Terapia Cognitivo Comportamental da

Prevenção da Recaída
Neide Zanelatto
UNIAD-UNIFESP
Junho/2012
Mudar um comportamento é fácil, mas manter a
mudança.....

Permanecer abstinente,
evitando se engajar em um
comportamento de uso de
substâncias psicoativas, é
um dos maiores desafios
após o término de um
programa de tratamento de
dependência química

.
 Porque as pessoas usam (abusam)
de álcool (drogas)?

• Alguns são generalistas,outros especialistas....

• Uns usam depressores, outros estimulantes...
• Porque alguns progridem para dependência e outros
permanecem fazendo uso ocasional...
• Porque os dependentes de substâncias não
interrompem o uso, mesmo evidenciando uma série
de problemas...
• Razão básica: obter de prazer, experimentar a
sensação de estar “alto”, compartilhar esta excitação
com outros que também estão usando
(Stimmel, 1991)
 Modelo cognitivo da Dependência – A.T.Beck

SITUAÇÃO
ESTÍMULO PENSAMENTOS
. INTERNO CRENÇAS CENTRAIS
AUTOMÁTICOS
. EXTERNO

FISSURA
Ambivalência

USO CONTINUADO
OU RECAÍDA PLANO DE AÇÃO CRENÇAS PERMISSIVAS
 Exemplo I

Deprimido,
frustrado com a ALCOOL ALIVIA Trabalhei tanto, bem
vida sexual, TENSÕES que mereço um trago
briga com a
esposa, muito
trabalho

Forte desejo de beber

Toma o primeiro,
não volta p/casa,
continua Saí de Não sou doente, um
bebendo.. Sai em casa....perambula, vai drink não faz mal,
busca de outras para o boteco mereço beber
drogas
 EXEMPLO II

SOU FEIO,
DESAJEITADO, NÃO
Abstinente há 3
SOU INTERESSANTE, Se eu tomar só um fico
meses, vai à
NÃO SEI “CANTAR mais solto, desinibido.
festa, fica
UMA GATA” Fico mais relaxado
isolado... e
COM BEBIDA
ansioso
MELHORO

Forte desejo de beber

Toma o primeiro,
repete mais
algumas, não
consegue a Chama o garçom, pede Só um não vai me fazer
“gata”. Sai da um drink mal. Só hoje, amanhã
festa vai atrás de paro. Eu mereço.
outras drogas
 EXEMPLO III

Abstinente há 8
meses, saiu da Quando eu uso eu me
clinica, voltou Não sou gostável
Ninguém me ama sinto melhor
para Faculdade. Consigo lidar com a dor
Um garoto A droga me ajuda a
esquecer disto da solidão
convidou p/sair
e não apareceu.

FISSURA

Usa droga, não

consegue parar,
começa as Vai até a boca e pega Droga me aliviará, só
manobras de dinheiro para comprar uma cheirada p/
esconder e mentir agüentar, amanhã paro
Crenças a respeito de drogas
(expectativas de Marlatt/Gordon) podem
ser:
Antecipatórias: expectativa de que o uso
da droga produzirá recompensa,
gratificação ou prazer. : um baseado é
tudo o que eu preciso para me sentir
bem...
Orientadas para o alívio: expectativa de
que o uso da droga aliviará ou afastará
algum desconforto ou sofrimento. Ex.: Ou
tomo um drinque ou morro...
Facilitadoras, que permitem a saída da
ambivalência através do uso (consideram
a droga aceitável, apesar das
conseqüências Ex.: só um baseado não
me fará mal...
A decisão de beber ou usar qualquer
substância psicoativa é influenciada
pela expectativa de uso que da droga
resultará em conseqüências desejáveis:
-Diminuição da tensão;
-Manter o equilíbrio emocional;
-Desinibir, se soltar;
-Relaxar;
-Melhora do desempenho sexual e
intelectual;
-Efeito calmante;
-Trará prazer e excitação;
-Dará força e poder;
-Alivio para a monotonia, ansiedade,
depressão e solidão;
-Fuga dos problemas;
-Sem a droga, a fissura continuará
indefinidamente e cada vez mais forte.
 CRENÇAS PERMISSIVAS
x
CRENÇAS CONTROLADORAS

