José Luis Rossi Mery

APUNTE Nº3

HISTORIA CLINICA Y EXAMEN MENTAL

La historia clínica y el examen del estado mental constituyen las bases del proceso de
elaboración del diagnóstico (desde el modelo médico). Nos proporcionan un marco de
referencia para aproximarnos a los diversos fenómenos psicopatológicos, ordenarlos,
clasificarlos y describirlos, con el fin de hacer un estudio completo de la anamnesis del
sujeto y evaluar su condición actual.

Historia Clínica: Es principalmente una anamnesis , es decir, una serie de datos

biográficos acerca de la historia de desarrollo biológico , psicológico y social de
un sujeto particular. En pocas palabras, la historia clínica intenta responder a la
pregunta ¿Cómo se convirtió este paciente en la persona que veo ante mí ahora?

Incluye la descripción del ambiente actual del paciente y las ansiedades y

fuentes de placer que lo caracterizan y contiene asimismo una descripción de las
personas que son significativas para el paciente y que tienen influencia sobre él.

El orden en el cual serán cubiertas las variadas áreas depende de las molestias
actuales, la forma como el paciente las relata al clínico y las propias preferencias
del clínico. Sin embargo el tipo de preguntas que realiza el examinador
cambiarán según la nueva información que proporcionen los estudios
epidemiológicos y pruebas de tratamiento sobre la enfermedad y las respuestas
de esta al tratamiento.

No existe una pauta universal para realizar el examen mental y registrar la

Historia Clínica. El modelo que se propone a continuación intenta cubrir las
principales áreas de desarrollo.
PAUTA DE HISTORIA CLINICA

I Identificación

1- Nombre
2- Edad
3- Ocupación
4- Estado civil
5- Dirección
6- Procedencia
7- Escolaridad
8- Vive con…

11. Anamnesis

-Fuente de información: (El paciente, familiar, amigo, etc.). Impresión acerca de

la confiabilidad de este.

-Molestia principal: Exactamente la razón que hizo que el paciente viniera a

consulta(viene sólo, es traído por terceros, problemas legales, etc.)

-Enfermedad actual: Antecedentes y desarrollo de los síntomas o cambios de

conducta que hicieron que el paciente consultara. Se debe preguntar por cada
síntoma:

a) Duración: ¿desde cuando pasa?

b) Intensidad: ¿En que momento? ¿Cuándo es mas intenso? ¿Se relaciona con
alguna circunstancia concreta?

Debemos explorar los síntomas y ver las características subjetivas que adopta en un
determinado paciente, explorar profundamente. Poner en duda Ej: angustia ¿A qué
le llama usted angustia? ¿Cómo la siente? ¿Por cree usted que le pasa?

Debemos indagar además: situaciones de la vida del paciente al momento de ocurrir

la enfermedad, cambios de carácter, intereses, ánimo, hábitos, cómo la enfermedad
ha afectado sus actividades de la vida diaria y sus relaciones personales.
 -Enfermedades anteriores:

-Trastornos mentales.
-Alteraciones médicas: Incluyendo adicciones.
-Problemas neurológicos: TEC. Tumores, meningitis, etc.
-Operaciones y accidentes en forma cronológica.

En general todos los antecedentes que nos resulten relevantes para la comprensión
del cuadro clínico actual (ver apunte Nº1)

Historia personal: Desde el nacimiento hasta el presente. Poner entre paréntesis

nuestras impresiones acerca de la forma en que el paciente nos relata su historia.

a) Primera Infancia (hasta los 10 años)

-Antecedentes del embarazo y parto: posibles anormalidades.

-Desarrollo psicomotor, control de esfínteres, hábitos de alimentación.

-Personalidad como niño: forma de ser y relacionarse con los demás,

manifestaciones de problemas de conducta.

-Historia escolar: edad de comienzo y adaptación a ella.

b) Segunda Infancia (10 años hasta el fin de la adolescencia).

