Protocolo preeclampsia

Introducción
La preeclampsia es una patología obstétrica de daño renal en la que se produce una injuria al
endotelio que conlleva a hipertensión arterial y proteinuria. Como la definición lo dice, para
diagnosticar preeclampsia se debe tener usualmente PA mayor a 140/90 mmHg y excreción
urinaria de proteína de >300 mg/día; aunque como se elaborará más adelante, en caso de no
exista proteinuria, s la paciente tiene daño a nivel de algún órgano como trombocitopenia,
disfunción hepática, edema pulmonar o síntomas neurológicos, se puede realizar el
diagnóstico (1). Generalmente se produce durante las 20 semanas de gestación, con
disminución de la función renal y se ha asociado a fetos de menor tamaño del que deberían
tener durante la gestación(1). Se observa también una vasoconstricción periférica con
disminución de la compliance arterial, que puede ser causa de la hipertensión refractaria.

Antes se pensaba que la preeclampsia era un daño endotelial renal puro, pero con los avances
tecnológicos se conoce que es por toxemia, y no necesariamente debe estar presente la
proteinuria. A nivel mundial 3-5% de las mujeres sufren preeclampsia durante el embarazo,
siendo la causa de muerte durante el embarazo en 16 al 25% de mujeres (2)

Se produce por la liberación de factores angiogénicos desde la placenta hacia la sangre

materna. El factor angiogénico importante es el sFlt-1 (tirosin kinasa en forma soluble
circulante), y este se ha encontrado elevado en mujeres con preeclampsia, y se asocia a
niveles bajos de VEGF y PIGF (3). Las alteraciones anteriores producen la disfunción
endotelial (2). Dado que como se verá a continuación para que los síntomas cedan se debe
extraer la placenta, la investigación se ha centrado que esta es la causa. (4)

Objetivos
 Demostrar el diagnóstico rápido y certero de la preeclampsia.
 Conocer el tratamiento a seguir en caso de una mujer embarazada con diagnóstico de
preeclampsia.
Definición
La preeclampsia es un trastorno hipertensivo del embarazo que suele ocurrir luego de la
veintava semana de gestación hasta el periodo postparto, y con mayor frecuencia cerca del
término del embarazo. Se caracteriza por hipertensión arterial y proteinuria de reciente inicio,
definida como ≥300 mg de proteínas en orina de 24 horas. Cuando no se cumple el segundo
requisito, se puede asociar a daño de organo diana.(5)

Hipertensión:

En el caso de mujeres previamente normotensas:

Hipertensión de nuevo diagnóstico, definida como presión sistólica  140 mmHg o presión
diastólica  90 mmHg por lo menos en 2 tomas separadas por lo menos por 4 horas. (6)

Proteinuria:

Proteínas en orina de 24 horas  0.3 g; índice proteína/creatinina  0.3 (mg/mg) en una

medición urinaria aleatoria;  2 + en el FQS si las mediciones cuantitativas no están
disponibles.(6)

Daño de órgano diana:

 Conteo plaquetario < 100000/microL

 Creatinina sérica > 1.1 mg/dl o el doble de la concentración de creatinina en ausencia

de enfermedad renal

 Aumento de las transaminasas hepáticas por lo menos al doble del límite normal

 Edema pulmonar

 Síntomas cerebrales o visuales (cefalea de nuevo diagnostico no explicada por otra

patología, visión borrosa, fotopsias, escotomas) (4,6)

Antiguamente se consideraba a la restricción de crecimiento fetal como uno de los posibles

criterios. (7) Pero actualmente la Academia Americana de Obstetras y Ginecólogos no lo
consideran.
Diagnóstico en situaciones especiales

Diagnóstico de preeclampsia en mujeres con diagnóstico previo de hipertensión:

Aparición de uno o ambos de los siguientes:

 Proteinuria nueva
 Disfunción o daño de órgano diana

Mujeres con hipertensión crónica o preexistente con proteinuria previa o temprana en

el embarazo:

En este grupo de mujeres se define a la preeclampsia como:

 Aumento de la presión o hipertensión resistente (especialmente aguda) en la segunda

mitad del embarazo
 Desarrollo de signos o síntomas de enfermedad severa

Preeclampsia postpartum demorada:

Se la define como signos y síntomas de la enfermedad que aparecen después de 2 días pero
menos de 6 semanas después del parto. Los signos y síntomas pueden ser diferentes a los
normales, como la presencia de cefaleas en trueno que alternan con cefaleas leves o
hipertensión intermitente. (6)