CP

CC

USO ABSTINÊNCIA
 Modelo Cognitivo de Crenças de Controle

SITUAÇÕES PENSAMENTOS
SEGURAS CRENÇAS DE DE CONTROLE
Passar tempo com CONTROLE “não obrigado”
a família, “um dia de cada Ambivalência
Posso me divertir
Chamar um amigo sem drogas vez”
que não use
drogas

CRENÇAS NÃO
AÇÕES ALTERNATIVAS PERMISSIVAS
Sair para uma “um drink pode levar
RESISTÊNCIA caminhada, passar um
AO USO OU À a um porre”
tempo com um amigo, “me recompenso com
RECAÍDA divertir-se com alguém algo que não seja
da família droga”
 O modelo de Prevenção da Recaída:
Definição e objetivo geral

• É um programa de auto-manejo, que visa

melhorar o estágio de manutenção do processo
de mudança de hábitos, combinando
procedimentos de treinamento de habilidades
comportamentais, intervenções cognitivas e
mudança no estilo de vida.
• Tem como objetivo ensinar aos indivíduos que
tentam mudar seu comportamento, como
prever e lidar com o problema da recaída
O modelo pode ser usado como:

um programa um programa mais

específico para global de mudança
prevenção de de estilo de vida
recaída
Objetivos principais:

Modificar crenças e expectativas

acerca do uso de substâncias
psicoativas
Identificar e antecipar as situações
de risco para a recaída
Aprender habilidades e estratégias
de enfrentamento e manejo de
situações de alto risco
Promover amplas modificações no
estilo de vida
 MODELO DE RECAÍDA (Marlatt- 1985)
DIMINUIÇÃO
AUMENTO DA DA
RESPOSTA AUTO- PROBABILIDADE
POSITIVA EFICÁCIA DE
RECAÍDA

SITUAÇÃO
DE
ALTO
RISCO

EFEITO DA
DIMINUIÇÃO VIOLAÇÃO
RESPOSTA DA DA
NEGATIVA AUTO- ABSTINÊNCIA
COMEÇO
EFICÁCIA +
DO USO
EFEITOS
CONTÍNUOS
RESULTADO AUMENTO DA
DA
E PROBABILIDADE
SUBSTÂNCIA
EXPECTATIVAS DE RECAÍDA
POSITIVAS
 Efeitos de Violação da Abstinência
• Contém dois componentes básicos:
afetivo e cognitivo.
• Após o início do uso, o individuo é
confrontado com uma percepção
distorcida das causas do lapso e do desvio
do seu objetivo terapêutico (abstinência).
• Vivenciando uma situação onde a
dissonância cognitiva - conflito-culpa - se
instala, acaba culpando-se pelo fato,
adotando uma postura “tudo ou nada”, o
que pode precipitar ainda mais
rapidamente o processo de recaída.
 Limitações e Tendências atuais
• Críticas: O modelo não leva em consideração: suporte
social, síndrome de abstinência e fissura.
• Tendências atuais: recaída vista como um processo
dinâmico, levando em conta a relação temporal entre os
aspectos:
1. cognitivos (percepção de auto-eficácia, expectativa de
resultado, nível de motivação e fissura)
2. comportamentais ( estratégias de enfrentamento)
3. afetivos (humor deprimido, ansiedade)
4. físicos (sintomas de abstinência)
MODELO DINÂMICO DE RECAÍDA
 ALICERCES DA PR
1. Conscientização do problema
2. Treinamento de habilidades
3. Mudança de hábitos
 ETAPAS DA PR
• RECONHECER as situações de alto risco

• EVITAR OU ENFRENTAR estas

situações, quando e se necessário

• LIDAR mais concretamente com

problemas ou comportamentos
problemáticos associados ao uso de
substâncias
 Situação de Alto Risco

• Qualquer
determinante
interno (psicológico)
ou externo (
ambiental) que
coloca perigo à
percepção de
controle (auto-
eficácia) do
individuo
 Classificação das SAR : (modelo linear)

• Determinantes intrapessoais e ambientais:

- Estados emocionais negativos:
- frustração e raiva;
- outros (depressão, medo, solidão, etc.)
- Estados físicos e fisiológicos negativos:
- associados ao uso prévio de substância (ex: abstinência);
- outros: dor, contusão, etc.
- Estados emocionais positivos
- Testando controle pessoal;
- Cedendo a tentações:
- na presença de ‘gatilhos’
- na ausência de ‘gatilhos’
 Classificação das SAR :
• Determinantes interpessoais:
- Conflito:
- com frustração ou raiva;
- com outros sentimentos (ansiedade,
apreensão, etc)
- Pressão social:
- direta, na presença de alguém;
- indireta (usa pessoas como modelo)
- Aumento dos estados emocionais positivos.
 Classificação das SARs:revisitada
modelo dinâmico
Intrapessoais Interpessoais

