39
WWW.plus-medica.com administrador@plus-medica.com
MANUAL de CIRUGÍA 2014 PLUS MEDIC A
La respuesta del tratamiento es lenta, con Pacientes con elevados factores de riesgo como para
disminución de tamaño de 1 mm al mes de media, ser intervenidos quirúrgicamente pueden requerir
por ello el tratamiento ha de durar en torno a un año. colecistectomía percutánea.
42
WWW.plus-medica.com administrador@plus-medica.com
MANUAL de CIRUGÍA 2014 PLUS MEDIC A
2. GENERALIDADES
Intestino delgado
La superficie interna del intestino delgado
aumenta por la presencia de unos pliegues
circulares que sobresalen dentro de la luz y que se
conocen como válvulas conniventes, son más
numerosos en el yeyuno, disminuyen en forma
gradual en el íleon distal.
CONFIGURACION EXTERNA
TENIAS COLICAS
43
WWW.plus-medica.com administrador@plus-medica.com
MANUAL de CIRUGÍA 2014 PLUS MEDIC A
El total de líquido acumulado en 24 horas es de 5700 Las pérdidas de líquidos y electrolitos dependen del:
cc que puede aumentar hasta 10 000 cc
(secreciones de las glándulas salivales, jugos - Grado de congestión venosa de la pared intestinal.
pancreáticos, secreciones intestinales, entre otros). - Edema de la pared intestinal.
- Trasudación peritoneal.
- Tiempo que ha durado la obstrucción.
- Cantidad de vómito y succión nasogástrica.
44
WWW.plus-medica.com administrador@plus-medica.com
MANUAL de CIRUGÍA 2014 PLUS MEDIC A
45
WWW.plus-medica.com administrador@plus-medica.com
MANUAL de CIRUGÍA 2014 PLUS MEDIC A
Tipos
- Pseudoobstrucción colónica crónica.
- Pseudoobstrucción aguda de colon o síndrome de
Ogilvie: el riesgo de perforación si la dilatación de
ciego es mayor de 12 cm.
4. CLASIFICACIÓN
TIPO ASA CERRADA : un
OBSTRUCCIÓN SIMPLE: es aquella donde única y segmento del intestino se
exclusivamente se encuentra perturbado el ocluye en 2 puntos por una
tránsito intestinal. lesión simple .Puede ser
ocasionado por hernias, vólvulos o
OBSTRUCCIÓN CON ESTRANGULACIÓN: es donde, adherencias.
además de estar perturbado el tránsito intestinal, se
encuentra comprometida la circulación
sanguínea del segmento intestinal afectado.
Clasificación de la obstrucción intestinal Por
su embriología, evolución y nivel
-Alto : Estómago
Duodeno
-Medio Yeyuno
Ileon
Colon derecho
-Bajo Colon Izquierdo
Sigmoides
Recto
Clasificación
A.- Obstrucción Mecánica - Íleo Mecánico -
Íleo Dinámico
OBSTRUCCIÓN PARCIAL : El quimo y gas B.- Íleo Paralítico – Íleo Adinámico
atraviesan el punto de obstrucción. C.- Íleo Espástico
Íleo Paralítico
SUBOCLUSIÓN INTESTINAL u Es un término que se aplica a toda distensión
OCLUSIÓN PARCIAL intestinal, lentificación o detención del
pasaje de lo ingerido en ausencia de una
Similar al de la obstrucción
causa demostrable de obstrucción mecánica.
intestinal: sensación nauseosa,
vómitos, distensión abdominal,
pero que elimina flatos y los
ruidos hidroaéreos se
encuentran presentes.
46
WWW.plus-medica.com administrador@plus-medica.com
MANUAL de CIRUGÍA 2014 PLUS MEDIC A
El grado de torsión del asa varía entre 90 y El síndrome de dolor cólico, sangre por el
360 grados y las lesiones estarán en relación con de recto, y masa palpable abdominal, es
la interrupción circulatoria producida por el característico.
Vólvulo.
