HISTORIA CLINICA

I. FILIACIÓN

- NOMBRES Y APELLIDOS: Julio Quispe Zapana

- EDAD: 68 años
- SEXO: Masculino
- ESTADO CIVIL: Casado
- DNI: 02199489
- GRADO DE INSTRUCCIÓN: Instituto
- OCUPACIÓN: Jubilado
- RELIGIÓN: Católica
- F. DE NACIMIENTO: 10-01-1950
- LUGAR DE NACIMIENTO:
- LUGAR DE PROCEDENCIA:
- INFORMANTE: Directo
- FECHA DE INGRESO: 30-10-18
- FECHA DE ELABORACIÓN: 22-11-18
- N° DE CAMA: 202-c
- SERVICIO: Neumología
- ELABORADO POR:

II. ENFERMEDAD ACTUAL

1. SINTOMAS Y SIGNOS PRINCIPALES: Disnea, tos con flema.

2. TIEMPO DE ENFERMEDAD: 1 semana

3. INICIO: Insidiosos

4. CURSO: Progresivo

5. HISTORIA DE LA ENFERMEDAD: Paciente refiere inicio del cuadro con la sensación de dificultad
respiratoria y disminución de la expasion torácica en la región basal del hemitórax izquierdo sin
irradiación a otra región, la sensación de dificultad respiratoria fue de carácter diurno y cesaba
con el descanso. Motivo por el cual acude a consultorio externo siendo diagnosticado por
neumonía y posteriormente hospitalizado en el Hospital III de EsSalud-Juliaca.

FUNCIONES BIOLÓGICAS

- APETITO: 800gr por día aprox.

- SED: 1200ml por día aprox.
- SUEÑO: 7hrs por día aprox.
- MICCIÓN: 1100ml por día aprox.
- DEPOSICIONES: 800gr día aprox.
III. ANTECEDENTES

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS

FISIOLÓGICOS

1. PARTO: Eutócico
2. LACTANCIA: Exclusiva durante 1 año
3. INMUNIZACIONES: No recuerda

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS

1. ENFERMEDADES SUFRIDAS: Neumonía hace 2 año que fue tratada

2. ACCIDENTES: Lesión contusa cortante en la vena yugular hace 20 años
3. CIRUGÍAS: Niega
4. ALÉRGIAS: Niega
5. HTA: Niega
6. DM2: Niega
7. ASMA: Niega
8. TBC: Niega

ANTECEDENTES FAMILIARES

1. PADRE: Niega que padezca alguna patología

2. MADRE: Niega que padezca alguna patología
3. HERMANOS: Niega que padezca alguna patología
4. HIJOS: Niega que padezca alguna patología
5. CONYUGUE: Niega que padezca alguna patología

ANTECEDENTES SOCIOECONÓMICOS

1. VIVIENDA: Material noble

2. SERVICIOS BÁSICOS: Completos
3. CRIANZA DE ANIMALES: Niega
4. HÁBITOS NOCIVOS: Niega consumir cualquier tipo de productos tóxicos.

ANTECEDENTES LABORALES

1. PUESTO DE TRABAJO: Personal de salud en establecimiento de salud Ilave haces mas de

20 años.
2. RIESGOS ASOCIADOS: Múltiples infección bacterianas, exposición a biocontamidados,
etc.

IV. EXAMEN CLÍNICO

1. EXAMEN GENERAL:

Aparente regular estado de nutrición - Aparente regular estado de hidratación – Aparente

regular estado general.

2. ESTADO DE CONCIENCIA:
Lúcido orientado en tiempo, espacio y persona.

3. SIGNOS VITALES

- PA: 100/60 mmHg

- FC: 79 lpm
- FR: 20 rpm
- T°: 36.8 c°
- SatO2: 86%
- Pulso: 79 x´

4. EXAMEN FÍSICO REGIONAL

CABEZA

- CRANEO: Normocefálico, simétrico, con regular estado del cuero cabelludo y adecuada
implantación.
- CARA: Simétrica sin presencia de cicatrices, conducto auditivo externo semi-permeable
con adecuada implantación
- OJOS: Pupilas isocóricas foto reactivas, con ligera presencia de catarata en el ojo
derecho
- CUELLO: Cilíndrico corto, móvil sin presencia de masas palpables. Presencia de cicatriz
3cmx1cm a nivel de la vena yugular externa derecha

APARATO RESPIRATORIO

- INSPECCIÓN: Tórax esténico con patrón respiratorio normal toracoabdominal sin

presencia de cicatrices u otras manifestación de la piel.
- PALPACIÓN: No doloroso a la palpación, sin presencia de adenopatías ni puntos
dolorosos subcostales, sin presencia de choque de punta.
- PERCUSIÓN: Matidez aumentada en la base del hemitórax izquierdo
- AUSCULTACIÓN: MV disminuido en la base del hemitórax izquierdo, presencia de
crépitos y sub crépitos en la base del hemitórax izquierdo