Auto eficácia Apoio social

Expectativa de resultados

Motivação

Habilidades de enfrentamento

Estados emocionais

Fissura
 Auto-eficácia

• Definição:. crença do indivíduo em sua capacidade

de manejar habilmente, determinado
comportamento, em uma situação específica para
obter um resultado esperado.
(Bandura,1977)

• Segundo o modelo cognitivo-comportamental, uma

boa auto-eficácia é fator preditivo de sucesso de
tratamento.
 Expectativas de resultado

• Brown e colegas (1985): a antecipação que o indivíduo faz

dos efeitos de uma experiência futura.
• Expectativas influenciam o resultado do tratamento.
• A expectativa positiva da droga leva a um resultado ruim de
tratamento X expectativa negativa do uso levando a um
resultado melhor no curso do tratamento
- positiva- “Um cigarro me ajudaria a relaxar”= resultados negativos
para o tratamento;
- negativa- “Eu vou ter aquela ressaca!”= melhores resultados de
tratamento;
 Fissura

• A expectativa positiva da
antecipação do uso de droga
está diretamente associada a
fissura aumentada.
• Fissura é o fator mais
estudado neste campo e o
menos compreendido.
• A fissura prediz recaída mas
recaída não está diretamente
associada ao aumento de
fissura;
 Motivação

• Apresenta-se neste processo, tanto favorecendo o

processo de manutenção da mudança, quanto
numa forma mais voltada para o negativo,
facilitando o engajamento em comportamentos
ditos problemáticos. Este também é um aspecto
que sofre influência das experiências passadas
com a substância e de como o individuo dá
significado a estas experiências. Dependendo do
significado dado, se positivo ou negativo, a
motivação se orienta para o não uso ou para o uso.
 Habilidades de enfrentamento

• Cognitivas ou comportamentais, quando

mais desenvolvidas são preditoras de menor
chance de recaída. O desenvolvimento de
estratégias de enfrentamento seguido de
intervenções cognitivas, que, portanto,
aumentam a probabilidade de uma mudança
duradoura de comportamento, são
apontadas como uma indicação positiva para
o manejo da recaída.
 Estados emocionais

• Muitos estudos mostram a relação entre afeto

negativo e recaída de substâncias.
• Baker et al (2004) identificaram os estados
emocionais negativos como o primeiro motivo
para o uso de drogas.
 Determinantes interpessoais

• Suporte/apoio social funcional ou nível de

suporte emocional é altamente preditivo
de manutenção de abstinência nos mais
diversos tipos de dependências.
• Importa tanto a qualidade como a
quantidade do apoio.
 Fatores Determinantes da Recaída

• DETERMINANTES INTRAPESSOAIS:
• ↑ Auto-eficácia = ↓ Recaída
• ↑ Expectativa de resultados = ↑ Recaída
• ↑ Craving/Fissura = ↑ Recaída
• ↑ Motivação para a mudança = ↓ Recaída
• ↑ Estratégias de enfrentamento (cognitivas,
comportamentais) = ↓ Recaída
• ↑ Estados Emocionais (negativos, positivos) = ↑
Recaída
 Fatores Determinantes da Recaída

• DETERMINANTES INTERPESSOAIS:
• ↑ Suporte social e familiar = ↓ Recaída
• Conflitos, Discussões
• Pressão Social
• Problemas familiares de Saúde, Financeiros,
Acidentes
• ↑ Afeto positivo: festas, relação sexual,
comemorações
 Determinantes situacionais da recaída

1. estados emocionais negativos (47%): experiências de frustração, raiva,

ansiedade, depressão ou tédio, antes ou no momento da ocorrência do
primeiro lapso;
2. conflito interpessoal (16%): situações de conflito em relacionamentos
tais como casamento, amizade, membros familiares, relações patrão-
empregado;
3. teste do controle pessoal (16%): tentativa para testar a própria
capacidade de "tentar só uma vez", sem perder o controle; testes de
"força de vontade" ou "fortaleza interior";
4. desejos (ou compulsões) e tentações (16%): somente é atribuída
quando outros fatores situacionais ou interpessoais foram descartados;
possível esquecimento desses fatores (categoria "cesto de lixo"); situações
válidas de classificação: a.quando há sinalização da substância psicoativa;
b. as que aparentemente surgem "do nada" (fissura). Esta última é
bastante discutível;
5. pressão social (5%): influência de outra pessoa ou grupo para que se
engaje no comportamento-problema.

