Historia clínica.

La historia clínica es un documento médico legal que nos permite llevar un registro de información
del paciente desde su primera visita. La historia clínica nos debe llevar a un diagnostico y plan de
tratamiento adecuado.

Es muy importante que durante por lo menos la anamnesis este presente el padre, la madre o un
representante del menor responsable del paciente.

1er Parte: Identificación.

Nombre del paciente.

Numero de historia.

Fecha de consulta

Fecha de nacimiento

Nombre de los padres, teléfono y ocupación.

Motivo de consulta. Este es una de las preguntas más importantes.

2. Antecedentes médicos:

Embarazo y parto (preguntar a la madre si tuvo enfermedades durante el embarazo, y si el parto

fue normal o por cesárea)

Lactancia: saber por cuánto tiempo se dio la lactancia. En general, durante la lactancia por mínimo
seis meses el bebe avanza la mandíbula, respira normal y se nutre evitando alergias en un futuro.

Preguntar si la madre fumo durante el embarazo, es importante porque los hijos de madre
fumadoras no reciben suficiente oxigeno, pudiendo presentar malformaciones o afecciones
respiratorias , además son niños que son bajos de peso y con problemas neurológicos.

Prreguntar si durante el embarazo tuvo enfermedades, porque algunas atraviesan la barrera

hematoplacentaria afectando el embrión. Por ejemplo, la toxoplasmosis y el sarampión.

Enfermedades:

Rinitis: preguntar si presenta o si se está en tratamiento. La rinitis alérgica es el inicio a todas las
enfermedades de las vías aéreas, como la sinusitis, adenitis e hipertrofia de los cornetes.

Preguntar si tiene asma o está en control.

Adenoides: Pregunta si está en tratamiento o fue operado.

Enfermedaddes sistémicas:

Problemas cardiacos.

Desnutrición.

Convulsiones.

Enfermedades de transmisión sexual.

Antecedentes FAMILIARES.

Grupo familiar: no es igual tratar al hijo mayor que al hijo menor.

Saber si el hijo es de padres separados, madre soltera, o si está siendo criado por abuelos.

Se deben conocer los antecedentes médicos de la familia, por ejemplo diabetes

3) Historia psicológica. Preguntar si el paciente es calmado o no, cooperador, disciplinado,

ordenado.

Según la respuesta habrá un pronóstico del tratamiento en cuanto a la cooperación

4) ANALISIS DE FUNCIONES

Preguntar por la existencia de hábitos como la succión de dedo, chupón, labios o carillos.

Deglución: Examinar si la deglución es transicional, viscerosomatica o deglución atípica, si es

somática o normal.

Respiración: nasal, oral, mixta. Realizar las pruebas de la función respiratoria como el reflejo
narinario alar o de Guding, prueba de rosenthal y prueba de glatzer. Estos reflejos muestran
problemas en la respiración tipo nasal debido a una desviación del tabique nasal, pólipos nasales y
cornetes hipertróficos, entre otros.

Masticación: observar si es maseterina, temporal o pterigoidea. Si es bilateral o unilateral.

Bruxismo: es frecuente durante el recambio. Sin embargo el bruxismo puede darse por herencia,
por factores emocionales, problemas respiratorios y debe dársele tratamiento.

Onicofagia: Produce microtrauma de la ATM e infecciones orales.

Fonación: fonación alterada como el seseo, dislalia, rotacismo o si no está alterado.

Postura: Normal o anormal, dormido, sentado, parado, cifosis aumentada, lordosis aumentada,
presencia de escoliosis.

6) Examen de tejidos blandos en la cavidad bucal.

Labios: tonicidad híper-hipo del labio superior o inferior, evertido, corto, indentado, funcional, no
funcional.

Lengua: alta, media, baja, tamaño normal o alterado.

Frenillos: normales o alterados.

