Estudio bibliométrico sobre tuberculosis en

trabajadores de la salud

Bibliometric tuberculosis study in health care workers

Óscar Andrés Cruz Martínez1, Alba Idaly Muñoz Sánchez2-4

1. Universidad Nacional de Colombia. Bogotá. Colombia

2. Universidad del Valle. Brasil
3. Universidad de Sao Paulo. Brasil
4. Facultad de Enfermería. Universidad Nacional de Colombia. Bogotá. Colombia

Dirección para correspondencia

RESUMEN

La tuberculosis se considera una problemática en la salud pública y representa una

prioridad en los trabajadores del sector salud.
Objetivo: Realizar descripción sobre la producción científica del tema de exposición
de los Trabajadores de la Salud al agente Mycobacterium Tuberculosis.
Materiales y Métodos: Se efectuó estudio Bibliométrico sistemático y organizado
sobre el tema, cuantificando la producción en cuatro bases de datos científicas
desde el año 2000 al 2011.
Resultados: Se realizó la revisión de 132 publicaciones principalmente generadas
en países como Estados Unidos 24%, Brasil 13%, Inglaterra 9%, Francia 5% entre
otros. En el caso de América Latina, los estudios en el tema son limitados. Se
encontró que más del 50% de publicaciones trataban temas de incidencia y
prevalencia de casos de Tuberculosis en los trabajadores de la salud, un 25,7%
hablan sobre la detección de infección latente mediante prueba de Tuberculina,
Interferón Gama y Genotipificación. Un 6,8% abordaban estudios sobre métodos de
control de la infección en hospitales. Los estudios correspondieron en más de un
50% a metodologías de tipo cuantitativas.
Conclusión: Las investigaciones en países en vías de desarrollo, y en particular en
Colombia, son limitadas y se requiere mayor investigación hacia la formulación de
políticas públicas, la vigilancia ocupacional y en la salud y seguridad en los
trabajadores que cuidan la salud.

Palabras claves DeCS: Salud Ocupacional, Tuberculosis, Trabajador de la Salud,

Bibliométrica.

ABSTRACT
Tuberculosis is considered a public health issue and a priority in health care
workers.
Objective: the scientific description of the issue of exposure of Health Workers
agent Mycobacterium tuberculosis.
Materials and Methods: We performed a systematic and organized Bibliometric
study on the subject, quantifying the production of four scientific databases from
2000 to 2011.
Results: We performed a review of 132 publications primarily generated in
countries like the U.S. 24%, Brazil 13%, England 9%, France 5% among others. In
the case of Latin America, studies on the subject are limited. We found that over
50% of publications addressed issues of incidence and prevalence of TB cases in
health workers, 25.7% speak on the detection of latent infection by tuberculin test,
Interferon Gamma and Genotyping. 6.8% studies on methods of addressing
infection control in hospitals. The studies were for more than 50% of such
quantitative methodologies.
Conclusion: Research in developing countries and particularly in Colombia, are
limited and more research is needed into the formulation of public policy,
occupational surveillance and the health and safety in health care workers.

MeSH Key words: Occupational Health, Tuberculosis, Healthcare Workers,

bibliometrics.

Introducción

La tuberculosis (TB) ha tenido graves implicaciones en la salud pública a nivel

mundial; cada año se registran 8,8 millones de casos nuevos y 1,1 millones de
muertes, estimándose que un tercio de la población mundial porta de forma latente
la enfermedad 1. Si bien, la TB representa un interés general hacia el control de la
enfermedad en la población desde la salud pública, hoy en día cobra una relevante
importancia en la salud y seguridad en el trabajo en el sector salud. La TB puede
considerarse un riesgo ocupacional que puede generar efectos adversos en la salud
de los trabajadores que cuidan la salud. En este sentido, se ha evidenciado un
interés reciente en el desarrollo de estudios investigativos, que permitan
comprender y analizar dicha problemática de importancia en los trabajadores de la
salud, sin embargo, la investigación misma, y los desafíos para la vigilancia
ocupacional y el control de la exposición laboral aún pueden considerarse
insuficientes.

En tanto la TB ha sido descrita como un riesgo ocupacional para los trabajadores de

la salud, dada la posibilidad de exposición o infección de 10 a 100 veces mayor en
relación a la población en general 2-3. Algunos países del mundo han indicado cifras
de contagios en trabajadores de la salud con tasas que varían entre los 2 a los
2.038 casos, en 100 mil trabajadores. Esta cifra es proporcionalmente distribuida,
en aquellas regiones con altas incidencias de la enfermedad en el mundo; por
ejemplo, los países del continente asiático cuentan con una carga de TB del 59%,
África un 26%, el Mediterráneo 7%, Europa un 5% y la región de las Américas el
3% y también, se ha evidenciado el incremento de reporte de casos de
trabajadores de la salud que se contagiaron con cepas farmacorresistentes que
dificulta el tratamiento de la enfermedad 4.

La salud pública, y su articulación con la salud laboral juegan una relevante

importancia en el análisis de la exposición laboral en los trabajadores de la salud. El
sector salud puede considerarse complejo en la salud y seguridad de los
trabajadores, dada la posibilidad de contacto con múltiples agentes peligrosos
derivados de la exposición a sustancias químicas, contaminantes físicos, biológicos,
alta carga física y mental, y condiciones organizacionales que median en el proceso
salud-enfermedad en los trabajadores5. En el componente del ambiente físico de
trabajo, se encuentra la probabilidad de exposición a los contaminantes biológicos,
y en particular al agente Mycobacterium Tuberculosis, agente bacteriano que puede
transmitirse a través de la vía respiratoria, favoreciendo la transmisión cruzada o
"nosocomial", de pacientes infectados con TB pulmonar al personal de salud;
diferentes estudios han evidenciado la exposición laboral de los trabajadores de la
salud a la TB en sus escenarios de trabajo6-7.

Por su parte, autoridades como la Organización Mundial de la Salud y la

Organización Internacional del Trabajo reconocen la tuberculosis como una
problemática a nivel laboral en el sector salud, y a sus trabajadores, enfermeros,
médicos, auxiliares, personal de servicios generales, administrativos, estudiantes
practicantes, entre otros como prioridad de intervención para cuidar su salud 8.

En las instituciones de salud como hospitales y en particular en aquellos centros,

donde se maneja un gran número de casos de TB, puede darse el contagio del
personal al existir múltiples factores que favorecen su transmisión ambiental que
median con las condiciones de salud en los individuos. Los pacientes "baciliferos" o
con TB pulmonar activa sin tratamiento, al toser, estornudar, hablar, o cuando se
realizan procedimientos como nebulizaciones, broncoscopias, inducción de tos, u
otros, pueden generar aerosoles o "droplets" infecciosos con bacilos de 1 a 5 micras
de diámetro, que pueden quedar suspendidos en los ambientes de trabajo y ser
inhalados por el personal de salud9. De hecho, estudios han demostrado casos de
tuberculosis en trabajadores en hospitales de alta carga de enfermedad, que
adquirieron cepas multidrogorresistentes (MDR-TB), y extremadamente resistentes
(XDR-TB), a los medicamentos efectivos del tratamiento como la Isoniacida, la
Rifampicina, entre otros10.

En este sentido, el análisis de esta problemática no debe limitarse a la definición de

causalidad, centrada en aspectos fisiopatológicos, sino que en el ámbito de la salud
laboral, se requiere involucrar la salud pública, el análisis de las condiciones de
trabajo los cuales permean el proceso salud-enfermedad-tuberculosis en los
trabajadores; éste se ve influenciado por las características del agente causal, la
bioseguridad y las condiciones de salud en los individuos y colectivos de
trabajadores. Se requiere un análisis pormenorizado de del proceso de trabajo que
se da en el sector salud, categorías que son necesarias observar en el estudio de la
Relación Salud-Trabajo desde diferentes perspectivas y metodologías11.

En su aporte, el presente artículo abordará el estudio bibliométrico de la producción

científica sobre el tema de la exposición ocupacional de los trabajadores de la salud
al agente Mycobacterium Tuberculosis. Se efectuó revisión de 4 bases de datos
científicas en los períodos comprendidos desde el año 2000 al 2011, con el objetivo
de conocer el avance y el estado actual del conocimiento en la investigación y
permita orientar el desarrollo de posteriores estudios en esta problemática de
interés laboral.

El estudio bibliométrico como una estrategia de búsqueda de información

sistemática y organizada, permite el análisis cuantitativo de la producción científica,
en una determinada área de estudio, según país, año, método de publicación, entre
otros aspectos relevantes, para conocer el contexto general y particular de la
investigación en un tema12. Según Araujo, la Bibliométrica se ha considerado como
una importante metodología que permite medir el nivel de conocimientos y
desarrollo investigativo en un tema, que permite evidenciar la producción científica
y el impacto que ha tenido la investigación en la comunidad científica, aplicable a
cualquier campo del conocimiento y disciplina13.

En este sentido, se considera apropiado adoptar esta metodología en la revisión de

la temática de exposición de los trabajadores de la salud al agente Mycobacterium
Tuberculosis, que permita aproximarse a conocer y describir los aspectos generales
más relevantes en el abordaje del objeto de estudio, en aspectos de marcado
interés en la salud y seguridad en los trabajadores del sector salud y generar
intervenciones.

Objetivo

Describir la producción científica realizada desde el año 2000 al año 2011

relacionado con el tema de la exposición de los trabajadores de la salud al
agente Mycobacterium Tuberculosis.

Material y métodos

Se realizó estudio bibliométrico sistemático y organizado cuantificando la

producción de cuatro bases de datos científicas (Medline, Cochrane, Embase,
Scielo), desde el año 2000 al año 2011, relacionada al tema objeto de estudio. Las
bases de datos fueron seleccionadas teniendo en cuenta su amplia indexación de
publicaciones de relevante valor científico en el área de la salud y seguridad en el
trabajo y en tuberculosis, así como también, la publicación de artículos de carácter
relevante a nivel científico en los idiomas inglés, español, portugués entre otros.

La búsqueda se efectuó consultando el lenguaje tesauro y Mesh más apropiado al

tema objeto de estudio. Se utilizaron operadores Boleanos para conformar la
ecuación de búsqueda. Finalmente, se realizó revisión de abstracts y títulos para
verificar la pertinencia del tema objeto de estudio y la no repetitividad de
publicaciones entre bases de datos.

La información se organizó en tabla de datos del programa Excel 2007, mediante

los siguientes criterios de compilación: área temática, título del estudio, año de
publicación, idioma de divulgación, país de procedencia, journal o revista de origen,
nombre de autor(es), tipo de publicación. Para el análisis de la información se
establecieron frecuencias simples y cifras porcentuales las cuales fueron calculadas
a partir de la revisión y clasificación de la información recopilada.

