INFECCIONES URINARIAS
y generales
DEFINICIÓN:
Es la invasión microbiana del tracto urinario que
se manifiesta por un número significativo de
bacterias en la orina, que produce alteraciones
morfológicas o funcionales.
Puede acompañarse de síntomas y/o signos
locales o generales de infección, de
manifestaciones uretrovesicales o de compromiso
de la función renal.
Se requiere el aislamiento de más de 100.000 UF
colonias o de cualquier número por punción
suprapúbica.
Bacteriuria significativa se define en estos casos
como ≥ 105 unidades formadoras de colonias de un
germen uropatógeno conocido acompañado de
piuria. Se excluye cualquier crecimiento de un
germen uropatógeno obtenido por punción
suprapúbica que se considerará positivo o
significativo.
TÉRMINOS:
Pielonefritis aguda: Es la IU que presenta fiebre >
38,5° C asociada a signos biológicos de
inflamación, por ejemplo la proteína C reactiva
(PCR), la procalcitonina o la velocidad de
sedimentación globular (VSG) aumentadas.
Comporta un riesgo potencial de lesión renal con
aparición de cicatrices corticales.
Cistitis: Es la IU localizada en la vejiga de la orina,
que acostumbra a ser afebril, con presencia de
síntomas miccionales y ausencia de dolor lumbar, y
que no comporta riesgo de lesión del parénquima
renal.
Uretritis: Poco frecuente en pediatría como
entidad aislada, se manifiesta también con
síntomas miccionales sin fiebre y, a menudo, con
eliminación de exudado tal y como se ve en
adolescentes. En niños más pequeños puede
formar parte, prácticamente indiferenciable por la
clínica, de balanopostitis, de vulvovaginitis o de
cistitis.
Bacteriuria asintomática: Colonización de la orina
por un mismo germen en un número significativo
de colonias (>100.000 UFC) en dos o más
muestras y en ausencia total de síntomas urinarios
Recaída: Se da después de suspender el
tratamiento antimicrobiano, asilándose nuevamente
el mismo germen.
Reinfección: Recurrencia de la infección por un
germen diferente.
Infección persistente: Permanencia de bacterias
dentro del tracto urinario durante y después del
tratamiento antimicrobiano adecuado.
CLASIFICACIÓN:
Puede afectar a la uretra o la vejiga (vías urinarias
bajas) y a los uréteres, pelvis renal, cálices y
parénquima renal (vías urinarias altas).
Infecciones de riesgo o complicadas
(corresponden a las IU de vías altas):
– Fiebre > 38,5° C.
– Edad < 2 años (principalmente <6
meses).
– Mal estado general.
– Aspecto tóxico.
– Deshidratación.
– Alguno de los siguientes antecedentes
(asociados o no a los anteriores
criterios): recidivante, resistente
a tratamientos previos o antecedente
de nefrouropatía.
– Leucocitosis, cifras elevadas de los
reactantes de fase aguda (PCR >
30 mg/L, VSG > 30 mm/hora, procalcitonina
> 1 μg/L).
Infecciones de bajo riesgo o no complicadas
(corresponden a las IU de vías bajas):
– Habitualmente afebriles o febriculares
(≥ 38° C).
– Edad > 2 años (principalmente en
niñas).
– Síndrome miccional.
– Buen estado general.
– Hidratación correcta.
– Ausencia de antecedentes personales
o familiares de nefro-uropatía
significativa.
– Ausencia de antecedentes de IU de
riesgo o de repetición.
– Poca o nula alteración de los reactantes
de fase aguda.
EPIDEMIOLOGÍA:
Bebés y niños pequeños menores de 24 meses
de edad:
Al considerar la raza, el 10% de los bebés y niños
pequeños blancos sin hallazgos focales que
sugieran otra fuente de infección tendrá una
infección urinaria, mientras que el 2% de los bebés
y niños pequeños negros tendrán una infección
urinaria.
Aproximadamente el 7% de los bebés y niños
pequeños que presentan fiebre tienen una ITU. (1)
La raza, la edad, el sexo, el estado de la
circuncisión en bebés y niños pequeños y otros
factores alteran la prevalencia. El conocimiento de
cómo estos factores de riesgo afectan la
probabilidad de una infección urinaria en un niño
en particular es fundamental cuando se evalúa si el
niño debe someterse finalmente a un análisis de
orina. Al considerar la raza, el 10% de los bebés y
niños pequeños con fiebre blanca sin hallazgos
focales que sugieran otra fuente de infección
tendrá una IU, mientras que el 2% de los bebés y
niños pequeños con fiebre negra tendrán una IU.
