Serviço de Cirurgia Plástica e Reconstrutiva:

Queimados:
Consti tuição da pele (EDS):

o
o Classificação:
 I Grau\superficiais:
 Camada epitelial da pele;
 II Grau\espessura parcial porfunda\ dérmica:
 Epiderme e profundidades variadas da derme
 III Grau\ espessura total:
 Afeta derme e epiderme;
 IV Grau:
 Afeta tecido subcutâneo (osso, subcutâneo e
músculos);
*escara é uma crosta (não viável) constituída por proteínas
desnaturadas e desidratadas.

Tipos de queimaduras:

o Térmicas;
o Químicas;
o Radiação (síndrome de radizaçao agudo conhecido por: def celulares
que cria anorexia, náuseas, diarreias, vómitos, fadiga, febre e dispneia).
o Elétricas;
o Inalação (nota-se por aspeto chamuscado a volta do nariz,
sobrancelhas e boca, dispneia)

Exames Auxiliares de diagnósti co:

o Dopler a laser para avaliar a corrente sanguínea no tecido lesado e

ajudar ao diagnóstico da profundidade da lesão;

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Reação dos tecidos á lesão:

o Reações localizadas:
o 3 Tipos de áreas:
 Zona de coagulação (é a mais interna em que a proteína já foi
coagulado e a lesão é irreversível não viável);
 Zona de estase (à volta da zona de coagulação, zona de risco).
São zonas altamente sensíveis em risco de necrose devido à
libertação de mediadores inflamatórios, vasoativos, edemas,
isquemia, desidratação celular e infeção.
 Zona de hiperemia (é a zona sensível que esta boa). Trás
leucócitos, nutrientes, sangue, vasoativos.
o Reações sistémicas:
o A deslocação maciça de líquidos do espaço intravascular para o
intersticial, hipovolemia, edema de tecidos não-afetados, instabilidade HD,
Hipoperfusão de órgãos;
 Reações Cardiovasculares:
 EDEMA:
o O debito cardíaco esta diminuído por libertação
de catecolaminas (adrenalina, nora), vasopressina
(HAD) e angiotensina II. Estas substancia provocam
vasoconstrição breve mas intensa que aumenta a
resistência vascular e a carga cardíaca.
Aumentando a TA e o esforço do coração para
suprimir o défice (taquicardia). Estas substâncias
conservam os líquidos mas aumenta força capilar
que origina o edema.
o A função cardíaca cont a diminuir (mesmo com
reposição HE) por causa da depressão do
miocárdio e a libertação de mediadores
vasoativos.
 HIPOVOLEMIA (começa a 12-24h e dura 48-72h):
o Origina perfusão renal e diminuição do DU (dai
ter de ser contado). Porque há perda de líquidos
da ferida e libertação de substâncias vasoativas.
o Perda de líquidos por aumento da
permeabilidade vascular (perda de proteínas);
o DHE (hipercaliemia, hiponatremia);
 EDEMA (atinge o seu máximo 12-24h):
o Devido a fase inflamatória, vasoativos e
aumento da permeabilidade vascular.
o O sistema linfático mesmo que preservado (so
não ocorre nas III e IV).

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o Reações pulmonares:
 Pode ocorrer edema pulmonar;
 Dispneia;
o Reações GI:
 Ocorre aumento da HAD, que origina
falência renal;
 Um atraso na reposição hídrica pode
dar sepsis, por ocorrer ileos paralítico em
que ocorre degradação do intestino
delgado e existe migração de bactérias do
intestino para o sangue (sepsis);
 Diminuição da perfusão hepática
(isquemia heaptica)
o Diminuição do S. imunitário:
 Destrói a primeira linha de defesa que
origina deprsao da medula óssea na
diminuição da produção de
3
 imunoglobulina e no encurtamento da
semi-vida dos glóbulos vermelhos.
 A libertação da cascata de citoquina
afeta a função dos macrófagos, linfócitos e
neutrófilos.
 Infeções mais conhecidas:
 Pseudomonas aeruginosas;
 Acinetobacter;
 Enterococos;
 SA;
 Candida albicans (fungo mais
frequente;