Resultados

A continuación se presentan los resultados más relevantes en la revisión

bibliométrica sobre la exposición ocupacional de los trabajadores de la salud a la
Tuberculosis:

1. Hallazgos generales de búsqueda

Para la búsqueda bibliométrica sobre el tema de estudio, se definieron 3
descriptores en Inglés y su correspondiente en español; Occupacional Health,
Tuberculosis y Healthcare Workers aplicando el operador Boleano AND, lo cual
permitiera la búsqueda simultánea de los tres términos. Fueron utilizadas
limitaciones de búsqueda especificando publicaciones indexadas en el período
comprendido del 01/01/2000 a cohorte del 21/04/2011. A continuación se
indica el número de publicaciones relacionadas en cada base de datos:

Tabla 1. Número de Publicaciones Exposición Ocupacional a Mycobacterium

Tuberculosis en trabajadores de la salud

Estudio Bibliométrico: Exposición Ocupacional a la Tuberculosis en Trabajadores de

la Salud (2000-2011).

• Consideraciones:

Teniendo en cuenta la tabla anterior, se evidenció un mayor número de

publicaciones relacionadas al objeto de búsqueda en la base de datos Embase con
un número igual a 174 o (Núm.=174), correspondiente al (55,2%); seguida por
Medline con n=111 (35,2%); Scielo con Núm.=24 (7,61%) y Cochrane con Núm.=
6 (1,9%), para un total de 315 publicaciones.

Se evidenció que Embase cuenta con un gran número de Abstracts y artículos Full
Text sobre el tema, los cuales también se encuentran disponibles en otras bases de
datos como Medline, Cochrane y Scielo. Luego de la revisión general de abstracts,
títulos, y autores en las 315 publicaciones de la búsqueda inicial, se realizó un filtro
para verificar la relación de pertinencia con el tema objeto de estudio. También se
verificó la no repetitividad de publicaciones en las 4 bases de datos seleccionadas, y
de allí fueron seleccionadas 132 publicaciones desde las cuales se presentan los
siguientes resultados:

2. Clasificación temática del tema de estudio

Realizando la revisión de las 132 publicaciones fueron indagados los temas

generales y se realizó la clasificación teniendo en cuenta la frecuencia de
resultados. Se evidenció de forma general que en los artículos seleccionados se
abordan diferentes temas relacionados a la exposición a la tuberculosis en
trabajadores de la salud.
 Tabla 2. Clasificación Temática del tema Exposición Ocupacional a la
Tuberculosis en Trabajadores de la Salud

Fuente: Estudio Bibliométrico: Exposición Ocupacional a la Tuberculosis en

Trabajadores de la Salud (2000-2011)

3. Clasificación general por temas

• Epidemiología de casos de TB en trabajadores de la salud.

Se evidenció en la clasificación según área temática de los 132 artículos

seleccionados, el abordaje de diferentes temas relacionados a la exposición a la
tuberculosis en trabajadores de la salud. En el análisis de la información, se
identificó con mayor frecuencia, estudios epidemiológicos de prevalencia e
incidencia de casos de la enfermedad en trabajadores de la salud con un número de
40 publicaciones (Núm.=40), correspondientes al (30,3 %) del 100% de las
publicaciones revisadas. En esta categoría se evidenciaron investigaciones que
relacionaban la probabilidad de contagio y de la infección tuberculosa asociada a
condiciones de inmunosupresión, terapia con corticoesteroides, comorbilidades
como Diabetes, Cáncer, uso de alcohol, tabaco, y factores laborales relacionados al
estrés, el trabajo nocturno, exposición a químicos, cito estáticos, entre otros.

• Detección de Infección latente por tuberculosis y pruebas moleculares de

identificación.

La segunda temática mencionada frecuentemente en la revisión bibliométrica fue la

publicación de estudios que trataban la sensibilidad y especificidad de pruebas de
detección de la infección latente por tuberculosis en trabajadores de la salud, con
un número de Núm.=34 publicaciones (25,7%). Los artículos abordan
frecuentemente estudios de identificación de infección latente mediante la
aplicación de la TST o PPD (Tuberculina) en trabajadores de la salud, y menor
número de estudios acerca de pruebas de estimulación por antígenos específicos
de M. tuberculosis a través de Quantiferón Gama o QTF-G y la técnica T-SPOT.TB
conocida como ensayo de liberación de Interferón gama en sangre periférica o INF-
Gama (IGRA). Estas han sido frecuentemente realizadas en países como Estados
Unidos (EEUU), Inglaterra, Francia y Brasil para identificación con alta sensibilidad y
especificidad de casos de TB latente en trabajadores de la salud.

Se evidenciaron publicaciones relacionadas a pruebas moleculares de identificación

de infección por Mycobacterium Tuberculosis, con un número de Núm.=5 (3,8%).
Dichos estudios trataban temáticas de Genotipificación de casos de Mycobacterium
Tuberculosis en trabajadores de la salud, a través del análisis del Polimorfismo
genético de la Mycobaceria con los métodos de secuencias RFLP-subunidad IS6110,
y la técnica conocida como Spolygotyping, que rastrean la transmisión cruzada de
cepas específicas de tuberculosis mediante análisis filogenético. Estos han sido
realizados en países desarrollados como EEUU, Inglaterra, Francia y Dinamarca, y
puede demostrar la transmisión entre mismas cepas del caso índice.

• Métodos de control de la exposición al agente Mycobacterium Tuberculosis.

Se destacan también temáticas sobre métodos de control de la exposición al

agente Mycobacterium Tuberculosiscon Núm.=9 publicaciones correspondiente al
(6.8%), efectuados en hospitales de Alemania, Canadá, Suiza, EEUU, Brasil y Perú,
que tratan abordajes cuantitativos de alcance descriptivo y analíticos. Se evidenció
un estudio en Perú, que desarrollo un ensayo experimental en un hospital en el cual
se aplicó un modelo de control de la infección tuberculosa intrahospitalaria versus
métodos de control ambiental.

En la revisión bibliométrica también fueron encontrados estudios cuantitativos

sobre los métodos de control, en temas como sistemas de ventilación natural y
artificial, la correlación entre el número de recambios aire/hora y el contagio, así
como también, estudios relacionados al riesgo de infección tuberculosa en salas de
aislamientos y de procedimientos respiratorios, la evaluación del uso de elementos
de protección personal como la mascarilla N-95 y controles administrativos
relacionados al aislamiento de casos.

En relación al tema de métodos de control, se evidenció una publicación

desarrollada sobre el tema de evaluación del riesgo ocupacional basado en la
positividad de la TST, el viraje positivo de la Tuberculina, relacionado a la
epidemiologia de casos de TB, la oportunidad diagnóstica, de tratamiento y las
tasas de curación de pacientes del programa entre otras variables que influyen en
el contagio. Se resalta de manera importante el análisis epidemiológico de los
casos, con las tasas de incidencia de TB en la comunidad.

• Perfil de riesgo de exposición en los trabajadores de la salud.

Se identificaron al respecto estudios que indican el perfil de riesgo de contagio

según categoría profesional en los trabajadores de la salud con un número de
Núm.=9 (6,8) % publicaciones. De estos existen en mayor frecuencia Núm.=3 que
trataban la incidencia de tuberculosis en personal de enfermería, Núm.= 2 en
profesionales de medicina, n=1 de personal de laboratorio, Núm. =1 en radiología,
Núm.= 1 en trabajadores de Urgencias, Núm.=1 en otros trabajadores de la salud,
quienes pueden representar un alto riesgo de contagio y de desarrollar TB activa.
Se encontraron n=2 publicaciones correspondientes al (1,5%), que identificaron las
salas de autopsia, y n= 2 publicaciones (1,5%) sobre estudios realizados en salas
de urgencia y unidades de pediatría identificándose como zonas de alto riesgo de
transmisión de TB.

Así mismo, Núm.= 3 estudios (2,3%) indagaron sobre factores inmunológicos

asociados al contagio, relacionados a casos de proliferación de la producción de
Interferón IFN-gamma, interleukin IL-5 y 4 entre otros, realizados en Francia y
EEUU como marcadores de contacto y de infección. En relación a las condiciones de
inmunosupresión un estudio trató el tema del aumento de la probabilidad de
desarrollo de la infección latente a enfermedad activa en el personal de la salud, en
casos de confección TB-VIH/SIDA y en trabajadores de la salud, estudios
referenciados de España, Italia y EEUU.

En relación a esta temática se evidenciaron n=4 estudios (3%), que relacionaban la

exposición de los trabajadores de la salud a casos de Tuberculosis
Farmacorresistentes y de Coinfección de Tuberculosis VIH/SIDA, en los cuales se
utilizó el seguimiento al viraje de la prueba TST, mediante estudios prospectivos y
retrospectivos. Se identificó un estudio relacionado a casos de alta prevalencia de
transmisión de cepas de Tuberculosis MDR-TB, y XDR-TB en hospitales
caracterizados por la alta carga de atención de pacientes de TB y VIH/SIDA en
Sudáfrica.

• Otras temáticas relacionadas a la exposición laboral a la M. Tuberculosis en el

sector salud.

En relación a otras temáticas de investigación en el tema de exposición laboral al

agente Mycobacterium Tuberculosis se evidenciaron estudios relacionados con
accidentes por inoculación percutánea de cepas de M. Tuberculosis, bioseguridad en
la exposición a cepas MDR-TB, conocimientos actitudes en el personal, un estudio
sobre el tratamiento profiláctico de infección latente con Isoniacida en el personal
de salud, y uno sobre reacciones adversas a la aplicación de la prueba TST.

4. Clasificación según año de las publicaciones

En relación a la clasificación según año de publicación de la producción científica en

el tema de estudio, se tuvo en cuenta como criterio de inclusión, las publicaciones
indexadas desde el año 2000 al año 2011, que permitieran cuantificar la producción
según años. Se obtuvieron los siguientes resultados (ver Gráfico n.o 1).
 Gráfico 1. Año de publicación

Fuente: Revisión Bibliométrica: Exposición Ocupacional a la Tuberculosis

en Trabajadores de la Salud (2000-2011)

En relación al número de publicaciones divulgadas en el período (2000 al 2011), se

evidenció un número máximo en el año 2009 con Núm.=31 publicaciones
correspondiente al 23,4%, seguido por el año 2010 con Núm.=21 (15,9%), y al
cohorte de abril de 2011 se contaban con 6 publicaciones correspondiente al
(4,5%).

5. Clasificación de publicaciones según tipo

Se evidenció de forma general que el tipo de publicaciones más frecuentes se

desarrollan mediante un abordaje cuantitativo con alcance descriptivo Núm.=66
publicaciones equivalente a (50%), estos trataban de forma general la incidencia y
prevalencia de casos de la infección por tuberculosis en los trabajadores de la
salud, seguido por artículos de revisión de tema Núm.= 26 correspondiente al
(20%) que involucran la revisión de factores asociados al contagio por tuberculosis
en el personal de la salud.

Sobre artículos cuantitativos-analíticos se evidenciaron Núm.=20 publicaciones con

el (15%), que tratan ensayos comparativos entre pruebas de infección latente por
tuberculosis, TST, y T-SPOT.TB, así como también, estudios de casos y controles
relacionados a la efectividad de métodos de control de la infección tuberculosa en
hospitales de EEUU.

Se encontraron dos investigaciones con un enfoque cualitativo de investigación

correspondiente al (1%), las cuales describían los factores de influencia en el
cuidado de la salud en los trabajadores expuestos a TB y la percepción del
tratamiento en la exposición ocupacionales en la infección en EEUU y Francia.