Sobreinsercion lingual: se pide al paciente que con la boca abierta toque con la punta de la lengua
los incisivos superiores, si no alcanza y la lengua toma forma de corazón el frenillo lingual estará
corto. Habrá problemas de lenguaje y deglución atípica.

Sobreinsercion labial superior: se observa en el diastema de los dos centrales superiores , y

cuando se tracciona el labio superior se ve a qué altura de la línea media la encía adherida se torna
pálida y pone resistencia a la tracción, palidez que va hasta la inserción de las fibras del frenillo
hasta palatino, se dice que hay una sobreinsercion del frenillo labial.

Sobreinsercion del labio inferior: para determinarlo se hala suavemente el labio inferior hacia
adelante si la encía adherida se torna pálida y opone resistencia habrá entonces una
sobreinsercion del frenillo labial inferior.

Paladar: normal, o anormal.

7) Examen de la ATM.

Es muy importante realizar la evaluación clínica y radiográfica de la ATM , definir la situación de

esta antes de comenzar el tratamiento para que mas adelante no existan mal entendidos de
problemas de la ATM, supuestamente causados por el aparato.

Clínicamente determinar los ruidos como click o crepitación que aparecen en agenesias o
hipoplasias condilares, ubicar los dolores articular y muscular, así como la limitación de la
apertura. Cuando el paciente tiene agenesia del cóndilo no puede haber lateralidad, cuando tiene
hipoplasia si alcanza a tener lateralidad.

8) ANALISIS DENTAL.

Higiene oral: si es buena, regular o mala. Determinar si presenta o no caries,

Sonrisa: gingival, papilar o dental.

Fase de erupción: temporal o mixta y permanente.

Grado de erupción : normal, precoz o tardía.

Línea media: coincide o no coincide.

Desviación: dental, funcional o esquelética.

Supernumerarios: suplementarios, rudimentarios o fisurales

9) Análisis fotográfico.

Perfil; recto, cóncavo, convexo,

Mentón: protruido o retruido

Desviación de la nariz.

Surcos prominentes; nasogenianos, mentolabial o nasal.

10) Análisis radiográfico.

En el análisis radiográfico de la panorámica se puede observar;

Quistes, agenesias, supernumerarios, cornetes inferiores, dientes retenidos, sinusitis crónica,

cóndilos o agenesias condilares, odontomas, apiñamientos, tabique nasal.

11) Análisis de modelos.

Determinar mordida cruzada, abierta, mordidas profundas, relación canina y molar, desviación de
la línea media, apiñamientos, malposiciones dentarias, overjet y perdidas de espacio.

12) DIAGNOSTICO.

13) Plan de tratamiento.

Se debe recordar que el tratamiento es multidisciplinario.

Otorrinolaringólogo: para el control de las vías respiratorias altas y control de las alergias.

Fonoaudióloga: para la terapia miofuncional.

Cirugía oral: exodoncias, frenilectomias, etc

Psicología: para ayuda en el control de hábitos.

Ortodoncia: como prevención terciaria.

Ortodoncia maxilar: que incluye la prevención primaria, por ejemplo la rejilla en canastilla, control
de bruxismo, etc.
14) Pronostico.

Podrá ser bueno, malo o regular, dependiendo de las características de la maloclusión, los factores
hereditarios y la colaboración del paciente al igual que la de los padres.

Libro (Ortopedia maxilar integral) por Camilo Hurtado Sepulveda.

 Prueba de Glatzel: Se colocará el espejo de Glatzel bajo la nariz del paciente, a quien se le
indica que inspire y expire manteniendo la boca cerrada. Si hay pérdida nasal, el espejo se
empañará. Se observa si la condensación del aire sobre el espejo, es simétrico o
asimétrico. Si el espejo se empaña simétricamente se considera que no existen
obstrucciones o malformaciones (desviación del tabique, pólipos, hipertrofia adenoidea).
Si el espejo doble se empaña arriba y abajo se considerará al paciente respirador bucal.