(Cummings, Gordon e Marlatt, 1980)

 Determinantes situacionais da recaída
• Situações de recaída em pacientes dependentes de álcool e outras drogas durante o tratamento:
um estudo preliminar/ Relapse situations in alcohol and other drug dependent outpatients during
treatment: a preliminary study

• O objetivo do estudo: categorizar os motivos e estudar o padrão dos episódios de recaída, em

pacientes dependentes de álcool e outras drogas
• A amostra foi formada por 103 pacientes, alocados em dois grupos: Grupo não recaída (n=50) e
Grupo recaída (n=53).
• Os determinantes intrapessoais nos episódios de recaída, sendo que no primeiro se destacaram os
"estados emocionais negativos", impulso e tentação e no segundo "pressão social" e "conflitos
interpessoais".
• Neste estudo as situações de recaída foram desencadeadas principalmente pelos estados
emocionais negativos sugerindo que estas possam representar uma resposta ao não
enfrentamento dessas situações. Técnicas de Prevenção de Recaída devem visar auxiliar o cliente a
desenvolver estratégias de enfrentamento para tais situações .

(Silva, Ferri, Formigoni, 1995)

 Determinantes situacionais da recaída
• Causas de recaída e de busca por tratamento referidas por dependentes químicos em uma
unidade de reabilitação/ Causes of relapse and search for treatment reported by drug users in a
rehabilitation unit

• Objetivos: Identificar as causas de recaída e de busca por tratamento pelos dependentes químicos
• Amostra: 12 dependentes químicos
• Resultados: Da análise, emergiram cinco categorias: o meio influencia a recaída; o não
reconhecimento da impotência perante o vício; dificuldade de lidar com frustrações; a inatividade
desperta o desejo pelo uso de substâncias psicoativas; perdas, comorbidades e o reconhecimento
da impotência motivam a busca de tratamento.

(Mendes Carvalho et al. 2011)

 Determinantes situacionais da recaída
• Determinantes Situacionais da Recaída em usuários de Maconha
• Circumstantial Determinants of Relapsing by Marijuana Users

• Embora a “fissura” pelo uso de substância psicoativa, tenha sido vista durante muito tempo como a causa central
da recaída no uso de drogas, estudos mais recentes evidenciam que situações de alto risco são consideradas
fatores desencadeadores de comportamentos de recaída no uso de substâncias.
• O objetivo do presente estudo-piloto, é – a partir de uma amostra de 25 pacientes dependentes de maconha, em
tratamento em um ambulatório em São Paulo – apresentar quais os principais determinantes de recaída, tratando
de forma qualitativa os dados obtidos através de um formulário preenchido pelos pacientes em questão
• A análise das respostas do questionário que permitem avaliar a situação de antes, durante e depois de fumar, no
que tange ao sentimento e pensamento, revela que estados emocionais negativos geradores de ansiedade
mostram-se como o principal fator desencadeante do uso, gerando, além de sensações positivas de relaxamento
após o uso, também sentimentos de culpa (efeitos de violação da abstinência). Estados emocionais negativos
geradores de medo e insegurança também são determinantes de recaída; entretanto, geram menos culpa após o
fumar e mais alívio dos sentimentos de tristeza. Estados emocionais positivos, após a recaída, desencadeiam
sentimentos de culpa. Os pacientes nos quais a “fissura” aparece como desencadeador da recaída, ao contrário
dos demais, mostram-se relaxados e sem culpa após o uso. A “fissura” parece antever expectativas positivas em
relação ao uso, as quais se mantêm após o lapso. É provável que a culpa vivenciada na recaída pela maioria dos
pacientes deste estudo-piloto, deva-se ao envolvimento com o tratamento. Há, pois, necessidade de que se
desenvolva nos mesmos, estratégias de manejo de raiva, frustração e ansiedade, como forma de evitar a
ocorrência de lapsos.