6. Clasificación según país de origen e idioma

Se encontró en relación al número de publicaciones por país sobre el tema objeto

de estudio, que los Estados Unidos (EEUU) cuentan con un amplio desarrollo de
estudios Núm.= (30) correspondientes al (24%), seguido por Brasil con n= 16
(13%), Inglaterra con n= 14 (11%) y Francia con n= 11 (9%). Dentro de los países
latinoamericanos diferentes a Brasil se destacan México con Núm.= 3 publicaciones
que corresponde al (2%), y Perú con n= 6 publicaciones desarrolladas en conjunto
con otros países, estos últimos relacionados a temáticas sobre incidencia y
prevalencia de casos, y el control de la infección tuberculosa (ver Tabla n.o 3)

Tabla 3. Frecuencia de publicaciones por país

Tabla 3. Frecuencia de publicaciones por país
 Fuente: Revisión Bibliométrica: Exposición Ocupacional a la Tuberculosis en
Trabajadores de la Salud (2000-2011)

Para el caso de Colombia se evidenció un artículo relacionado con incidencia de

positividad de infección latente en estudiantes, el cual correspondió a un estudio
transversal para evaluar la respuesta de la TST, en estudiantes del área de la salud
(medicina, odontología, enfermería y bacteriología), en una universidad obteniendo
como resultados la reacción positiva a su aplicación.

7. Publicación según idioma

En relación al idioma, la mayoría de publicaciones se encontraban en inglés con

Núm.= 90 artículos correspondientes a el 68%, seguido por el Español con Núm.=
16 publicaciones (12%), y el Portugués con Núm.= 12 artículos que equivalente al
9%. Otros idiomas de referencia de las publicaciones referenciadas fue francés con
un 5%, italiano 2%, japonés 2%, polaco 2%, alemán 1%, que concuerda al país de
origen de las publicaciones (ver Tabla n.o 4).

Tabla 4. Idioma de Publicación Exposición Ocupacional

a la Tuberculosis en Trabajadores de la Salud

Fuente: Estudio Bibliométrico: Exposición Ocupacional a

la Tuberculosis en Trabajadores de la Salud (2000-2011)

8. Artículos según revista de publicación

En relación a las revistas de publicación de los artículos en las bases de datos

consultadas, se evidenció que de mayor a menor número de publicaciones fueron;
la International Journal of Tuberculosis and Lung Disease con 9 publicaciones
(6,8%), la BMC Infectious Diseases con 7 publicaciones (5,3%), la Journal of
Occupational Medicine and Toxicology con 6 publicaciones (4,5%), Infection Control
and Hospital Epidemiology con 5 publicaciones (3,7%) y otras revistas con un
artículo cada una conformando un 66,4% (ver Tabla n.o 5).

Tabla 5. Revistas con publicaciones sobre Tuberculosis en trabajadores de

la salud

Fuente: Estudio Bibliométrico: Exposición Ocupacional a la Tuberculosis en

Trabajadores de la Salud (2000-2011)

Discusión

La investigación en tuberculosis a través de los últimos años ha abordado diferentes

estudios desde la perspectiva de la salud pública. Sin embargo, relacionado al tema
de exposición laboral en el sector salud, ha evidenciado el desarrollo reciente de
diversas temáticas, las cuales en su mayoría corresponden a estudios de abordajes
cuantitativos de alcance descriptivos, relacionando la epidemiológica de casos de la
enfermedad activa o latente y pruebas de detección de la infección en su mayoría
desde países desarrollados14.

Al respecto, Özsoy y otros en investigaciones en hospitales indicaron que el riesgo

de exposición ocupacional de los trabajadores de la salud a la tuberculosis es alto
en el personal que trabaja en lugares donde existen salas de patología y cirugía,
correlacionándolo el tiempo de permanencia y en la posibilidad de generación de
aerosoles infecciosos durante la disección de tejidos15. Otros autores han
mencionado posibilidad de contagio en salas de urgencias, pediatría, salas de
espera, laboratorio clínico los cuales han permitido definir la prevalencia e
incidencia de casos de infección en los trabajadores de la salud. Incluso, se han
utilizado para clasificar zonas de mayor riesgo de transmisión de la enfermedad,
basándose en las pruebas para la identificación de la infección latente
(Tuberculina), caracterizando el riesgo de exposición que se da en la atención en
salud en las instituciones sanitarias16-17.

Por su parte, un estudio latinoamericano fue desarrollado en hospitales de Brasil

para identificar el nivel de exposición de los trabajadores del sector salud al
agente Mycobacterium Tuberculosis. Al respecto, se observó que el 63,1% de
trabajadores de cuatro hospitales presentó positividad con una tasa de conversión
de 10,7% en la PPD18. Otros estudios en relación a la categorización de profesiones
de riesgo han identificado que los hospitales sin medidas de control de la infección
por Tuberculosis, muestran una detección de positividad de PPD aumentada en
profesionales de enfermería de hasta el 69,5%, situación compleja en la salud y
seguridad laboral. Estos profesionales dado al proceso de atención directo que
realizan a los pacientes, el desarrollo de procedimientos y condiciones particulares
de trabajo pueden exponerse a un alto riesgo de infección y desarrollo de formas
activas de la enfermedad19.

Bonifacio y otros, en relación a otras categorías profesionales mencionaron que el

personal médico y los estudiantes de medicina, tienen mayor riesgo de infección o
de desarrollar la enfermedad activa, evidenciando una tasa anual de infección
latente para internos y médicos en contacto con pacientes diagnosticados con la
enfermedad de 17% y un 2% respectivamente20.De igual manera, se han
documentado casos en otras categorías de profesiones en la salud como
paramédicos, personal de terapia respiratoria y en auxiliares de enfermería
encargados de desarrollar procedimientos que involucran la generación de
aerosoles21. Los estudios en otros trabajadores de la salud como personal de
servicios generales, limpieza, mantenimiento, personal administrativo, ingenieros
sanitarios, entre otros que trabajan en hospitales, son limitados.

En México estudios referencian una positividad basal de la prueba de Tuberculina o

PPD cerca del 40% en trabajadores de la salud, con una cifra de conversión a PPD
positivo en 43.3%, mencionando que los trabajadores previamente no infectados
llegan a contagiarse dentro del hospital en los primeros dos años, derivado en fallas
en la aplicación de normas de bioseguridad, el diagnóstico y tratamiento tardío de
los pacientes, entre otros aspectos22.

La investigación en el tema de la exposición laboral a la tuberculosis en

trabajadores de la salud en un sentido amplio, se ha enfocado al estudio de la
prevalencia e incidencia de casos de TB latente mediante la utilización de la PPD o
Tuberculina que identifica infección previa. Sin embargo, algunos autores han
demostrado su baja especificidad en relación, a la posibilidad de generar falsos
positivos o negativos por reacción cruzada con antígenos previos a la vacunación
con BCG (Bacillus de Calmette y Guérin), casos paucibacilares de la TB, estados de
inmunosupresión o mala técnica de aplicación23.

Para la identificación de la infección latente por tuberculosis existen otros estudios y

técnicas de abordaje analítico que han demostrado mayor sensibilidad y
especificidad como el Quantiferón Gama o QTF-G y la técnica T-SPOT.TB ensayo de
liberación de Interferón gama en sangre periférica o INF- Gama (IGRA), las cuales
pueden ser de gran utilidad en la identificación oportuna de casos de infección
latente en trabajadores de la salud y en la vigilancia ocupacional de los
trabajadores en hospitales24-25.

En el caso de Colombia, Arbeláez y otros han indagado la positividad de la reacción

de la prueba de Tuberculina en estudiantes de las áreas de la salud, obteniéndose
una asociación (P=0,007), entre la reacción positiva de la PPD y la BCG
ampliamente utilizada en el país en los esquemas de vacunación para niños
menores a un año26. En este sentido para el caso particular del país la investigación
es limitada y se requiere la utilización de otros ensayos para la identificación de TB
latente mediante pruebas como el Quantiferón Gama y otros en la vigilancia y
control de la exposición.

En el estudio de la exposición ocupacional también se incluyen estudios que han

tratado pruebas moleculares de identificación de la infección tuberculosa en
trabajadores de la salud. Países como Estados Unidos, Inglaterra y otros del
continente europeo, entre otros, han utilizado pruebas de Genotipificación de
Mycobacterias mediante metodología de análisis genómico denominado RFLP
IS6110, y la técnica conocida como Spolygotypin que realizan identificación del
ácido desoxirribonucleico bacteriano (ADN) mediante metodología de cadena de
reacción de polimerasa (PCR), las cuales son técnicas que han demostrado la
posibilidad de obtener una identificación genotípica de las cepas
de Mycobacterium27.

Desde el contexto de la salud laboral la Genotipificación de Mycobacterias se

convierten en herramientas importante para incluso distinguir el origen de la
enfermedad laboral o común, dado a que se puede realizar un análisis de especies
a nivel filogenético de Mycobacterias, en los casos de trabajadores de la salud
contagiados con pacientes, permitiendo así demostrar la causalidad ocupacional 28-
29
.

En relación a la identificación de la exposición al agente Mycobacterium

Tuberculosis, si bien se ha vislumbrado el desarrollo de diferentes técnicas
moleculares, en países desarrollados, en los países en "vías de desarrollo", como
Colombia, se requiere el fortalecimiento de los sistemas de vigilancia
epidemiológicos ocupacionales, la red de laboratorios de referencia en el desarrollo
de dichas pruebas, y el fomento de la investigación aplicada, que posibilite el
reconocimiento de casos de dicha enfermedad en el estudio del origen ocupacional
en el sector salud. Según afirma Sánchez Torrago, la investigación en los países de
forma general ha estado mediada por el desarrollo económico y social, en la cual se
destacan las brechas entre países en vías de desarrollo y países desarrollados
evidenciando dificultades relacionadas al acceso a tecnologías, políticas de inversión
económica, fuentes de financiación para la investigación 30.

Otra temática de gran importancia en la revisión bibliométrica y la cual ha sido poco

estudiada la constituyen la identificación de casos de trabajadores de la salud que
adquirieron formas de Tuberculosis Resistente a Fármacos la cual ha sido
documentada, en hospitales de alta carga y admisión de pacientes con la
enfermedad31. En el mundo existen aproximadamente 0.65 millones de casos de
Tuberculosis Multidrogorresistentes o (MDR-TB), a los medicamentos de primera
línea efectivos contra la enfermedad (Isoniacida y Rifampicina). También, se
estiman más de 25.000 casos de Tuberculosis Extremadamente resistente o (XDR-
TB), tanto a fármacos de primera y segunda línea (Fluoroquinolonas y amino-
glucósidos, etc.), y en el año 2007 se reportaron casos de Tuberculosis Totalmente
Resistente (TDR-TB), una cepa incurable y altamente letal de la enfermedad que
fue detectada desde el 2007, y lo cual complejiza acciones de diagnóstico,
tratamiento y control de la infección tuberculosa a nivel laboral en las instituciones
de salud32.