Reflejo narinario de Godin: Se indicará al paciente que mantenga la boca cerrada, se le

tapará la nariz durante 20 segundos, al liberar la nariz se esperará observar una respuesta
de dilatación de las narinas al paso de la corriente aérea. En pacientes bucales la dilatación
será muy poca o inexistente y por lo general tienden a auxiliarse abriendo ligeramente la
boca para inspirar.

Prueba de Rosenthal o prueba de la fatiga: Se realizará en tres fases. En la 1º fase se pedirá al

paciente que respire 20 veces (Esta cuenta deberá pasar inadvertida para el niño, pues modificaría
involuntariamente su ritmo respiratorio) para ello deberá mantener la boca cerrada, una correcta
posición de la lengua y adecuada postura. En la 2º fase se pedirá al paciente que con la yema de su
dedo pulgar derecho ocluya su narina derecha (con suavidad para no producir desviaciones del
tabique nasal) y con la boca cerrada respirará 20 veces. En la 3º fase se repetirá el mismo ejercicio
ocluyendo la narina izquierda. Si el niño cumple sesenta respiraciones completas utilizando
primero ambas y después una sola fosa nasal, tendremos la certeza de un pasaje aéreo suficiente,
aún cuando en algún momento hayamos observado una verdadera aceleración del ritmo
respiratorio. Si se presenta una obstrucción considerable, no tardará en acelerar, en forma
creciente su ritmo respiratorio hasta abrir la boca, a pesar de los esfuerzos que realice para
obedecer nuestra consigna de no abrirla. Si el paciente no puede llevar a cabo ésta prueba se lo
considera respirador bucal

Acta odontológica venezolana (REVISTA ODONTOLOGICA)

Músculos de la masticación.

La denominación de músculos masticadores corresponde en sentido estricto al masetero, a los

músculos pterigoideo medial y lateral y al musculo temporal. Todos ellos están inervados por las
ramas motoras del nervio trigémino. El mayor y más vigoroso de los músculos masticadores es el
temporal, que aporta casi el 50% de la fuerza de la masticación.

Libro (Estructura y función del cuerpo humano) por Adolf Faller.

Fonación y dislalias.

Se debe describir si la fonación es normal o presenta cierta alteración. La forma de evaluarla es

pedirle al paciente que repita algunas palabras o frases. Se le puede pedir al paciente que cuente
del 1 al 10 para ver la posición que asume la lengua.

Los problemas en la articulación de la palabra pueden ser por: omisión, sustitución, inserción, y
distorsión.

Según la edad, los fonemas tienen una evolución y perfeccionamiento en su uso al hablar. Por
tanto al evaluar la fonación debemos evaluar la edad del paciente y que fonemas deberían estar
desarrollados.

Libro Manual para realización de la historia clínica odontológica del escolar, Por Paola Maria
BOTERO.

Dislalia: Es la alteración para pronunciar en forma correcta ciertos fonemas o grupo de fonemas.

Clasificación de las dislalias.

Dislalia evolutiva o fisiológica: Son los errores que se producen al no articular o distorsionar
algunos fonemas, como consecuencia de un inadecuado desarrollo fonoarticulatorio. Son llamadas
también falsas dislalias. Normalmente desaparecen con el tiempo, pero no espontáneamente.

Dislalia audiógena: es por causa de una deficiencia auditiva, el niño no oye bien y tendera a
cometer errores en su pronunciación.

Dislalia orgánica o disglosia: Son alteraciones de la articulación producidas por lesiones o

malformaciones de los órganos periféricos del habla (labios, lengua, paladar, etc).

Dislalia funcional: Son alteraciones fonéticas por una mala utilización de los órganos articulatorios,
sin que se observe causa orgánica alguna.

Libro Alteraciones del habla en la infancia.Por Jorge Nicolas Gonzales.

 Deglución y sus trastornos.

La deglución es un proceso neuromuscular complejo en el cual intervienen secuencias de reflejos

que trasladan el alimento desde la cavidad bucal hacia el estomago, protegiendo el tracto
respiratorio.