Tratamento cirúrgico e enxertos cutâneos:

o Auto-exertos (próprio corpo):

o Aloexerto ou homenxerto (de cadáver criopreservado);
o Heteroenxerto (porco);
o A melhor altura para fazer um exerto é 2º-5º dia;
o Os enxertos da pele são da camada superior (epiderme e parte da
derme).
o Quanto mais profundas as partes podem rejeitar;
o Enxertos inteiros (folha), que resulta melhor na mãos, rosto e pescoço
e a volta das articulações e em malha (fica mais extensível).

Encerramento da ferida:

o Encerramento primário em que é um cirurgião que faz em bloco onde a pele e

puxada e suturada.

Dieta:

o Os níveis de transferrina ou pré-albumina são indicadores da proteína visceral.

A semivida da albumina e de 20 dias o que dificulta a avaliação a da pré-albumina é
melhor porque só dura 20-25h.

Duche terapêuti co:

o Só deve ser feito em 30 min.

o Para prevenir a perda de calor e é evitada em utentes críticos e nos que
apresentam infeção da ferida (a infeção pode ser transmitida a outras áreas do
corpo;

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TECNICAS DE CIRURGIA PLASTICA E
RECONSTRUTIVA:
Técnicas pré-cirúrgicas

 Assépticas: impedem a penetração de m.o na abordagem cirúrgica;

 Antissépticas: impedem os crescimento e desenvolvimento de m.o

Classificação de feridas:

 Classe I:
o Feridas não traumáticas e assépticas
o Lessões ou incisões que não envolve GI, genitario ou respiratório,
períneo ou face
 Classe II limpa não-contaminada:
o Feridas não traumáticas e traumáticas:
o Com contacto com GI, genitario ou respiratório, períneo ou face. Mas
não há extravasamento de exsudados
 Classe III Contaminada:
o Extravasamento de exsudados;
o Com preservação da técnica assectica;
o Reconstruções abdominais com lessao intestinal
o Feridas de urgência perineais e recto
 Classe IV sujas:
o Ferida traumática e urgente sem preservação da técnica asséptica.
o Tecidos infectados, abcessos, osteomiolites (destruição de ossos,
articulações e músculos por bactérias) e secreções purulentas;

Tecnicas de cirurgias:

 Incisões:
o Devem ser parelelas as linhas de Langer (são linhas que ao longo da
pele tipo rugas, imagem de linhas do livro), de modo que a tensão sobre a
incisão e menor. São perpendiculares as linhas do musculo.
o Ombros e pre-externais a area de tensão são maiores;
o A ferida deve ser encerrada por planos\camadas (evitando espaço
morto);

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  Linhas:
o Absorvíveis naturalmente (animais)- Categute (degradadas por enzimas
do corpo).
o Linhas não absorvíveis (polímeros sintéticos)- monocryl, Vycril, PDS-
Degradadas por hidrolise no processo de inflamção. Como não estimula a
fagocitose o processo de inflamação e menor.
o Manter penso na sutura no mínimo 48h.

o Tempo de pontos na mamaria e no abdómen e de 7 a 10 dias. Criterios

para retirar os pontos:
 Cicatriz seca sem edema ou congestão
 Sem estar sob tensão
 Incisão coincidente com linhas de tensão
 Ausencia de factores que interferem com a cicatrização

Enxertos e Retalhos:
 As diferenças estão relacionadas com a dependência da vascularização. Podem
estra dependentes da area receptora (enxertos) ou ser independentes e possuíram a
sua própria vascularizaç

Enxertos:

Conferem mais mobilidade e estabilidade, são mais grossos e são mais facilmente
aplicáveis em cirurgias especificas.
 São dependentes da vascularização da região recetora. Recebem um novo
suprimentos sanguíneo.
 Muito uteis nas feridas extensas;
 Classificação:
o De acordo com a origem:
 Autoenxertos ou autólogicos:
 No mesmo individuo;
 Homoenxertos ou enxertos homólogos:
 Provenientes de cadáveres ou bancos de pele;
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  Xenoenxertos ou xenólogos:
 Animais
 Não servem para todo o sempre ser limitado no tempo
pq são facilmente rejeitados. Servem para preparação do leito
ou como curativo temporário.
o Espessura:
 Parcial:
 Incluem a epiderme e parte da derme;:
o Vantagens:
 Mais áreas dadoras possíveis;
 Melhor integração;
 Dadora fácil de cicatrizar;
 A região dadora tem possibilidade de
restaurar folículos e glândulas etc.
o Desvantagens:
 Menor espessura;
 Maior retração da area recetora.
 São obtidos por facas cirúrgicas manuais (faca de blair)
ou dermátomos elétricos (permite obter diferentes espessuras
do excerto). Os exertos retirados em lâmina podem ser
amplificados e optimizados pela técnica em malha\mesh.
 Retiramos sempre os exertos de áreas grandes e não
expostas como os glúteos e a face media das coxas;
 São indicados nos queimados com grande parte da
area do queimada (com poucas zonas dadoras) e na presença
de tecido de granulação.
 Total:
 Incluem toda a epiderme e toda a derme;
 Não há possibilidade de epitelização nem regeneração
de folículos porque toda a região foi removida. E difícil de
cicatrizar expeto por 2º intensão.
 Vantagens:
o Maior estabilidade e qualidade da sutura;
o Menor retração da area dadora;
 Desvantagens:
o Maior dificuldade de integração que os
enxertos de estrutura parcial. Por serem mais grossos
e vascularização mais lenta.
o São obtidos por ressecçao cutânea ou bisturi.
o Forma:
 Laminares (enxertia lamina ou continuidade):
 Melhor resultado estético porque foram aplicados no
mesmo tamalho que foram retirados.
 Malha:
 São usados para tratar grandes áreas;
 Maior ganho de superfície;
 Por ter múltiplas lacunas tem menor resultado estético.

Fisiologia dos exertos

 Sobrevivem por embebição plasmática;

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  A revascularização ocorre ao 3º ou 5º dia, por conexão direta dos vasos
sanguíneos.
 Exertos devem ser aplicados sobre leitos com muita vascularização. Não usar
em leitos como osso, tendão, articulação, áreas irradiadas e feridas infectadas.
 O membro que foi enxertado deve permanecer imóvel (inosculação vascular).
Para que os vasos do leito consigam penetrar no enxerto, de modo a evitar
deslizamento sobre a area receptora.
 Não devem ter interfaces entre os exerto (edema, hematoma, seroma, corpo
estranho, tecido desvitalizado material de sutura.
 Efeitos sistémicos que alteram as condições da enxertada são: hipotensão,
corticoides, diabetes, imunossupressão, tabaco e desnutrição.

RETALHO:

 Conjunto de tecido que e transferido da sua area dadora em conjunto com a

sua rede sanguínea local (pediculo). A sua irrigação sanguínea e independente da
região receptora.
 São classificados tendo em conta:
o Vascularização:
 Ao acaso:
 Não tem um pedículo vascular definido. O sangue e
irrigado pelo plexo dérmico e subdérmico.
 Reconstituições da cara,
 São classificados de acordo com o método de
transferência:
o Retalho de rotação\Esser;
o Transposição\ romboide, em Z.
https://www.youtube.com/watch?v=mNqoHr2eSCM
o Retalho de avanço;
o Retalho por interpolação (em ilha);
https://www.youtube.com/watch?v=CkL4Ex94KrI
 Axiais:
 Tem rede linfática e vascular\arterial conhecida;
 Podem envolver outros tecidos como (musculo, fáscia e
osso)
 Forma de transferência
o Pediculados:
 Mantemos a integridade do pedículo E
SÃO TRANSPORTADOS.
o Microcirúrgicos:
 Nos retalhos axiais pediculados (livres)
todo o pedículo e os conjuntos dos tecidos são
transferidos e dissecando as pequenas artérias
que o irrigam e depois reanastomosados.