48
WWW.plus-medica.com administrador@plus-medica.com
MANUAL de CIRUGÍA 2014 PLUS MEDIC A
Una vez que el cálculo se ha volcado al tubo digestivo Se consideran tres grupos de enterolitos según su
la vesícula se retrae y la fístula puede cerrarse composición:
espontáneamente, de ahí que sea excepcional poder
PRIMER GRUPO: Lo forman concreciones
encontrar el orificio fistuloso en casos de Íleo Biliar,
compuestas fundamentalmente por
sobre todo en pacientes que han hecho el pasaje
precipitaciones de fosfatos, de calcio, de
calculoso con mucha anterioridad al episodio agudo
magnesio.
que los ha llevado a la intervención quirúrgica. Es en
estos casos que el cirujano encuentra solamente La precipitación se efectúa sobre un núcleo de
procesos de pericolecistitis con adherencias más o sustancias no digeribles: fibras vegetales, pelos,
menos firmes. pedazos de hueso, dientes y pequeños cuerpos
extraños tragados accidentalmente.
Los cálculos pueden pasar a las vías digestivas sin dar
sintomatología y ser expulsados con los vómitos o SEGUNDO GRUPO: está formado por
con las deposiciones. concreciones de minerales insolubles que han
En orden de frecuencia, las fístulas biodigestivas más sido ingeridos como medicamentos, por ejemplo
comunes son: magnesio, hierro, bismuto, etc.
-Parasitarias
50
WWW.plus-medica.com administrador@plus-medica.com
MANUAL de CIRUGÍA 2014 PLUS MEDIC A
de las capas del músculo liso. Crecen hacia la luz Representa menos del 1% de todos los casos de
intestinal o hacia la serosa. obstrucción intestinal. Requiere que el ciego y el
colon ascendente dispongan de un mesenterio largo.
Pueden sufrir transformación fibrosa o necrosis con
formación de cavidades, abscesos y calcificaciones.
Son factores predisponentes o asociados con la
Pueden alcanzar elementos nerviosos y dar lugar a presentación de esta patología la distensión
Neuro-fibromas, Schwanomas,. intestinal secundaria al íleo o a la obstrucción
Todos estos tumores neurogénicos pueden ser colónica distal, las adherencias inflamatorias
únicos o múltiples: intraluminales o intramurales. postoperatorias, que sirven como punto de fijación
alrededor del cual el ciego rota, y el embarazo por el
De todos estos tumores mencionados, aquellos que
tienen crecimiento intraluminal pueden dar origen a desplazamiento del ciego.
Síndrome de Obstrucción Progresiva por el
La sintomatología adopta alguno de los tres cuadros
mecanismo de la estenosis intrínseca.
clínicos siguientes:
Los tumores pediculados, polipoides, también
ocasionan obstrucciones por el mecanismo de la -Náuseas y vómitos; tiene una rápida evolución y
invaginación. termina como una verdadera catástrofe abdominal.
Causas de obstrucción del colon Se define como la torsión que se produce en este
Es más común en el lado izquierdo. segmento alrededor del eje longitudinal del
mesosigma.
51
WWW.plus-medica.com administrador@plus-medica.com
MANUAL de CIRUGÍA 2014 PLUS MEDIC A
6.CUADRO CLÍNICO
ENAM 06-B ( 98): Varón de 60 años de edad, con Localización : habitualmente mal localizado .
36 horas de enfermedad caracterizada por dolor
abdominal generalizado, estreñimiento, tensión e Tipo: de carácter cólico en las obstrucciones de
hipersensibilidad a la palpación. La radiografía de etiología mecánica o contínuo en el íleo paralítico y la
abdomen muestra imágenes de asa "en omega". isquemia.
¿Cuál es el diagnóstico más probable?: Los “picos” de dolor suelen estar separados por
A. Vólvulo de sigmoides intervalos de 4-5 minutos. Estos intervalos se
B. Vólvulo de ciego relacionan con la distancia de la obstrucción. Así, la
C. Vólvulo de colon a nivel del ángulo esplénico frecuencia de picos de dolor será menor en las
D. Apendicitis aguda complicada obstrucciones bajas y mayor en las altas.
52
WWW.plus-medica.com administrador@plus-medica.com
MANUAL de CIRUGÍA 2014 PLUS MEDIC A
DISTENSIÓN ABDOMINAL.
