PATOLOGÍA BILIAR

Vesícula biliar: capacidad promedio de 30-50 ml. Cuando hay distensión tiene hasta 300 ml. Fondo,
cuerpo, infundíbulo y cuello.

La arteria cística que irriga la vesícula en el 90% de los casos es rama de la arteria hepática derecha.

Triángulo de CALOT: limitado por conducto cístico, hepático común y borde del hígado. Contenido
arteria cística.

El principal factor de riesgo para enfermedad de la vía biliar- colelitiasis. Las principales complicaciones
incluyen: colecistitis, coledocolitiasis, colangitis y pancreatitis biliar. La colelitiasis es el mayor factor de
riesgo para padecer cáncer de vesícula bibliar.

Pruebas sanguíneas: bilirrubina, fosfatasa alcalina y aminotransferasa- sospechar colangitis.

Colestasis- hiperbilirrubinemia conjugada y fosfatasa alcalina, aminotransferasas normales o elevadas.

Ecografía: método dx inicial, problema cuando es px obeso, asicitis, distensión abdominal puede ser
difícil examinarlo con USG. Sensibilidad y especificidad de ver cálculos mayores del 90%.

Una pared engrosada de la vesícula biliar e hipersensibilidad local indica colecistitis.

En la ecografía se observan bien los conductos biliares extra hepáticos excepto la porción
retroduodenal. los cálculos pequeños del colédoco a menudo se encuentran en región distal del
colédoco, en el área retroduodenal, razón por la cual es difícil identificarlos. También difícil ver tumor
peroampollar. Con ecografía se puede ver invasión tumoral, flujo de la vena porta.

Gammagrafía biliar con radionúclidos- uso en sospecha de colecistitis aguda. Sensibilidad de 95%.

TAC- inferior a USG para dx de cálculos biliares. La principal aplicación de la TAC es definir el curso y
estado del árbol biliar extrahepática y estructuras adyacentes. Es de elección para sospecha de afección
maligna de vesícula biliar, sistema biliar extrahepático u órganos cercanos en particular la cabeza de
páncreas. La TC es parte integral del dx diferencial de ictericia obstructiva.

Colangiografía transhepática percutánea. tiene escasa funcion en el tratamiento de pacientes con

enfermedad litiasica biliar no complicada, pero es en particular util en enfermos con estenosis y tumores
de conductos biliares, ya que define la anatomia del arbol biliar proximal al segmento afectado.

IRM- sensibilidad y especificidad de 95 y 89% para detectar coledocolitiasis.