En la revisión bibliométrica se identificaron estudios relacionados a los factores

asociados a la reactivación de la enfermedad desde las condiciones de salud en los
trabajadores de la salud; Rafiza y otros identificaron la edad mayor a 35 años [9.49
(IC: 2,22; 40,50)], así como, la historia de la vida en la misma casa con familiares
cercanos o amigos que tenía tuberculosis activa [8.69 (IC: 3,00; 25,18)], el hecho
de trabajar en enfermería [4.65 (IC: 1,10; 19,65)] y pertenecer al sexo masculino
como predictores de contagio33.

Por otro lado, Sepkowitzy y otros34 indicaron que los trabajadores de la salud
quienes han presentado algún estado inmunosupresor ocasionado por el VIH/SIDA
un fuerte reactivador de la tuberculosis; algunos aspectos asociados a factores
extralaborales y de carga mental del trabajo en el sector salud, podrían estar
asociados a la disminución de la capacidad inmunológica agente-huésped. Autores
como Murray destacan, que los estados inmunosupresores pueden reactivar la
enfermedad, comúnmente asociada a casos de existencia de comorbilidades
inmunosupresoras como por ejemplo la transcurrida en la Diabetes Mellitus,
Cáncer, pacientes consumidores de alcohol, cigarrillo, en desnutrición, bajo
tratamiento de corticoesteroides, estrés, entre otros, como factores relacionados
que aumentan la vulnerabilidad de exposición y desarrollo de la tuberculosis que
requieren análisis desde las condiciones individuales de salud en el estudio de la
exposición35.

Otra de las temáticas relevantes en el análisis del tema de exposición laboral a la

tuberculosis lo constituye la identificación de factores relacionados a las condiciones
de trabajo. Las condiciones de trabajo son definidas como el "Conjunto de aspectos
singulares propios de cada trabajador como sujeto histórico-social, así como las
condiciones intralaborales (ambiente, tarea, organización) y extralaborales en
el desarrollo del proceso de trabajo, inmerso en un entorno y contexto definido,
que pueden generar o no procesos de salud-enfermedad o de bienestar"36.

En tanto, las condiciones de trabajo en la posibilidad de exposición al

agente Mycobacterium Tuberculosis puede involucrar factores de exposición a la
infección o desarrollo de la enfermedad en los trabajadores de la salud; en la
revisión bibliométrica se evidencian estudios que han identificado predisposición al
contagio en los trabajadores. Según Nery y Bertolozzi, quienes desarrollaron un
estudio en personal de enfermería en un Hospital de Brasil, identificaron factores
relacionados al trabajo y la organización del trabajo. Se puede aumentar la
vulnerabilidad de contagio en los trabajadores de los turnos nocturnos, los dos
primeros años de trabajo, las jornadas laborales mayores a 12 horas diarias, el
trabajar como auxiliar de enfermería fueron fuertes predictores que podrían estar
implicados en la reactivación de la infección latente37.Desde las condiciones
ambientales de trabajo las malas condiciones de ventilación, el hacinamiento de los
puestos de trabajo y la ausencia de recambios de aire pueden aumentar el riesgo
de transmisibilidad de la tuberculosis. Según modelos generados por Riley-Wells en
los tiempos que permanecen suspendidas partículas infecciosas de tuberculosis en
el ambiente38. Otro estudio indagó el riesgo relativo de infección por TB en
hospitales, evidenciado que fue 3,4 veces mayor en trabajadores que se
encontraban en salas que tenían menos de dos recambios de aire hora, y en
aquellos que no contaban con sistemas de ventilación natural, o ductos para la
filtración de extracción de aire39.

Desde el componente del control de la infección tuberculosa en hospitales, en la

revisión bibliométrica sobre la exposición a la tuberculosis en trabajadores de la
salud se identificó en hospitales latinoamericanos factores relacionados a la
exposición en el ambiente de trabajo derivado del déficit de medidas de
bioseguridad. Estudios en hospitales han realizado modelos de evaluación con
diferentes métodos de control ambiental de la infección tuberculosa como sistemas
de ventilación natural y artificial, la utilización de luz ultravioleta en la parte alta de
salas de aislamiento, los filtros de alta eficiencia o HEPPA, medidas administrativas
de aislamiento de casos, y de protección individual como el uso de mascarillas N-
9540.
Un estudio realizado por Echanove y otros, en un Hospital de Lima (Perú), en el
cual se aplicó un modelo de ventilación de aire y de ionización de aire mediante luz
ultravioleta, en los cuartos de pacientes diagnosticados con TB y VIH, adaptó en la
azotea del hospital un cuarto con "Guinea Pigs" susceptibles a la infección por TB.
En este estudio se aplicaron diferentes métodos de control de eliminación del
agente bacteriano y seguimiento mediante pruebas histopatológicas y del
Interferón Gamma, identificándose en un 35% lesiones infecciosas en contactos. Se
logro reducción del riesgo en un 14% (43/303) mediante ionización, 9.5% (29/307)
por luz UV (p < 0.0001 comparado con el grupo control). Los modelos analíticos
indicaron una reducción de infección por TB de hasta el 51% usando técnica luz UV
"Upper-Room Ultraviolet Light", y mediante ionización del aire en un 60% 41.

Otros estudios en el control de la infección tuberculosa han indagado el fomentar

los conocimientos sobre la enfermedad42, la percepción de riesgo al contagio y la
bioseguridad43, medidas administrativas en el control de la infección, el aislamiento
de casos, el uso de la mascarilla N95, todas estas medidas, recomendadas y
promulgadas por organismos como el Centro de Control de Enfermedades de
Atlanta (CDC), para los centros de atención sanitaria44.

En Colombia y otros países se identifica el déficit de medidas de infraestructura

física en el control de la infección tuberculosa en centros de atención a pacientes
con tuberculosis. En este sentido, esta problemática requiere ser ampliamente
desarrollada mediante estudios descriptivos, analíticos, la generación de
instrumentos de identificación validados que permitan conocer factores de
exposición a la tuberculosis en trabajadores de la salud de hospitales.

Las investigaciones en la identificación y el control de la exposición al

agente Mycobacterium Tuberculosis en el sector salud se considera complejo, en el
cual se requiere el abordaje interdisciplinario desde la higiene industrial, la
epidemiológica, la medicina y enfermería laboral entre otros. Tal como lo plantea
Lozada y Muñoz45, las investigaciones sobre la relación salud-trabajo en los
trabajadores, ameritan el análisis integral de las condiciones de trabajo y salud, en
aquellos aspectos que componen la dinámica histórico-social del trabajador, la
esfera intralaboral y extralaboral relacionada a la ejecución del proceso de trabajo,
inmerso en un entorno en un tiempo determinado. Así mismo se reconocen las
necesidades de la generación de instrumentos y herramientas psicométricamente
válidas y confiables en el abordaje de dicha problemática, desde metodologías
subjetivas y objetivas, que permitan identificar perfiles de vulnerabilidad y de
riesgo de exposición a la TB en los trabajadores de la salud.

Conclusiones

La tuberculosis al ser considerada como una enfermedad de prioridad en salud

pública, ha sido descrita en diferentes investigaciones como un agente de
relevancia en la salud laboral. Sin embargo, se hace necesario profundizar en
diferentes abordajes metodológicos analíticos y de abordaje cualitativo que
permitan obtener una mayor comprensión en la problemática de la exposición
laboral a la tuberculosis en el sector salud y ampliar las tendencias de investigación
en tema de estudio.

De igual manera, se reconoce la necesidad de fortalecer y fomentar estudios en

países en vías de desarrollo donde confluyen problemáticas importantes
relacionadas a la alta carga de incidencia y prevalencia de casos de la enfermedad,
en su determinación social ligada a condiciones precarias de vida en la población.
La investigación en tuberculosis a nivel laboral debe partir del estudio integral de la
relación salud trabajo, en el análisis de las condiciones de salud y trabajo, inmersas
un contexto epidemiológico, político, cultural y de la salud pública y laboral.

En el caso de Colombia se identifican estudios limitados que relacionan la

tuberculosis como un problema de índole laboral en el sector salud. Si bien es
reconocida la exposición a contaminantes biológicos en el sector salud (Decreto
2566 de 2009), se requiere la generación de investigaciones que involucren
aspectos relacionados a la epidemiologia de casos a nivel laboral, estudios
moleculares de infección latente, estudios de la transmisión de la infección en las
instituciones de salud entre otros, que brinden relevancia a las acciones de
prevención, identificación, vigilancia y control de la infección tuberculosa en
especial, en hospitales donde se realiza el diagnóstico y atención a pacientes con la
enfermedad.

Por su parte, la bibliometría como una herramienta que permite acercarse a los
desarrollos investigativos en un determinado campo, cobra una inusitada
importancia en los alcances de la investigación en la salud y seguridad en el trabajo
en el sector salud y en particular en la problemática de exposición ocupacional al
agente Mycobacterium Tuberculosis.

Finalmente, se verifica la necesidad de fomentar los estudios mediante el liderazgo

de las instituciones académicas, hospitalarias, gremiales, que generen redes de
investigación en tuberculosis, que permita orientar políticas que potencialicen el
abordaje a la problemática relevante en la salud y seguridad en el trabajo, la
construcción de entornos de trabajo saludables, camino que facilita la aplicación de
la promoción de la salud en los lugares de trabajo y prevención de efectos
adversos.

Agradecimientos

Los autores agradecen a la Universidad Nacional de Colombia, a la Facultad de

Enfermería y a la Maestría en Salud y Seguridad en el Trabajo, centros de
excelencia académica e investigación. A nuestras familias por su invaluable apoyo.

Referencias bibliográficas

1. World Health Organization-WHO. Global Tuberculosis Control: Surveillance,

planning, financing. WHO Report. 2011. ISBN 978 92 4 156438 0. Disponible
en http://www.who.int/tb/publications/global_report/2011/gtbr11_full.pdf. [L
inks ]
CENTRO PROVINCIAL DE HIGIENE Y EPIDEMIOLOGÍA CIUDAD DE LA HABANA

Conocimientos, percepciones y prácticas de grupos de

población respecto a la tuberculosis. 1994-1996
Dra. Agueda Ela Corona Aguilera,1 Lic. Gisela Morales Casas,2 Lic. Ana María
Chalgub Moreno,2 Dra. Luisa Armas Pérez,3 Dra. Oria Susana Acosta Cabrera4 y
Dr. Edilberto González Ochoa5

RESUMEN

Para desarrollar programas de control de tuberculosis exitosos se requiere de la

participación popular por lo que se realizó un estudio con el objetivo de identificar
conocimientos, percepciones y prácticas respecto a su ocurrencia, transmisión,
tratamiento y control en la población. Se aplicó la técnica de grupos focales en 6
conjuntos de personas de 15 años y más de edad de 6 municipios de la ciudad de
La Habana. Los grupos tenían idea de que la tuberculosis había disminuido en los
últimos 10 años pero aumentó en los 2 a 3 años recientes; que es contagiosa y
presenta síntomas como tos y hemoptisis, pérdida de peso, fiebre, la consideran
penosa, indeseable, asociada con la pobreza; que se adquiere por mala
alimentación, mala higiene personal del enfermo y sus familiares y el tabaquismo;
algunos piensan que la enfermedad es curable y otros no; varios piensan que los
enfermos deben aislarse en hospitales y otros que pueden llevar una vida normal
en su casa; señalan que prefieren ser informados sobre la enfermedad por la
televisión y la radiodifusión. Se concluyó que debe ampliarse un estudio
cuantitativo basado en estos resultados.