VOMITOS
53
WWW.plus-medica.com administrador@plus-medica.com
MANUAL de CIRUGÍA 2014 PLUS MEDIC A
54
WWW.plus-medica.com administrador@plus-medica.com
MANUAL de CIRUGÍA 2014 PLUS MEDIC A
La laparotomía tiene como objetivos: -Ábrase el peritoneo del mesenterio para ligarlo en
-Alivio de la obstrucción forma individual. Es importante evitar las tomas
grandes de grasa y vasos juntos, porque los pedículos
-Prevención de una obstrucción recurrente isquémicos son buenos medios de cultivo y conducen a
la formación de adherencias.
-Descompresión del intestino delgado.
-Límpiese el mesenterio respecto de la pared intestinal
-Escisión de segmentos no viables, más o menos hasta un centímetro de la línea de
resección, de modo que cada sutura de la anastomosis
esté bien ubicada en la capa apropiada de pared
intestinal y no a ciegas en un penacho de grasa.
Anastomosis
Las suturas deben penetrar a suficiente profundidad
como para incluir la submucosa, pero sin penetrar en
la mucosa. La sutura seromuscular, que sólo toma el
peritoneo y los estratos musculares, produce una
anastomosis carente de fuerza tensional.
Previa a la laparotomía se debe realizar: Inviértase la mucosa para reducir la filtración
anastomótica y la formación de fístulas. Antes de
-Compensación de la deshidratación
emprender la anastomosis, hágase una minuciosa
-Del trastorno hidrolectrolítico hemostasia de los extremos seccionados.
57
WWW.plus-medica.com administrador@plus-medica.com
MANUAL de CIRUGÍA 2014 PLUS MEDIC A
58
WWW.plus-medica.com administrador@plus-medica.com
MANUAL de CIRUGÍA 2014 PLUS MEDIC A
OF. ¿Qué características tiene el ileo paralítico? ausencia de datos radiológicos de obstrucción,
a) Dolor más intenso y ausencia de ruidos sospecharemos:
intestinales a) Suboclusión intestinal
b) Dolor inconstante y ruidos escasos b) Oclusión intestinal mecánica por causa
c) Ruidos escasos con dolor constante extraluminal
d) Aumento de ruidos y distensión abdominal c) Ileo espástico
e) Más vómitos y deshidratación d) Pseudoobstrucción intestinal idiopática
e) Oclusión en asa cerrada
OF. Paciente de 54 años de edad con antecedentes
de HTA en tratamiento con diuréticos, DMII Complicaciones
controlada con dieta y ulcus gastroduodenal RM 2014-A (34): ¿Cuál es el trastorno hidro
operado hace 15 años. Acude a Urgencias por electrolítico y ácido base más frecuente en la
cuadro iniciado hace 15 horas y que consiste en obstrucción intestinal proximal?
dolor abdominal difuso de tipo cólico más intenso A. Hipopotasemia y alcalosis metabólica
en zonas inferiores del abdomen, el dolor no se B. Hiponatremia y alcalosis metabólica
irradia y no varía con la postura. Hace 7 horas C. Hipopotasemia y acidosis metabólica
aparecen vómitos abundantes, al inicio biliosos, D. Hipernatremia y alcalosis respiratoria
siendo ahora de características fecaloideas. Refiere E. Hipocalcemia y acidosis metabólica
cese de la emisión de gases y heces desde horas Rpta. A
antes de aparecer el cuadro. La exploración física
nos muestra un abdomen distendido difusamente, Bibliografía
doloroso a la palpación, sin signos de irritación 1. Archimandritis AJ, Hatzopoulos N. Jejunogastric
peritoneal, con ruidos aumentados de intensidad, intussusception presented with hematemesis: a case
sin hernias. La TA es de 120/80, el pulso 90 lpm y la presentation and review of the literature. BMC
Tª de 37ºC. No hay heces en ampolla (tacto rectal). Gastroenterology 2001. 1:1.
Analítica: Hb: 15gr, Htº: 42%, leucocitos: 8950
(fórmula: 75% segmentados, 15% linfocitos, 1% 2. Vázquez JM. Protocolo diagnóstico y terapéutico del
eosinófilos), glucosa 100 mgr/100ml, urea 80 síndrome de obstrucción intestinal. Medicine 2004; 9
mgr/100ml, sodio, potasio y cloro normales. (6): 421-6.
