CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA PROCEDIMIENTO ESTETICO

Yo ___________________________________Identificada con documento No.__________________ tengo claro que me están realizando

un procedimiento estético de Micropigmentacion con el objeto de corrección o diseño de cejas, de forma voluntaria
autorizo a JENNIFER TOBON FIGUEROA identificada con Cedula de Ciudadanía No. 1.082.964.211, exonero de toda
responsabilidad los problemas que se presenten por causas propias de mi organismo y ajenas al procedimiento mismo;
como el rechazo de del pigmento por mi piel, el no seguir las recomendaciones lo cual ocasionara también cambios de
tonalidad, alergias e infecciones, si pasados 30 o máximo 45 días se requiere de un retoque este tiene un costo de 20 mil
pesos

Me queda claro que antes de un mes no se puede realizar ningún corte en las cejas, ya que esta zona no ha sanado
correctamente y se puede causar una cicatrización queloide o deformación del diseño

Teniendo en cuenta que se trabaja con pigmentos de origen natural y excelente fijación, para evitar cambios en su
tonalidad, un óptimo resultado depende un 50%del procedimiento y el otro 50% de los cuidados posteriores previamente
entregados durante la consulta. La duración estimada para este procedimiento es de un año, aunque cabe resaltar que en
pieles grasas, en cejas tatuadas y organismos con mayor sangrado puede durar menos.

Entiendo claramente que este procedimiento me dejara un cambio en la zona a tratar y se pueden presentar
complicaciones como: dolor, inflamación, sangrado, infecciones, reacciones alérgicas, irritación, cambios en la sensibilidad
de la piel, heridas, quemaduras o cicatrización queloide porque mi piel cicatrice así

He entendido las condiciones y los objetivos del procedimiento que se me va a practicar, los cuidados que debo de tener
antes y después de ella, estoy satisfecha con la información recibida quien lo ha hecho en un lenguaje claro y sencillo, me
ha dado a oportunidad de preguntar y resolver dudas a que conlleva el procedimiento que aquí autorizo, en tales
condiciones CONSIENTO Y ACEPTO que se me realice.

Con mi firma certifico que he leído y entiendo el documento

 FIRMA DEL PACIENTE ___________________________________________

C.C _____________________________

FECHA:

NOMBRE: CEDULA:

EDAD: OCUPACION:

DIRECCION: TELEFONO:

FECHA DE NACIEMIENTO: FACEBOOK:

INSTAGRAM: CORREO ELECTRONICO:

PELO A PELO FULL COLOR LABIOS

SOMBREADA DELINEADO SUPERIOR

TECNICA MIXTA DELINEADO INFERIOR

DELINADO DE LABIOS CEJAS COMPACTAS

ENFERMEDADES O MEDICAMENTOS ACTUALES

PROCEDIMIETO CEJAS
COLOR USADO

MEZCLA

REPASOS

MEDIDAS DE CEJAS

ENTRECEJO _______ INICIO ________ ANCHO__________ LARGO _________

ALTURA MAXIMA ________ REALCE ________ COLA INF. ________ COLA SUP. _________

HISTORIA CLINICA

Nombres y apellidos _________________________________________tel. _________________________

Dirección de residencia _______________________________________________ edad _____________

Sexo _____________ fecha de nacimiento _______________ ocupación _________________________

Estado civil ______________ correo electrónico ______________________________________________

Eps ________________

HISTORIA DE SALUD

ENFERMEDADES
CANCER ____ DIABETES _____ PROBLEMAS HORMONALES ___ LUPUS ____

TRATAMIENTO DESEADO

FOTODEPILACION ___ FOTOREJUVENECIMIENTO ___ ACNE ___ LESIONES VASCULARES ___

SEBORREA ___ TATUAJES ___ MANCHAS ___

_______________________________

FIRMA DEL PACIENTE

INDICACIONES Y CONTAINDICACIONES

SI NO

Ha estado en tratamiento de isotretinoina en los últimos 6 meses ___ ___

Tiene implantes metálicos o marcapasos? ___ ___

Se ha bronceado en os últimos 30 días o cámara de bronceo? ___ ___

Ha utilizado algún método de arrancamiento de vello con cera en los últimos 30 días ___ ___

Depilador en los últimos 15 días ___ ___

Sufre de cicatrización queloide ___ ___

Está en embarazo ___ ___

Está en periodo de lactancia ___ ___

Sufre de epilepsia ___ ___

Sufre de alguna enfermedad relacionada con foto sensibilidad tal como urticaria lupus? ___ ___

Ha recibido tratamiento de radioterapia o quimioterapia en los últimos 3 meses ___ ___

Utiliza dispositivos contra incontinencia o bomba de insulina ___ ___

Ha estado en tratamiento de esteroides por ejemplo por asma en los últimos 3 meses ___ ___

Tiene antecedes de herpes? ___ ___

_______________________________

FIRMA DEL PACIENTE

 FICHA DE SEGUIMIENTO

DEPILACION ____ FOTOREJUVENECIMIENTO ___ ACNE ___ MANCHAS ____ SEBORREA ____ LESIONES VASCULARES ___ TATUAJES___

NOMBRES Y APELLIDOS ____________________________________________________________ FOTO TIPO ______

CRA 9 NO. 12 – 24 CONSULTORIO 1 TEL 310 6310784