INFORME CLINICO

El siguiente resumen puede servir de guía al estudiante en la relación del informe clínico.

HISTORIA CLINICA.
Identificación preliminar, Nombre, edad, estado civil, sexo, ocupación, idioma, raza, nacionalidad y
religión a la que se pertenezca; ingresos previos en el hospital por el mismo estado u otro distinto;
con quien vive el paciente.

MOTIVO DE CONSULTA.Exactamente porque acude el paciente al psicólogo; es preferible que sea

con las propias palabras del paciente; si esta información no procede del paciente, señalar quien la
proporciona.

IDENTIFICACION PERSONAL. Breve descripción no técnica de la apariencia y conductas del paciente

tal y como la pudiera escribir un novelista.

HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL. Fondo y desarrollo de los síntomas o cambios

conductuales que culminaron en la búsqueda de asistencia por parte del paciente; circunstancias
en la vida del paciente en el momento del comienzo de la enfermedad; personalidad cuando está
bien; de qué forma ha afectado la enfermedad de las actividades cotidianas del paciente y sus
relaciones personales (cambios en el carácter, los intereses, el estado de ánimo, actitudes hacia los
demás, vestimenta, hábitos, nivel de atención, irritabilidad, actividad, atención, concentración,
memoria, habla, síntomas psicofisiológicos), naturaleza y detalles de la disfunción, localización,
intensidad, fluctuación, relación entre los síntomas físicos y psíquicos; medida en que la enfermedad
sirve a algún fin adicional al paciente en los momentos de estrés (beneficio secundario); si las
ansiedades son generales y no especificas (flotante) o están específicamente relacionadas con
situaciones, actividades u objetos particulares; de qué forma se hizo frente a estas ansiedades:
evitación de la situación temida, uso de drogas u otras actividades para su distracción.

ENFERMEDADES ANTERIORES.
1.- Alteraciones mentales o emocionales: grado de incapacidad, tipo de tratamiento, nombres de
los hospitales, duración de la enfermedad, efecto del tratamiento.
2.- Trastornos psicosomáticos: fiebre del heno, artritis reumatoide, colitis ulcerosa, asma,
hipertiroidismo, cólicos gastrointestinales, catarros reiterados, alteraciones de la piel.
3.- Alteraciones médicas, después del repaso médico de los diversos sistemas; consumo de alcohol
o drogas.
4.- Trastornos neurológicos:historia de traumatismos cráneos cerebrales, convulsiones o
temblores.

HISTORIA PERSONAL ANTERIOR.Historia (anamnesis) de la vida del paciente desde la infancia hasta
el presente, con toda la extensión que pueda recordar, lagunas de la historia espontáneamente
narrada por el paciente; emociones asociadas con estos períodos de la vida (dolorosos, de tensión,
conflictivos).

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1.Historia prenatal: naturaleza del embarazo y parto de la madre, duración del embarazo,
espontaneidad y naturalidad del parto y traumatismos del nacimiento; si el paciente fue o no
buscado y deseado; defectos de nacimiento.

2.Primera infancia (hasta los 3 años).

a) Hábitos alimentarios: alimentación con el pecho o con biberón, problemas con el comer.
b)Deprivación materna, desarrollo inicial, un año ocho meses (andar, hablar, dentición), desarrollo
del lenguaje, desarrollo motor; signos de necesidades no satisfechas, pautas de buen sueño,
constancia de objetos, ansiedad ante personas extrañas, ansiedad de una separación.
c) Entrenamiento del control de esfínteres: edad, actitud de los padres, sentimientos con respecto
a esto.
d)Síntomas de problemas de comportamiento: succión del pulgar, berrinches, tics, cabezazos,
terrores nocturnos, miedos, enuresis y encopresis onicofagia, masturbación.
e)Personalidad infantil: vergonzoso, inquieto, hiperactivo, retraído, estudioso, abierto, tímido,
atlético, amigable, pautas de juego, reacciones con los hermanos.
f) Sueños o fantasías primitivas o recurrentes.

3. Infancia Intermedia (edades de 3 a 11 años): primera historia escolar; sentimientos ante el hecho
de ir a la escuela, adaptación inicial, identificación genérica; conciencia del desarrollo, castigos,
adaptación fácil.

4. Infancia Tardía (de la pubertad a la adolescencia).

a) Relaciones sociales: actitudes hacia los hermanos y compañeros de juego, número de amigos e
intimidad con ellos, líder o seguidor, popularidad social participación en actividades de grupo o
pandilla; figuras idealizadas; pautas de agresión, pasividad, ansiedad; conducta antisocial.
b) Historia escolar: cómo progresó el paciente, adaptación a la escuela, relaciones con los
profesores (mimado del profesor o rebelde), estudios o intereses favoritos, capacidades o
cualidades particulares, actividades extraescolares, deportes, aficiones, relación con los problemas
o síntomas de cualquier período escolar.
c) Desarrollo cognitivo y motor: aprender a leer y otras habilidades intelectuales y motoras,
disfunción cerebral mínima, incapacidades de aprendizaje; su tratamiento y efectos sobre el niño.
d) Problemas particulares emocionales o físicos de la adolescencia: pesadillas, fobias,
masturbación, enuresis, fugas, delincuencia, fumar, uso de drogas o alcohol, anorexia, bulimia,
problemas de peso, sentimientos de inferioridad.
e) Historia psicosexual:
I) Curiosidad temprana, masturbación infantil, juego sexual.
II) Adquisición de conocimiento sobre sexualidad, actitud de los padres hacia el sexo.
III)Comienzo de la pubertad, sentimientos con respecto a esto, tipo de preparación, sentimiento
sobre la menstruación, desarrollo de las características sexuales secundarias.
IV) Actividad sexual durante la adolescencia: toqueteos, fiestas, caricias, masturbación, sueños
húmedos y actitudes hacia ellos.
V) Actitudes hacia el sexo opuesto: tímido, vergonzoso, agresivo, necesidad de impresionar,
seductor, conquistas sexuales, ansiedad.
VI) Prácticas sexuales: problemas sexuales, experiencias homosexuales, parafilias, promiscuidad.

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f) Ambiente religioso: estricto, liberal, mixto (conflictos posibles), relación de la educación con las
prácticas religiosas actuales.

5. Edad adulta.
a)Historia laboral: elección de ocupación, formación, ambiciones, conflictos; relaciones con la
autoridad laboral, compañeros y; subordinados; número de empleos y duración; cambios de
categoría profesional; empleo actual y sentimientos con respecto a él.

b)Actividad social: si tiene o no amigos del paciente; si es retraído o se relaciona socialmente; tipos
de intereses sociales, intelectuales o físicos; relaciones con el sexo opuesto, profundidad, duración
y calidad de las relaciones humanas.

C) Sexualidad Adulta:
I) Relaciones sexuales prematrimoniales.
II) Historia matrimonial: matrimonio de derecho consuetudinario, matrimonio legal, descripción del
noviazgo y papel desempeñado por cada miembro; edad al llegar al matrimonio, planificación
familiar y contracepción, nombres y edades de los niños, actitudes hacia la educación de los niños,
problemas de algún miembro de la familia, dificultades domesticas que sean importantes para el
matrimonio, adaptación sexual, áreas de acuerdo y desacuerdo, administración del dinero, papel de
las leyes internas.
III) Síntomas sexuales anorgasmia, impotencia, eyaculación precoz.
IV) Actitudes hacia el embarazo y el hecho de tener hijos; métodos anticonceptivos y sentimientos
hacia ellos.
V) Prácticas sexuales: parafilias, como sadismo, fetichismo, voyeurismo, actitudes hacia la felación
el cunnilingus y las técnicas del coito.

d) Historia militar: adaptación general, combate, heridas, contacto con psiquiatras o psicólogos,
grado de veterano.

HISTORIA FAMILIAR: Proporcionada por el paciente o por alguien más, pues se pueden dar
descripciones bastante diferentes de las mismas personas o acontecimientos; tradiciones étnicas,
nacionales y religiosas; otras personas en la casa; sus descripciones (personalidad e inteligencia), y
qué ha sido de ellas desde la infancia del paciente; descripción de las casas en que ha vivido;
relaciones actuales entre el paciente y los que estaban en la familia; papel de la enfermedad en la
familia; historia de enfermedades mentales.

SITUACION SOCIAL ACTUAL. Donde vive el paciente (vecindario y residencia particular del paciente);
número de personas que viven en la casa; intimidad para cada uno de los miembros de la familia y
con respecto a otras familias; fuentes de ingresos de la familia y dificultades para obtenerlas;
asistencia pública, si tiene, y actitud hacia ella; si va a perder su empleo o apartamento el paciente
si se queda en el hospital; quién se hace cargo de los hijos.

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SUEÑOS, FANTASIAS Y SISTEMAS DE VALORES.
1. Sueños: los más destacados, si el paciente los cuenta; pesadillas.
2. Fantasías: ensoñaciones diurnas recurrentes o inevitables; fenómenos hipnagógicos.
3. Sistemas de valores: si los niños se consideran o no una carga o una alegría; si el trabajo se
considera como un mal necesario; una tarea evitable o una oportunidad.

Estado mental. Total de observaciones e impresiones del examinador derivadas de las entrevistas
iníciales.

A. Descripción general.
1. Apariencia: postura, indumentaria, aseo, pelo, uñas, saludable, enfermiza, enfadada, asustada,
apática, perpleja, desdeñosa, inquieta, equilibrada, envejecida, joven, afeminada masculina, signos
de ansiedad: manos húmedas, frente sudorosa, inquietud, postura tensa, voz forzada, ojos abiertos;
cambios en el nivel de ansiedad durante el curso de la entrevista o cambios abruptos de tema.
2. Conducta y actividad psicomotora: manierismos, forma de andar, tics, gestos, convulsiones
ligeras, estereotipias, manoseo de objetos, tocar al examinador, ecopraxia, torpe, ágil, parado,
rígido, retardado, combativo, céreo.

3. Habla: rápida, lenta, a presión, dubitativa, emocional, monótona, grave, susurrante, furfullante,
entre dientes, tartamudeo ecolalia, intensidad, velocidad, facilidad, espontaneidad, productividad,
maneras, tiempo de reacción, vocabulario.
4. Actitud hacia el examinador:
B. Humor, sentimientos y afectos.
1. Humor (emoción duradera y sostenida que matiza la percepción que el paciente tiene del
mundo): cómo dice que se siente el paciente; profundidad, intensidad, duración y fluctuaciones del
humor; deprimido desesperado, irritable, ansioso, atemorizado, enfadado, eufórico, vacio, culpable,
ilusorio, fútil, autodespreciativo.

2. Expresión afectiva, cómo evalúa el examinador el afecto del paciente: amplio, restringido,
deprimido, plano o borroso, superficial, anhedónico, lábil, constricto, temeroso, ansioso, culposo;
cantidad y gama de expresiones; dificultad para iniciar, sostener o terminar la respuesta emocional.
3. Adecuación: si la expresión emocional es adecuada al contenido de pensamiento, a la cultura y
al lugar del examen; ejemplos si la expresión emocional no es la adecuada.

C. Alteraciones perceptivas.
1. Alucinaciones e ilusiones: si el paciente oye o ve visiones; contenido, sistema sensorial
involucrado, circunstancias en que se producen; alucinaciones hipnagógicas o hipnopómpicas.

2. Despersonalización y desrealización: sentimientos extremos de separación de uno mismo o del

entorno.

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D. Proceso de pensamiento

1. Curso de pensamiento: citas del paciente.

a) Productividad: superabundancia de ideas, pensamiento rápido, pensamiento lento, pensamiento
dubitativo; si el paciente habla espontáneamente o solo cuando se le hacen preguntas.
b) Continuidad de pensamiento: si el paciente responde realmente a las preguntas formuladas; si
estas respuestas están dirigidas a fines y son relevantes o irrelevantes; si hay asociaciones libres; si
hay una falta de relaciones de causa-efecto en las explicaciones del paciente; si son sus afirmaciones
ilógicas, tangenciales, circunstanciales, vagas, evasivas, perseverantes; si hay bloqueo o distracción.
c) Alteraciones del lenguaje: Alteraciones que reflejan una ideación desordenada, tales como habla
incoherente o incomprensible (ensalada de palabras), asociaciones sonoras, neologismos.

2. Contenido del pensamiento.

a) Preocupaciones sobre la enfermedad, los problemas ambientales; obsesiones, compulsiones,
fobias; obsesiones, planes, intenciones, ideas recurrentes de suicidio, homicidio, síntomas
hipocondriacos, impulsos antisociales específicos; siempre deben formularse preguntas especificas
sobre la ideación suicida.

b) Trastornos del pensamiento

1. Delirios:contenido de cualquier sistema delirante, su organización, las convicciones del paciente
sobre su validez, cómo afectan a su vida; delirios somáticos (aislados o asociados a una suspicacia
duradera): delirios congruentes con el estado de ánimo (congruentes con un estado de ánimo
deprimido o de júbilo; delirios incongruentes con el estado de ánimo: no congruentes con el estado
de anímico del paciente; delirios extraños, como ideas de ser controlado por fuerzas o ideas
externas que se reciben en voz alta.
2. Ideas de referencia e Ideas de influencia: cómo empezaron las ideas, su contenido, y el
significado que el paciente le atribuye.

3. Pensamiento abstracto: alteraciones en la formación de conceptos, forma como el paciente

conceptualiza o maneja las ideas ; similitudes, diferencias, absurdos, significado de proverbios
simples como “ es un culo de mal asiento “; las respuestas deben ser concretas(dando ejemplos
específicos para ilustrar su significado) o abiertamente abstractas(dando explicaciones generales);
adecuación de las respuestas.

4. Información e inteligencia: nivel de educación formal del paciente y autoeducación, estimación

de la capacidad intelectual del paciente y de si es capaz de funcionar al nivel básico para el que está
dotado; cómputo, calculo, conocimientos generales, cuestiones que tengan relevancia para el
contexto cultural y educativo del paciente.

5. Concentración: restar 7 de 100 y seguir restando de 7 en 7; si el paciente no puede restar de 7

en 7 y puede hacer tareas más fáciles; 4 veces 9; 5 veces 4, si la ansiedad o alguna alteración del
humor o consciencia parece ser responsable de la dificultad.

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E. Orientación.

1. Tiempo: si el paciente identifica correctamente la fecha; si puede decir aproximadamente la

fecha, la hora del día; si esta en el hospital, ¿sabe cuánto tiempo hace que está en él? , si se comporta
como si estuviera orientado en el presente.
2. Lugar: si sabe o no sabe dónde está.
3. Persona: si sabe o no quien es el examinador, conoce los roles y nombres de las personas con las
que está en contacto.

F. Memoria: alteración, esfuerzos realizados para hacer frente a esta alteración; negación,
confabulación, reacción catastrófica, y circunstancialidad utilizadas para ocultar el déficit; si está
afectado el proceso de registro, retención o recopilación del material.

1. Memoria remota: datos de la infancia, acontecimientos importantes que se sabe que han
ocurrido cuando el paciente era más joven o estaba libre de enfermedad, problemas personales,
problemas generales.
2. memoria del pasado reciente: los últimos meses.
3. Memoria reciente: los últimos días; qué hizo ayer el paciente; el día anterior; qué tomó en el
desayuno, la comida, la cena.
4. Retención inmediata y capacidad de recordar para repetir seis cifras que le dicta el examinador;
primero, en sentido directo, y luego, a la inversa, tras unos minutos de interrupción; otras preguntas
de prueba; si se repiten las mismas preguntas, ¿provocan respuestas distintas en momentos
distintos?; comprobación de amplitud de dígitos; otras funciones mentales, como el nivel de
ansiedad y de concentración.
5. Efecto del defecto sobre el paciente: mecanismos que ha desarrollado el paciente para hacer
frente a su defecto.

G. Control de impulsos: si el paciente es capaz de controlar los impulsos agresivos, sexuales y

amorosos.

H Juicio
1.- Juicio social: manifestaciones sutiles de conducta perjudicial para el paciente y contrarias a la
conducta aceptada en su cultura; si se entiende el resultado probable de su conducta y está influido
por esta comprensión Ejemplos de alteración.
2. Juicio de prueba: predicción del paciente sobre lo que haría en una situación imaginaria, por
ejemplo: ¿Qué haría si encontrase una carta con sellos y dirección en la calle?

Insight: grado de conciencia y comprensión que el paciente tiene de que está enfermo.
1. Negación total de la enfermedad.
2. Ligera conciencia de estar enfermo y de necesitar ayuda, pero negándola al mismo tiempo.
3. Conciencia de estar enfermo, pero culpando a los demás, a factores externos, a factores
orgánicos.
4. Conciencia de que la enfermedad se debe a algo desconocido.

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5. Insight intelectual: admite que está enfermo y que sus síntomas o fallos en la adaptación social
son debidos a sus propios sentimientos irracionales y particulares sobre sus trastornos, pero sin
aplicar este conocimiento a las experiencias futuras.
6. Insight emocional verdadero: conciencia emocional de los motivos y sentimientos de la
significación subyacente de los síntomas; si esta conciencia lleva a un cambio de personalidad y
comportamiento futuro; apertura a nuevas ideas sobre sí mismo y las personas significativas e su
vida.

J. Fiabilidad: estimar la impresión que el examinador tiene de la veracidad o capacidad del paciente
para informar sobre su situación con exactitud.

III. Otros estudios diagnósticos.

A) Examen físico.
B) Entrevistas adicionales
C) Entrevistas con familiares, amigos, vecinos, realizados por un asistente social.
D) Tesis psicológicas utilizadas por el psicólogo, tipo y finalidad.
E) Pruebas especializadas si están indicadas, electroencefalogramas, tomografías axiales
computarizadas, tomografía por emisión de positrones, pruebas de laboratorio, pruebas para otras
enfermedades médicas; test de comprensión de lectura y escritura; test para la afasia.

IV. Resumen de Hallazgos positivos. Síntomas mentales, hallazgos de laboratorio, resultados de los
test psicológicos, si se dispone de ellos, fármacos que ha estado tomando el paciente, incluyendo la
dosis y duración de la ingestión.

V. Diagnostico. Clasificación diagnostica según la quinta edición del Diagnostic and Stastistical
Manual of Mental Disorders (DSM-V), de la American PsychiatricAssociation: nomenclatura, número
e clasificación, diagnósticos para descartar; el DSM-V utiliza un esquema de clasificación multiaxial
compuesto por cinco ejes, que debe cubrirse cada uno de ellos en el diagnóstico.

A. Eje I. Abarca todos los síndromes clínicos (trastornos afectivos, esquizofrenia, trastorno por
enfermedad generalizada).

B. Eje II. Abarca todos los trastornos de la personalidad y los trastornos específicos del desarrollo.

C. Eje III. Se refiere a cualquier enfermedad médica o física existente (epilepsia, enfermedad
cardiovascular, enfermedad gastrointestinal)

D. Eje IV. Se refiere a los focos psicosociales de estrés (divorcios, traumatismos, muerte de un ser
querido) relevante para la enfermedad en cuestión

E. Eje V. se relaciona con el mejor nivel de funcionamiento del paciente durante el año anterior
(funcionamiento social y profesional, actividades de ocio): se utiliza una escala de puntuación que
va 0 a 100, teniendo en cuenta la gravedad de los síntomas y el nivel de actividad.

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VI. Pronóstico. Opinión sobre el probable curso futuro. La extensión y consecuencia de la
enfermedad, objetivos específicos de la terapia.

VII. Formulación psicodinámica. Causa del colapso psicodinámico del paciente, influencias de la vida
del paciente que contribuyeron a la enfermedad presente; factores ambientales, genéticos y de
personalidad que sean relevantes en la determinación de sus síntomas; beneficios primarios y
secundarios, describir los principales mecanismos de defensa utilizados por el paciente.