Amilasa 90 U/L. ¿Cuál de los siguientes cuadros le
3. Lewis LM, Banet GA, Blanda M. Etiology and
sugiere la clínica del paciente?
clinical course abdominal pain in senior patient. A
a) Ileo paralítico
prospective multicenter study. J Gerontolol Biol Sci
b) Colecistitis aguda Med 2005; 60 (8); 1071-6.
c) Obstrucción intestinal mecánica
d) Pancreatitis aguda 4. Grassi R, Captabiana S. Ogilvie’s syndrom (acute
e) Obstrucción intestinal estrangulada colonic pseudo-obstruction). Review of the literature and
report of 6 additional cases. Radice Med 2005; 109 (4):
Imágenes 370-5.
OF. ¿Cuál es el dato radiológico que hace poner en
duda el diagnóstico de obstrucción mecánica? 5. Dang C, Aguilera P. Acute Abdominal pain. Four
a) Neumoperitoneo classifications can guide assessment and management.
b) Niveles hidroaéreos Geriatrics 2002; 57 (3): 30-2.
c) Gas en ampolla rectal
d) Dilatación de intestino delgado
e) Dilatación de intestino grueso
59
WWW.plus-medica.com administrador@plus-medica.com
MANUAL de CIRUGÍA 2014 PLUS MEDIC A
60
WWW.plus-medica.com administrador@plus-medica.com
MANUAL de CIRUGÍA 2014 PLUS MEDIC A
Aparato esfinteriano
-Arteria hemorroidal inferior:es rama de la arteria El fascículo interno o profundo, está ampliamente
pudenda interna. vinculado al haz puborrectal del elevador del ano,
formando la porción posterolateral alta del esfínter;
Además la parte inferior del recto y del canal anal este haz determina el anillo ano-rectal, palpable
recibe vascularización de las arteria sacra media, la clínicamente.
cual nace de la aorta a nivel de su bifurcación. El fascículo superficial se encuentra por debajo del
profundo, rodeando completamente el conducto anal
61
WWW.plus-medica.com administrador@plus-medica.com
MANUAL de CIRUGÍA 2014 PLUS MEDIC A
Grado II
Grado III
Grados
64
WWW.plus-medica.com administrador@plus-medica.com
MANUAL de CIRUGÍA 2014 PLUS MEDIC A
SÍNTOMAS AGUDOS.
En la sintomatología aguda se debe sobre todo a la
trombosis de los paquetes hemorroidales.
Diagnóstico
Para el diagnóstico de hemorroides internas se hace
una inspección del ano o anoscopia.
66
WWW.plus-medica.com administrador@plus-medica.com
MANUAL de CIRUGÍA 2014 PLUS MEDIC A
parcialmente cerrada, se seccionan los paquetes anterior que pueden deberse a otras enfermedades
principales a las 3, 7 y 11, dejar puentes mucosos como la enfermedad de Crohn, leucemia o sífilis.
entre cada extirpación del paquete hemorroidal para
evitar estenosis postquirúrgica
Fisura anal
Epidemiología
Tiene una incidencia igual en ambos sexos y es más
frecuente en mediana edad.
Etiología
La mayoría son de origen desconocido. Algunas
fisuras se generan por un traumatismo agudo del
canal anal durante la defecación, por el paso de heces
EsSaluid 07:Varón de 30 años eutrófico con
duras y voluminosas.
hemorroides de IV grado prolapsadas, cual es el
tratamiento : Otras causas menos frecuentes son: hemorroides,
enfermedad de Crohn y tumores malignos del ano.
A) Hemorroidectomía máximo de tres paquetes
67
WWW.plus-medica.com administrador@plus-medica.com
MANUAL de CIRUGÍA 2014 PLUS MEDIC A
ABSCESO PERIANAL
Definición
Etiología
Absceso interesfinteriano.