(Zanelatto, 2006)
O processo de recaída e seus
antecedentes encobertos

Desequilíbrio no estilo de vida

Desejo por indulgência ou

gratificação imediata

Fissuras e Racionalização/Negação
compulsões D.A.I.

Situação de Alto Risco

Decisões aparentemente irrelevantes
• As decisões aparentemente irrelevantes (DAI) são
armadilhas mentais que podem causar problemas na
manutenção da mudança .
• As DAI são uma série de decisões do dia-a-dia, do tipo
onde ir almoçar, qual caminho pegar para ir para casa,
se vai ou não visitar um amigo, que levam o paciente a
uma situação que está fora do controle de qualquer
ser humano resistir à tentação.
• Os indivíduos não estão conscientes ou apenas
parcialmente conscientes deste processo e em geral se
dão contas dele, apenas em retrospectiva, depois que
aconteceram.
• Os parentes e amigos vêem o lapso vindo, mas o
paciente entra na situação de risco não consciente ou
levado pelas circunstancias.
(Wanigaratne e col, 1990).
(Marlatt e Gordon ,1985).
 Decisões aparentemente irrelevantes
• Algumas destas armadilhas são óbvias e outras nem tanto, são
sutis e envolvem pequenas decisões corriqueiras. Em geral,
estes movimentos são ‘pequenos o suficiente’ para
parecerem aparentemente irrelevantes para a própria pessoa
e os outros.
• Se a racionalização convence a todos que é justificada (sem
levantar nenhum alarde de culpa ou embaraço), o indivíduo
se verá frente àquela tal situação impossível de enfrentar, e
em geral, o que se ouve é: “Não é minha culpa que isto esteja
acontecendo!” (Marlatt e Gordon, 1985).
• Muitas vezes, criar um stress enorme para que depois venha à
necessidade de recompensa é também um tipo de armadilha:
este é um exemplo de como o desequilíbrio da vida cotidiana
pode prejudicar e precisa ser considerado, como parte
importante do processo terapêutico.
Decisões aparentemente irrelevantes
• Os pacientes tendem a cair
nestas armadilhas quando sua
rotina está muito desequilibrada.
Frente a um estilo de vida assim
constituído, construído somente
sobre trabalho e deveres, pode-
se ter reações afetivas (em geral,
somáticas) ou cognitivas.
• Na forma física, o desejo pode se
expressar através da fissura (que
seria a antecipação dos efeitos de
uma gratificação imediata).
• Ou o desejo pode aparecer na
forma de uma distorção cognitiva
de ‘dar a permissão’ para uma
potencial recaída na forma de
uma racionalização ou negação.
 Ocorrência das recaídas
Os estudos de seguimento de usuários de álcool indicam
que aproximadamente um terço dos pacientes conseguem
a abstinência permanente com sua primeira tentativa
Um outro terço tem episódios breves de recaída, mas
resultam, eventualmente, abstinência em longo prazo.
O terço adicional tem recaídas críticas.
( Gorski et al., 1993).

Marlatt e Rose (1984) referem a uma porcentagem de 70% a 90% de recaída

dentro de três meses;
Reinecker (1988) referem a uma incidência de 90% de recaídas, após
18 meses
Gabbard (1992) apenas 26% dos alcoolistas tratados ainda permanecem
abstinentes após um ano
 Habilidades de enfrentamento de
situações de risco
Variável segundo as necessidades e capacidades
individuais, podendo incluir técnicas de:
 Manejo das frustrações, ressentimentos e outros
sentimentos desprazerosos
 Manejo de eventos estressantes e outras tensões
 Treinamento de habilidades de comunicação e
relacionamento social e amorosos
 Treinamento de autoconfiança e auto eficácia
 Treinamento de resolução de problemas
Habilidades de enfrentamento de situações
de risco
• Deve-se começar por projetos mais simples e
específicos até chegar aos mais complexos
• Pode-se trabalhar por partes, até chegar a um
projeto maior
• Quanto maior o comprometimento cognitivo,
maior poderá ser o projeto de manutenção e
reabilitação existencial
A recaída faz parte do tratamento.....
A recaída faz parte do tratamento
A recaída faz parte do processo...

