PLANTEL 13 “TUXTLA-ORIENTE”

CEDULA DE IDENTIFICACIÓN MÉDICA

Estimado Padre o Tutor.

Es de suma importancia contar con información confiable acerca del estado de salud de
su hijo(a) lo que permitirá en determinado momento poder brindarle una atención médica
pronta y adecuada.
Le agradezco su colaboración y lo saludo respetuosamente.

Atentamente

Mtro. José Francisco Rebolledo Constantino

Director
Nombre Completo del Alumno________________________________________________
Grado y Grupo_____________ Fecha de Nacimiento (ddmmaa)______/_______/_______
CURP__________________________ Sexo: Masculino____________ Femenino______
Estatura______________ Peso______________ Tipo de Sangre___________________
Servicio Medico que posee : IMSS________ISSSTE___________ISSSTECH__________
Seguro Popular__________ Otro_________ Cual________________________________
Número de Seguridad Social_________________________________________________
Domicilio:________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Teléfono Part.____________________________Celular___________________________
Alergias_________________________________.
En caso de tener algún padecimiento, por favor menciónelo:
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Medicamentos prescritos y dosis:
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________

Bajo protesta de decir verdad, la información proporciona es verídica y es mi compromiso

afiliar a mi hijo (a) al servicio médico del IMSS que la institución le proporciona.
ATENTAMENTE

____________________________________
NOMBRE Y FIRMA DE PADRE O TUTOR

Se anexa copia del IFE.

Tuxtla Gutiérrez, Chiapas. a _________del mes de___________________el año_______

Prolongación Calz. Cd. Deportiva s/n Col. Electricistas C.P. 29040

Tuxtla Gutiérrez, Chiapas. Teléfono. 6143059 – correo: plantel13@cobach.edu.mx

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