69
WWW.plus-medica.com administrador@plus-medica.com
MANUAL de CIRUGÍA 2014 PLUS MEDIC A
Absceso perianal
Cuadro clínico
70
WWW.plus-medica.com administrador@plus-medica.com
MANUAL de CIRUGÍA 2014 PLUS MEDIC A
Etiología
Cuadro clínico
Según el microorganismo infeccioso, la infección c ). Las venas hemorroidales medias son tributarlas
puede ser de una forma u otra: del sistema porta.
- Virus Herpes simplex y Treponema pallidum: d). No existen anastomosis entre el sistema arteria!
suelen infectar al epitelio escamoso estratificado del y venoso a nivel del canal anal.
área perianal y del canal anal, estas localizaciones
poseen abundantes fibras sensitivas, por lo que e). Las venas hemorroidales superiores carecen de
suelen ser infecciones dolorosas. válvulas.
b ). Las venas hemorroidales inferiores desembocan c). Las que no se pueden reducir
72
WWW.plus-medica.com administrador@plus-medica.com
MANUAL de CIRUGÍA 2014 PLUS MEDIC A
d). Las que se prolapsan durante la defecación pero d). Serían hemorroides de grado II aquellas en las
se reducen de forma espontánea. que al pedir al paciente que deje de realizar
esfuerzos éstas retornan de forma inmediata al
e). Las que requieren reducción digital
recto.
Cuadro clínico
e). Aquellos pacientes con clínica de sangrado y
OF. En cuanto a la clínica:
patología hemorroidal se deben someter a una
a). El síntoma más frecuente es la rectorragía. sigmoidoscopia de forma urgente.
d) En muchas ocasiones el dolor es el que nos lleva a a). Unas hemorroides grado II.
la sospecha clínica de hemorroides.
b). Una trombosis hemorroidal externa.
e). Ante el escape mucoso no nos encontraremos
ante unas hemorroides y buscaremos otra c). Esta patología no tiene nada que ver con las
patología. hemorroides.
OF. Señale que relación entre el grado de la d). Unas hemorroides grado III.
hemorroide y la sintomatología acompañante no
e ). Seguramente se trate de un cáncer del canal
suele ser frecuente: anal
a). Grado I y rectorragia. OF. La trombosis hemorroidal:
b). Grado II y sensación de disconfort.. a). Suele ser la primera manifestación de la
c). Grado III y prurito. patología hemorroidal
d). Graso IV y trombosis con dolor b). Suele ser una complicación de las grandes
hemorroidales prolapsadas.
e). Grado V y ulceración
c). Primero se produce la trombosis y
Diagnóstico posteriormente debido a la inflamación se prolapsa.
OF. En cuanto a la exploración señale lo falso:
d). No suelen ser dolorosas y lo que lleva al paciente
a). En aquellos casos en los que el prolapso al médico es la sensación de tumoración.
hemorroidal es antiguo el epitelio de revestimiento
puede sufrir metaplasia de tipo escamoso que e). Suele ser reductible.
aparece como un velo de color blanquecino.
OF. La trombosis hemorroidal externa:
b). Las hemorroides de primer grado no son visibles
a). Nunca se resuelven de forma espontánea.
con la simple inspección.
b). Siempre requieren tratamiento quirúrgico.
c). La proctoscopia es un paso obligado en la
exploración hemorroidal. c). Su evolución normal es hacia la resolución
espontánea.
73
WWW.plus-medica.com administrador@plus-medica.com
MANUAL de CIRUGÍA 2014 PLUS MEDIC A
d). Suele permitir la exploración con anuscopio. algunos pasos de la respuesta inflamatoria.
e). Si se dejan evolucionar son frecuentes la necrosis e). De forma conservadora se trata el 50% de la
y la ulceración. patología hemorroidal.
a). Tiene lugar en hemorroides internas de grado II. a). La escleroterapia se basa en producir una fibrosis
de la submucosa rectal.
b ). Tiene lugar en los vasos del plexo hemorroidal
externo b). En la escleroterapia la inyección se realiza por
debajo de la hemorroide interna
c). Se debe a la trombosis a nivel de los vasos de las
hemorroides internas grado III y IV. c). En la escleroterapia no se recomiendan las
inyecciones repetidas.
d). Suelen ser reductibles con el tacto digital.
d). Su uso repetido puede causar fibrosis.
e ). Nunca tiene lugar la ulceración y la necrosis.
e). Se usa el fenol al 5% en aceite de almendras.
a una sigmoidoscopia de forma urgente.