Descriptores DeCS: CONOCIMIENTOS, ACTITUDES Y PRACTICA;TUBERCULOSIS.

La tuberculosis (TB) es importante como causa de enfermedad y muerte en muchas

zonas del mundo.1,2 En Cuba su incidencia disminuyó hasta 4,9 por 105 habitantes
en 1991. En los últimos años la tasa de incidencia aumentó hasta 14,2 x 10 5 en
1994; 13,6 en 1995 y 13,3 en 19963,4 (Ministerio de Salud Pública. Dirección
Nacional de Epidemiología. Actualización del Programa Nacional de Control de la
Tuberculosis. La Habana, 1995).

La conciencia popular en torno a la situación de la enfermedad, sus mecanismos de

transmisión, su control terapéutico, su prevención y las condiciones predisponentes
es primordial si se desean obtener buenos resultados en las estrategias de su
control. Esto es aún mayor en el caso de Cuba, donde se han alcanzado bajas cifras
de incidencia, que a pesar del incremento intercurrente de 1992 - 1996, mantiene
perspectivas de continuar con su declinación hasta una futura eliminación. Se
necesita en particular una buena comprensión de la población para la eliminación
de los estigmas sociales que subsisten en muchos grupos de población, que tienden
a tratar de segregar a los enfermos tuberculosos marginados de la vida social. En
esto influye todavía la idea de su "incurabilidad", "cronicidad", "encartonamiento"
que existía en la generación anterior a la época del tratamiento con quimioterapia
actual. El cambio de las generaciones al paso de los últimos 60 años, de los cuales
30 han transcurrido bajo la influencia del Programa Nacional de Control de la
Tuberculosis (PNCT), debería haber influido mucho en las opiniones y percepciones
de la población adulta joven en cuanto al modo en que la enfermedad puede ser
prevenida, tratada y curada con éxito. Este trabajo pretendió hacer una
aproximación cualitativa inicial a las percepciones, actitudes y conductas de algunos
grupos poblacionales seleccionados, en materia de tuberculosis para orientar
investigaciones ulteriores más amplias para la reorientación educativa en contenido
del PNCT.

MÉTODOS

Se trata de un estudio cualitativo (Debus M. Manual para excelente en la

investigación cualitativa), para el cual se usó la técnica de grupos focales,5-
7
realizado en los meses de agosto y septiembre de 1994. Como corresponde a los
estudios cualitativos, no se utilizó muestra probabilística, por lo que sus resultados
no pueden ser inferidos a toda la población. Se realizó para obtener datos que
apoyen y faciliten un estudio cuantitativo posterior, y para obtener de forma rápida
información sobre grupos de población con características diferentes.

Se seleccionan aleatoriamente 6 municipios de los 15 existentes en Ciudad de La

Habana: Playa, Cerro, Centro Habana, Boyeros, Marianao y Lisa. En cada uno de
ellos se escogió un grupo de diferente edad para así tener una idea territorial y por
edades: Playa (15 a 19 años): 6 personas; Cerro (20 a 29 años): 8; Lisa (30 a 39
años): 7; Boyeros (40 a 49 años): 6; Marianao (50 a 59 años): 5; Centro Habana
(60 años y más): 9.

Para probar la operatividad del cuestionario éste se aplicó antes a un grupo de

todas las edades en una ciudadela del municipio Centro Habana, lo que permitió
hacerle las correcciones pertinentes.

En el municipio Playa los jóvenes pertenecían a una zona residencial con

condiciones de vivienda adecuadas, sin hacinamiento y contaban en sus hogares
con todos los medios para recibir información. En el Cerro las viviendas tenían
dificultades constructivas, con poca ventilación y en algunas casas había
hacinamiento. En la Lisa se hizo con trabajadores de un agromercado, de amplia
comunicación con la población y las condiciones de vivienda eran variables. En
Boyeros en la fábrica de medicamentos, específicamente donde se elabora la
isoniacida y las viviendas de todos tenían buenas características constructivas. En
Marianao se realizó con las peluqueras de un local donde se atendían muchos
trabajadores de la salud y en Centro Habana se hizo en un hogar de ancianos.

La escolaridad de todos los grupos excepto el de Centro Habana era superior o igual
a 9no. grado, en el hogar de ancianos había personas con primaria incompleta.
Todos tenían en su lugar de residencia, por lo menos, radio y televisión y muchos
podían conseguir el periódico.

En ningún caso la actividad duró más de 2 h y el local contó en todos los casos con
las condiciones mínimas necesarias, no todos con la misma comodidad de fácil
acceso pero nunca fueron lugares comprometedores y se priorizó que así fuera. El
coordinador siempre fue el mismo y el observador conocía la actividad que debía
realizar, siempre fue presentado al grupo y tenía información suficiente sobre
tuberculosis. La información fue procesada con mucho cuidado por los
investigadores, y el informe final se confeccionó según objetivo general establecido.

Para guiar la discusión en los grupos se empleó el cuestionario siguiente:

1. &iquest;Crees tú que ahora hay más TB que hace 10 ó 20 años?

2. &iquest;Cómo crees que se ha comportado la TB en los últimos 2 ó 3 años?
3. &iquest;Qué es la tuberculosis?
4. &iquest;Cómo puedes reconocer que un conocido o familiar tuyo tiene una
enfermedad que puede ser tuberculosis?
5. &iquest;Cómo piensas que se adquiere esta enfermedad?
 6. &iquest;Qué crees sobre la curación de la tuberculosis?
7. &iquest;Cómo

1. &iquest;Que harías si a un familiar que vive contigo le dicen que tiene una
tuberculosis?
2. &iquest;Dónde opinas que deben tratarse los enfermos de TB?
3. &iquest;Has tenido algún pariente o amigo que haya padecido TB?
&iquest;Cómo se comportó?
4. &iquest;Conoces algún lugar de tratamiento? &iquest;Cuál y cómo era?
5. &iquest;Por qué medios o vías te gustaría recibir información sobre la
tuberculosis y de qué forma?

RESULTADOS

De la transcripción de las opiniones de los grupos, que contenían bastante exactas

las ideas expresadas en las propias palabras de los participantes, se extrajo una
síntesis de resultados que son los siguientes:

Todos los grupos piensan que la tuberculosis ha disminuido en Cuba en los últimos
10 a 20 años, excepto una parte del grupo de 20 a 29 años y lo asocian con un
aumento del tabaquismo. Los grupos consideran que ha aumentado la TB en los
últimos 2 ó 3 años pero sólo 2 han recibido información confiable de que este
aumento sea cierto y culpan de esto a la situación del país y señalan que en eso
influye la no realización del chequeo a trabajadores. Algunos dicen que no saben y
otros que no ha aumentado. Plantean que es una enfermedad contagiosa, crónica
producida por un "microbio" (algunos lo reconocen como el bacilo de Koch), que da
esputo con sangre, tos, pérdida de peso, fiebre. Otros le dan una connotación
diferente al considerarla como penosa, indeseable y la asocian con la pobreza y la
miseria. Manifiestan que una persona tiene tuberculosis por sus síntomas y señalan
fundamentalmente la sangre en la expectoración, tos de diferentes tipos, síntomas
respiratorios prolongados y toma del estado general.

Piensan que la tuberculosis se adquiere por mala alimentación, uso de objetos

personales del enfermo, la higiene inadecuada ("contagio") y por el tabaquismo
básicamente. Unos creen que la tuberculosis puede ser una enfermedad curable si
se diagnostica a tiempo y otros que no se cura. Dicen que una persona que padece
de tuberculosis debe cuidarse, tomar su tratamiento, no toser encima de la gente,
separar sus cubiertos, tratar de no contagiar a los demás y para esto proponen que
se aísle o ingrese; otros piensan que su comportamiento debe ser normal. En el
caso de que a un familiar se le diagnosticara una tuberculosis unos abogan a favor
del ingreso hospitalario para que no contagie a la familia, otros por la convivencia
familiar; algunos dejan esta decisión en manos del médico, y otros por examinar al
resto de la familia para ver si alguien se contagió.

Opinan que los enfermos deben tratarse en un sanatorio o en salas especiales,

otros porque sólo se use esta modalidad si el paciente está muy grave o hasta que
deje de transmitir la enfermedad y varios porque en ningún caso debe ser separado
de su familia. Hay grupos que no han tenido vivencias con un enfermo de
tuberculosis, otros señalan que el paciente se aislaba, no quería hablar, estaba
triste y la gente lo rechazaba. Refieren no conocer instituciones que se dediquen al
tratamiento de este tipo de enfermos; que los han visto en salas normales, dicen
algunos; y otros cuentan sobre los antiguos sanatorios y saben que no existen en
estos momentos. Entre los medios o vías para recibir información prefieren la
televisión, específicamente los programas de salud; mencionan a "su respuesta
doctor", pero algunos piden se haga dramatizado o que se les realicen
modificaciones en el lenguaje; otros señalan la radio, en específico el programa
"por nuestros campos y ciudades" y hacen el comentario que les gusta y es de fácil
comprensión. Sugieren además las revistas y señalan el periódico con la salvedad
de su limitada cantidad en estos tiempos de "período especial". Le dan mucha
importancia a la comunicación interpersonal y al trabajo que podría realizar el
médico de familia, los especialistas y la trabajadora social.

DISCUSIÓN

El éxito de cualquier programa de salud requiere de la participación comunitaria y

social, en particular de una extensa participación popular.

La táctica de la conducción de estos programas tiene que ser ajustada acorde con
la estructura y condiciones políticas y culturales de la población objeto. De manera
muy especial el programa de control de tuberculosis constituye un caso peculiar,
por la connotación que siempre ha tenido dentro de la población y por la necesidad
de la participación decisiva de las familias, las escuelas, los centros laborales y los
enfermos en el logro de un diagnóstico y tratamiento efectivo para la eliminación de
la transmisión.

Los hechos más importantes en este sentido consisten en que la población cubana
tiene un alto nivel promedio de instrucción y una elevada educación en los
elementos básicos de la salud junto con una gran confianza en los servicios
sanitarios. Pero esto no es suficiente por sí solo, en el desempeño de mayores
logros.

A pesar de que el programa cubano de control data del año 1964 y se ha realizado
una intervención exitosa, algunos de los aspectos principales de las estrategias -
como el tratamiento ambulatorio (domiciliario)- no es bien comprendido y asimilado
todavía. Además, tampoco quedan claros la vía o el mecanismo fundamental del
contagio y los principales factores de riesgo. Al parecer esto significa que el
conjunto de mensajes informativos sobre el tema ha sido insuficiente en cantidad y
calidad. Mas aún, las necesidades diferenciadas de conocimientos y de información
no han sido suficientemente exploradas para orientar mejor la comunicación masiva
y grupal.