Criterios de preeclampsia severa

 Presión sistólica  160 mmHg o presión diastólica  110 mmHg y proteinuria (con o
sin daño de órgano diana)
 Presión sistólica >= 140 mmHg o presión diastólica >=90 mmHg (con o sin
proteinuria) y uno o más de los signos o síntomas de disyunción de órgano diana.
Además de los ya mencionados tenemos a:
 o Dolor persistente en hipocondrio derecho o en epigastrio que no responde a la
analgesia ni se puede explicar por otro diagnóstico.
o Ceguera cortical, vasoespasmo retinal

Predicción temprana de preeclampsia

Cabe recalcar que estas intervenciones no afectaran en la historia natural de la enfermedad,

ni pueden predecir con 100% de certeza la aparición de preeclampsia en embarazadas. (8)

Entre las medidas que se usan para predecir una futura aparición de preeclampsia tenemos a:

 Toma de la presión arterial en todas las consultas durante el embarazo

 Valoración de los factores de riesgo

Factores de riesgo alto: Factores de riesgo moderado

Historia previa de preeclampsia Primer embarazo

Embarazo múltiple IMC >30
Hipertensión crónica Historia familiar de preeclampsia (madre o
hija)
Diabetes mellitus tipo 1 o 2 Edad  35
Enfermedad renal Raza afroamericana, bajo nivel
socioeconómico
Enfermedad autoinmune (incluida SAF) Historia de bajo peso al nacer, o tamaño
pequeño para edad gestacional.
Hidrops fetal > 10 años de diferencia entre embarazos.
(7)

En caso de tener varios factores de riesgo moderados se la considerara una paciente de alto
riesgo.
Además, se cuenta con pruebas de laboratorio, las cuales, en su mayoría no han demostrado
ser lo suficientemente sensibles y específicas, no están correctamente sistematizadas, o su
valor es útil en etapas avanzadas de embarazo. Entre ellas tenemos:

 Doppler de arterias uterinas (9,10)

 Medición de factores antiangiogenicos (sFlt-1) angiogenicos (PlGF) y el índice

sFlt1:PIGF. (11) (12)

 Niveles bajos de hormona antimulleriana. (13)

 Niveles bajos de adiponectina en mujeres con obesidad moderada y grave. (14)

 Medición de la proteína plasmática A asociada al embarazo (PAPP-A). (15)

Prevención
Aspirina:

- Bajas dosis de 60 – 80 mg diariamente al finalizar el primer trimestre (antes de la

semana 16) y hasta la semana 36. No se conoce el nivel de seguridad del uso de AAS
antes de la semana 12.(16–18)
- Indicaciones: antecedente de preeclampsia y parto pretérmino <34 semanas, o
preeclampsia en más de un embarazo previo.(5,19)

Suplementos de calcio:

- Se utiliza > 1g al día en mujeres con baja ingesta de calcio, es decir <900 mg
diarios.(16,17,20)

Baja de peso:

- Mas que nada en pacientes obesas, en el periodo en el que no estan embarazadas. (20)

Tratamiento
Para la evaluación inicial, se toman en cuenta todos los parámetros que caracterizan a la
preeclampsia y se realiza monitoreo fetal. La evaluación por ultrasonido sirve para estimar
el índice de líquido amniótico y el peso del feto. La dieta de la paciente se modifica
únicamente según las comorbilidades previas.

Se indica hospitalización y parto inducido (prostaglandinas) en las siguientes condiciones:

- Cuando la presión arterial no disminuye <160/110 a pesar de tratamiento ya que

indica una preeclampsia severa. El objetivo es una PAS de 140 – 155 mmHg y una
PAD de 90 – 105 mmHg para evitar hipoperfusión placentaria.(16)
- ≥37 semanas de gestación
- Probable desprendimiento de placenta
- ≥34 semanas de gestación junto a al menos uno de los siguientes:
A. Ruptura prematura de membranas fetales
B. Estimación de un peso fetal bajo el quinto percentil
C. Oligohidramnios (<5 cm)
D. Perfil biofísico fetal ≤ 6/10

Caso contrario, se realiza monitoreo 2 veces a la semana con la prueba sin estrés fetal.
Además, en caso de hipertensión arterial severa se utiliza nifedipino VO de acción corta como
primera línea; puede utilizarse hidralazina que a pesar de producir menos bradicardia en el
feto, tiene muchas reacciones adversa en la madre en comparación al labetalol IV.(17)

Se debe recurrir al parto cuando la paciente está estable en estos casos:

- Eclampsia
- Edema pulmonar
- Coagulación intravascular diseminada
- Hipertensión severa no controlada
- Feto no viable
- Pruebas fetales alteradas
- Desprendimiento de membranas fetales
Se debe administrar corticoides para la maduración pulmonar fetal e inducir el parto luego
de 48 horas en los siguientes escenarios:

- ≥33 semanas con 5 días de gestación

- Síntomas persistentes
- Síndrome HELLP
- Oligohidramnios severo
- Restricción del crecimiento fetal
- Disfunción renal severa
- Ruptura prematura de membranas
- Flujo diastólico reverso en la velocimetría Doppler de arteria umbilical (insuficiencia
placentaria)

Los fármacos que se emplean son la betametasona IM a dosis de 12 mg/día durante 2 días, y
la dexametasona IM a dosis de 6 mg/12 horas durante 2 días. Si todo se mantiene estable, se
espera hasta la semana 34 para inducir el parto. Cabe recalcar que no se deben tomar
decisiones en cuanto al parto en base a la proteinuria. El tipo de parto dependerá de la edad
gestacional, presentación fetal, estado del cuello uterino y condiciones materno-fetales.(5)

Los medicamentos más utilizados son:

- Labetalol, 100 – 400 mg cada 8 – 12 horas. Fármaco de primera elección.

- Nifedipino, 10 – 40 mg diarios. Evitar sublingual por riesgo de hipotensión severa.
También se considera de primera línea.
- Hidralazina, máximo 200 mg diarios.
- Nitroglicerina, máximo 100 microgramos por minuto. Fármaco preferido en la
hipertensión arterial asociada a edema pulmonar.
- Alfa metildopa, 250 – 500 mg cada 6 – 12 horas.

(16,17)

Control de preeclampsia severa postparto

 - Balance hídrico y monitoreo de la saturación de oxigeno ya que en este periodo hay
mayor riesgo de edema pulmonar agudo.
- Profilaxis antitrombótica con HBPM
- No utilizar diuréticos por oliguria si se mantiene la función renal.
- Utilizar oxitocina o misoprostol para evitar hemorragias postparto.
- Ajustar el antihipertensivo VO (labetalol como primera elección), tomando en cuenta
de que se suele elevar la PA hacia el tercer día del parto. Evitar alfa metildopa por
riesgo de depresión postparto.

(16)

Manejo de la paciente con preeclampsia previa

Se deben realizar evaluaciones antes de la concepción: factores de riesgo, antecedentes

personales o complicaciones del embarazo previo, perfil metabólico y examen de orina, y
además administrar ácido fólico. Los mismos exámenes de laboratorio se deben solicitar en
el primer trimestre y continúa la administración de ácido fólico. También debe solicitarse un
hemograma completo y ecografía para determinar la edad gestacional del feto. En el caso de
una paciente que haya tenido preeclampsia en más de un embarazo y/o que el episodio previo
haya llevado a un parto antes de 34 semanas, se administran bajas dosis de aspirina. Para el
segundo y tercer trimestre, deben evaluarse signos y síntomas sugestivos de preeclampsia
como: edema de cara o manos, cefalea, alteraciones visuales, dificultad respiratoria, aumento
súbito de peso, náuseas o vómitos, y dolor abdominal. Entre las semanas 18 – 22 se debe de
realizar ecografía. La paciente debe ser hospitalizada en caso de hipertensión arterial
gestacional severa, macrosomía fetal y/o preeclampsia recurrente.(5)

El objetivo principal del tratamiento en mujeres con preeclampsia se centra en el control de

la hipertensión aguda, la prevención de las convulsiones y el parto oportuno del feto. El
tratamiento de la preeclampsia depende de la gravedad de la enfermedad y la edad gestacional
en el momento del diagnóstico. El propósito del tratamiento de la hipertensión en pacientes
con preeclampsia es prevenir una crisis hipertensiva aguda, que podría provocar graves
consecuencias como hemorragia intracraneal o un accidente cerebrovascular. La hipertensión
de inicio agudo, persistente (que dura ≥15 min) y severa (presión arterial sistólica ≥160
mmHg o presión arterial diastólica ≥110mmHg) requiere tratamiento inmediato. (21)

Puesto que la preeclampsia es una patología de origen placentario, el tratamiento definitivo

es el parto, el cual que debe considerarse solo cuando la madre ha sido estabilizada. El parto
está indicado antes de esto en caso de sufrimiento fetal, incapacidad para controlar la presión
sanguínea materna, eclampsia o si los síntomas maternos empeoran. (22)

El tratamiento de la preeclampsia depende de la gravedad de la enfermedad y la edad

gestacional en el momento del diagnóstico. La gravedad de la enfermedad se encuentra
determinada por la presencia o no de factores, tanto maternos como fetales, que podrían
indicar compromiso y deterioro multisistémico. A continuación, se presenta un algoritmo
para el manejo de preeclampsia donde se puede observar las conductas a seguir para su
correcto tratamiento. (23)
Bibliografía

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