-Relaciones sociales: Con sus familiares y pares.

-Escolaridad: Anormalidades asociadas.

-Problemas conductuales: Drogas, delincuencia, violencia, etc.

-Historia psicosexual: Despertar sexual (curiosidad, temprana, juegos

sexuales, masturbación) Forma de adquirir la información sexual,
prácticas sexuales, actitud con el sexo opuesto, experiencias
homosexuales, etc.

-Prácticas religiosas: (posible área de conflicto)

c) Edad adulta

-Historia ocupacional: Ocupación laboral actual y elección de ésta,

ambiciones y motivaciones. Relaciones con sus compañeros de trabajo,
qué trabajos ha tenido y cómo han sido éstos.

-Actividad social: Amigos, si es solidario o sociable. Intereses sociales y

relación con el sexo opuesto.

-Sexualidad adulta: Relaciones sexuales premaritales, actitud hacia el

matrimonio adaptación sexual. Identidad de género, elección de pareja,
disfunciones sexuales, perversiones, etc.

-Historia familiar: Descripción general de los miembros y su relación con

ellos. Antecedentes mórbidos familiares.

-Historia matrimonial: Descripción de la relación con su pareja actual y

relaciones previas, métodos contraceptivos, satisfacción o insatisfacción
sexual (previa y actual). Dificultades hogareñas que afecten el
matrimonio.

-Situación social actual: Nivel socio económico familiar, forma de vida,

intereses y recreaciones (actividades sociales, comunitarias, recreativas,
religiosas, etc.).

-Personalidad premórbida: Descripción de la forma de ser de la persona

antes de la enfermedad, mediante anécdotas ilustrativas y detalladas.
Indagar: relaciones sociales, actividad laboral – intelectual, hábitos,
intereses ánimo recurrente. Se pueden pedir también descripciones
concretas de los rasgos de la personalidad: tímido – retraído,
excesivamente ordenado, estricto, impulsivo, etc.
2. Examen Mental

Es una recolección de datos que evalúan el estado mental del paciente, desde el
modelo médico. Está orientado a detectar signos y síntomas en un determinado
sujeto en un momento dado. Características:

A. Es directivo: El examen es guiado netamente por el entrevistador (psiquiatra –

psicólogo).
B. Esta constituído por un formato de preguntas estándar.
C. Los fenómenos que se observan y registran están siempre contenidos en un
compendio de psicopatología (no como en la entrevista psicológica).
D. El examen mental es un proceso descriptivo y no explicativo: El estado mental
del paciente que se obtiene luego de trascurrido el examen debe ser una
exposición evaluativa basada completamente en las observaciones hechas y las
respuestas dadas a preguntas especificas o test en el transcurso de examen y no
debe interferirse nunca con los datos de la historia. Además, la interpretación
teórica de la información obtenida y las observaciones hechas deben ser
pospuestas hasta que se haya obtenido toda la información necesaria y el clínico
esté listo para formular el diagnóstico y hacer las recomendaciones para el
manejo del caso.

PAUTA DE EXAMEN MENTAL

1) Descripción General:

a. Apariencia y conducta iniciales: Cómo se ve el paciente desde que entra al lugar

de evaluación. Modo de vestir y arreglo personal. Como es su expresión facial:
relajada, móvil, fija, desconfiada. Ej: Triángulo omega frontal en los depresivos.
Cómo es su postura corporal. Ej: tensa, relajada. Describir constitución con
respecto a la tipología de Sheldon. Ver si está ajustado o no a la situación de
entrevista.
b. Actitud ante el examinador: Amistoso, asustado, irritable, reservado, etc.
c. Reacción del entrevistador al paciente: Consignar por ejemplo algunos datos de
contra transferencia. Qué impresión me da el paciente, qué me produce (por ej:
importante para pacientes con trastornos de la personalidad.).
 2) Descripción Específica (Semiología)

Conciencia

El paciente está lúcido, sí o no. Si estamos frente a un paciente confuso,

desorientado, “atontado”, es muy probable que sea un paciente médico
(por lo que es muy importante la interconsulta a un servicio de atención
médica) . Si sospechamos que es un paciente con compromiso
neurológico, hay algunas alternativas para detectar indicadores de
organicidad. Por ejemplo:

a) Evaluar:
1. Orientación temporal: Preguntar por día, fecha hora aproximada.
2. Orientación espacial: dónde se encuentra, qué tipo de lugar es y como llegó a este
sitio (pej.).