Colangiopancreatografía con RM prueba única sin penetración corporal para dx de afecciones de vías
biliares y pancreáticas.
La Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica en algunos países con fines terapéuticos.
CEPRE- Endoscopía de visión lateral llevar a cabo colangiografía mediante fluoroscopía. Observación
directa de la región ampollar y el acceso directo al colédoco distal, con posibilidades de intervenciones
terapéuticas.
CEPRE método de elección y muchas veces terapéutico. Complicaciones: pancreatitis o colangitis 5%.
ENFERMEDAD POR CÁLCULOS BILIARES:
Prevalencia: 11-36%.
Factores predisponentes: obesidad, embarazo, factores dietéticos, enfermedad de Crohn, resección ileal
terminal, operación gátrica, esferocitosis hereditaria, enfermedad de cálulas falciformes y talasemia.
Complicaciones por cálculos: colecistitis aguda, coledocolitiasis con o sin colangitis, pancreatitis por
cálculo biliar, fístula colecistocoledociana, fístula colecistoduodenal o colecistoentérica causante de íleo
por cálculo biliar y carcinoma de la vesícula biliar.
Pacientes asintomáticas rara vez presentan complicaciones razón por la cual no siempre está indicada
colecistectomía profiláctica.
La vesícula biliar en porcelana: un estado premaligno en el cual hay calcificación de la pared de la vesícula
biliar es una indicación absoluta para colecistectomía.
FORMACIÓN DE CÁLCULOS
Los solutos orgánicos en la bilis son: bilirrubina, sales biliares, fosfolípidos y colesterol.
Hay cálculos de colesterol o de pigmentos. Los de pigmento pueden clasificarse en negros o pardos. En
países occidentales alrededor del 80% de los cálculos biliares es de colesterol. 15-20% de pigmento negro,
los cálculos pardos solo constituyen un pequeño porcentaje. Los dos tipos de cálculo de pigmento son
más comunes en ASIA.
Cálculos de colesterol: los cálculos puros son raros y constituyen menos de 10% del total de los cálculos.
La mayor parte contienen cantidades variables de pigmentos biliares y calcio pero siempre incluyen más
del 70% de colesterol por peso. Lo que ocurre es sobresaturación de bilis con colesterol.
Cálculos de pigmento: contienen menos de 20% de colesterol y son oscuros por la presencia de
bilirrubinato cálcico.
Los cálculos de pigmento por sobresaturación de bilirrubinato cálcico, carbonato y fosfato y con mayor
frecuenca secundario a trastornos hemolíticos como esferocitosis hereditaria, enfermedad de células
falciformes y cirrosis. La patologías que conducen a aumento de la bilirrubina no conjugada llevan a un
mayor riesgo de cálculos pigmentados.
Los cálculos pardos pueden formarse en vesícula biliar o conductos biliares, por lo general después de una
infección bacteriana por estasis de bilis. La principal parte se compone de bilirrubinato cálcico y el resto
de células bacterianas. Ej. E. coli.
Cálculos biliares sintomáticos:
Colecistitis Crónica (cólico biliar): 2/3 de pacientes con cálculos biliares presenta este problema. Crisis
recurrentes de dolor, indebidamente designado como cólico biliar. Se da cuando el cálculo obstruye el
conducto cístico. Se dan los famosos senos de aschoff- Rokitansky.
Clínica: dolor epigástrico o CSD a menudo se irradia a parte superior derecha de la espalda o entre las
escápulas, dolor intenso, súbito, se exacerba durante la noche o después de una comida grasosa. Muchas
veces hay nausea y vómito. Dolores son episódicos. El dolor puede localizarse sobre todo en la espalda o
el cuadrante superior izquierdo o inferior derecho.
Diagnóstico diferencial: enfermedad ulcerosa péptica, ERGE, hernias de la pared abdominal, colon
irritable, afección diverticular, enfermedades hepáticas, cálculos renales, dolores pleuríticos y
miocárdicos. Cuando el dolor dura más de 24 hora hay que sospechar cálculo impactado en conducto
cístico o colecistitis aguda. Un cálculo impactado sin colecistitis tiene como resultado hidropesía de la
vesícula biliar. Puede ocasionar edema, infección, inflamación y perforación de pared de la misma.
Prueba diagnóstica estándar: ecografía.
Aquellos que se descubrieron de formas incidental y no hay síntomas no tocarse. Si paciente sufre ataques
recurrentes de dolor con lodo en 2 o más ultrasonidos realizar colecistectomía.
TRATAMIENTO:
Colecistectomía laparoscópica electiva.
Evitar grasas abundantes antes de la intervención.
En diabéticos hacer colecistectomía a la brevedad ya que son más propensos a colecistitis aguda.
Embarazadas realizar colecistectomía laparoscópica hasta 2do trimestre.
COLECISTITIS AGUDA: 90-95% de casos es por cálculos biliares. En menos del 1% la causa es un tumor que
obstruye el conducto cístico.
Toxina mucosal asociada al inicio de la colescistitis aguda: licolecitina y por sales biliares y factor activador
de plaquetas. Con mayor frecuencia se desaloja el cálculo y se resuelve la inflamación.

Al permanecer la vesícula obstruida sobreviene infección bacteriana secundaria, se presenta colecistis