OF. En la ligadura con banda elástica:
Tratamiento
OF. El tratamiento de las hemorroides: a). Se produce la fijación de la mucosa por fibrosis.
a). Termina siempre siendo quirúrgico. b). El número ideal de ligaduras es de dos por
sesión.
b). Es quirúrgico en el 60 % de las ocasiones.
c). Se suele conseguir la curación con una sola
c). Se debe recomendar una dieta rica en fibra y
sesión.
líquidos.
d). Es normal que aparezca dolor los primeros días
d). No es necesario realizar cambios dietéticos.
pero éste se resolverá de forma espontánea.
e). Sólo son subsidiarias de tratamiento médico las
e ). La sensación de tenesmo después de la ligadura
de grado I y II.
es bastante rara pero se puede dar .
OF. Continuando con el tratamiento:
OF. En cuanto al tratamiento no quirúrgico es falso
a). Se deben realizar baños de asiento con agua fría que :
ya que ésta tiene un efecto anestésico
a). Consigue tratar con éxito hasta un 90% de la
y disminuye la inflamación. patología hemorroidal
c) Para que estas cremas tengan efecto se deben cicatrización a nivel del tejido subcutáneo.
utilizar al menos dos semanas.
c) Cuando la fotocoagulación provoca dolor se debe
d). Los fármacos venotónicos actúan inhibiendo a que se llevó a nivel de la línea dentada.
74
WWW.plus-medica.com administrador@plus-medica.com
MANUAL de CIRUGÍA 2014 PLUS MEDIC A
a). Los pacientes jóvenes aunque se encuentren OF.En las hemorroides internas trombosadas
asintomáticos. prolapsadas
b). Las hemorroides sintomáticas de tercer y cuarto a). Nunca intentaremos reducirlas de forma digital,
grado. ni aún bajo anestesia.
b). En el mismo acto quirúrgico sólo se debe extirpar a). Nunca se llevará a cabo la hemorroidectomia en
un paquete hemorroidal para evitar una mujer embarazada
75
WWW.plus-medica.com administrador@plus-medica.com
MANUAL de CIRUGÍA 2014 PLUS MEDIC A
d). La ligadura con banda elástica está indicada en 4. Lledó S. Cirugía Colorrectal. Madrid: Arán Ed., 2000
las hemorroides grado IV.
a). El ectropión.
c). La estenosis.
d) La incontinencia
e) La retención urinaria
Bibliografía
EPIDEMIOLOGÍA
INTRODUCCIÓN
El traumatismo de abdomen es una causa
• El traumatismo abdominal es una lesión grave en importante de morbilidad y de mortalidad en todos
el abdomen, bien sea por golpes contusos o por los grupos etarios.
heridas penetrantes. El 2% de las consultas por trauma corresponden a la
región abdominal.
• Es difícil de valorar, en virtud de las múltiples De ellas, el 90% requieren internación, y el 50%
lesiones posibles y las presentaciones clínicas serán sometidas a una laparotomía exploradora. Por
variadas incluyendo el hígado, intestino, médula otra parte, las lesiones abdominales no reconocidas
espinal o los grandes vasos sanguíneos, las son la causa más frecuente de muerte postraumática
evitable.
lesiones abdominales son urgencias médicas que si
no son tratadas rápida y adecuadamente pueden dar
como resultado la muerte. ANATOMIA
Externa del abdomen:
Abdomen anterior:
•Flancos
•Espalda
•Órganos Macizos
•Órganos Huecos
•Cavidad Peritoneal
•Cavidad Retroperitoneal
77
WWW.plus-medica.com administrador@plus-medica.com
MANUAL de CIRUGÍA 2014 PLUS MEDIC A
Signo de Jober:
D.Trauma cerrado
Percusión
•Detecta
•Matidez
•Timpanismo
HÍGADO
En el hígado puede existir un hematoma superficial
de tipo subseroso o un hematoma de pequeño,
mediano o gran tamaño, tanto que comprometa un
Essalud : En el traumatismo cerrado abdominal lóbulo.