3. Atención: Preguntar, por ejemplo, los meses del año al revés y al derecho.
4. Memoria: Evaluar memoria a largo plazo; preguntando por hechos históricos
conocidos o aplicar la subprueba de información general del WAIS. La memoria
a corto plazo, puede ser evaluada con la subprueba de dígitos.

b) Aplicar Mini Mental Test

Las alteraciones de conciencia pueden ser cuantitativas (embotamiento, somnolencia,

sopor y coma) o cualitativas (estado crepuscular y delirioso, principalmente).

2. Psicomotricidad

Resulta muy importante en la descripción semiológica del paciente, ya

que es la expresión final de una serie de instancias psicológicas que nos
hablan del sujeto en profundidad. Nos da la información por ejemplo, de
los instintos, la voluntad, estado de ánimo actual; además expresa rasgos
de la personalidad y el modo de percibir el mundo y relacionarse con él.
(en términos de una visión general, por supuesto).

Algunas alteraciones de la psicomotricidad : hipocinesia-hipercinesia, hipomimia,

rigidez, estrereotipias, flexibilidad cérea, estupor catatónico, negativismo, entre otros.
 3. Lenguaje

Detectar sus anormalidades. Identificar si hay lenguaje notificativo ( el

paciente se interesa en que el examinador entienda su situación actual) o
lenguaje comunicativo (paciente incapaz de comunicarse de manera clara
con el examinador , no hay un interés real por ser entendido).
Algunas alteraciones: bradilalia-taquilalia: verborreico-logorreico; trastornos del
lenguaje escrito (alexias, hemialexias) ; trastornos del lenguaje hablado (afasias);
neologismos, etc.
Cabe destacar que el lenguaje puede ser un indicador del nivel intelectual del
paciente.

4. Pensamiento

Las alteraciones del pensamiento se estudian a partir del discurso del paciente, es decir ,
a partir de su lenguaje. Puede estar alterado en 4 dimensiones fundamentales.

a. Curso o Estructura: Continuidad del pensamiento en cuanto a los

principios lógicos que subyacen al discurso y a su orientación
finalística (“hilo conductor”) . Ej: pensamiento laxo, incoherente,
disgregado, jergafasia.
b. Velocidad: Taquipsiquia-bradipsiquia; ideofugalidad, fuga de ideas.
c. Contenido: Por ejemplo, ideas sobrevaloradas y delirio.( en todas sus
formas y temáticas). Importante en el contenido es indagar la
presencia de ideas suicidas.
d. Control: Por ejemplo, obsesiones, fobias, pseudo obsesiones.

Cuando sospechamos que el paciente esta psicótico, podemos preguntar directamente,

en busca de ideas delirantes. Por ejemplo: ¿Cree que hay algo que va a pasar? ¿Hay algo
que lo tenga preocupado? ¿Cree que tiene una misión importante que cumplir?.
5. Afectividad

Se puede utilizar la percepción subjetiva del examinador (siempre describiendo y no

interpretando) o bien preguntando directamente al paciente.¿ Como ha estado su ánimo?
estable-inestable; alegre, depresivo, etc. Si fluctúa ¿de que manera? (durante el día, de
una semana para otra, etc.) ¿En qué momento del día se deprime más? (importante para
el diagnóstico, etiológico de la depresión).
Algunas alteraciones de la afectividad: euforia-disforia; anhedonia, paratimias,
ambivalencia afectiva, irritibilidad, labilidad , miedo, etc.