ALTERACIONES DE LA DEGLUCION.

Deglución atípica. Es aquella en la que el movimiento de la lengua no se produce en sentido

vertical sino anteroposterior. También denominada deglución infantil o inmadura y suele aparecer
en casos en los que existe un resalte incisivo exagerado o una mordida abierta.

Deglución adaptada: Corresponde a factores estructurales y/o fisiológicos que dificultan o afectan
el desarrollo de la deglución.

ATM

La articulación temporomandibular es una articulación bicondilea, diartrósica, que trabaja

conjuntamente con el lado opuesto generando movimientos tridimensionales que incluyen
rotación y desplazamiento.

Trastornos de la Articulación temporomandibular.

El dolor articular o artralgia por lo general es debido a una capsulitis o sinovitis de la articulación,
que va a producir inflamación articular y acumulación de líquido, lo que se manifiesta por dolor y
debilidad muscular. Tanto el líquido acumulado como la inflamación pueden ser detectados
fácilmente por RMN pero la dificultad diagnóstica radica en determinar si el dolor está producido
por una lesión sistémica, un trastorno de la unión muscular o de la superficie articular. La mayor
parte de artralgias témporo-mandibulares se manifiestan con dolor en la región anterior al oído,
dolor que se reproduce con la palpación de la articulación (6,8).

Varias patologías articulares pueden ser asociadas con la artralgia:

-El desplazamiento del disco acompañado de reducción articular se caracteriza por el chasquido
que produce el movimiento de apertura y cierre mandibular. El disco articular se coloca en el lado
opuesto a su situación habitual. Este desplazamiento sólo ocurre con la boca cerrada, cuando la
boca se abre y la mandíbula se desliza hacia delante, el disco vuelve a su sitio produciendo un
chasquido mientras lo hace. Al cerrarse la boca el disco se desliza nuevamente hacia delante
haciendo a menudo otro ruido (11). La disfunción momentánea del disco puede ser causa de
irregularidades en la superficie articular, degradación del líquido sinovial, descoordinación de la
unión disco-cóndilo, aumento de la actividad muscular, o la deformación discal. Como el disco se
hace cada vez más disfuncional, comienza a interferir con el movimiento normal del cóndilo y
puede ser la causa del cierre mandibular permanente. En ocasiones los pacientes tienen excesiva
apertura por laxitud en los ligamentos pudiendo originar una subluxación mandibular.

-El desplazamiento discal sin reducir se caracteriza por una limitación en la apertura bucal al
interferir el deslizamiento normal del cóndilo sobre el disco debido a la adherencia del disco,
deformación, o distrofia. En esta situación, la apertura por lo general está disminuida 20-30 mm
con una desviación de la mandíbula al lado afectado durante la apertura que generalmente se
acompaña de dolor. Después de que el disco es desplazado permanentemente, se produce una
remodelación del mismo y una alteración ligamentosa. Cuando existe un cierre mandibular
permanente, se produce una acomodación muscular y ligamentosa que permite la apertura
mandibular normal y la disminución del dolor. Esta adaptación articular incluye la remodelación de
las superficies del cóndilo, fosa, y la eminencia articular, con los correspondientes cambios
radiográficos y una crepitación articular durante la apertura y cierre mandibular. Una buena
remodelación permite a los pacientes recuperar la apertura normal con el mínimo dolor, pero la
crepitación articular a menudo persiste. A veces, sin embargo, hay una progresión en la
degeneración ósea produciendo una erosión severa, pérdida de dimensión vertical, cambios en la
oclusión, dolor muscular, y una función mandibular enormemente comprometida (12). El origen
de las patologías discales y de la artralgia articular al menos parcialmente ha sido atribuida a
alteraciones biomecánicas sobre el cóndilo (6,8). Otras causas son los traumatismos mandibulares
y la masticación excesiva.