A recaída é considerada uma parte

do processo de reabilitação e não
o final deste processo. Não
significa que a pessoa tenha
fracassado ou que não possa
recuperar-se com o tempo.
 Lapso e Recaída
• Lapso: “escorregada”, erro cometido por
descuido, distração, deslize (“Aurélio”)
um episódio de ingestão
(Marlatt,1995)

• Recaída: retomada do antigo padrão de

consumo de substância
 RECAÍDA

• MITO • FATO
A recaída é uma falha A recaída é um erro
no tratamento evitável, podendo
ser utilizada para a
detecção de
estímulos antes
desconhecidos
 RECAÍDA

• MITO • FATO
A recaída ocorre O processo da recaída
parece começar dias
somente no antes do consumo.
momento em que o Mudanças de
paciente usa comportamentos e
substâncias atitudes, exposições
inadvertidas a situações
de risco, precedem o
consumo da substância
 RECAÍDA

• MITO • FATO
A recaída é sinal de Mesmo o paciente
pouca motivação mais motivado
apresenta recaída.
O processo de
prevenção de
recaída pode ser
árduo e longo.
 RECAÍDA

• MITO • FATO
A recaída anula o que O paciente vai
estruturando sua rotina
o paciente havia
paulatinamente, e
conquistado quando ocorre a
recaída, muitas das
modificações são
mantidas. Devemos
reforçar as “pistas” que
esta recaída forneceu.
 RECAÍDA

• MITO • FATO
Existem pacientes que
A ausência de podem não apresentar
recaídas garante a episódios de recaída,
recuperação do mas que podem ter
dificuldades em se
paciente recuperar dos prejuízos
causados pela
dependência, porque
não modificaram seu
estilo de vida.
 RECAÍDA

• MITO • FATO
A recaída é um A recaída é previsível
acidente e evitável
 Abordagens complementares

Mindfulness –
Terapia focada
na atenção
plena
 O modelo de Prevenção de Recaída:

Prevê que a pessoa de tornar-se,

portanto, agente da própria mudança, não
necessitando apoiar-se “ad eternun” em programas
de tratamentos externos ou em um “poder
superior”.
A pessoa torna-se um agente de mudança, enquanto,
ao mesmo tempo, evita tanto a culpa associada com
o modelo moral, quanto a impotência e a perda de
controle associadas ao modelo de doença
(Marlatt,1985)
 RESUMINDO:

• Locus” de controle: a pessoa é capaz de

auto-controle
• Objetivo do controle : a escolha de objetivos
( abstinência ou moderação)
• Filosofia de trabalho: apóia o distanciamento
do indivíduo quanto ao seu comportamento,
bem como equaciona o indivíduo com o seu
comportamento
• Procedimentos de tratamento: ensino de
habilidades de enfrentamento
comportamental e reestruturação cognitiva
Referências:
 Bibliografia a ser consultada
• Marlatt, G. A. e Gordon, J. R. Relapse prevention: Maintenance strategies in the
treatment of addictive behaviors. New York: Guilford Press, 1985
• Marlatt, G.A. e Witkiewitz, K. Relapse Prevention for Alcohol and Drug problems. In
G.A. Marlatt. e D.M.Donovan (Eds), Relapse Prevention : maintenance strategies in
the treatment of addictive behaviors (pp.1-44) New York-London Guilford Press 2005
• Witkiewitz, K e Marlatt, G.A. Relapse Prevention for Alcohol and Drug problems, That
was zen, this is tao. American Psychologist, Vol.59, No4, 224-235, May-June 2004
• Prevenção de recaída, um manual para pessoas com problemas pelo uso do álcool e
de drogas. Paulo Knapp e José Manoel Bertolote,1994
• Beck, J.S. Cognitive conceptualization In J.S. Beck, Cognitive Therapy: basics and
Beyond (pp.13-24), New York-London Guilford Press 1995
• Relapse prevention for addictive behaviours, a manual for therapists. Wanigaratne e
colaboradores, 1995
• Marlatt, AG., Donovan DM - Prevenção de Recaída Estratégias de manutenção no
tratamento de comportamentos aditivos. Artmed, 2009
• Marlatt, AG. Donovan,DM, Avaliação dos Comportamentos Dependentes, Roca,
SP,2010.
• Figlie, NB, Bordin, S, Laranjeira, R. – Aconselhamento em Dependencia Quimica –
Ed.Rocca, SP 2010.
 Obrigada pela atenção!
Contato: neidezanelatto@gmail.com
Cel. (11)91190045