¿Cuál es el órgano que más fácilmente se rompe?: Los hematomas centrales pequeños pueden ir a la
organización o reabsorción; los medianos y grandes
a.Hígado hematomas requieren de drenaje quirúrgico a cielo
b.Páncreas abierto o drenaje por punción transparietal con
trócar bajo control ecográfico.
c.Estómago Existen lesiones de parénquima tipo rupturas o
d.Bazo desgarros, que pueden ser de tipo regular, o sea de
e.Riñon bordes netos, o rupturas irregulares, sinuosos o
estelares, de poca o gran profundidad,
comprometiendo las vías venosas, arteriales, o
FISIOPATOLOGÍA biliares, a veces con verdaderos desgajamientos de
parénquima; otras veces, puede verse trituración del
Funciones del peritoneo: parénquima en poca o gran extensión, dando la
1.Fijar impresión de papilla inclusive.
2.Lubricar
3.Absorber BAZO
Cuando se traumatiza el bazo, puede haber
•¿Cuáles son los agresores? hematomas subserosos mínimos, rupturas del
Sangre parénquima esplénico y cápsula en diferente
Bacterias magnitud, destrucción total del bazo quedando sólo
Bilis los vasos del pedículo.
En cambio, cuando la lesión del bazo es de poca
EXPLORACIÓN magnitud, lo frecuente es que se condiciona un
Objetivo principal: ¿requiere manejo quirúrgico hematocele periesplénico progresivo hasta
urgente? sobrepasar la capacidad de contención de la celda
Reconocer las lesiones quirúrgicas, para no cometer esplénica, manteniendo los signos vitales en términos
el error de demorar el acto quirúrgico cuando hay normales y sin signos de hipovolemia por espacio de
el peligro de hemorragia profusa. muchas horas y a veces días, que luego se
descompensan al producirse el vaciamiento del
hematoma periesplénico en forma brusca.
79
WWW.plus-medica.com administrador@plus-medica.com
MANUAL de CIRUGÍA 2014 PLUS MEDIC A
Esta modalidad es conocida como la “hemorragia en EsSalud 10 (1): Chofer que sufre accidente de
2 tiempos”, característica sólo del bazo. tránsito (choque) es llevado a la emergencia porque
presenta dolor abdominal. Al examen clínico
PÁNCREAS presenta PA: 80/60 mmhg. Pulso :105
Órgano que cabalga sobre la columna vertebral (LI- pulsaciones/min. Despierto ,con dolor abdominal
L2), susceptible a lesiones por trauma a nivel del difuso a la palpación, reacción peritoneal dudosa,
epigastrio. ruidos hidroaéreos escasos. SU CONDUCTA A
Con frecuencia, se instala secundariamente un SEGUIR SERA:
pseudoquiste pancreático, que será tratado
quirúrgicamente, efectuando un drenaje interno a
A) Hospitalizar al paciente y programar a sala de
estómago o yeyuno.
operaciones por tratarse de un traumatismo
abdominal cerrado.
DIAGNOSTICO
B) Enviar al paciente a su domicilio e indicarle que
Debemos recurrir a:
regrese si empeora
•ANTECEDENTES
C) Mantener al paciente en observación con
•CUADRO CLINICO
hidratación parenteral, sonda Foley, control de
•LABORATORIO
•RAYOS X hematocrito seriado.
D) Colocar vía parenteral, aplicar antiespasmódico y
solicitar TAC abdominal
E) Realizar paracentesis diagnóstica para determinar
si es traumatismo.