Se nota la ausencia de publicaciones nacionales sobre estos aspectos dentro del

control de la TB en los años anteriores a 1994. Un estudio cualitativo exploratorio
inicial8 revela que se identifica la enfermedad con síntomas como la tos y la
expectoración con sangre, o con tos y dolor torácico. Los grupos de este estudio
también tienen una percepción similar. Es importante tener en cuenta esto, pues es
un elemento importante en la localización de los casos que es necesario esclarecer
y repasar bien. Téngase presente que en diversos países y momentos, una pobre
comprensión de estos hechos puede llevar a una demora en el diagnóstico de los
casos, imputable a los propios enfermos.9-15

En general, la percepción de que la tuberculosis no constituye un problema grave

de salud en Cuba en los últimos 10 años está de acuerdo con la información masiva
que se ha brindado. Tal percepción ha comenzado a variar a juzgar por las opciones
de algunos grupos.

Desde luego que los conocimientos acerca de la contagiosidad de la enfermedad y

de su posible curación favorecen la aceptación popular de medidas de control, como
son la investigación y el control de los contactos y el tratamiento apropiado de los
enfermos. No obstante, la información sobre la conveniencia y seguridad del
tratamiento ambulatorio completamente supervisado es insuficiente y no permitirá
un manejo familiar acertado.
En un estudio realizado por Cruz A y otros (Datos no publicados, Instituto Pedro
Kourí. 1994) en un grupo de enfermos tuberculosos de la ciudad de La Habana en
1994, se hizo evidente la presencia de estigmas en los enfermos y familiares que
inducían al ocultamiento de la existencia de una parte de los enfermos en el
vecindario. Además se observó un promedio de 45,6 d (mediana 15) en acudir a
buscar atención médica por causa de los síntomas y signos presentes. Parece
evidente que aunque existe buena percepción del cuadro sintomático de la
enfermedad entre la población, los prejuicios y estigmas dominantes acerca de la
enfermedad influyen en que las personas no busquen atención de salud temprano,
por temor a enfrentarse con las consecuencias psicosociales de la enfermedad.
También es evidente que si la población tiene la percepción de que la tuberculosis
ha desaparecido del grupo de las enfermedades infecciosas del país, no preste la
atención debida a los síntomas respiratorios ni se interese por buscar información y
conocimientos sobre la enfermedad.

Una estrategia aceptable puede ser la de informar de forma apropiada a la

población, por los canales que ella misma demanda y utiliza, llevándole la
verdadera situación presente y las formas en que debe participar directamente para
su mejor prevención y para el control acertado de los enfermos cuando éstos son
diagnosticados.

Como los valores óptimos deseables no se alcanzan plenamente con la demora del
diagnóstico y la perfección del manejo terapéutico y psicológico de los enfermos, es
necesario insistir en estos estudios rápidos y en la consecuente comunicación e
información subsiguiente que asegure un impacto efectivo en la disminución de la
transmisión.

SUMMARY

The development of sucessful tuberculosis control programs requires the

people&acute;s involvement, hence a study was perfomed to identify
knowledge, perceptions and practices of the population regarding occurence,
transmission, treatment and control of this disease. The focal group
technique was used in 6 sets of persons aged 15 years and over from 6
municipalities of the City of Havana. These groups thought that tuberculosis
had declined in the last ten years but had increased again in the last 2-3
years, that it was a contagious disease presenting symptoms such as cough,
hemoptisis, loss of weight, fever. They considered it as a terrible,
undesirable sickness associated with poverty and caught due to
malnourishment, poor hygiene of the sick person and his/her relatives and
smoking. Some thought that this disease was curable and other that it was
not. Several other people believed that patients should be isolated in
hospital whereas others stated that they could have a normal life at home,
most prefered to be informed about the disease by TV and radio. It was
concluded that a quantitative study should be performed based on these
results.

Subject headings: KNOWLEDGE, ATTITUDES, PRACTICE; TUBERCULOSIS.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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second meeting of the coordination, advisory and review gronp. Geneva 22-
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Recibido: 17 de diciembre de 1999. Aprobado: 16 de marzo del 2000.

Dra. Agueda Ela Corona Aguilera. Instituto de Medicina Tropical "Pedro Kourí"
Apartado 601 Marianao 13, Ciudad de La Habana, Cuba. Correo electrónico:
ipk@ciipk.sld.cu

1
Especialista de I Grado en Epidemiología. Centro Provincial de Higiene y
Epidemiología Ciudad de La Habana.
2
Licenciada en Psicología. Instituto de Medicina Tropical "Pedro Kourí"
3
Especialista de II Grado en Neumología. Investigadora Auxiliar. Profesora Auxiliar.
4
Especialista de I Grado en Epidemiología. Centro Provincial de Higiene y
Epidemiología. Ciudad de La Habana.
5
Doctor en Ciencias Médicas. Especialista de II Grado en Epidemiología. Instructor
Titular. Profesor Titular. Instituto de Medicina Tropical "Pedro Kourí".
Análisis bibliométrico de la investigación sobre
tuberculosis en el Perú, periodo 1981-2010
Research on tuberculosis in Peru: bibliometric analysis 1981-2010

Martín Yagui-Moscoso1,2, Héctor Oswaldo-Jave3, Maricela Curisinche-

Rojas2, César Gutiérrez1, Franco Romaní-Romaní1,2

1 Departamento Académico de Medicina Preventiva y Salud Pública, Universidad

Nacional Mayor de San Marcos, Lima, Perú.
2
Instituto Nacional de Salud, Lima, Perú.
3
Hospital Nacional Dos de Mayo, Lima, Perú.

Resumen

Introducción: La tuberculosis (TB) es una de las prioridades sanitarias y de

investigación nacional. La producción científica sobre TB en el Perú no ha sido
estudiada. Objetivo: Analizar las publicaciones sobre tuberculosis (TB) realizadas
en el Perú en el periodo 1981 2010. Diseño: Estudio bibliométrico sobre
tuberculosis en el Perú. Lugar: Universidad Nacional Mayor de San Marcos e
Instituto Nacional de Salud, Lima, Perú. Unidad de análisis: Artículos originales,
incluyendo reportes y series de casos, desarrollados completamente en Perú o
estudios multicéntricos con participación de sedes peruanas. Intervenciones: La
búsqueda bibliográfica fue realizada en revistas indizadas en Medline, SciELO y
LILACS, entre 1981 y 2010. Para cada artículo se registró año de publicación,
autores, duración de la ejecución, idioma, área de estudio, tipo de publicación,
diseño de estudio, ámbito de estudio, población de estudio, tipo de investigación
definida por OPS, instituciones participantes, fuentes de financiamiento y factor de
impacto. Principales medidas de resultados: Indicadores bibliométricos de
producción. Resultados: Identificamos 233 artículos sobre tuberculosis. El tiempo
promedio de duración de los estudios fue de 2,79 ± 3,55 años, mientras que el
promedio entre la finalización del estudio y su publicación fue de 2,95 ± 1,65 años.
Respecto al área de estudio del artículo, 68 (29,2%) trataron principalmente temas
clínicos, 66 (28,3%) el área de epidemiología, 56 (24%) temas de salud pública.
Solo 27,9% de los artículos fue publicado en revistas biomédicas nacionales. La
mayoría de artículos tuvo participación de alguna institución internacional
(71%). Conclusiones: A pesar del evidente incremento en la producción científica
sobre TB en el Perú, esta aún se encuentra lejos de lo producido por países con
mayor desarrollo. Además de adoptar medidas para incrementar la producción
científica e investigación de un problema sanitario nacional como la TB, es
necesario dirigir dicha investigación mediante una agenda nacional basada en un
proceso de priorización, que la haga más efectiva.

Palabras clave: Tuberculosis, bibliometría, publicaciones científicas y técnicas,

agenda de prioridades en salud.
Abstract

Background: Tuberculosis (TB) is sanitary and national research priority. Scientific

production on TB in Peru has not been studied. Objectives: To analyze publications
on tuberculosis (TB) done in Peru in the period 1981-2010.Design: Bibliometric
study on tuberculosis in Peru. Setting: Universidad Nacional Mayor de San Marcos
and Instituto Nacional de Salud, Lima, Peru. Analysis unit: Original articles
including reports and series of cases completely developed in Peru or multicentre
studies with participation of Peruvian settings. Interventions: Bibliographic search
was performed in journals with indization in Medline, SciELO and LILACS 1981-
2010. Year of publication, authors, time for realization, language, study area,
publication type, study design, study field, population studied, type of research as
defined by WHO, institutions participating, financing, and impact factor were
registered for each article. Main outcome measures: Bibliometric indicators of
production. Results: Two hundred and thirty-three articles on tuberculosis
were identified. Average time of studies duration was 2.79 ± 3.55 years, and
average time between end of study and publication was 2.95±1.65 years. Study
areas were 68 (29.2%) mainly clinical, 66 (28.3%) epidemiological, 56 (24%)
public health themes. Only 27.9% were published in a national biomedical journal.
Most articles had participation of international institutions (71%).Conclusions: In
spite of evident increase in scientific production on TB in Peru, it is still far from the
production of more developed countries. Along adopting measures to increase
scientific production and research of TB as a national sanitary problem, it is
necessary to prioritize such investigation by national agenda so it may be more
effective.

Key words: Tuberculosis, bibliometrics, scientifific and technical publications,

health priority agenda.

INTRODUCCIÓN

A nivel mundial, para el año 2010, se registraron 8,8 millones de casos incidentes
de tuberculosis (TB), lo cual es equivalente a 128 casos por 100 000 habitantes.
Además, se estimó 1,1 millones de muertes por TB entre personas VIH negativas y
350 mil muertes en personas con infección de VIH asociada. La mayoría de casos
en el 2010 ocurrió en Asia (59%) y África (26%); solo 3% de casos se dio en la
región de las Américas (1). En el Perú, para el año 2010, se atendió 32 477 casos
nuevos de TB; las regiones con tasas más altas fueron Lima, Callao, Ica, Tacna,
Madre de Dios, Ucayali y Loreto. En dicho año se alcanzó una incidencia para el país
de 96 casos por 100 000 habitantes, mientras que la incidencia en el departamento
de Lima llegó a 119 casos por 100 000 habitantes, siendo una de las mayores de
América Latina (1,2). En Lima, la TB es un grave problema de salud pública; 86% de
los casos de tuberculosis multidrogorresistentes (TBMDR) del país se encuentra en
Lima y Callao; además, 86% de todos los casos de TB de Lima se encuentran
concentrados en 18 de sus 43 distritos (2). Esto evidencia que, a pesar que la
morbilidad y mortalidad por tuberculosis ha disminuido en el Perú entre 1987 y el
2007 -producto de la transición epidemiológica (3)-, sigue siendo una prioridad
sanitaria nacional (4), por la persistencia del riesgo alto de enfermar de TB y TB
MDR, y por la emergencia de formas graves y severas como la tuberculosis
extremadamente resistente (TB XDR), constituyendo una prioridad de investigación
en salud (5,6).
En el Perú, se ha desarrollado un Plan Estratégico Multisectorial de la Respuesta
Nacional a la Tuberculosis para ser implementado en los siguientes 10 años. Dicho
plan tiene como objetivo la disminución progresiva y sostenida de la incidencia y
morbi-mortalidad por tuberculosis. De esta forma, para el año 2019, la incidencia
de tuberculosis pulmonar frotis positivo debe ser menor de 40 casos por 100 000
habitantes (6). Sin embargo, dicho plan no puede ir desligado del desarrollo de
investigación. Esto es evidente en el reporte del año 2011 del Control de la
Tuberculosis de la Organización Mundial de la Salud, en el cual incluye un capítulo
para Investigación y desarrollo (1). Los progresos en el control de la TB están siendo
limitados por estrategias, intervenciones y tecnologías viejas, cuya efectividad no
está sustentada en evidencias, especialmente en países en desarrollo. Para lograr la
eliminación de la TB, en el 2050, se requiere una transformación en prevención,
diagnóstico y tratamiento de la TB. Para lograr esto, durante la década pasada se
realizó grandes esfuerzos para desarrollar nuevos métodos diagnósticos, drogas y
vacunas para TB.