(3) Al considerar el sexo y la edad, los bebés
febriles femeninos de 12 meses o menos tienen
una prevalencia de IU del 6% al 8%, mientras que
las niñas febriles mayores de 12 meses tienen una
prevalencia del 2%. La prevalencia de ITU en niños
febriles se ve marcadamente afectada por el
estado de circuncisión del bebé. Los bebés
varones febriles no circuncidados menores de 3
meses de edad tienen un riesgo del 20% de IU, en
comparación con un riesgo del 2,4% en bebés
varones similares pero circuncidados. Tanto en los
pacientes varones circuncidados como en los no
circuncidados, la prevalencia de las IU disminuye
con la edad. Por ejemplo, los niños febriles
circuncidados mayores de 12 meses tienen menos
del 1% de riesgo de IU. Factores adicionales, como
la duración de la fiebre, la historia previa de IU y
las anomalías congénitas del tracto urinario, alteran
la probabilidad de IU.
Niños de 2 años de edad y mayores:
Los niños de 2 años de edad y mayores que
presentan síntomas urinarios (disuria, vacilación
urinaria) tienen un riesgo general de IU de 8%. (1)
Sin embargo, como en los bebés, se deben
considerar factores importantes que modifican el
riesgo. Después de los 2 años de edad, los niños
son más capaces de informar y localizar síntomas
específicos, como la disuria. La prevalencia de ITU
en niños de 2 años de edad y mayores es baja,
especialmente en niños circuncidados.
Factores importantes que afectan la prevalencia en
este grupo de edad incluyen comportamientos de
retención de la vejiga o del intestino, congénitos
anomalías del tracto urinario e historia previa de
ITU.
FACTORES DE RIESGO:
Edad y sexo: Las ITU, y especialmente la PNA,
son más frecuentes en menores de un año de
edad, lo cual se ha explicado en parte por la
inmadurez del sistema inmunitaro. En el primer año
de vida la incidencia de ITU y de PNA es mayor en
los niños, pero a partir de esta edad se invierte y es
mayor en las niñas.
Anomalías anatómicas o funcionales del tracto
urinario: La existencia de factores predisponentes
como estenosis pieloureteral o ureterovesical,
RVU, ureterohidronefrosis, valvulas de la uretra
posterior, divertículos vesicales, displasia o
hipoplasia renal y la disfunción vesical, se han
relacionado con una mayor frecuencia de ITU. En
el servicio de nefrología, tras realizar PSP de la
vejiga, de 100 niños con ITU se encontraron
factores predisponentes dentro del aparato urinario
en 61 pacientes, de los cuales el más frecuente
fue el RVU.
Reflujo vesicoureteral: Es el retorno anormal de
la orina desde la vejiga hacia el ureter. El RVU
puede ser primario, debido a la incompetencia de
la valvula ureterovesical por acortamiento del
trayecto oblicuo submucoso del ureter en la vejiga
o a la desproporcion entre los trayectos intramural
y submucoso, o bien secundario si es debido a
anomalias vesicales o ureterales, como los
divertículos paraureterales, ureterocele, válvulas de
la uretra posterior, vejiga neurogenica, sindromes
de disfuncion vesical o complicaciones quirúrgicas.
No circuncisión: Aunque numerosos estudios
han demostrado que los niños no circuncidados
y en particular los menores de un año tienen un
riesgo mayor de ITU, PNA y hospitalizaciones para
el tratamiento de la infección, en los últimos años
se ha demostrado que el riesgo es menor que el
inicialmente publicado y que el efecto protector de
la circuncisión parece ser independiente de la edad
(68,69). Sin embargo, aunque el riesgo relativo de
ITU aumenta en los no circuncidados, el riesgo
absoluto es bajo y, por lo tanto, no hay en la
actualidad argumentos para recomendar la
circuncisión rutinaria. Aunque no existen
evidencias, la circuncisión podría ser un recurso en
recién nacidos con alto riesgo de PNA.
Síndromes de eliminación disfuncional (SED):
Se trata de la presencia de manifestaciones
clínicas de disfunción vesical que simulan una
vejiga neurogenica sin que se pueda demostrar
lesión neurológica ni alteraciones estructurales del
aparato urinario, con frecuencia asociados a
trastornos funcionales de la motilidad intestinal
como encopresis, estreñimiento o impactacion
fecal, ITU, RVU o daño renal.
Hipercalciuria: Se define como el aumento de la
excreción urinaria de calcio. La incidencia de
hipercalciuria idiopática en niños con ITU varía
entre el 32 y el 43%, se ha encontrado que está
relacionada con ITU recurrente y en la actualidad
se considera un factor de riesgo para ITU en
pacientes sin anomalías del tracto urinario.