gangrenosa aguda y se forma un absceso o empiema dentro de la vesícula biliar. Rara vez hay perforación,
generalmente al haber colonización de bacterias, estas producen gas, razón por la cual se produce vesícula
biliar enfisematosa.
Manifestaciones clínicas: 80% antecedentes de colecistitis crónica. No disminuye el dolor, no desaparece
y puede persistir varios días. Dolor en CSD, epigastrio y puede irradiarse a parte superior derecha de la
espalda o al área interescapular. Acoompañantes: fiebre, anorexia, náuseas y vómitos y rehúsa a moverse
por afectación del peritoneo parietal. Si se palpa masa es por vesícula y epiplón adherido.
Signo de Murphy: detención de la inspiración con la palpación profunda del área subcostal derecha.
Leucocitosis leve a moderada: 12,000-15,000 células/mm3. Leucocitosis mayor de 20,000 sugiere
colecistitis complicada como colecistitis gangrenosa, perforación o colangitis concomitante. Enzimas
hepáticas casi siempre normales, puede haber aumento leve de bilirrubina menor de 4 mg/ml. Incremento
discreto de la fosfatasa alcalina, transaminasas y amilasa. La Ictericia grave sugiere cálculos en el colédoco
o una obstrucción de los conductos biliares por inflamación pericolecística grave consecutiva a impacto
de un cálculo en el infundíbulo de la vesícula biliar que obstruye de forma mecánica el conducto biliar (sd.
De Mirizzi).
Diagnóstico diferencial: úlcera péptica con perforación o sin ella, pancreatitis, apendicitis, hepatitis,
perihepatitis (síndrome de Fitz- Hugh – Curtis), insquemia del miocardio, neumonía, pleuritis y herpes
zoster del nervio intercostal.
Diagnóstico: USG el más útil. Sensibilidad y especificidad del 95%.
En caso atípico hacer gammagrafía biliar con radionúclidos.
TAC- menos sensible que ecografía.
TRATAMIENTO: Líquidos I.V, analgesia y antibióticos.
Antibiótico cefalosporina de 2da o 3era generación más metronidazol. Si es alérgico a cefalosporinas
aminoglucósido más metronidazol. Tratamiento definitivo: colecistectomía.
Tratamiento de elección: colecistectomía laparoscópica.
Si se presentan 3-4 días después de afección, no son aptos para intervención, se indican antibióticos y se
programan para colecistectomía laparoscópica unos 2 meses después.

COLEDOCOLITIASIS: 6-12% en pacientes con cálculos en la vesícula biliar. La mayoría se forman en vesícula
biliar, pasan al cístico y se implantan en colédoco. Hay secundarios si se forman en vesícula y migran y
primarios si se forman directamente en vía biliar, los secundarios por lo regular son de colesterol, mientras
que los primarios son pardos generalmente.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS: pueden ser silenciosos y se pueden encontrar de manera incidental. Puede
haber obstrucción completa o incompleta y pueden manifestar pancreatitis o colangitis por cálculo biliar.
Dolor parecido a colecistitis aguda, leve ictericia, puede haber impacto completo y ocasionar ictericia
grave. Es común observar aumento de la bilirrubina, fosfatasa alcalina y transaminasa séricas.
Colangiografía de Resonancia magnética- detalles anatómicos, sensibilidad y especificidad de 95 y 85%
respectivamente- coledocolitiasis mayor de 5 mm de diámetro.
LA COLANGIOGRAFÍA ENDOSCÓPICA- estándar ideal para dx de cálculos en colédoco. También opción
terapéutica- colangiografía diagnóstica en más de 90% de los casos. Morbilidad menor de 5% (colangitis
y pancreatitis).
Ecografía endoscópica: sensibilidad 91%, especificidad 100%. No terapéutica.
TRATAMIENTO: CEPRE terapéutica más colecistectomía laparoscópica.
Cálculos impactados con dificultad del paso- coledocoduodenostomía o coledocoyeyunoanastomosis en
Y de Roux.
COLANGITIS- una de las dos principales causas de cálculos en el colédoco, la otra es pancreatitis por
cálculos biliares.
La colangitis aguda es una infección bacteriana ascendente vinculada con una obstrucción parcial o total
de los conductos biliares. Los cálculos biliares son la causa más común de obstrucción en la colangitis,
otros factores son estenosis benignos y malignas, parasitosis, instrumentación de conductos y otros. Los
microorganismos que a menudo se cultivan en la bilis: E. coli, Klebsiella pneumoniae, streptococcus
faecalis, enterobacter y bacteroides fragilis.
Clínica: desde algo leve hasta septicemia. Por lo general edad avanzada y sexo femenino. Fiebre, dolor en
CSD, ictericia- triada de charcot 2/3 de los enfermos. La afección puede progresar a septicemia y
desorientación que se conoce como pentalogía de Reynolds- fiebre, dolor en CSD, ictericia, choque
séptico y cambios en el estado mental.
Diagnóstico y tratamiento: leucocitosis, hiperbilirrubinemia, aumento de la fosfatasa alcalina y de
transaminasas- al presentarse sugieren el diagnóstico clínico de colangitis. Útil ecografía- esta rara vez
dilucida exactamente la causa. Prueba diagnóstica definitiva: CEPRE, si no hay disponible la CEPRE realizar
colangiografía transhepática percutánea. La TAC e IRM delinean masas pancreáticas y peroampollares,
además dilatación ductal.
Tratamiento: inicial incluye antibióticos y reanimación con líquidos vía I.V, valorar cuidados intensivos y
apoyo vasopresor. Es necesario drenar el conducto biliar obstruido tan pronto se estabilice el paciente.
Alrededor de 15% de los pacientes no responden a antibióticos y a la reanimación con líquidos y tal vez
sea necesaria la descompresión biliar urgente ya sea por vía transhepática percutánea, vía endoscópica o
modo quirúrgica. Los pacientes con coledocolitiasis o afecciones malignas periampollares se abordan
mejor por vía endoscópica, con esfinterotomía y extracción del cálculo o por la colocación de una prótesis
biliar endoscópica. En quienes la obstrucción es más proximal o perihiliar, o cuando la causa es una
estrechez en una anastomosis biolioentérica o fracasa la vía endoscópica se usa el drenaje tranhepático
percutáneo. Si no hay disponible CEPRE o drenaje transhepático percutáneo quizá se necesite operación
de urgencia y descompresión del colédoco con una sonda en T que salvan la vida. El tratamiento quirúrgico
debe posponerse en tanto se trata la colangitis y se establece el dx apropiado.
PANCREATITIS BILIAR: Cuando existen cálculos biliares y la pancreatitis es grave, una ERC con
esfinterotomia y extracción del cálculo puede suprimir el episodio de pancreatitis. Luego retirar vesícula
biliar.
COLANGIOHEPATITIS: Se conoce como colangitis piógena recurrente. Tercera y cuarta década de la vida.
Se debe a contaminación bacteriana ( por lo general E. coli, Klebsiella, Bacteroides o enterococcus faecalis)
del árbol biliar y a menudo se vincula con parásitos biliares como Clonorchis sinensis, opisthorcis viverrini
y áscaris lumbricoides. Las enzimas bacterianas causan desconjugación de la bilirrubina que se precipita
como lodo biliar. Estos forman cálculos de pigmento pardo. El nucleo del calculo puede contener un
gusano Clonorchis adulto, un huevecillo o un ascaride. Estos calculos se forman en todo el arbol biliar y
dan lugar a obstruccion parcial que causa los brotes repetidos de colangitis. Se forman estenosis biliares
como resultado de colangitis recurrente y originan la formacion adicional de calculos, infeccion, abscesos
hepaticos e insuficiencia hepatica (cirrosis biliar secundaria). Dolor en CSD, epigastrio, fiebre, ictericia.
Una de las principales características es la recurrencia de los síntomas. La ecografia detecta calculos en el
arbol biliar, neumobilia por infeccion con microorganismos que forman gas, abscesos hepaticos y, en
ocasiones, estenosis.
Estudios fundamentales para colangiohepatitis: colangiopancreatografía con RM y colangiografía
transhepática percutánea. Con estos es posible reconocer obstrucciones, definir estenosis y cálculos y
permitir descompresión urgente del árbol biliar en un paciente séptico. Los abscesos hepáticos pueden
drenarse de manera percutánea. Quiza se necesiten varios procedimientos y una
hepatoyeyunoanastomosis en Y de Roux para restablecer la continuidad bilioenterica. Algunas veces la
reseccion de las áreas afectadas del higado puede ofrecer la mejor forma de tratamiento. Son comunes
las recurrencias y el pronostico es malo una vez que se presenta la insuficiencia hepática.
El procedimiento de eleccion es el drenaje percutaneo guiado por ecografia (colecistostomia) con un
cateter en forma de cola de cerdo. Después extirpar vesícula biliar.
1987- colecistectomía laparoscópica- tratamiento de elección para cálculos biliares sintomáticos.
Contraindicaciones absolutas: coagulopatía no controlada y hepatopatía en etapa terminal. Mortalidad
0.1 %. Índice más alto de lesión de vía biliar.
Colecistitis acalculosa:
Diagnóstico de elección: USG. Tx de elección: colecistostomía percutánea guiada con ecografía o TC. Esta
ultima puede ser dx y tx.