El total de fondos del ‘Plan Global para detener la TB, 2011-2015’ para
financiamiento de investigación y desarrollo en TB fue de 614 millones de dólares
americanos, en el año 2009; las principales fuentes de financiamiento fueron el
Instituto Nacional de Salud de los Estados Unidos (NIH), la Fundación Bill y Melinda
Gates, la Unión Europea, muchas otras agencias bilaterales o multilaterales y
organizaciones filantrópicas. Actualmente, la investigación está dirigida al desarrollo
de nuevos métodos diagnósticos de TB que permitan un diagnóstico simple, rápido,
que pueda ser usado en establecimientos de salud del primer nivel y que permita
diagnosticar tanto casos de TB como TB-MDR. Otro aspecto a desarrollar es el de
nuevas drogas para tratamiento y prevención; es necesario tener drogas con
esquemas cortos y simplificados, con mejores tasas de eficacia y tolerabilidad, para
tratar TBMDR y casos de co-infección con VIH. También, se busca drogas que
ayuden en el tratamiento de infección latente. El desarrollo de nuevas vacunas para
prevención es otro campo de investigación vigente, junto con la investigación
operativa, la cual es esencial para mejorar el cuidado y control de la TB y es útil
para identificar las formas más efectivas de usar los recursos y herramientas
disponibles (1).

Los análisis bibliométricos evalúan en forma cuantitativa y cualitativa variables

relacionadas a publicaciones científicas (7). La producción científica sobre
tuberculosis ha sido evaluada en estudios bibliométricos en España (8)y Brasil (9); a
nivel nacional, no encontramos un estudio que analice a profundidad la producción
científica en TB. Sin embargo, existe una experiencia previa para VIH/sida (10).

El objetivo de este estudio fue analizar las publicaciones relacionadas a TB

realizadas en el Perú, en el periodo 1981-2010. Los resultados del presente análisis
permitirán conocer el estado del arte de la investigación en el Perú sobre este
importante problema de salud pública, las fortalezas y debilidades de dicha
investigación, y permitir un alineamiento con la tendencia de investigación y
desarrollo a nivel mundial, teniendo como marco la realidad nacional.

MÉTODOS

La búsqueda bibliográfica fue realizada en MEDLINE, SciELO (regional y Perú),

LILACS y LIPECS, entre mayo y junio de 2011, usando los portales web
correspondientes
(http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/, http://www.scielo.org.pe/scielo.php, http:
//www.scielo.org/php/index.php, http://lilacs.bvsalud.org/es/ y http://www.bvs.org
.pe/php/index.php). Dichas bases de datos fueron elegidas por su cobertura y
rigurosidad científica para la inclusión de revistas biomédicas. Para complementar
la búsqueda, se procedió con la revisión en Google Scholar. La estrategia de
búsqueda para la recuperación de las publicaciones fueron ‘tuberculosis’ y ‘Peru’. Se
estableció como limites de búsqueda los años 1981 y 2010. Seleccionamos
publicaciones desarrolladas en el Perú, o estudios multicéntricos con participación
de sedes peruanas, independientemente de la nacionalidad de los autores. Solo se
incluyó artículos originales, comunicaciones cortas; no entraron al análisis notas
personales, cartas al editor, editoriales ni artículos de revisión.

Para cada artículo se registró las siguientes variables: año de publicación, autores,
duración de la ejecución, idioma, área de estudio, tipo de publicación, diseño de
estudio (11), ámbito del estudio, población de estudio, tipo de investigación definida
por OPS (12), instituciones participantes, fuentes de financiamiento y factor de
impacto de la revista empleando el Journal Citation Reports (JCR) del año 2010
(http://scientific,thomson,com/products/jcr/).

Dichas variables fueron ingresadas a una base de datos en Excel MS 2007 para
Windows, por dos médicos investigadores con experiencia en publicación de
artículos científicos; además, se tuvo un control de calidad por un tercer
investigador. Se realizó un análisis descriptivo (frecuencias y porcentajes); dichos
resultados serán mostrados en tablas y gráficos.

RESULTADOS

Encontramos 233 artículos sobre tuberculosis en el Perú, publicados entre enero de

1981y diciembre de 2010. En el periodo 1981-1990 se publicó 10 artículos (4,3%);
en el periodo 19911995, 21 artículos (9,0%); en el periodo 1996-2000, 18 artículos
(7,7%); en el periodo 2001-2005, 67 artículos (28,8%); y, en el periodo 2006-
2010, 117 artículos (50,2%).

Del total de artículos, 174 fueron publicados en Pubmed, 23 en Scielo y 61 en

LILACS; se publicó 19 artículos en dos bases de datos y tres artículos en las tres
bases de datos, simultáneamente. En la figura 1, mostramos la tendencia en el
número de publicaciones, según base de datos y año de publicación. A partir del
año 2001, se encontró 184 (79%) de las publicaciones en tuberculosis en las tres
bases de datos analizadas. Mientras que en el periodo 1981-1990, solo se publicó
10 (4,3%) artículos.
En 149 artículos (63,5%) se pudo determinar el tiempo en años de duración del
estudio y el tiempo entre la finalización del estudio y la publicación. El tiempo
promedio de duración de los estudios fue de 2,79 ± 3,55 años; 36 (24,2%)
artículos no duraron un año en su ejecución; 42 (28,2%) artículos duraron un año;
49 (32,9%), entre dos y cinco años; y 22 (14,8) tomaron de seis a más años en su
ejecución. El tiempo promedio entre la finalización del estudio y su publicación fue
2,95±1,65 años. Solo cinco (3,4%) artículos fueron publicados el mismo año de
finalización, 23 (15,4%) al año, 41 (27,5%) a los dos años, 30 (20,1%) a los tres
años, 22 (14,8%) a los cuatro años y 28 (18,8%) de cinco a más años luego de su
finalización.

Respecto al área de estudio del artículo, 68 (29,2%) trataron principalmente temas

clínicos, 66 (28,3%) el área de epidemiologia, 56 (24%) temas de salud pública, 23
(9,9%) temas de ciencias básicas, 13 (5,6%) gestión de servicios de salud y 7
(3%) temas de economía de la salud. Según la clasificación de tipo de investigación
de la OPS, 131 (56,2%) artículos fueron investigación para conocer la enfermedad
y factores de riesgo; 39 (16,7%) fueron evaluaciones de impacto de intervenciones
actuales; 35 (15%), evaluaciones de impacto de intervenciones nuevas; 21 (9%)
fueron investigaciones para sustentar inversiones en investigación en salud y medir
el impacto y costo; seis (2,6%) evaluaron costo-efectividad; y una (0,4%) fue
investigación operativa. La línea temática más explorada fue el estudio de
diagnóstico de TB y TB-MDR, con 112 (48,1%) artículos, seguida por tratamiento
de TB y TBMDR con 48 (20,6%) artículos, comorbilidad de TB con 24 (10,3%),
gestión de los servicios y programas de salud con 23 (9,9%), políticas regionales
en TB con nueve (3,9%), prevención y educación en TB con seis (2,6%), TB en
población vulnerable con seis (2,6%) y TB en trabajadores de salud con cinco
(2,1%) artículos.

En la tabla 1 mostramos los diseños de investigación usados en los artículos

publicados. Encontramos que los estudios de tipo transversal fueron los más
comunes, seguidos por los estudios de tipo longitudinal y experimentales de
laboratorio. Los reportes y series de caso constituyeron el 10,3% de artículos,
mientras que solo encontramos una revisión sistemática.

Con respecto al ámbito de estudio o lugar donde fue realizada la investigación, 162
(73,3%) artículos fueron realizados solo en Lima; 18 (8,1%) fuera de Lima; 17
(7,7%) en el Perú, como sede de un estudio multicéntrico internacional; 17 (7,7%)
investigaciones se llevaron a cabo en Lima y provincias con representatividad
nacional y siete (3,2%) fueron investigaciones realizadas en Lima y provincias sin
representación nacional.

En el periodo 1981-1990, la producción científica fue limitada. No encontramos

artículo de tuberculosis en el Perú sobre ciencias básicas, economía en salud y
gestión de servicios. Dichas áreas temáticas recién fueron desarrolladas en artículos
a partir del año 2001. Los artículos de ciencias básicas empezaron a ser publicados
a partir del año 1991. Durante el último decenio, las áreas temáticas que más se
han desarrollado en los artículos sobre tuberculosis en el Perú son Salud pública e
intervenciones, epidemiologia y clínica (ver figura 2).
La mayoría de artículos fue publicada en idioma inglés (69,5%); el restante
consistió en artículos en español. Solo 27,9% de los artículos fue publicado en
revistas biomédicas nacionales. En el fueron publicados en revistas internacionales;
para el periodo 1991-1995 fueron cuatro artículos; en el periodo 1996-2000, ocho
artículos; entre 20012005, 53 artículos; y, entre 2006-2010, fueron 100 artículos
publicados en revistas internacionales. Las revistas internacionales donde más se
ha publicado artículos sobre tuberculosis en el Perú son The International Journal of
Tuberculosis and Lung Disease, Journal of Clinical Microbiology y Emerging
Infectious Diseases; mientras que las revistas nacionales, donde más se ha
publicado son Revista Peruana de Medicina Experimental y Salud Pública, Revista
de Gastroenterología del Perú y Revista Médica Herediana. En total, los 233
artículos estudiados fueron publicados en 80 revistas biomédicas distintas, de las
cuales solo 17 fueron revistas biomédicas peruanas. En la tabla 2, mostramos las
15 primeras revistas en donde fueron publicados con más frecuencia los artículos.
En 200 artículos se pudo identificar las instituciones participantes: 65 (32,5%)
artículos fueron realizados por instituciones públicas y privadas nacionales e
internacionales; 52 (26,0%) por instituciones peruanas privadas e internacionales;
36 (18,0%) por solo instituciones peruanas públicas; 14 (7,0%) por solo
instituciones internacionales; 14 (7,0%) por instituciones públicas y privadas
nacionales; 11 (5,5%) por instituciones públicas nacionales e internacionales; y
ocho (4,0%) por instituciones privadas peruanas. Las 10 instituciones nacionales e
internacionales con mayor participación en la investigación de tuberculosis en el
Perú son mostradas en la tabla 3.
DISCUSIÓN

El presente análisis bibliométrico muestra varios aspectos importantes de las

publicaciones de tuberculosis en el Perú. El primer hallazgo es el incremento en la
cantidad de artículos publicados a partir del año 2000, tanto en cantidad como en
calidad. Existirían algunos indicadores de la mejora en la calidad de los artículos,
como el mayor número de artículos publicados en revistas internacionales e
indizadas en Pubmed, base de datos que presenta procesos que aseguran una
mejor calidad de sus publicaciones. A pesar de que el incremento se da a partir del
2000, entre 2006 y 2010 el número de publicaciones en revistas internacionales se
duplicó respecto al periodo 2000-2005; además, en los últimos cinco años se ha
publicado la mitad de artículos del periodo estudiado. Este fenómeno en el aumento
de la producción científica en tuberculosis ha sido observado en un estudio
bibliométrico realizado en Brasil en el periodo 1996-2006 (9). Además del
incremento en la producción científica, es importante destacar la mayor visibilidad
de los artículos en las bases de datos, especialmente a partir del año 2000. La
mayoría de artículos analizados fue recuperada de Pubmed. Dicha base de datos le
otorga a los artículos una mayor visibilidad, especialmente si el artículo está
publicado en una revista de difusión electrónica y con acceso libre. Es importante
considerar que, a mayor número de bases enlazadas mayor sería el potencial de
visibilidad de dichos artículos (13). Por ende, no es menos importante que los
artículos estén presentes en bases regionales como Scielo y LILACS; en este
análisis solo 22 artículos fueron encontrados en más de una base de datos.

