Historia clínica adolescente

Nombre xp: ________________________________________________________

Edad: ______________________sexo:(F) (M)Fecha________________________

Escolaridad: ______________________Ocupación: ________________________

Domicilio: _________________________________________________________

Tutor o Responsable

Nombre: _________________________________________________________
Edad: ______________________ sexo: (M) (F) Ocupación: ________________
Teléfono: ____________________________

Acta Compromiso
Mediante el presente yo: ___________________________________________
quien después de haber asistido a la consulta de Atención Psicológica en las
instalaciones de Vía Vital A. C. realizado el día __________________________
tomada conciencia de mi problemática, así como de su tratamiento me comprometo
a:
 Asistir al menos 10 sesiones, una vez a la semana, con una duración de 50
min.
 Llegar de forma puntual a las sesiones programadas
 En caso de no poder asistir, avisar vía telefónica a la Asociación, por lo
menos 24 horas antes de la cita
 Cooperar plenamente en beneficio de mi tratamiento psicológico: en la
entrevista, pruebas psicológicas o encuesta y tareas asignadas
Al comenzar este proceso de asesoría:
El principal responsable de mis cambios soy yo mismo, estoy consciente que mi
decisión de iniciar esta experiencia implica también que habrá cambios en mi
pensamiento y en mis emociones para utilizarlos en la mejora de mi situación
personal

_______________________ _________________________
Nombre y Firma del Paciente Nombre y Firma del Responsable
 ENTREVISTA A PADRES DE FAMILIA
Nombre del paciente: ____________________________________________________

ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES
N/A P M AP AM T PR
no aplica Padre tíos
Madre Abuelos Abuelos Primos
paternos maternos

Enfermedad Quien Enfermedad Quien

Alcoholismo _________________ Drogadicción _________________
Diabetes _________________ Hipertensión _________________
Epilepsia _________________ Cardiopatías _________________
Tuberculosis _________________ Poliomielitis _________________
Cáncer _________________ Enfermedades _________________
venéreas
Problemas _________________ Problemas _________________
visuales auditivos
Retraso intelectual _________________ Retraso en el _________________
lenguaje
Problemas _________________ Otras _________________
emocionales

Familiograma

Escolaridad Estado Estado De

Nombre Parentesco Edad Ocupación
Civil Salud
 Factores biológicos

1. ¿Le preocupa su salud? Si ( ) No ( )

¿Por qué?:_____________________________________
2. ¿Come de forma balanceada? Si ( ) No ( )
3. ¿Practica alguna actividad relajante? ____________________________
4. ¿Realiza regularmente ejercicio? ______________________________
5. ¿Tiene dificultades para descansar los fines de semana? Si ( ) No( )

Explique por favor ________________________________

6. ¿Cuántas horas duerme al día? ________________________________

7. Señale la frecuencia de consumo de las siguientes sustancias
a) NUNCA b) RARAS VECES c) FRECUENTEMENTE d) SIEMPRE

MARIGUANA___ CIGARROS___ ANTI-

HIPERTENCIVOS___
TRANQUILIZANTES___ NARCOTICOS____
PASTILLAS PARA
SEDANTES___ ESTIMULANTES___
DORMIR___
ASPIRINA___ ALUCINOGENOS___
REFRSCO___
COCAINA___ LAXANTES___
FRITURAS___
ANALGESICOS___ ANTIGRIPALES___
CHOCOLATE___
ALCOHOL___ ALERGIAS___
GRASAS___
CAFÉ___
OTROS___
HISTORIA ESCOLAR
1. Instituciones a las que ha asistido
NOMBRE TIPO (OFICIAL O PARTICULAR) EDAD

_______________________ __________________________ _____________

_______________________ __________________________ _____________

_______________________ __________________________ _____________

 2. ¿Cuál fue su reacción al asistir a la escuela?
3. ¿Le gusta acudir a la escuela? ¿Por qué?

4. ¿Acostumbra a realizar su tarea? _________ ¿Quién le ayuda? _______________

¿En dónde la hace? ________________ ¿En qué horario? _______________________
¿Cuál es su motivación para hacerla? ________________________________________
5. ¿Recibe comentarios o quejas por parte de la maestra? _______ ¿de qué tipo?
_______ _____________________________________________________
6. ¿Cuál es la reacción con su maestra y compañeros?
_________________________________________________________________
7. ¿Participa con su maestra y compañeros?
__________________________________________________________________
8. ¿Participa en actividades dentro de la escuela?
__________________________________________________________________
9. ¿Conoces alguna razón que pueda influir en su rendimiento escolar? ¿Cuál?
__________________________________________________________________

AREA CONDUCTUAL

1. ¿Cuál es su horario para dormir? ________________________________________

2. ¿con quién duerme?
__________________________________________________
3. ¿Cuándo este dormido se mueve, habla o llora? ____________________________
4. ¿Se despierta con frecuencia durante la noche? ____________________________
5. ¿Se niega a comer? _______________ ¿Qué hace para que coma?
_____________
6. Señale las conductas que presenta:
 Se chupa el dedo  Es excesivamente ordenado
 Golpea personas (a quienes)  Se golpea o daña a si mismo
 Se aísla  Come en exceso
 Se rasca demasiado  Se toca sus genitales
 Se come las uñas constantemente
 Llora frecuentemente
 Grita sin motivo aparente
 7. ¿Qué hace cuando presenta conductas con las que usted no está de acuerdo?
_______________________________________________________________
8. Mencione como se comporta ante los siguientes estados de animo

ESTADO ¿COMO SE COMPORTA?

Cuando se enoja
Cuando esta alegre
Cuando esta triste
Cuando siente ansiedad

¿Presento problemas durante la infancia?

________________________________________________________________________

VIVIENDA

1. Tipo de vivienda (departamento, casa, vecindad, cuarto u otro)

_________________________
2. Casa (propia, rentada, prestada, colectiva)
____________________________________
3. Tipo de construcción (tabique, adobe, cartón otro)
_____________________________
4. Techo (concreto, lamina, otro)
_____________________________________________
5. Piso (cemento, tierra, mosaico, otro)
________________________________________
6. Servicios públicos (agua, luz, drenaje, teléfono, pavimento)
______________________
7. ¿Cuántas habitaciones componen la casa?
____________________________________
8. ¿Cuál es el ingreso total mensual de la familia?
________________________________
9. ¿Qué personas aportan al ingreso total?
__________________________________________________________________
 __________________________________________________________________
__________________________________________________________________

GASTO MENSUAL

Alimentación ___________ Vestido ____________ Renta ____________

Servicio público ____________ Transporte ____________ Educación _____________

Diversión _____________ Otros _____________

CONVIVENCIA FAMILIAR

¿Es el primer matrimonio? __________ ¿viven juntos sus padres? _______________

¿Cómo es la relación? __________________________________________________

Descripción de los esposos

_______________________________________________________

¿Cómo solucionan sus diferencias?

________________________________________________________________________
________________________________________________________________________

¿Han discutido frente o cerca del? ____________________________________________

¿Cómo reacciona ante la situación? __________________________________________

_______________________________________________________________________

Como es la relación del niño con

Madre:
_______________________________________________________________________

Padre:
_______________________________________________________________________

Hermanos:
_______________________________________________________________________
Otros familiares:
______________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________

¿Con quién convive más?

_______________________________________________________________________

¿Cómo es la conducta de su hijo en la casa?

________________________________________________________________________

¿Tiene labores específicas dentro del hogar? ¿Cuáles?

_______________________________________________________________________
________________________________________________________________________

¿Coopera en trabajos familiares? ¿Cuáles?

________________________________________________________________________
________________________________________________________________________

¿Qué actividades realiza el niño después de acudir a la escuela?

________________________________________________________________________
________________________________________________________________________

Ante las travesuras

¿Qué castigo utilizan?

________________________________________________________________________

¿Quién establece el castigo?

________________________________________________________________________

¿Cuál es la reacción de su hijo ante el castigo?

________________________________________________________________________

¿De qué manera estimulan o promueven la buena conducta de su hijo?

________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Describe un día típico
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________

¿Cuál considera usted que sea la limitante más grande en su hijo? (casa, escuela y otros
lugares)

________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
_________________________

_______________________________
Entrevistado
 Entrevista a Adolescente

¿Qué piensas que es una terapia psicológica?

________________________________________________________________________
________________________________________________________________________

Motivo de consulta

1) ¿Crees que tengas algún problema? (si) (no) por que_____________________

2) ¿Cómo has intentado resolverlo? _______________________________________
3) ¿Te gustaría cambiar algo de tu forma de ser? _____________________________
4) ¿Por qué crees que te trajeron al servicio? ________________________________
5) ¿En qué te gustaría que te ayudáramos? __________________________________

Completa las siguientes frases

 Soy una persona que_____________________________________________

 Toda mi vida____________________________________________________
 Cuando yo era niño______________________________________________
 Es difícil para mí admitir que_______________________________________
 Una de las cosas que no puedo perdonar_____________________________
 Una ventaja de tener problemas____________________________________
 Una de las formas en que pudiera ayudarme y no lo hago es_______________
________________________________________________________________

¿Qué te gusta hacer más?

________________________________________________________________________
________________________________________________________________________

¿Qué te gusta hacer menos?

________________________________________________________________________
________________________________________________________________________

¿Qué te gustaría comenzar a hacer?

________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
¿Qué te gustaría dejar de hacer?

________________________________________________________________________
________________________________________________________________________

¿Hace amigos fácilmente? _____________________________________________

Menciona quien te proporciona

Alegría__________________________________________________________________

Molestia_________________________________________________________________

¿Cuál es el grado de comodidad en situaciones sociales? __________________________

¿Generalmente expresa a otros sus sentimientos, opiniones y deseos de forma directa y

adecuada?
_______________________________________________________________

¿Tiene problemas con alguna persona? ________________________________________

¿Qué esperas de la terapia psicológica?

________________________________________________________________________
________________________________________________________________________

¿Cómo consideras que debe de actuar un psicólogo?

________________________________________________________________________
________________________________________________________________________

_____________________

Firma del entrevistado