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 o

o Como classificar os retalhos musculares:

 Classe I:
 Tem um pedículo vascular exclusivo;
 Classe II:
 Um pedículo vascular principal e depois os menores;
 III:
 2 pedículos principais que irrigam cada região do
musculo.
 IV
 São todos secundários e não há um principal
 V:
 Um pedículo principal e outros secundários sendo que
quem faz a irrigação dos músculos são os secundários;
o Retalhos perfurantes:
 Vasos onde o vaso principal e preservado e como atravessa
(perfura) o músculo e transferido;
 Como saber qual o vaso que irriga o que?
o Descobrimos o território anatómico por injeção de corantes e por
mudança da coloração do território responsável por aquele vaso.
o O território dinâmico (aquele que cora) e sempre menor que o
anatómico;

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MICROCIRURGIA:
 Permite a reconstituição de nervos (que e mais fácil pq não tem lumen) e de
vasos por microanastomose. Possibilidade a transferência de retalhos a distancia,
paralesias, linfodemas e reimplante de membros.
 Retalhos livrem resultados estéticos e funcionais superiores. E apresenta
resultados superiores ao da técnica pediculada.
 Adaptam-se melhor a regiões dos membros como o dorso do pé e , pré-tibiais
pois necessitam de cobertura mais delgada nas regiões com exposição óssea, tendinea
e articular. Os retalhos fasciocutaneos apresentam maior resistência a manipulações
cirúrgicas secundarias, como retirada de placas, parafusos, e enxertos ósseos do que os
retalhos musculares devido a existência existência de plexos subdermico e maior
vascularização.
 Indicação dos retalhos microcirúrgicos:
o Ausência de tecidos viáveis próximos do local a ser reparado.
o Os retalhos locais estão comprometidos por infecção, inflamação e
irradiação previa ou as áreas a reparar são extensas.
 Contraindicação absoluta:
o Ausência de vasos receptores na região do defeito (p.ex: radioterapia,
múltiplas cirurgias locais, cicatrizes atópicas e fibrose. Estas situações tb
podem ser resolvidas por pontes venosas e acesso a vasos receptores mais
distantes, mas tem maior morbilidade associado, tais como as tromboses
 Contraindicações relativas:
o Arterosclerose;
o Fumador essencial;
o Arritmias cardíacas,
o DM
o HTA
o Extremos de idade, radioterapia previa .
 Técnica operatória:
o Tem de ocorrer dissecção do retalho com individualização dos
pediculos vasculares (clampamento).
o Anastomoses:
 Técnica de divisão ao meio (útil em vasos de diferente calibre)
 Técnica de triangulação (Tecnica de Carrel);
 CUIDADOS DE ENFERMAGEM:
o Aquecimento do retalho para evitar hipotermia (cria vasoconstrição,
hipovascularização).
o Não híper-hidratar devido ao risco de edema, mas também não se deve
desidratar (que causa hipofluxo e trombose do retalho);
o Observar\ (cuidados sistémicos)
 TA
 FC
 Oxigenação
 Ventilação

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  Diurese.
 Medicação para a dor em horário (dor cria vasoconstrição);
 Monitorizaçar DU por causa do edema;
o Administrar heparina\ AAS 300mg ao incio durante 15 a 30 dias e
HBPM profilática.
o Observar\(cuidados locais):
 Perfusão do tecido
 Cor
 Turgor
 Tº
 Padrão de sangramento cutâneo por meio de microperfurações
com agulhas.
 Preenchimento capilar;
 Pulsos;
o A congestão venosa e muito pior que a arterial. A trombose venosa cria
um maior dano tecidual, porque acumula radicais livres.
o Como distinguir se a congestão do retalho e Venosa ou arterial:
 Pelo turgor que no venoso esta aumentado e no sangramento
e rápido e escuro.
 Trombose venosa o tempo de saslvamento e de 2 a 4h. a
trombose arterial o tempo e maior 4-6h.

Método de carrel\triangulação: https://www.youtube.com/watch?v=z0GAkT6ugUI

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