302 A

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NOTIFICACIÓN PARA LA VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA

CODIGO: R. A. SALUD INE – 302 a (01/2014)
Semana Epidemiológica N°________
SEDES:_________________________ Red de Salud:____________________________ Municipio:__________________________ CAMBIE DE FORMULARIO EL DIA DOMINGO DE CADA SEMANA
Establecimiento:___________________________________ Año:_______________ Subsector: A B C D E F

Los datos siguientes deben ser consolidados semanalmente por la enfermera o el médico y certificados por el Médico Director
REGISTRO DE ENFERMEDADES DE NOTIFICACIÓN INMEDIATA
1-4 5-9
Menor de 6 meses 6 meses a menor de 1 año 10 - 14 años 15 - 19 años 20 - 39 años 40 - 49 años 50 - 59 años 60 años y más
Sospecha diagnóstica años años
Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino
1. Sarampión / Rubéola
2. Sindrome de Rubeola congénita
3. Tos ferina/Coqueluche
4. Difteria
5. Parálisis flácida aguda (Polio)
6. Fiebre amarilla
7. Dengue grave
8. Fiebre Hemorrágica Boliviana
9. Peste
10. Enfermedad Meningocócica
11. Cólera
12. Enfermedad por Hanta virus
13 Rabia en perros
14. Rabia humana
15. Influenza (IRAG ,IRAGI y ETI)
16. Leptospirosis
I. Chikungunya
II. Zika
III. Anomalía Congénita Asociado al Zika
IV. Microcefália Asociado al Zika
V. Trastorno Neurológico Asociado al Zika
VI. Sind. Guillain Barré Asociado al Zika
VII:
VIII.
REGISTRO DE EVENTOS DE NOTIFICACIÓN INMEDIATA
Evento No. de Eventos No. de personas afectadas No. de personas fallecidas Evento No. No. de personas afectadas No. de personas fallecidas
17. Riada 20. Deslizamiento/Sismo/Terremoto

18. Helada/granizo/nevada 21. Inundación
19. Incendio 22. Otros de excepción
REGISTRO DE ENFERMEDADES DE NOTIFICACIÓN SEMANAL
Menor de 6 meses 6 m a menor de 1 año 1 - 4 años 5 - 9 años 10 - 14 años 15 - 19 años 20 - 39 años 40 - 49 años 50 - 59 años 60 años y más
INMUNOPREVENIBLES
23. Tétanos neonatal / adulto

24. Hepatitis viral A*
25. Hepatitis viral B o C*
26. Parotiditis
27. Varicela
INFECCIONES DE TRANSMISIÓN SEXUAL
28. Úlcera genital

29. Sifilis Congénita
30. Sífilis en la mujer embarazada*
31. Flujo uretral/vaginal
32. Gonorrea
33. Verruga Genital
34. Prueba rápida reactiva de VIH en Mujer Embarazada
35. Prueba rápida reactiva de VIH en Población en General
* Registrar los casos confirmados por laboratorio
OTRAS INFECCIONES
36. Enfermedad Diarreica Aguda

37. IRA sin neumonía
38. Neumonía
39. Nº de personas expuestas al virus rábico
40. N| de personas con Mordedura de Serpientes
41. N° de personas con picadura de animales ponzoñosos
ENFERMEDADES TRANSMITIDAS POR VECTORES (ETV)
42. Leishmaniasis
43. Chagas agudo
44. Dengue
45. Malaria
TUBERCULOSIS Y LEPRA
46. Tuberculosis Meningea

47. Reaccion Adversa a Farmacos Antituberculosos (RAFA)
48. Reaccion Adversa a Farmacos Antituberculosos RAFA (graves)
49. Lepra Paucibacilar
50. Lepra Multibacilar
REGISTRO SEMANAL DE OTROS EVENTOS (Violencia, Intoxicaciones y Mortalidad)
VIOLENCIA, HECHOS DE TRANSITO Y ACCIDENTES
51. Violencia en la Familia

52. Violencia Sexual (familiar, doméstica y/o en otros ámbitos)
53. Otras violencias por lesiones autoinflingidas y colectivas
54. Nº de casos presentados por Hechos de Tránsito
55. Nº de casos presentados por otros Accidentes
INTOXICACIONES
56. Plaguicidas
57. Enf. Transmitidas por Alimentos (E.T.A.)
58. Otras intoxicaciones (drogas, fármacos, alcohol etc.)
10 - 14 años 15 - 19 años 20 - 39 años 40 - 49 años 50 - 59 años Dentro Fuera
MORTALIDAD MATERNA MORTALIDAD PERINATAL, NEONATAL E INFANTIL
Dentro Fuera Dentro Fuera Dentro Fuera Dentro Fuera Dentro Fuera M F M F
59. Muerte materna notificada 65. Muerte fetal (obito) confirmada

60. Muerte materna confirmada 66. Muerte neonatal temprana (0-6 días) confirmada
SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA 67. Muerte neonatal tardia (7-27 días) confirmada
61. Hemorragia de la primera mitad del embarazo (< 22 sem) aborto 68. Muerte menor de 28 días por sepsis
62. Gestantes y puerperas con sepsis 69. Muerte menor de 28 días por asfixia perinatal
63. Preeclampsia severa 70. Muerte de 28 días a menor de 1 año
64. Eclampsia
MORTALIDAD Dentro Fuera Dentro Fuera Dentro Fuera Dentro Fuera Dentro Fuera Dentro Fuera Dentro Fuera Dentro Fuera Dentro Fuera Dentro Fuera
M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F
71. Muerte menor de 5 años por diarrea

72. Muerte menor de 5 años por neumonía
73. Muerte menor de 5 años por desnutrición aguda grave
74. Muerte menor de 5 años por otras causas
75. Otras muertes en mayores de 5 años
DECLARACIÓN JURADA
Nombre y Apellidos …………………………………………………………….…………..

Declaro la veracidad de los datos del presente formulario Firma

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NOTIFICACIÓN PARA LA VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA

Establecimiento:_____________________ Año:_ Subsector: A B C D E F

REGISTRO DE EVENTOS DE NOTIFICACIÓN INMEDIATA

17. Riada 20. Deslizamiento/Sismo/Terremoto

23. Tétanos neonatal / adulto

28. Úlcera genital

36. Enfermedad Diarreica Aguda

46. Tuberculosis Meningea

REGISTRO SEMANAL DE OTROS EVENTOS (Violencia, Intoxicaciones y Mortalidad)

51. Violencia en la Familia

59. Muerte materna notificada 65. Muerte fetal (obito) confirmada

71. Muerte menor de 5 años por diarrea

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