•ULTRASONIDO
•LAVADO PERITONEAL
VENTAJAS
•Instrumento portátil
•No invasivo
•Sensibilidad del 65-95%
•Especificidad
•Económico
DESVENTAJAS
•Solo se ve parenquima
•Necesariamente el paciente debe de
estar hemodinamicamente estable
•Es más dependiente de la habilidad
y capacidad del operador
80
WWW.plus-medica.com administrador@plus-medica.com
MANUAL de CIRUGÍA 2014 PLUS MEDIC A
A) Urología
B) Ginecología
C) Cirugía
D) Obstetricia
VENTAJAS
E) Neurocirugía
•No invasivo
•Mayor sensibilidad
Essalud 10 (17): Para un paciente con trauma
•Mayor especificidad
abdominal. En la cirugía de control de daños la
•Minimiza LEA no terapéuticas
primera etapa (laparotomía inicial) tiene por
DESVENTAJAS objetivos:
•El paciente dede estar hemodinámicamente estable A) Estabilizar al paciente y corregir la coagulopatía
•Sensibilidad suboptima para lesiones de páncreas, B) Control de hemorragia, control de contaminación
diafragma,intestino delgado y mesenterio C) Reparación y anastomosis en lesiones intestinales
•Hipersensibilidad al medio de contraste múltiples
•Mayor costo D) Control de hemostasia, reparación intestinal y
colgajos para cerrar pared abdominal
•LAPAROSCOPIA DIAGNOSTICA E) Empaquetamiento y cierre definitivo de la pared
•EXPLORACION LAPAROSCOPICA:
OTROS ESTUDIOS:
•UROGRAFIA EXCRETORA
Se atribuye a Phillip Bozzini en 1806 la probable •URETROCISTOGRAMA RETROGRADO
visualización con un instrumento iluminado por una
vela el cual el autor denomino Lichleiter,
TRATAMIENTO
81
WWW.plus-medica.com administrador@plus-medica.com
MANUAL de CIRUGÍA 2014 PLUS MEDIC A
MANEJO PREHOSPITALARIO
En la mayoría de los casos, el tratamiento de una
Nunca olvides aplicar el: lesión orgánica
•A, B, C de abdomen es quirúrgico, por lo que es
•No puede resolverse nada recomendable el manejo
•Siempre se trasladaran conjunto del médico de urgencias con el cirujano
de trauma
Essalud 10 (9): La prioridad en la atención de un cuando se sospeche una lesión intraabdominal
politraumatizado es evaluar la lesión de
A) Piel
B) Vasos sanguíneos
C) Músculos
D) Huesos
E) Nervios
diagnóstico y así tomar decisión quirúrgica, ayudado lavado peritoneal en trauma abdominal cerrado
en gran parte de los casos por métodos auxiliares varían entre el 5% a 37%. En trauma abdominal
como paracentesis, lavado peritoneal diagnóstico abierto es menos satisfactoria y su empleo ha
(LPD), ultrasonografía (US) y TAC. A pesar de originado tasas de laparotomía innecesarias de 20%
diversos progresos de estas técnicas diagnósticas, a 37%.
muchos pacientes que son sometidos a laparotomía
exploradora no tienen lesiones viscerales. La tomografía axial computarizada y la
ultrasonografía reducen las tasas de laparotomía
negativas en lesiones de vísceras sólidas después de
un trauma abdominal cerrado, pero es bastante
insensible a las lesiones de vísceras huecas.
La elección de este examen está determinado por el Con la finalidad de reducir la incidencia de
estado hemodinámico del paciente traumatizado, lo laparotomías negativas y no terapéuticas, muchos
mismo que por el mecanismo de la lesión. cirujanos utilizan la laparoscopía diagnóstica para
En aquellos que presentan inestabilidad evaluar el traumatismo abdominal contuso y las
hemodinámica debe valorarse con exámenes que heridas penetrantes por arma blanca y de fuego
ofrezcan resultados rápidos de manera que pueda
tomarse una decisión inmediata de realizar
laparotomía y reducir los retrasos operatorios, con lo
cual disminuye la incidencia de morbimortalidad.
La paracentesis, el lavado peritoneal diagnóstico y
la ultrasonografia satisfacen estos requerimientos
mientras que la tomografía computarizada y la
laparoscopía están indicadas para pacientes
hemodinámicamente estables como condición
fundamental.
84
WWW.plus-medica.com administrador@plus-medica.com
MANUAL de CIRUGÍA 2014 PLUS MEDIC A
85
WWW.plus-medica.com administrador@plus-medica.com
MANUAL de CIRUGÍA 2014 PLUS MEDIC A
Resección hepática
Bibliografía
86
WWW.plus-medica.com administrador@plus-medica.com