6. Percepciones:

a). Trastornos cuantitativos:

Aceleración de la percepción (ej: Manías).
Retardo de la percepción (ej: Depresión).
Intensificación de la percepción o hiperestesia .(ej: Efecto de la marihuana).
Debilitamiento de la percepción.(ej: Depresión).
b).trastornos cualitativos:
Ilusiones: Percepción falseada o distorsionada de un objeto real.
Alucinaciones: Percepción sin objeto real, es decir, sin el estimulo externo
correspondiente. Se clasifican en relación al órgano sensorial comprometido:
auditivas , visuales, olfativas, gustativas, táctiles (hápticas), cenestésicas,
cinéticas.
Cuando se tiene la sospecha de un cuadro psicótico se puede preguntar directamente al
paciente ¿ha sentido cosas raras? ¿olores? ¿ha escuchado voces? ¿qué le dicen? ¿siente
algo extraño el alguna parte del cuerpo?

-pseudo alucinaciones: Término que se utiliza cuando la alteración de la

percepción proviene desde el espacio interno del sujeto. Ej: Esquizofrénico que
escucha voces dentro de su cabeza.

7. Alteraciones de los ritmos vitales

a). Ciclo sueño-vigilia

- Disomnias: Alteración cuantitativas del sueño. Ej: insomnio, hipersomnia.

- Parasomnias: Alteraciones cualitativas del sueño. Ej: Narcolepsia, terrores nocturnos,
sonambulismo.

b). Ciclo menstrual: Indagar sobre la regularidad de éste. Ej: Presencia de a amenorrea
en fases depresivas o maníacas, trastornos de la conducta alimentaria
c). Deseo sexual:
- Normal
- Aumentado
- Disminuído
- Disfunciones sexuales (en cualquier fase): trastornos del deseo sexual, eyaculación
precoz-retardada, disfunción orgásmica.

8. Juicio

Para evaluar alteraciones del sentido de la realidad (realidad sesgada por los por los
propios matices afectivos del paciente).

a) Juicio social: Si su conducta se adecúa o no a las normas sociales básicas de

interacción.

b) Conciencia de enfermedad:
-No tiene conciencia de enfermedad.
- Conciencia de enfermedad: El paciente se da cuenta que está enfermo pero no
asume su condición (no actúa en pro de la mejoría).
- Noción de enfermedad: Hay conciencia plena de su estado actual, hay una
tendencia y motivación para cambiar la personalidad y conducta en el futuro.

9. Funciones Corticales Superiores

Es un apartado distinto al resto del examen mental. Son preguntas más formales y
estructuradas, generalmente provenientes de test psicológicos de inteligencia. Este
apartado sirve principalmente para:
a). Distinguir entre cuadros orgánicos cerebrales y enfermedades psicógenas.
b). Estimar la inteligencia en pacientes que se sospecha de deficiencia mental.
Se evalúan funciones, cognitivas como atención, concentración, memoria, cálculo y
pensamiento abstracto. Se utilizan test como el de Raven, Wais, Wechsler Memory, etc.

10. Evaluación Estructural

No se incluye siempre en el examen mental, pero resulta útil para evaluar la

personalidad desde una perspectiva estructural-psicodinámica. Incluye:
- Estilos defensivos predominantes.
- Integración de identidad.
- Juicio de realidad.
- Vínculo y relaciones objetales.
11. Estudios diagnósticos diferidos

Si la información recopilada es insuficiente como para formular un diagnóstico, se

deben complementar los datos con fuentes adicionales.
- Realizar interconsultas: principalmente con médicos y otros profesionales de
la salud, para realizar exámenes físicos, exámenes especializados y de
laboratorio.
- Test psicológicos (realizado por psicólogos).
- Entrevistas adicionales con el paciente.
- Entrevistas con miembros de la familia, amigos, compañeros de trabajo,
asistente social, para obtener un diagnostico socio-familiar.