Otros factores de riesgo como la vulvovaginitis y la
uretra corta en las mujeres, la carencia de
alimentación materna que impide la transferencia
de la inmunidad de la madre al niño, la micción
poco frecuente o el vaciamiento vesical incompleto,
la litiasis urinaria, el estreñimiento, que
con frecuencia se asocia a residuo vesical, así
como el cateterismo y los procedimientos
urológicos, que introducen microorganismos en
el tracto urinario y los cuerpos extraños. En los
adolescentes, la actividad sexual o la utilización de
dispositivos para el control del embarazo se han
relacionado con la cistitis y la PNA.
ETIOLOGÍA
La mayorÍa de los patógenos urinarios forman
parte de la flora intestinal normal, con factores de
virulencia que les permiten colonizar el periné en la
mujer y el prepucio en el hombre para luego
ascender a la vejiga y al riñon.
La vía habitual de llegada de microorganismos al
aparato urinario es la ascendente, a partir de
gérmenes del intestino que colonizan la uretra o la
zona perineal, salvo en el periodo neonatal o
circunstancias concretas en las que puede
producirse por vía hematógena.
La patogenia de la ITU es compleja y existen
múltiples factores (bacterianos, inmunitarios,
anatómicos, urodinámicos, genéticos, etc.) que
pueden influir en la localización, curso y pronóstico
de la misma, si bien el vaciamiento vesical
frecuente y completo constituye el principal
mecanismo de defensa frente a la ITU.
Actualmente se acepta la existencia de una
predisposición individual y genética a padecer una
ITU, existiendo polimorfismos que condicionan
mayor susceptibilidad para presentar ITU
recurrente y daño renal progresivo como
consecuencia del proceso inflamatorio local. En
función de la interrelación entre la capacidad
defensiva del huésped y la virulencia bacteriana, la
ITU se manifestará de forma más o menos grave.
El germen más frecuentemente implicado en la
producción de ITU en niños es Escherichia coli,
responsable de más del 75% del total de las
infecciones y de casi el 90% de las infecciones no
complicadas. El resto de microorganismos son
poco frecuentes y ninguno de ellos llega a causar
por sí solo el 5% de las ITU. Entre estos últimos
destacan enterobacterias como Klebsiella, Proteus,
Enterobacter, Pseudomonas aeruginosa y
Enterococcus. El estafilococo coagulasa negativo
puede originar ITU en recién nacidos y el
Staphylococcus saprophyticus en mujeres jóvenes
y adolescentes.
En los neonatos Streptococcus del grupo B causa
ITU por diseminación hematógena mientras que
Staphylococcus saprophyticus se aisla en
adolescentes con cistitis aguda, como el segundo
agente etiologico despues de E. coli.
CUADRO CLÍNICO POR EDADES:
Período neonatal
Como todas las infecciones del recién nacido, les
manifestaciones clínicas suelen ser muy
inespecíficas. La sintomatología puede oscilar
desde un cuadro séptico con mal aspecto,
inestabilidad térmica, irritabilidad, letargo, rechazo
del alimento, distensión abdominal, vómitos,
ictericia, o diversas combinaciones de estas
manifestaciones, hasta un simple estancamiento
ponderal, con o sin anorexia, vómitos o irritabilidad
ocasional. A partir de la semana de vida se puede
presentar ya como un cuadro de fiebre aislada.
Lactantes y niños menores de 2 años
Las manifestaciones clínicas son tanto más
inespecíficas cuanto menor sea el niño. Fiebre,
vómitos, alteración del ritmo deposicional,
estancamiento ponderal, anorexia, orina
maloliente, hematuria, dolor abdominal, cambio de
comportamiento (irritabilidad o apatía). No es
infrecuente que la única manifestación sea un
síndrome febril sin foco. En este grupo de edad es
muy poco frecuente la cistitis aislada.

Niños de edad escolar

Si se trata de una pielonefritis: fiebre, escalofríos,
vómitos, dolor abdominal, dolor lumbar, malestar o
sensibilidad dolorosa acentuada en el ángulo
costovertebral. Cuando la infección está localizada
en las vías urinarias bajas: disuria, polaquiuria,
micción dolorosa, urgencia miccional o retención,
dolor en hipogastrio, enuresis; puede haber, como
mucho, febrícula, y a veces hay hematuria franca.
De todas maneras, lo que se conoce como
síndrome miccional no siempre es debido a una IU
bacteriana. La sintomatología puede sugerirnos
que un paciente tiene una IU, pero la confirmación
diagnóstica radica en el estudio bacteriológico.