El desplazamiento del disco es una patología frecuente que padece hasta un 20% de la población
pero que en la mayoría de los casos no requiere tratamiento (13). Cuando la única sintomatología
es el ruido articular, la observación, educación y el cuidado de sí mismo es suficiente, sin embargo
el dolor, el cierre intermitente, y la dificultad de la utilización de la mandíbula sí que necesitan
observación más cercana y posiblemente intervención.

-Subluxación de la articulación témporo-mandibular o la dislocación con o sin un desplazamiento

de disco se caracteriza por la hipermovilidad de la articulación debido a la laxitud y debilidad de los
ligamentos. Esto puede ser provocado durante aperturas bucales excesivas y sostenidas en el
tiempo en pacientes predispuestos a ello (p. ej. dentista). El cóndilo es dislocado ocupando una
situación anterior con respecto al disco y a la eminencia articular produciendo dolor y dificultad al
cerrar la boca por la incapacidad de volver a su posición. En la mayoría de los casos, el cóndilo
puede ser movido hacia abajo y atrás por el paciente o el clínico permitiendo así el cierre normal
mandibular.

-Osteoartrosis de la articulación témporo-mandibular implica cambios degenerativos de las

superficies articulares que causan crepitación, disfunción mandibular, y cambios radiográficos. La
osteoartrosis puede ocurrir en cualquier etapa de un desplazamiento de disco así como después
de un trauma, infección, y otras causas que afecten a la integridad de la articulación como
patologías reumáticas. La osteoartritis se caracteriza porque los cambios degenerativos articulares
se ven acompañados de dolor, inflamación y debilidad.

-Otros trastornos incluyen anquilosis, heridas traumáticas, fracturas del cuello, de la cabeza del
cóndilo o del canal auditivo externo, tumores primarios benignos y malignos, metástasis,
extensiones locales de tumoraciones, displasias fibrosas, y anormalidades del desarrollo. La
anquilosis o carencia total de movimiento puede ser debida a múltiples causas entre ellas a la
existencia de huesos accesorios o a la fibrosis de la fosa condilar. Entre las causas extracapsulares
destacan la poliartritis y la contracción muscular que puede causar una limitación significativa de
los movimientos mandibulares. Las heridas traumáticas por lo general causan contusión y
hemorragia en la unión articular y se acompañan de dolor y limitación en los movimiento

Revista científica scielo.

 Anomalías dentarias.

Microdoncia: se refiere a diente más pequeños de lo normal.

Macrodoncia: se refiere al aumento anormal en el tamaño de los dientes, puede afectar a uno o a
varios y rara vez a todos los dientes.

Diente invaginado: es una invaginación profunda de la supercie de la corona o raíz, recubierta con
esmalte. Recibe este nombre porque radiográficamente asemeja a un diente dentro de otro
diente.

Fusion: la fusión es la unión de dos germenes dentarios separados en desarrollo y como resultado
se forma una sola estructura dental grande.

Geminacion: Es cuando existe duplicación total o parcial de un solo germen dentario en la fase de
desarrollo.

Concrescencia: Es la unión de dos dientes adyacentes por cemento , a lo largo de las supercies de
las raíces.

Perlas de esmalte: Son depósitos pequeños de esmalte, similares a perlas, en sitios poco usuales, a
menudo en la bifurcación de molares.

Dilaceración: Es una curvatura o angulacion extraordinaria que pueden presentar las raíces
dentales.

Hipercementosis: Es el depósito excesivo de cemento secundario a la raíz, o raíces, de cualquier

diente que se produce en asociación con factores locales.

Taurodontismo: los dientes que poseen cámaras pulpares anchas en sentido apico oclusal, de
mayor tamaño con respecto a lo normal.

Sindrome de incisivo en forma de pala: Las caracterisiticas son bordes marginales prominentes,
fosas linguales acentuadas, y raíces de forma acortadas notables.

Disgnasias:

Es la desarmonía morfológica y funcional de los diferentes componentes del sistema

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