Es de destacar que las revistas donde más se ha publicado los artículos de

tuberculosis en el Perú fueron The International Journal of Tuberculosis and Lung
Disease, la cual tiene formato electrónico y acceso gratuito a sus números
(disponible en: http://www.ingentaconnect.com/content/iuatld/ijtld), y The Journal
of Clinical Microbiology, la cual necesita suscripción para el acceso a sus números.
Un estudio bibliométrico de tuberculosis en España encontró que en dichas revistas
internacionales fue donde más se publicó artículos de tuberculosis (8). Es importante
mencionar que dentro de las revistas donde más se ha publicado están tres revistas
con un factor de impacto mayor de 10 (Lancet, N Engl J Med y PLoS Med). Por otro
lado, las revistas nacionales indizadas en Pubmed aún no cuentan con factor de
impacto.

La duración promedio de las investigaciones fue de 2,8 años, debido probablemente

al diseño de los estudios (transversales o longitudinales), los cuales en su mayoría
requirieron dos o más años para su ejecución. Respecto al tiempo entre la
finalización del estudio y la publicación, en promedio tomó casi tres años; las
causas de este retraso se deberían a factores de los autores y de las revistas.
Dentro de los factores de los autores estaría la demora en el análisis de los datos,
demora en la preparación del manuscrito, desconocimiento de revistas para
publicar, falta de interés en la publicación o retraso de los investigadores en
responder las observaciones del comité editor. Por parte de los factores de las
revistas, estarían la demora en el proceso editorial y la cantidad de artículos que la
revista tiene para publicar, especialmente mayor en caso de revistas de alto factor
de impacto alto (14).

Con respecto al área de estudio, la mayoría de artículos fue sobre temas clínicos,
epidemiológicos y de salud pública. Además, solo a partir del año 2001 hay
artículos publicados sobre economía en salud y gestión de servicios de salud. Dicha
tendencia también ha sido observada en un estudio bibliométrico de VIH/sida en el
Perú (10). Según la clasificación de tipo de investigación de la OPS, la mayoría de
artículos consistió en investigaciones para conocer la enfermedad y factores de
riesgo. Dicha investigación utilizó principalmente estudios de diseño transversal,
longitudinal, casos y controles y cohortes, además de los reporte/series de caso.
Ante este perfil en la investigación en tuberculosis en el Perú, es necesario
fortalecer la investigación operativa, estudios costo-beneficio, costo-efectividad y
de impacto. Dichos estudios permiten llevar a cabo evaluaciones sistemáticas de las
propiedades, efectos e impactos que tienen los actuales métodos diagnósticos,
esquemas de tratamientos y programas de control y prevención de tuberculosis,
con el objetivo de proveer información objetiva para apoyar la toma de decisiones y
políticas de salud a nivel nacional, regional o local (15). En Brasil, el perfil de diseños
de investigación en tuberculosis es parecido, con predominancia de estudios
descriptivos, transversales, caso-control y cohortes. Sin embargo, existe un mayor
número de investigaciones operativas en el mismo periodo de tiempo (9).

La línea temática más estudiada fue el diagnóstico de TB y TB-MDR y el tratamiento

de TB y TB-MDR. Sin embargo, el enfoque de dichos temas fue descriptivo o
establece asociaciones con algunos factores sociales, económicos, demográficos,
entre otros. El desarrollo de estudios sobre gestión de servicios y programas de
salud, políticas en TB, prevención y educación en TB, TB en población vulnerable y
trabajadores de salud son una necesidad. Sin embargo, un primer paso para el
desarrollo de investigación de acuerdo a las prioridades actuales es el
establecimiento de una agenda de investigación basada en un proceso de
priorización sistemático (16). Dichos mecanismos facilitan el incremento armonizado
de la investigación en salud, especialmente en el aspecto financiero y de impacto,
en un ámbito donde los recursos económicos y humanos siempre son escasos. Un
siguiente paso es el fortalecimiento de algunas capacidades para el desarrollo de
las investigaciones con el objetivo de prevenir y controlar la tuberculosis en
diversos ámbitos. Así por ejemplo, fortalecer las capacidades para el diseño e
implementación de investigaciones operativas, ensayos clínicos y estudios pre-
clínicos en el uso e incorporación de tecnologías de la información y las
comunicaciones (TIC) en la prevención y control de TB, de manera de planificar y
evaluar las intervenciones en salud pública, entre otros aspectos.

La mayoría de artículos tuvo participación de alguna institución internacional

(71%); en un estudio bibliométrico sobre VIH/sida en el Perú, dicha participación
llegó al 54,3% de artículos (10). Dentro de las instituciones nacionales, la
Universidad Peruana Cayetana Heredia (UPCH) es la que presentó mayor
participación, seguida por el Ministerio de Salud. Dos instituciones privadas, como
Socios en Salud y la Asociación Benéfica Prisma, tuvieron una gran participación,
mientras que el Instituto Nacional de Salud fue la quinta institución en tomar parte
en investigación en tuberculosis. Dichas instituciones también son las que tienen
mayor participación en las investigaciones en VIH/sida en el Perú (10). Respecto a
las instituciones internacionales, la Universidad Johns Hopkins, el Brigham and
Women's Hospital, el Imperial College London, la Escuela de Medicina de Harvard
y Partners in Health son las instituciones de mayor participación desde 1984. Es
necesario esclarecer que Socios en salud es la sede peruana de Partners in Health,
por lo que su aporte es la segunda más importante. Además, dicha institución
trabaja en forma colaborativa con el Brigham and Women's Hospital y la
Universidad de Harvard. El importante aporte de la UPCH es facilitado por el
desarrollo de investigación conjunta con dichas instituciones extranjeras, entre
otras. De esta forma, se destaca la importancia de la investigación colaborativa, lo
cual se ve reflejado en una mayor producción científica.

Encontramos diferencias con la participación de instituciones internacionales en la

investigación de VIH/sida, donde la Universidad de Washington, la Unidad de
Investigación de la Marina de los EE UU y la Universidad de California fueron las
más importantes (10). Dichas diferencias podrían deberse a que la investigación
priorizada por dichas instituciones ha sido establecida según intereses específicos
de los investigadores principales o líderes de dichas instituciones. Al igual que con
los artículos sobre VIH/sida, la investigación universitaria tiene a la UPCH y la
UNMSM como las principales productoras (10). Es importante destacar la
participación activa de los hospitales del Ministerio de Salud en la investigación en
tuberculosis, especialmente de los Hospitales Dos de Mayo, Cayetano Heredia,
Hipólito Unanue y Arzobispo Loayza. Sus aportes en estudios clínicos,
epidemiológicos y reportes/series de casos han sido significativos en el desarrollo
del conocimiento de esta enfermedad en nuestro país.

Las limitaciones del estudio están relacionadas a las bases de datos utilizadas en la
búsqueda. Incluimos Pubmed, Scielo y LILACS, pues dichas bases recuperan la
mayor cantidad de artículos sobre tuberculosis realizada en nuestro país. Para el
presente análisis, solo consideramos artículos originales y reportes de casos; no se
incluyó tesis, artículos de revisión ni cartas al editor, por lo que el número de
artículos fue reducido durante el análisis. Tampoco incluimos en el análisis el
número de autores, el país de la institución participante y financiantes. Por la
naturaleza el estudio, está sujeto al sesgo de publicación, ya que las bases
examinadas no tienen registradas toda la producción científica sobre tuberculosis
realizada en el Perú, además que muchas investigaciones no llegan a publicarse,
sobre todo aquellas desarrolladas por instituciones públicas nacionales, como
hospitales o universidades del interior del país. El periodo estudiado fue establecido
arbitrariamente, publicaciones anteriores a dicho periodo fueron de difícil acceso y
su número es pequeño, no contribuyendo con el análisis. Respecto al factor de
impacto, al ser un indicador que varía año tras año, solo consideramos el factor de
impacto del 2010, para brindar un panorama general de las características de las
revistas donde los artículos son publicados.

La producción científica sobre tuberculosis en el Perú se ha incrementado en los

últimos diez años. Sin embargo, sigue siendo menor comparada a la producción de
Brasil, que en el mismo periodo de tiempo publicó 388 artículos (9), y España, que
entre 1997 y el 2006 publicó 1 191 artículos (8). Estas diferencias se deberían a la
desproporcionalidad que existe en el porcentaje asignado del producto bruto
interno al desarrollo e investigación, que para el año 2007 fue 1,1% en Brasil y
1,27% en España. En el Perú, dicho porcentaje apenas llega al 0,15% (17). Sin
embargo, además de fortalecer la investigación en tuberculosis en nuestro país, con
el afán de incrementar la productividad científica, es igual de importante guiar
dicha investigación en su contenido, mediante el establecimiento de una agenda de
investigación en tuberculosis que fortalezca la investigación operativa, estudios de
impacto de intervenciones nuevas y actuales, y estudios de costo-efectividad, costo
beneficio. Los resultados de este análisis brindan importantes hallazgos; el primero
muestra que si bien nuestra productividad es baja tiene un tendencia creciente en
los últimos 5 años; segundo, que los artículos de tuberculosis en el Perú han sido
realizados para la descripción de la infección en cuanto a tratamiento y diagnóstico
mediante estudios clínicos y epidemiológicos; y, tercero, existen núcleos de
investigación en tuberculosis que producen la mayoría de artículos mediante
cooperación con instituciones internacionales también conocidas. Dicho
conocimiento servirá como línea de base para la elaboración de un mecanismo de
priorización que refuerce y oriente efectivamente el contenido de una agenda de
investigación en tuberculosis, la cual debería ir acompañada de financiamiento
nacional o internacional. Es probable que la agenda de investigación siga la
tendencia actual de investigación en TB, que incluye la investigación de nuevos
métodos diagnósticos de TB, el desarrollo de esquemas cortos y simplificados y el
desarrollo de investigación operativa que ayude a mejorar el uso de los escasos
recursos para el cuidado y control de la TB en el Perú.

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