APARATO CARDIOVASCULAR

- INSPECCIÓN: Sin presencia de choque de punta

- PALPACIÓN: Sin presencia de latido apexiano ni puntos dolorosos en el área cardiaca
- PERCUSIÓN: No se realizó este paso
- AUSCULTACIÓN: Ruidos cardiacos rítmicos sin presencia de ruidos agregados

APARATO DIGESTIVO

- INSPECCIÓN: Abdomen globuloso sin presencia de heridas o cicatrices.

- PALPACIÓN: Blando depresible no dolorosos a la palpación superficial ni profunda
- PERCUSIÓN: Matidez en todo el área abdominal a excepción del área gástrica que
presenta timpanismo.
- AUSCULTACIÓN: Ruidos hidro aéreos presentes conservados

APARATO LOCOMOTOR
EXTREMIDADES SUPERIORES

- INSPECCIÓN: Sin presencia de masas palpables, tono y trofismo conservados. Sin

presencia de edema en ninguno miembro.
- PALPACIÓN: Sin presencia de puntos dolorosos con movilidad conservada.

EXTREMIDADES INFERIORES

- INSPECCIÓN: Sin presencia de masas palpables, tono y trofismo conservados

- PALPACIÓN: Sin presencia de puntos dolorosos con movilidad conservada

NEUROLÓGICO

- Paciente consiente, Glasgow 15/15, comprende ordenes y las realiza correctamente.

- Sistema motor: Tono y fuerza conservados tanto en miembros superiores e inferiores.
- S. Sensitivo: Sensibilidad superficial y profunda presentes.
- Reflejos. Todos los reflejos osteotendinosos presentes conservados

V. EXAMENES AUXILIARES

1. BIOQUÍMICA

- Glucosa basal: 98 mg/dl

- Urea sérica: 30 mg/dl
- Creatinina: 0.85 mg/dl
- Bilirrubina total: 2.1 mg/dl
- Bilirrubina directa: 0. 9 mg/dl
- Bilirrubina indirecta: 1.2 mg/dl
- Fosfatasa alcalina: 180 U/I
- Transaminasa TGO: 30 IU/L
- Transaminasa TGP: 35 IU/L
- BUN: 14 mg/dld

2. HEMATOLOGÍA

- Tiempo de protrombina: 17.4 seg

- Hemograma completo de recuento leucocitario: 12.4 x 10(3)/UI
- Hemoglobina: 17gr/dl
- Hematocrito: 42 %
- Recuento de plaquetas: 170x10(3)/UI

VI. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

- Hiperreactividad bronquial con atelectasia

- Aspiración de cuerpo extraño
- Edema pulmonar
- Derrame pleural
- Neumonía

VII. PLAN
- Ceftriaxona 1gr c/d 8hrs.
- Claritromicina
- Beclometasona 2 puff c/d 8hrs
- Bromuro de ipratropio 2puff c/d 6hrs
- Prednisona 1tab c/d 24hrs

EVOLUCIÓN CLÍNICA
Paciente de sexo masculino en su noveno dia de hospitalización.
Diagnosticado con:
- Neumonia basal izquierda

S: Paciente refiere psar la noche tranquila, concilia sueño sin presencia de episodios de
febrículas ni mareos u otras manifestaciones durante la noche.
O: ABEG, LOTEP REN, REN, Mucosas orales húmedas, conjuntivas rosadas PIEL: piel tibia
con llenadocapilar <3seg, TORAX: amplexacion disminuida acompañados subcrépitos en
el hemitórax izquierdo, murmullo vesicular disminuido en la región basal de hemitórax
izquierdo. CARDIOVASCULAR: Ruidos cardiacos rítmicos sin presencia de ruidos
agregados ni choque de punta visible. ABDOMEN: Abdomen blando depresible no
doloroso a la palpación superficial ni profunda, ruidos hidroaéreos presentes
conservados EXTREMIDADES: movilidad y trofismo conservado.
A: El paciente evolución de forma favorable de acuerdo al tratamiento que esta
establecido, en base a que ya no se presenta crépitos. Esto podría darnos a conocer una
evolución favorable.
P: Tratamiento antibiótico mas dilatadores bronquiales.
Ceftriaxona 1gr c/d 8hrs – Claritromicina – Beclometasona 2puff c/d 8hrs – Bromuro de
ipratropio 2puff c/d 6hdrs – Prednisona 1tab c/d 24hrs