VERSIÓN 01

DEPARTAMENTO DE PREVENCION DE RIESGOS CODIGO

COSAL LTDA. 01-09/2015
GESTIÓN EN SEGURIDAD INDUSTRIAL FORMATO DE INVESTIGACIÓN DE
Y SALUD OCUPACIONAL ACCIDENTES LABORALES Página 1 de 3

INFORME DE INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES LABORALES

FECHA DE LA INVESTIGACIÓN 18/11/2016

1. CATEGORIZACIÓN DEL ACCIDENTE

INCIDENTE EN EL TRABAJO ACCIDENTE DE TRAYECTO

ACCIDENTE DE TRABAJO C.T.P. ACCIDENTE GRAVE
ACCIDENTE DE TRABAJO S.T.P X ACCIDENTE FATAL
2. DATOS GENERALES DE LA EMPRESA

RAZÓN SOCIAL: COSAL LTDA.

DIRECCIÓN: Calle central E Sitio 17 -A RUT: 76.070.442-3

CARGO: Asesor en Prevención

INVESTIGADOR: Magaly Rojas Ponce de Riesgos
3. DATOS GENERALES DEL TRABAJADOR ACCIDENTADO:

NOMBRES Y APELLIDOS: Felipe Acuña Molina EDAD: 33 AÑOS

TIEMPO EN LA EMPRESA: 12 OFICIO HABITUAL: Operario de Planta AREA O SECCIÓN: Producción

años

EL ACCIDENTE OCURRIÓ REALIZANDO SU OFICIO HABITUAL SI__X_ NO___

4. DATOS GENERALES SOBRE EL ACCIDENTE

FECHA OCURRENCIA: HORA: LUGAR EXACTO: Interior de TK N° 3 en Planta de Orizon , 4

esquinas Talcahuano
17/11/2016 11,OO HORAS

TAREA DESARROLLADA AL MOMENTO DEL ACCIDENTE: Raspado de estanque

DESCRIPCIÓN DEL ACCIDENTE (DESCRIBA DONDE, QUE Y CÓMO OCURRIÓ):

El Trabajador se encontraba raspando en el interior de un estanque, de repente siente que no puede continuar por el adormecimiento de la mano
derecha.

OBSERVACIONES DEL TRABAJADOR Y/O TESTIGOS:

OBSERVACIONES DE LA EMPRESA (INVESTIGADOR, JEFE INMEDIATO)

Hay factores importantes que influyen en el desempeño, así como esfuerzo físico, trabajo en altura, dureza del producto.

DIBUJO O FOTOS (ANEXAR)

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5. ANALISIS DEL ACCIDENTE O INCIDENTE

AGENTE Y MECANISMO DEL ACCIDENTE:

NATURALEZA DE LA LESIÓN: PARTE DEL CUERPO AFECTADA:

Tendinitis Mano derecha

AGENTE DE LA LESIÓN TIPO DE ACCIDENTE

Raspador Lesión muscular

DISEÑO ESQUEMÁTICO DEL ÁRBOL DE CAUSAS

FACTORES DE
CAUSAS BÁSICAS FACTORES
TRABAJO PERSONALES

Espacio confinado Lesión antigua

Trabajo en altura (Operación del brazo
derecho)

Dureza del producto

CONDICIÓN ACTOS O ACCIÓN

SUBESTANDAR SUBESTANDAR
CAUSAS INMEDIATAS

RESUMEN DE CAUSAS

CAUSAS INMEDIATAS CAUSAS BÁSICAS

CONDICIÓN SUBESTANDAR ACTOS SUBESTANDAR FACTORES DE TRABAJO FACTORES PERSONALES

Espacio confinado Lesión antigua

Dureza del producto Trabajo en altura

Implementar ayuda mecánica

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6. RECOMENDACIONES PARA LA INTERVENCION DE LAS CAUSAS ENCONTRADAS EN EL ANALISIS, EVALUACIÓN Y CONTROL

CONTROLES A IMPLEMENTAR SEGÚN FECHA VERIFICACIÓN AREA RESPONSABLE

LISTA PRIORIZADA DE CAUSAS TIPO DE CONTROL
FUENTE MEDIO PERSONA

Implementar un refuerzo mecánico X 2 semana Rodrigo Ayala

7. PARTICIPANTES DE LA INVESTIGACIÓN

NOMBRE CARGO FIRMA

JEFE DIRECTO:

INVESTIGADOR: