51 Capsulorrexis
Ramón Lorente, Javier Mendicute
INTRODUCCIÓN
La aparición de las lentes intraoculares modificó la ciru-
gía de cataratas. La cirugía extracapsular con implante de len-
te en saco capsular se impuso como método de elección. Sin
embargo durante años no se encontró ninguna capsulotomía
considerada como satisfactoria. Desde las antiguas capsulo-
tomías de Vogts, en árbol de navidad de Kelman1 o en abre-
latas, hasta las «modernas» en «sobre» de Galand2, Hara3-5 o
similares, todas presentaban ciertos inconvenientes: las ma-
nipulaciones quirúrgicas durante la extracción o emulsifica-
ción del núcleo, producían un agrandamiento de los desga-
rros en algunos zonas del reborde capsular, con el riesgo de
que se extendiera a cápsula posterior. La estabilidad de la
lente no era adecuada por la falta de integridad del saco cap-
sular, siendo frecuente la situación de estar un háptico en el
saco y otro fuera. Esta circunstancia obligaba a implantar len-
tes de diámetro grande y a limitar el uso de lentes plegables
disponibles en aquel momento debido a la posibilidad de des-
centramiento. En aquellas fechas, la facoemulsificación no
reunía grandes ventajas ya que no era una técnica muy segu-
ra y, además, era necesario ampliar la incisión hasta 6-7 mm
para poder implantar la lente intraocular, perdiéndose, en par-
te, la ventaja de completar el procedimiento a través de una
pequeña incisión.
Todo cambia en 1985 cuando Gimbel en Calgary, Neu-
hann, en Munich y Shimizu en Japón desarrollan simultánea,
pero independientemente, una técnica para capsulotomía
que, con el tiempo, es universalmente conocida como capsu-
lorrexis. Es posible que hubiera alguna mención anterior so-
bre una técnica similar diseñada por Stein y Fercho según re-
fiere Apple6, aunque no llegó a ser publicada, si bien Fercho
la presentó en el Welsh Cataract Congress, Houston Sept.
1986 «Continuos circular tear anterior capsulotomy»7. Dicha
técnica consistía, esencialmente, en rasgar la cápsula en
toda su circunferencia sin solución de continuidad.
Gimbel la presentó en una película en 1985 en el Congre-
so de la Sociedad Americana de implantes intraoculares ce-
lebrado en Boston con el título «Capsulotomía continua me-
diante rasgado», siendo publicada en julio del mismo año en
el Ocular Surgery News.
Neuhann la presentó también en 1985 en Heidelberg, en
la Reunión de la Sociedad Alemana de Oftalmología, llamán-
dola «Kapsulorhexis», utilizando el sufijo rexis que en griego
significa rasgar. La descripción de la técnica publicada en
1987 en una revista alemana9, puede considerarse como la
primera referencia bibliográfica sobre la técnica.
A su vez, Shimizu describió su técnica en Japón con el
nombre de «Capsulotomía circular» que presentó en el Con-
greso de Oftalmología de Japón de 1987.
Gimbel y Neuhann10 deciden unificar criterios y publican
un trabajo conjunto denominándolo «Capsulorhexis continua
circular», tomando la palabra capsulorrexis de la definición de
Neuhann, continua de la de Gimbel y circular de la de Shimi-
zu. Mediante esta técnica se consigue el objetivo principal de
toda capsulotomía: «que sea reproducible, que facilite y apor-
te seguridad a la cirugía y que permita la implantación esta-
ble de una lente plegable en saco capsular.
Su desarrollo cambió radicalmente la cirugía de cataratas.
Dio un sentido a la facoemulsificación al permitir implantar
lentes plegables sin necesidad de ampliar la incisión lo que
supuso el despegue definitivo de la facoemulsificación como
técnica de elección para cirugía de cataratas en los países
desarrollados. Además revolucionó no sólo la técnica de faco-
emulsificación, pasando a realizarse en saco capsular con la
llegada de las técnicas de núcleo fractura10,11, sino lo que es
más importante, sus resultados, siendo considerada como
uno de los avances más importantes de los últimos años en
el área de la cirugía de cataratas. Kelman y la facoemulsifica-
ción en general deben estarle muy agradecidos (Fig. 1).
PRINCIPIOS MECÁNICOS DE LA CAPSULORREXIS
Fuerzas que actúan
Para realizar una capsulorrexis controlada y superar las
complicaciones que puedan surgir, debemos conocer el sistema
de fuerzas que actúan en el proceso, que son las siguientes12:
– La superficie anterior del cristalino es redonda y ligera-
mente convexa. La cápsula anterior es estable y está
en tensión como resultado de la presión ejercida en su
contra por el contenido cristaliniano. Esta presión pro-
voca una fuerza dirigida anteriormente.
– La presión vítrea positiva ocasiona también una fuerza
en sentido anterior.
– Asimismo existen fuerzas radiales centrífugas que pro-
vocan que el desgarro capsular se extienda radialmen-
te hacia periferia en el momento en que puncionamos
la cápsula.
627
 IV. CIRUGÍA DE LA CATARATA: FACOEMULSIFICACIÓN

Fig. 1. Evolución de la capsulorrexis. 1.1. Técnica de Kelman (1969) en árbol de Navidad: capsulotomía con el cistitomo. 1.2. Corte de la cápsula an-
terior con tijera. 1.3. Capsulorrexis actual con lente multifocal implantada.

– Por último la propia inserción radial de las fibras zonu-
lares favorecen la extensión del desgarro hacia perife-
ria (Fig. 2).
Conociendo estos cuatro sistemas de fuerza que tienden
a desplazar el colgajo capsular hacia periferia, debemos con-
trarrestarlos antes de empezar la capsulorrexis.
Dos aspectos son importantes para conseguirlo:
– Mantener constante la profundidad de la cámara ante-
rior, evitando el desplazamiento antero – posterior del
cristalino y relajando la zónula. El método más utiliza-
do son los viscoelásticos (Fig. 3), aunque también pue-
den utilizarse sistemas de irrigación.
– Empezar la capsulorrexis desde el centro capsular, eli-
minando así las fuerzas centrífugas que atraviesan el
centro anterior del cristalino y que tienden a que el
desgarro se extienda a periferia.
Mecanismos de avance del desgarro
Una vez que iniciamos el desgarro capsular, existen dos
métodos para proseguir el avance y realizar la capsulorrexis:
1) Mecanismo de rasgado y 2) Mecanismo de arrastre. Son
dos técnicas muy diferentes entre sí, que requieren distintas
magnitudes de fuerza y dirección de tracción, aunque el resul-
tado final sea el mismo12.

1. Mecanismo de rasgado

El plano de aplicación de la fuerza se realiza en el de má-

xima resistencia capsular. Para iniciar el rasgado de la cápsu-
la debemos hacer una fuerza suficiente como para superarla.
Una vez que comienza el desgarro, éste progresa rápidamen-

Fig. 2. Fuerzas que actúan sobre el cristalino durante la capsulorrexis. Fig. 3. Viscoelástico para contrarrestar el sistema de fuerzas.

628
 51. CAPSULORREXIS
te, existiendo un mayor riesgo de extensión descontrolada del
mismo, con poca posibilidad de reacción por parte del ciruja-
no para rectificar la trayectoria del rasgado. Para avanzar de-
bemos coger el colgajo lo más cerca posible del punto de
avance del desgarro por lo que debemos retomarlo cada 2 ó
3 horas. La dirección de tracción es siempre hacia el centro
capsular, perpendicular a la dirección deseada del desgarro,
ya que la cápsula rasga por la tangente entre el sentido de
tracción y la dirección que lleva el desgarro (Fig. 4).
2. Mecanismo de arrastre
Una vez hecho el colgajo capsular lo plegamos sobre sí
mismo de manera que el ángulo efectivo de la fuerza que se
aplica en el vértice del desgarro es perpendicular (o casi) al
plano capsular. La fuerza se aplicará en la dirección de menor
resistencia del plano capsular, por ello, se necesita muy poca
fuerza para desgarrarlo, siendo su progresión lenta y muy fácil
de controlar. La dirección de tracción es la misma sobre la que
queremos que avance el desgarro. Es como si «condujéramos»
el colgajo por la dirección deseada. En cirugía con anestesia
tópica es útil coger el colgajo con la pinza ± 2mm del punto de
avance ya que en caso de mover el ojo el paciente, tenemos
más tiempo para reaccionar soltando el colgajo (Fig. 5).
Por lo que hemos descrito, es más aconsejable utilizar un
mecanismo de arrastre por ser una técnica más segura y con-
trolable. Sin embargo, cuando tenemos que rectificar la direc-
ción del desgarro, siempre debemos recurrir al mecanismo de
rasgado, como veremos a continuación.
Fig. 4. Mecanismo de rasgado. La dirección de tracción es siempre ha-
cia el centro capsular perpendicular a la dirección deseada del desgarro.
Para entender estos mecanismos basta con aplicarlos
para dividir una hoja de papel por la mitad. Si utilizamos el
mecanismo de rasgado vemos que tenemos que aplicar una
fuerza mayor para romperlo y una vez que empieza es incon-
trolable. Mientras que si plegamos el papel por la mitad y uti-
lizamos el mecanismo de arrastre vemos lo fácil y controlado
que resulta rasgar la hoja (Figs. 4 y 5).
Cambio de dirección del desgarro
Cuando el colgajo se extiende hacia la periferia, debemos
cambiar y reconducir su dirección (Fig. 6). Generalmente se
produce por una insuficiente presurización de cámara anterior
para contrarrestar la presión vítrea positiva que permite al
cristalino desplazarse anteriormente provocando la «huida»
de la rexis a periferia. Esta situación es más frecuente en
ojos con la cámara anterior muy profunda, longitud axial larga
y en ojos con compromiso zonular.
Para «rescatar» el desgarro debemos seguir una serie de
pasos:
– Neutralizar la presión vítrea, para lo cual debemos in-
yectar abundante viscoelástico dispersivo o mejor rea-
lizar la técnica del escudo13 utilizando un viscoelásti-
co cohesivo y otro dispersivo. Puesto que la causa de
la fuga del desgarro fue la falta de suficiente viscoe-
lástico debemos inyectar abundante cantidad.
– Desplegamos el colgajo capsular (para realizar las re-
xis está plegado sobre sí mismo) de manera que que-
de plano sobre la superficie anterior del cristalino.
Fig. 5. Mecanismo de arrastre. La dirección de tracción es la misma so-
bre la que queremos que avance el desgarro.
629
 IV. CIRUGÍA DE LA CATARATA: FACOEMULSIFICACIÓN
– Con unas pinzas de capsulorrexis (en estos casos no
es aconsejable utilizar un cistitomo) cogemos el colga-
jo muy cerca del final de la rexis y tiramos en sentido
radial hacia el centro del cristalino, hasta restablecer
la dirección adecuada, es decir, utilizar la técnica de
rasgado en vez de la de arrastre.
– Plegamos el colgajo capsular y continuamos con nues-
tro método habitual de capsulorrexis (Fig. 6.2).
VENTAJAS DE LA CAPSULORREXIS
Entre las numerosas ventajas, dos sobresalen entre las
demás:
– Permite realizar la emulsificación en el saco capsular,
aumentando la seguridad del proceso y disminuyendo
el daño endotelial10.
– Al conservar íntegra la estructura capsular permite la
implantación de cualquier tipo de lentes intraoculares
de una manera estable, segura y evitando posteriores
descentramientos10, aspecto muy importante tanto en
las lentes multifocales como en las tóricas.
Además tenemos otra serie de ventajas:
– Previene el contacto postquirúrgico entre el iris y cual-
quier estructura que no sea la cápsula anterior. Por ello
disminuye el «roce» entre el iris y la óptica que podría
ocasionar dispersión de pigmento y posterior glauco-
ma10.
– Al tener un reborde liso, sin flecos ni irregularidades
capsulares, minimiza la posibilidad de desarrollar sine-
Fig. 6. Cambio de dirección del desgarro. 6.1. Una vez desplegado el colgajo lo cogemos con unas pinzas por el final de la rexis y traccionamos ha-
cia el centro del cristalino. 6.2. Una vez rectificada la dirección continuamos con la técnica de arrastre.
630
quias posteriores, frecuentes con otro tipo de capsulo-
tomías10.
– En casos de rotura de la cápsula posterior que impida
implantar la lente en el saco capsular, nos permite im-
plantarla en sulcus y capturar la óptica en la capsulorre-
xis. Técnica descrita por Tobias Neuhann en el Congre-
so de la ASCRS de 1991: «Anterior rexis fixation».
– Permite realizar una hidrodisección de un modo seguro
y eficaz con un mínimo riesgo de rotura capsular10.
– Disminuye la incidencia de opacificación de la cápsula
posterior14, principalmente por dos motivos: facilita la
creación de una barrera física, entre cápsula posterior
y óptica de la lente impidiendo el avance de las células
epiteliales ecuatoriales cristalinianas. Además permite
una mejor limpieza del saco capsular durante la ciru-
gía, disminuyendo el número de células con posibilida-
des de producir opacificación.
– Vamos a tener una mayor predictibilidad refractiva al
tener una mayor precisión en la posición de la lente in-
traocular10,15.
– Disminuye la tracción sobre la zónula durante la ciru-
gía, circunstancia relevante en técnicas de núcleofrac-
tura y en pacientes con debilidad zonular.
– Al no existir flecos capsulares, facilita la aspiración de
masas ya que aquellos podrían ocluir la puerta de as-
piración y ocasionar tracción sobre la zónula o exten-
der posteriormente la rotura capsular10.
– Facilita la aspiración de las células epiteliales situadas
debajo de la cápsula anterior, disminuyendo la posible
contracción capsular.
 51. CAPSULORREXIS
– Asimismo permite pulir la cápsula posterior.
– Posibilita la implantación de lentes intraoculares en ni-
ños, ya que disminuyen considerablemente los riesgos
inherentes a dicha práctica como son la inflamación y
el descentramiento de la lente16.
– Facilita la completa aspiración de viscoelástico, inclui-
do el situado debajo de la lente.
– En caso de realizar una capsulorrexis pequeña nos per-
mite ampliar su tamaño en un segundo tiempo tras im-
plantar la lente intraocular.
– Disminuye el pico de hipertensión que se produce tras
capsulotomía con láser Nd:YAG17.
Analizando todas las ventajas entendemos fácilmente la
importancia que tiene la capsulorrexis como complemento de
la facoemulsificación en la actual cirugía refractiva de la cata-
rata.
MATERIAL
Para realizar la capsulorrexis es indispensable: 1) Mante-
ner la profundidad de la cámara anterior y compensar la pre-
sión vítrea. 2) Utilizar un instrumental adecuado para despla-
zar el colgajo.
Mantenedores de cámara anterior
Se han descrito diversos métodos para mantener la pro-
fundidad de la cámara anterior durante todo el proceso. Sin
duda en los países desarrollados el más utilizado es el visco-
elástico, aunque también se utilizan diversos sistemas de in-
fusión.
No todos los viscoelásticos tienen las mismas propieda-
des físico-químicas que determinan su viscosidad, elasticidad
y pseudoplasticidad. No existen dos viscoelásticos iguales, ni
existe uno que sea universal, es decir que sea el más indica-
do para todas las fases de la cirugía, por lo que debemos es-
coger según la fase quirúrgica. Existen tres tipos de viscoe-
lásticos: cohesivos, dispersivos y viscoadaptativos (para
mayor información referente a los viscoelásticos consultar el
capítulo sobre viscoelásticos).
El viscoelástico ideal para realizar la capsulorrexis debe
reunir las siguientes cualidades18,19:
– Alta viscosidad a bajos índices de corte para mantener
la profundidad de la cámara anterior estable.
– Buena pseudoplasticidad, para que permita mover el
instrumental libremente, a través del viscoelástico,
manteniendo a la vez estable la profundidad de la cá-
mara anterior.
– Elasticidad, que no supere la viscosidad a índices de cor-
te quirúrgicos para que el colgajo capsular se pliegue so-
bre si mismo al avanzar la rexis y no se «enrolle».
– Transparencia que permita buena visibilidad durante
todo el proceso.
En cataratas normales, sin presión vítrea, estas cualida-
des las cumple un viscoelástico cohesivo. Cuando existe pre-
sión vítrea excesiva, cámara muy estrecha o la incisión es
amplia, este tipo de viscoelástico tiende a salir del ojo pu-
diéndose perder la estabilidad de la cámara anterior. Para evi-
tar este problema Arshinoff13 diseña la técnica del escudo
(«Soft shell technique») (Fig. 7) en la que utiliza dos viscoelás-
ticos juntos de características diferentes, uno cohesivo y otro
dispersivo, que ocupan espacios diferentes en la cámara an-
terior. Uno crea un compartimento inmóvil, protector, (disper-
sivo) y el otro (cohesivo) un espacio activo donde se realizan
las maniobras de la capsulorrexis. Este procedimiento se op-
timiza cuando los dos viscoelásticos tienen propiedades de
viscosidad y cohesividad lo más dispares posibles.
La técnica consiste en inyectar primero un viscoelástico
dispersivo y a continuación sobre la cápsula anterior el visco-
elástico cohesivo, de manera que el primero ocupa el espacio
superior protegiendo el endotelio e impidiendo la salida del co-
hesivo, mientras que el segundo se sitúa en contacto con la
cápsula anterior favoreciendo la realización de la rexis. Esta
técnica ilustra cómo la utilización combinada de dos viscoelás-
ticos con propiedades físicas diferentes conduce a un resulta-
do óptimo que individualmente no hubiera sido posible.
Los viscoelásticos viscoadaptativos, muy útiles para el
proceso de emulsificación del núcleo, oponen una mayor re-
sistencia al desgarro del colgajo capsular por lo que dificulta
algo la realización de la capsulorrexis. Si utilizamos este vis-
coelástico es conveniente realizar la última técnica del escu-
do («Ultimate soft shell technique») (Fig. 8), variante de la an-
terior, también descrita por Arshinoff20 en la que tras inyectar
el viscoadaptativo de manera que recubra el 80% de la cáma-
ra anterior inyectamos BSS entre la cápsula y el viscoelásti-
co. De esta manera gracias al BSS la rexis se realiza sin opo-
sición mientras que el viscoadaptativo mantiene la
profundidad de la cámara anterior e impide que salga el BSS
por la incisión, formándose una especie de «lago» encima de
la cápsula. De esta última técnica existen diversas variantes
(ver capítulo sobre viscoelásticos).
Fig. 7. Técnica del escudo: compartimentalización de la cámara anterior
con dos viscoelásticos de propiedades y objetivos diferentes.
631
 IV. CIRUGÍA DE LA CATARATA: FACOEMULSIFICACIÓN
Fig. 8. Última técnica del escudo: una de las variantes consiste en inyec-
tar un viscoelástico viscoadaptativo y debajo BSS que facilita realizar la
capsulorrexis. En ocasiones podemos inyectar primero uno dispersivo.
Otros métodos descritos para mantener la profundidad
de la cámara anterior son los sistemas de infusión. Entre las
distintas técnicas destaca la propuesta por A. Domínguez que
denominó «Capsulorrexis con manguera», (presentada en el
Congreso «Encuentros de Facoemulsificación» La Toja 1995)
en la que utilizaba un mantenedor de cámara por la paracen-
tesis y realizaba la capsulorrexis con una pinza tipo utrata por
la incisión principal.
Otra posibilidad menos utilizada, descrita por Brierley en
199521, posteriormente modificada por Andrioli22 y denomina-
da «capsulorrexis con vacío» consiste en utilizar un chopper
de irrigación de 19 gauges como infusión y mediante una cá-
nula de aspiración realizar la capsulorrexis.
El utilizar sistemas de infusión como mantenedor de cá-
mara presenta la ventaja de su bajo coste, pero no tiene la
efectividad del material viscoelástico.
Instrumental
El instrumental más utilizado para desplazar el colgajo
capsular es:
1. Cistitomo o aguja de 27 gauges
Presenta la ventaja de su bajo coste. Podemos hacerlo
simplemente doblando la punta de una aguja de insulina. Per-
mite realizar la capsulorrexis a través de una pequeña inci-
sión, cuyo tamaño sea el del cistitomo, siendo muy fácil man-
tener la profundidad de la cámara anterior, incluso conectado
a un sistema de infusión continua sin necesidad de utilizar
viscoelástico. Es importante utilizar viscoelásticos dispersi-
vos de bajo peso molecular que oponen poca resistencia al
desplazamiento del colgajo. Una importante desventaja es lo
632
difícil que resulta rectificar la dirección del colgajo cuando
este se extiende hacia periferia.
Aunque realicemos la capsulorrexis con cistitomo, debe-
ríamos tener unas pinzas para ocasiones puntuales (niños,
miosis, cataratas intumescentes y complicaciones durante la
rexis) y a su vez todo cirujano debería saber hacer la capsu-
lorrexis con cistitomo para no ser dependientes de la pinza
de capsulororrexis. En contra de lo que puede pensarse en
muchos países (entre ellos Japón) prefieren usar cistitomo23
(Fig. 9.1).
2. Pinzas de capsulorrexis: Utrata o similares
Son las más utilizadas cuando realizamos cirugía coaxial
por incisiones mayores de 2,0 mm. Son más eficaces que los
cistitomos, sobre todo en casos especiales y cuando tene-
mos que rectificar la dirección del desgarro. Cuando utiliza-
mos pinzas podemos elevar el colgajo capsular por encima
del plano capsular. Esta elevación asegura que la fuerza que
aplicamos para avanzar es la de arrastre en vez de la de ras-
gado12, lo que facilita la capsulorrexis. Con el cistitomo no po-
demos elevar el colgajo capsular.
En casos de presión vítrea positiva que tenemos que con-
trarrestar con viscoelásticos viscoadaptativos o técnicas con
dos viscoelásticos diferentes cohesivos-dispersivos, éstos
van a oponer cierta resistencia al desplazamiento del colgajo
por lo que controlamos mejor la dirección de la rexis con unas
pinzas. Como desventajas, las pinzas son muy caras, muy de-
licadas y no podemos utilizarlas por incisiones menores de
2,0 mm ya que las ramas no abren lo suficiente para retomar
el colgajo, pues se lo impide la incisión (Fig. 9.2).
3. Pinzas-cistitomo
Son pinzas en las que una de las ramas tiene una termi-
nación puntiforme por lo que pueden emplearse como cistito-
mo. Presentan la ventaja que podemos puncionar la cápsula
con la misma pinza y a continuación hacer la capsulorrexis
sin necesidad de tener que introducir dos instrumentos en el
ojo (cistitomo y pinza). Una pequeña desventaja es que al ser
una de las ramas muy puntiforme podemos romper el colga-
jo capsular mientras hacemos la capsulorrexis. Además es
más frágil y más delicada que la pinza de Utrata normal.
4. Pinzas coaxiales para microincisión
Las pinzas son específicas debido a la incisión menor de
1,6 mm. Tienen que ser coaxiales para que permitan abrir la
parte distal donde están las ramas. Son pinzas muy pareci-
das a las de vítreo-retina. Es conveniente que sean ligeramen-
te curvas y las ramas de la pinza de 1,5 mm con plataforma
para poder sujetar el colgajo.
 51. CAPSULORREXIS

Fig. 9. Instrumental. 9.1. Cistitomo. 9.2. Pinzas Utrata. 9.3. Pinzas coaxiales para microincisión.

Al igual que las pinzas de Utrata existen las pinzas coa-
xiales cistitomo (Fig. 9.3).
5. Cánula de aspiración
Como explicamos anteriormente podemos utilizar una cá-
nula de aspiración tipo Simcoe o similar conectada a la aspi-
ración del equipo de facoemulsificación y con un vacío de 250
mmHg para desplazar el colgajo según la técnica de Androli22.
MÉTODO
Los pasos a seguir para que la capsulorrexis sea satis-
factoria, son:
– Puncionar, en el centro capsular, con un cistitomo o
bien con unas pinzas cistitomo. Es importante empe-
zar en el centro capsular para aislar el colgajo que va-
mos a crear de las fuerzas centrífugas que atraen el
desgarro hacia periferia12 (Fig. 10.1).
– Trazamos un desgarro lineal desde el centro de la cáp-
sula hacia la periferia, cuyo tamaño definirá el radio de
la capsulorrexis (Fig. 10.2).
– Plegamos la cápsula sobre sí misma creando un colga-
jo capsular (Fig. 10.3).
– Cogemos el colgajo con pinzas, o cistitomo, a media
distancia del punto de comienzo del desgarro y lo
arrastramos «dibujando» la dirección curva que desea-
mos hacer, en sentido horario o antihorario según nos
encontremos más cómodos (Fig. 10.4).

Fig. 10. Secuencia de capsulorrexis. 10.1. Puncionamos la cápsula en el centro con un cistitomo o pinza-cistitomo. 10.2. Trazamos un desgarro line-
al hacia perifería. 10.3. Plegamos la cápsula sobre sí misma creando un colgajo. 10.4. y 10.5. Realizamos la técnica de arrastre soltando el colgajo y
volviendolo a retomar cada más menos cuatro horas. 10.6. Es conveniente finalizar la capsulorrexis de fuera a dentro.

633
 IV. CIRUGÍA DE LA CATARATA: FACOEMULSIFICACIÓN

– A medida que avanzamos, es conveniente ir plegando

el colgajo sobre sí mismo, de manera que éste sea una
imagen idéntica al área de capsulorrexis ya realizada
(Fig. 10.5).
– Debemos retomar el colgajo cada 3-4 horas para man-
tener el control (Figs. 10.4 y 10.5).
– Es muy importante terminar la capsulorrexis de fuera a
dentro, en dirección centrípeta, ya que, en caso contra-
rio, crearíamos un punto de mayor estrés en el reborde
capsular que facilitaría un desgarro posterior
(Fig. 10.6)

TAMAÑO DE LA CAPSULORREXIS

Si en un principio hubo cierta controversia sobre el tama-

ño de la capsulorrexis, desde los trabajos de Apple14 demos-
trando la importancia de que la rexis cubra la óptica de la len-
te en los 360º para minimizar la opacificación de la cápsula
posterior, existe el consenso generalizado que en situaciones
normales debe ser ligeramente menor que la óptica de la len-
te intraocular. Como el tamaño de la óptica, generalmente, es
Fig. 11. Sistemas de medición de capsulorrexis: pinza de capsulorrexis
de 6 mm la rexis debe ser de entre 5 y 5,5 mm. Es importan-
de Seibel. Sirve para medir el tamaño de la rexis.
te tener en cuenta la magnificación que produce la córnea,
que hace el tamaño de la rexis mayor del que es realmente es.
El tamaño ideal en muchas ocasiones va a estar limitado Durante la facoemulsificación la capsulorrexis pequeña va
por: tamaño de la pupila y por la inserción central de las fi- a actuar como una «tercera mano» manteniendo el núcleo en el
bras de la zónula. Es importante que la rexis esté centrada saco capsular y evitando una excesiva movilidad que dificulta
respecto de la lente intraocular, en caso contrario, además de la emulsificación en núcleos muy duros. Gimbel28 y Vasavada29
aumentar la opacificación capsular puede producir un descen- para cataratas especiales recomiendan realizar una rexis de 4
tramiento de la lente. mm para la facoemulsificación y posteriormente ampliarla.
Para realizar la rexis del tamaño deseado tenemos diver- Sin embargo la capsulorrexis pequeña posiblemente ten-
sos métodos: Seibel diseñó una pinza con una rama milime- ga más inconvenientes que ventajas (Tabla II):
trada para utilizarse tanto en cirugía coaxial como biaxial: – Vamos a tener mayor posibilidad de rasgar la cápsula
«Seibel Rexis Ruler» (Fig. 11). Esta pinza está comercializada anterior durante la faco con el riesgo de que se extien-
por la casa Microsurgical Technology (USA)24. da hacia cápsula posterior pudiendo generar serios
Tassignon25 utiliza un anillo de silicona de 5 mm centra- problemas. Esta ruptura capsular es muy difícil de ad-
do en la cápsula anterior de manera que nos sirve para reali- vertir ya que no visualizamos la rexis durante la emul-
zarla de ese tamaño.
Fogla26 emplea una cánula milimetrada, que puede servir
Tabla I. Ventajas de capsulorrexis pequeña (<4,5 mm)
a su vez para hacer la hidrodisección, pudiendo utilizarse des-
de la paracentesis o desde la incisión principal. • Más fácil de realizar
Wallace27 utiliza un marcador corneal de 6,0 mm para • Mejor sujeción del núcleo durante la facoemulsificación en catara-
marcar la superficie corneal centrada en el eje visual. La si- tas muy duras
lueta que se proyecta en la cápsula anterior es de 5,5 mm te- • Mejor centraje de la LIO
niendo en cuenta la magnificación corneal, por lo que resulta
fácil conducir el desgarro capsular por la marca reflejada.
Si no empleamos ningún método para medir el tamaño Tabla II. Inconvenientes de capsulorrexis pequeña (4,5 mm)
de la rexis debemos tener en cuenta que la córnea magnifica
su dimensión. • Mayor posibilidad de rasgado durante la faco
• Menor maniobrabilidad durante la faco
Realizar una capsulorrexis pequeña (4-4,5 mm) tiene al-
• Mayor inflamación postquirúrgica10,11
gunas ventajas. Va a resultarnos más fácil de realizar y más
• Mayor opacificación de la cápsula anterior9,10
segura ya que es muy difícil que se extienda hacia periferia,
• Peor visualización de retina periférica
cuestión importante para el principiante y en casos de capsu-
• Mayor peligro de contracción capsular8,12
lorrexis difíciles (Tabla I).

634
 51. CAPSULORREXIS
sificación y no tomaremos las precauciones necesa-
rias. A su vez la menor apertura de la rexis nos va a
disminuir la maniobrabilidad durante la faco.
– Otra desventaja es que vamos a tener una mayor infla-
mación postquirúrgica30,31 debido a que tendremos
mayor número de células epiteliales cristalinianas al
tener mayor superficie de cápsula anterior.
– Por el mismo motivo tendremos una mayor opacifica-
ción de la cápsula anterior30 ya que se opacifica la su-
perficie capsular en contacto con la óptica y lógicamen-
te es mayor en una capsulorrexis pequeña. Esta
opacificación capsular anterior nos va a dificultar la ex-
ploración de la retina periférica, muy importante en dia-
béticos y miopes. Por último el síndrome de contrac-
ción capsular está directamente relacionado con la
inflamación y con el tamaño de la rexis por lo que cuan-
to menor sea el tamaño mayor peligro tendremos de
que se produzca dicha contracción30-34 (Fig. 12).
Hay algunas ocasiones en que, por razones de seguridad
no podemos hacerla más grande, en estos casos es aconseja-
ble hacer la capsulorrexis pequeña y en un segundo tiempo am-
pliarla. Con la capsulorrexis, deben tomarse medidas excepcio-
nales en cataratas intumescentes con mala visualización,
pupilas mióticas y/o aumento excesivo de la presión vítrea.
El realizar una capsulorrexis grande (6 mm) va a tener
ventajas en cataratas muy blandas ya que se prolapsa fácil-
mente a cámara anterior donde se emulsifica fundamental-
mente con aspiración y un poco de ultrasonidos.
La rexis grande nos va a facilitar también la aspiración de
masas ya que vamos a tener más fácil acceso al fondo de
saco capsular. Obviamente también nos va a facilitar la visua-
lización de la periferia retiniana.
Entre los problemas que plantea la capsulorrexis grande
encontramos (tabla IV): en primer lugar, es más difícil de reali-
zar y menos segura ya que a medida que nos acercamos a la
zona de anclaje de las fibras zonulares la posibilidad de que se
nos vaya la rexis hacia periferia aumenta considerablemente.
Tabla III. Ventajas de capsulorrexis grande (6 mm)
• Facoemulsificación en cataratas blandas
• Aspiración de masas
• Visualización de periferia retiniana. Importante en diabéticos y pa-
cientes con alteración vítreo-retiniana
Fig. 12. Contracción capsular subclínica.
Tabla IV. Inconvenientes de capsulorrexis grande (6 mm)
• Probable prolapso del núcleo en cámara anterior, situación que, en
cataratas duras, es aconsejable evitar
• Posible descentramiento de la LIO.
• Más difícil de realizar
• Aumento de la opacificación capsular posterior
Si en cataratas blandas el prolapso nuclear facilita la
emulsificación en cámara anterior, en cataratas muy duras lo
dificulta por lo que debemos reponer el núcleo en el saco cap-
sular y nunca emulsificarlo en cámara anterior. Por último
cuanto mayor sea la rexis más posibilidades hay de tener al-
gún descentramiento de la óptica, aunque si los hápticos es-
tán en saco capsular el descentramiento debe ser mínimo.
Es conveniente practicarla grande en:
– Pacientes con retinopatía diabética.
– Pacientes a los que hay que vigilar la retina periférica.
En estos casos es muy aconsejable implantar una lente
acrílica hidrófoba de 6,5 mm de óptica (Alcon), ya que ade-
más de mejorar la visibilidad de la periferia retiniana, no te-
nemos un aumento de la opacificación capsular posterior.
En conclusión el tamaño de la rexis debe estar en rela-
ción con el objetivo final: minimizar la opacificación capsular
o permitir una mejor visibilidad de la periferia retiniana.
TÉCNICAS ESPECIALES DE CAPSULORREXIS
Capsulorrexis diatérmica
Es un método alternativo para realizar una capsulorrexis
continua circular. Los principios de esta técnica fueron descri-
tos en 1984 por Kloti35 y posteriormente Gassmann36 en
1988 los aplicó a la capsulorrexis.
La idea era realizar una capsulorrexis que fuera sencilla,
simple, practicable en cualquier tipo de catarata y que, ade-
más, tuviera las mismas cualidades que la capsulorrexis pri-
mitiva. La idea resultaba realmente atractiva.
Ciertamente, el periodo de aprendizaje es menor que el
necesario para practicar capsulorrexis con pinza.
Es una técnica ventajosa para ser utilizada en cataratas
con mala visibilidad (hipermaduras, intumescentes, negras,
traumáticas) y, quizás, en niños.
Sin embargo tiene algunas desventajas importantes:
– La fragilidad del reborde capsular resultante. Es fre-
cuente que se produzcan desgarros durante la facoe-
mulsificación. La ruptura se produce porque los rebor-
des capsulares suelen encontrarse edematosos y,
examinados a microscopía electrónica, presentan pe-
queños desgarros longitudinales 37. También se ha ob-
servado que la elasticidad capsular es significativa-
mente menor que cuando la capsulorrexis se practica
por el método mecánico38.
– Elevado coste de los equipos necesarios.
635
 IV. CIRUGÍA DE LA CATARATA: FACOEMULSIFICACIÓN
Fig. 13. Capsulorrexis secundaria. 13.1. Realizamos un corte tangencial con unas tijeras de Vannas de rama larga en el reborde capsular. 13.2. Con
unas pinzas de Utrata ampliamos la capsulorrexis.
Capsulorrexis con cuchilla de plasma: Unidad de
capsulotomía Fugo Blade
También podemos realizar la capsulorrexis con la cuchilla
de plasma de Fugo39. Es un sistema electrónico portátil que
trabaja con pilas recargables y es capaz de realizar una cap-
sulotomía, en ausencia de reflejo capsular, cortando la cápsu-
la. Utiliza plasma para realizar el corte, con muy poca canti-
dad de energía es capaz de cortar eficazmente. Es muy útil
en capsulotomías de ojos sin reflejo de fondo, fibrosadas y en
niños.
Puede utilizarse también para que no avance una rotura
capsular, aplicándolo en ambos lados de la rotura. Asimismo,
puede emplearse para aumentar el tamaño de capsulorrexis
pequeñas en un segundo tiempo40 (Tabla V).
La resistencia de la rexis creada es ligeramente menor
que una capsulorrexis manual y mayor que la realizada con
diatermia. El gran inconveniente que tiene es su precio eleva-
do, teniendo en cuenta que su principal utilidad es para de-
terminados casos muy específicos (Tabla VI).
Capsulorrexis en 2 tiempos o capsulorrexis
secundaria
En los casos que por motivos de seguridad o bien por ha-
berla hecho inadecuadamente, hemos realizado una capsulo-
rrexis demasiado pequeña, debemos ampliarla después de
colocar la lente intraocular. Gimbel41 describe una técnica en
2 fases (Fig. 13):
636
1. Con unas tijeras de Vannas, de rama larga, hacemos
un desgarro tangencial en el reborde capsular a 90º
de la zona de incisión (Fig. 13.1).
2. Con unas pinzas de Utrata, o similar, cogemos el col-
gajo y rasgamos la cápsula mediante la técnica de
arrastre hasta conseguir el tamaño deseado
(Fig. 13.2).
Vasavada42 prefiere hacer el corte tangencialmente sobre
la cápsula anterior con un cistitomo colocando debajo de la
cápsula una espátula ancha sobre la que rasga la cápsula.
Posteriormente continúa con la capsulorrexis con las pinzas.
En caso de no disponer de tijera de Vannas nos parece la téc-
nica más adecuada. Dada11 describe otro método utilizando
dos ganchos de Sinskey, uno por encima y otro por debajo de
la rexis, para hacer un pequeño desgarro tangencial43. Esta
técnica parece menos controlable que las anteriores.
Tabla V. Ventajas de capsulorrexis diatérmica y fugo blade
• Facilidad en cualquier tipo de catarata
• No hay curva de aprendizaje
Tabla VI. Desventajas de capsulorrexis diatérmica y fugo blade
• Fragilidad del reborde capsular.
• Elevado coste de los equipos necesarios
 51. CAPSULORREXIS
Capsulorrexis posterior
Practicar una capsulorrexis posterior va a ser importante
en 3 situaciones:
– En los casos en los que se produce un desgarro en la
cápsula posterior.
– Ante la presencia de una placa fibrosada central en
cápsula posterior.
– Cataratas congénitas.
Además de estas situaciones Menapace44 propone reali-
zarlas de forma rutinaria en cirugía de cataratas, lo que su-
pondría una cuarta posibilidad.
La cápsula posterior, a pesar de ser más fina que la cáp-
sula anterior es igualmente resistente.
Cuando se produce un desgarro en la cápsula posterior,
la finalidad que perseguimos al realizar la capsulorrexis pos-
terior es delimitar el desgarro. Es importante que no se ex-
tienda o amplíe al hacer la vitrectomía anterior, por lo que es
útil autolimitar la zona de desgarro capsular y sólo lo conse-
guiremos haciendo una capsulorrexis posterior.
Gimbel7 en 1987 fue el primer cirujano en practicarla en un
caso de fibrosis posterior y el propio Gimbel45 en 1988 la realizó
en una rotura de cápsula posterior producida al pulir la cápsula
y a partir de 1994 de forma sistemática en niños46 (Fig. 14.1).
Cuando se produce la rotura, el primer paso es inyectar
viscoelástico de alta densidad por la zona del desgarro para
intentar contener el vítreo. Después, rellenamos el saco cap-
sular también con viscoelástico. Mediante unas pinzas de
rama larga, de Utrata o de Kelman-McPherson cogemos el col-
gajo por un extremo y hacemos la capsulotomía intentando
por el tamaño no ser mayor de 4 mm; el objetivo debe ser pre-
servar la mayor cantidad posible de cápsula posterior para
que podamos implantar la lente intraocular en saco capsular
y capturar la óptica de la lente. Su práctica exige la visualiza-
ción de los límites de la rotura; así, esta maniobra no será po-
sible en casos de desgarro que se extiendan hacia periferia;
sin embargo, siempre debemos intentarla en roturas capsula-
res centrales.
– Cuando existe una placa fibrosada central en la cápsu-
la posterior, puncionamos primero en una zona perifé-
rica de la placa con un cistitomo. A continuación inyec-
tamos viscoelástico (hialurónico sódico de alta
Fig. 14. Capsulorrexis posterior. 14.1. Capsulorrexis posterior con cap-
tura de la óptica en la rexis posterior tras cirugía de catarata infantil (cor-
tesía Dr. Cristóbal). 14.2. Realizada de forma rutinaria tras cirugía de ca-
tarata (cortesía Dr. Orbegozo).
viscosidad) para separar la hialóides de la cápsula
posterior. Es importante introducirlo despacio y poca
cantidad para no extender el desgarro. Posteriormente
aplanamos el saco capsular con viscoelástico y con
unas pinzas de utrata o similares realizamos la capsu-
lorrexis posterior englobando la fibrosis.
– En cataratas congénitas la controversia se puede plan-
tear sobre cuándo realizarla, como veremos en el capí-
tulo de cataratas congénitas, pero la técnica es la mis-
ma.
Gimbel46 en los casos de catarata congénita aconseja im-
plantar primero la lente y después, desplazando la lente, prac-
ticar la capsulotomía. Nosotros pensamos que es más senci-
llo realizar primero la capsulorrexis y después colocar la lente.
Menapace44 en el 2006 aconseja realizar una capsulorre-
xis posterior asociada a captura pupilar de forma rutinaria
tras cirugía de cataratas para erradicar así la opacificación de
la cápsula posterior. Sus resultados son muy buenos, con
solo una vitreorragia en 500 casos (ocurrió en uno de los pri-
meros casos), y ninguna opacificación del eje visual. Orbego-
zo (Capsulorrexis posterior rutinaria en cirugía de cataratas.
Comunicación en V Encuentros de Facoemulsificación La Toja
2007) corrobora estos buenos resultados tras realizar esta
técnica en 100 pacientes (Fig. 14.2).
Las dudas sobre esta técnica radican, independientemente
de su posible dificultad, en saber qué implica mayor riesgo: reali-
zar la capsulorrexis posterior de una forma atraumática durante la
cirugía o hacer una capsulotomía posteriormente con láser YAG.
Tampoco sabemos en que medida afecta al vítreo y a la
retina la eliminación de parte de la cápsula posterior, por su-
puesto sin alteración de la membrana hialoidea. Todos cono-
cemos como la rotura de la cápsula posterior con pérdida de
vítreo es un factor de riesgo muy alto para desarrollar un des-
prendimiento de retina47-54.
Van Cuwenberge55 en un estudio retrospectivo, en pacien-
tes normales, no encontró aumento del riesgo de desprendi-
miento de retina o edema macular quístico. En la serie de Me-
napace, un paciente con alta miopía desarrolló
desprendimiento de retina y ninguno presentó edema macular
quístico. Stifter y Menapace56 no encontraron ninguna altera-
ción macular en estos pacientes. Consideran muy importante
capturar la óptica de la lente para evitar el movimiento ante-
rior del vítreo de manera que la óptica sustituya funcionalmen-
te a la cápsula posterior. Concluye que este procedimiento no
aumenta la incidencia de complicaciones retinianas.
La técnica quirúrgica consiste en puncionar la cápsula
posterior en el centro con un cistitomo, inyectar viscoelástico
por la apertura y posteriormente sobre la cápsula posterior.
Con unas pinzas de utrata o similares realizamos la capsulo-
rrexis. El tamaño debe ser menor que la rexis anterior.
Siempre que realicemos una capsulotomía posterior, por
el motivo que sea, debemos capturar la óptica para evitar el
desplazamiento del vítreo hacia delante, así como para evitar
la migración de células epiteliales cristalinianas que podrían
llegar a cerrar la capsulotomía.
637
 IV. CIRUGÍA DE LA CATARATA: FACOEMULSIFICACIÓN
Capsulorrexis bimanual
En algunas situaciones nos va a resultar imposible com-
pensar los vectores de tracción por las técnicas descritas. En
estos casos Neuhann57 propone la técnica bimanual en la que
se estabiliza la parte central del colgajo capsular con unas pin-
zas introducidas por la incisión y se continua la capsulorrexis
con un segundo instrumento introducido por la vía de acceso.
Esta técnica facilita mucho la capsulorrexis en cápsulas
muy elásticas o cuando hay alguna alteración zonular.
CAPSULORREXIS EN SITUACIONES ESPECIALES
Hay ocasiones en las que debemos introducir algunas va-
riaciones para realizar con efectividad la capsulorrexis, las
principales son:
Ausencia de reflejo de fondo
Puede ocurrir en cataratas maduras, negras, incluso en
corticales y con unas connotaciones especiales en cataratas
intumescentes en las que además de la mala visualización,
vamos a encontrarnos con un aumento de la presión intralen-
ticular (en el capítulo de catarata blanca detallamos cómo so-
lucionar este problema).
Para mejorar la visualización del colgajo es necesario pri-
mero tomar una serie de medidas generales58 y posterior-
mente teñir la cápsula anterior.
Medidas generales:
– Aumentar el zoom del microscopio.
– Apagar la luz del quirófano.
– Evitar que los plásticos protectores se reflejen en la
córnea.
– Poner viscoelástico o metilcelulosa sobre la córnea.
– Usar pinzas de capsulorrexis.
– Retomar el colgajo capsular cada 4 horas (3 veces), y
siempre en zonas de buena visibilidad. Lo más difícil
suele ser volver a ver el vértice del desgarro, por lo que
no es conveniente soltar demasiadas veces el colgajo;
en tres tiempos es lo más aconsejable.
– Nunca soltarlo en la zona subincisional ya que los plie-
gues corneales nos van a dificultar retomar el colgajo.
– No mirar a las pinzas sino al vértice del desgarro cap-
sular y al radio capsular que va formando.
– Realizarla de un tamaño menor al que estamos acos-
tumbrados y ampliarla al terminar la intervención.
Específicamente, para cataratas con mal reflejo se han
usado desde luz oblicua por medio de una fibra óptica59, has-
ta inyección de una burbuja de aire60. Posteriormente se em-
pezaron a usar colorantes: Hoffer en 1993 fue el primero que
utilizó fluoresceína intravenosa al 2%61. En 1995 Cimetta uti-
lizó sangre autologa62, Horiguchi en el 98 verde indociani-
na63, Pérez y Asís también en el 98 presentaron azul de me-
638
tileno al 1% y violeta de genciana al 1/1000 («Capsular
Dyes», video presentation at the symposium on Cataract, IOL,
and Refractive Surgery. April 1989, San Diego).
En 1999 Melles publica los primeros resultados con el
azul tripán al 0,06%64 con tres ventajas muy importantes so-
bre el resto de colorantes: no ser tóxico para el endotelio, au-
mentar la rigidez capsular y estar comercializado. La llegada
del azul tripán (Vision Blue®) soluciona definitivamente el pro-
blema de la visibilidad de la cápsula anterior ya que tiñe de
manera regular la membrana basal de la cápsula anterior.
Pasa a ser el colorante comúnmente utilizado, excepto en, Ja-
pón, pendientes de su aprobación, en los que el colorante
más utilizado es el verde indocianina al 0,5%.
Hay diversas técnicas para teñir la cápsula con el coloran-
te (Tabla VII):
1. Bajo una burbuja de aire.
2. Mezclado con viscoelástico.
3. Inyección directa.
4. Bajo viscoelástico.
1. Melles64 describió la técnica inyectando primero una
burbuja de aire en cámara anterior, para evitar el con-
tacto con el endotelio y posteriormente el colorante
debajo de la burbuja. Trabajos posteriores de Van Do-
dren65 y Kim66 han demostrado que el azul tripán no
es tóxico para el endotelio y en cambio, sí puede ser-
lo las burbujas de aire si se mantienen durante la fa-
coemulsificación67, por lo que pensamos que no es
necesario inyectar aire en cámara anterior.
2. Kayikiuoglu68 mezcla previamente el colorante con hia-
luronato sódico, y lo inyecta bajo una burbuja de aire.
Dada69 lo mezcla con hialuronato sódico y condroitín
sulfato y lo inyecta sin burbuja de aire28. El inconve-
niente de esta técnica es tener que realizar «farmacia
de cocina» para preparar la mezcla final, con el riesgo
de contaminación que conlleva.
3. La técnica más sencilla es inyectarlo directamente en
cámara anterior, a través de la paracentesis de servi-
cio. Para conseguir una buena tinción debe estar en
contacto con la cápsula anterior medio minuto. Poste-
riormente lo eliminamos rellenando la cámara anterior
con viscoelástico (Fig. 15).
La ventaja de esta técnica radica en la facilidad y ra-
pidez de ejecución pero presenta dos pequeños incon-
venientes: es difícil de eliminar totalmente por lo que
al mezclarse con el viscoelástico puede quedar un
poco »sucia» la cámara anterior.
Tabla VII. Métodos de tinción capsular
• Bajo burbuja de aire
• Directamente
• Mezclado con viscoelástico
• Bajo viscoelástico: Pintar la cápsula
 51. CAPSULORREXIS

Fig. 15. Tinción capsular: 15.1. Inyección directa del colorante, no debe realizarse esta técnica en pacientes con alteraciones zonulares, 15.2. Extrac-
ción del colorante con viscoelástico.

Nuestra impresión es que la cápsula queda menos te-
ñida y de una manera menos uniforme que con otras
técnicas.
En casos de alteración zonular, no debemos emplear
esta técnica ya que puede pasar al espacio vítreo y di-
ficultar la facoemulsificación por la pérdida de refle-
jo70 (Comunicación presentada por F. Soler. Congreso
Faco Elche 2002). Si se produce esta complicación no
debemos implantar una lente acrílica hidrófila ya que
podría teñirse la óptica de la lente71.
Otro inconveniente de inyectarlo directamente es que,
si existe alteración entotelial-guttata, tiñe el endotelio
alterado y dificulta la visualización durante la cirugía.
4. La técnica más limpia, segura y eficaz es aplicar el co-
lorante una vez rellena la cámara anterior de viscoe-
lástico: Técnica de «pintar» la cápsula. En los casos
de catarata blanca la asociación adecuada de viscoe-
lástico es la propuesta por Arshinoff: utilizar la técni-
ca de «Ultimate soft shell technique»20 que consiste
en rellenar el 90% de la cámara anterior con un mate-
rial viscoadaptativo. Podría hacerse también comparti-
mentalizando la cámara anterior con un viscoelástico
dispersivo de baja viscosidad y otro cohesivo de alta
viscosidad (técnica del escudo)13. A continuación in-
yectamos despacio una pequeña cantidad de azul tri-
pán entre la cápsula anterior y el viscoelástico. Con la
misma cánula hacemos un «barrido» la cápsula de
manera que «pintamos» la cápsula anterior. Sin nece-
sidad de eliminar el colorante ni sustituir el viscoelás-
tico empezamos la capsulorrexis (Fig. 16).
Posteriormente se han diseñado cánulas específicas,
para conseguir que la salida de colorante sea totalmente con-
trolada. Como la de Khokas72 con tres agujeros pequeños en
la superficie inferior o la de Marques73 con un solo orificio.
Las ventajas de esta técnica son que no tenemos que re-
mover la burbuja de aire, ni el viscoelástico coloreado, la in-
yección de colorante es controlada y teñimos la cápsula ante-
rior de modo uniforme. Al utilizar poca cantidad y de un modo
selectivo es la indicada en casos de alteración zonular para
que no pueda pasar al espacio vítreo.

Fig. 16. Tinción capsular bajo viscoelástico. 16.1. Variante de la técnica del escudo utilizando azul tripán para teñir la cápsula. 16.2. Hacemos un ba-
rrido con la cánula para teñir uniformemente la cápsula. 16.3. Aspecto final.

639
 IV. CIRUGÍA DE LA CATARATA: FACOEMULSIFICACIÓN
Pseudoexfoliación capsular/Pupila estrecha
En estos casos conviene hacer una capsulorrexis amplia
para evitar la contracción capsular que ocurre más frecuente-
mente si la capsulorrexis es pequeña y en casos de pseudo-
exfoliación32. Sin embargo suelen ser pupilas con muy mala
dilatación lo que nos dificultará hacer una capsulorrexis de
5,0 mm.
La actuación correcta sería: en primer lugar, intentar dila-
tar la pupila por los procedimientos habituales hasta que nos
permita realizar la capsulorrexis del tamaño deseado; si no lo
conseguimos, debemos hacer una capsulorrexis lo más gran-
de posible y, al terminar la intervención, ampliarla, ya que la
unión de capsulorrexis pequeña y pseudoexfoliación aumenta
el riesgo y la frecuencia de contracción capsular. Otra posibi-
lidad que tenemos es hacerla de un modo bimanual: introdu-
cimos por la vía de asistencia un gancho tipo botón de cami-
sa con el que vamos separando el iris en la zona sobre la que
practicamos la capsulorrexis.
Fibrosis de cápsula anterior
Suele ocurrir en cataratas traumáticas, en algunas madu-
ras en general muy evolucionadas y en congénitas.
Esta fibrosis suele obligarnos a ejercer excesiva tracción
para rasgar la cápsula en esa zona; ello impide controlar el
desgarro y existe el riesgo de que se extienda a periferia. De-
bemos intentar que la rexis englobe la zona de la fibrosis aun-
que quede algo descentrada (Fig. 17). Estos casos son los
más indicados para utilizar la diatermia bipolar o el sistema
Fugo blade.
Catarata infantil
El manejo de la cápsula anterior en cirugía de catarata
pediátrica, históricamente ha sido un reto74-77. Su gran elas-
ticidad y la presión vítrea posterior provoca una tendencia a
que el borde del colgajo se extienda a periferia. Cuanto más
Fig. 17. Fibrosis capsular anterior. 17.1. En ocasiones debido a la fibrosis no podemos realizar la rexis y tenemos que acabar con tijeras. 17.2. y 17.3.
En este caso podemos englobar la fibrosis dentro de la rexis.
640
joven es el niño, más dificultades se encuentran para comple-
tar la capsulorrexis.
Para superar estos problemas se han descrito diversas
técnicas, entre ellas destacamos la técnica de «Push-Pull»,
con sus variaciones la vitrectorrexis y la diatermia bipolar.
1. Técnica de «Push-Pull»
Descrita inicialmente por Auffarth78 y realizada en cone-
jos debido a las características similares de la cápsula con ni-
ños, fue también recomendada por Kent79. Posteriormente
Nischal 80 haciendo una pequeña modificación (dos incisio-
nes en vez de una) la publica con los primeras resultados
describiendo así la técnica: Se realizan dos incisiones hori-
zontales, una proximal a la incisión principal y otra distal. La
distancia entre las dos será el diámetro de la rexis final. La
incisión tendrá una forma más ovalada cuanto más elástica
sea la cápsula. Con una pinza traccionamos del centro del
colgajo distal de la incisión proximal hacia la otra incisión cap-
sular, resultando un desgarro semicircular. A continuación ti-
ramos de la incisión proximal de la incisión distal hacia el
centro capsular, formándose otro desgarro semicircular. Pos-
teriormente unimos las dos finalizando la capsulorrexis conti-
nua y circular (Fig. 18.1). Cuando el niño es mayor y la cápsu-
la menos elástica en vez de tirar del centro de la incisión
podemos traccionar de ambos extremos, utilizando esta téc-
nica Hamada81 reporta el 100% de éxito en 84 ojos consecu-
tivos, datos muy difíciles de conseguir con otras técnicas (Fig.
18.2). Otra variante de esta técnica es la descrita por Mo-
hammadpour82 (Fig. 18.3): realiza cuatro incisiones arcuatas
en la cápsula anterior en los 4 puntos cardinales de entre 1-
2 mm con una aguja doblada de 27 gauges. La distancia en-
tre dos incisiones opuestas es de 5 mm que es el tamaño de
la rexis que queremos realizar. Posteriormente cogemos con
una pinza el centro interno de cada incisión y tiramos hacia
el centro capsular. De esta manera obtiene siempre el tama-
ño deseado y una forma redondeada de la rexis. Con la téc-
nica de Hamada, refería, que en ocasiones la rexis era ovala-
da y no del tamaño deseado.
 51. CAPSULORREXIS
Fig. 18. Técnica de «Push-Pull». 18.1. Se realiza con cuchillete dos incisiones enfrentadas marcando el diámetro final de la rexis. 18.2. Desde el cen-
tro de una incisión traccionamos en dirección de la opuesta. 18.3. Realizamos la misma operación hasta que se unen los dos colgajos. 18.4. Rexis
completa.
2. Vitrectorrexis
Otra posibilidad de hacer la capsulorrexis en el niño es re-
alizarla de una manera mecanizada con el vitreotomo75. En ni-
ños menores de 6 años, en los que la capsulorrexis es más
difícil por la elasticidad de la cápsula, Wilson propone utilizar-
lo: vitrectorrexis. Utiliza una velocidad de corte entre 150 y
300 cortes por minuto y una aspiración entre 150 y 250 mm
Hg y siempre con bomba Venturi. Coloca el vitreotomo con la
boca hacia la cápsula anterior y mediante el vacío succiona
la cápsula y la va cortando. Amplia la primera capsulotomía
con el propio vitreotomo hasta alcanzar el tamaño deseado.
Wilson realiza un estudio comparando la capsulorrexis
mecanizada y la realizada con pinzas. Encuentra que la fre-
cuencia del rasgado de la cápsula anterior durante la cirugía
en la técnica mecanizada está directamente relacionada con
la edad, con mayor incidencia a mayor edad, no encontrando
problemas en menores de 16 años83. Dado que en cataratas
infantiles este tipo de capsulorrexis es igual de resistente
que la estándar y sin embargo mucho más fácil de realizar es
una alternativa a tener en cuenta en cirugía infantil.
3. Diatermia bipolar
Tanto la diatermia bipolar como la de Fugo blade, descri-
tas anteriormente, son dos opciones muy válidas en catara-
tas infantiles. El problema es disponer de ellas.
Queratoplastia
En una cirugía combinada de catarata y queratoplastia
debemos intentar siempre hacer una capsulorrexis, para mi-
nimizar la inflamación posible postquirúrgica gracias al «aisla-
miento» de la lente en el saco capsular, evitando el roce con
el iris. Si en toda cirugía es importante disminuir la inflama-
ción con más motivo en este tipo de intervención84.
El primer problema que nos encontramos es saber si las le-
siones corneales nos van a permitir tener una visibilidad sufi-
Tabla VIII. Problemas en capsulorrexis en queratoplastia
• Con córnea Mala visibilidad
• A cielo abierto Presión vítrea positiva
Imagen más pequeña
ciente para hacer la capsulorrexis antes de hacer la trepanación
corneal. Debemos de tomar todas las medidas para mejorar la
visibilidad que describíamos en el apartado de capsulorrexis de
mala visibilidad. En caso de poder realizarla, la única recomen-
dación sería no hacerla, en un primer tiempo, mayor que la óp-
tica de la lente que vamos a implantar, ya que durante el trans-
plante va a haber una presión vítrea positiva que nos va a
descentrar la lente continuamente. Esto es menos frecuente si
la capsulorrexis es menor que el tamaño de la óptica.
Si no tenemos visibilidad suficiente debemos hacer la cap-
sulorrexis a cielo abierto sin los beneficios de la cámara cerra-
da. El mayor problema es la facilidad con que el colgajo se ex-
tiende a periferia ya que no vamos a poder contrarrestar la
presión vítrea positiva. Con la nueva técnica descrita por Alfon-
so85 en la que nunca llegamos a estar totalmente a cielo
abierto, se simplifica la realización de la capsulorrexis. La
capsulorrexis pequeña nos facilita la realización de la misma
y una vez terminada la faco, si lo consideramos necesario, po-
demos ampliarla. Otro factor a tener en cuenta en la cirugía
a cielo abierto es que la imagen la vemos más pequeña ya
que la córnea magnifica las estructuras que se observan a
través de ella. Debemos aumentar el zoom del microscopio
para contrarrestar la diferencia de tamaño (tabla VIII).
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