HOSPITAL DE ALTA ESPECIALIDAD DE VERACRUZ

Nuevo Modelo de Cuidados

Paciente con diagnostico de TCE grave y trauma
raquimedular
PSSE DIANA LAURA CEREZO PALACIOS

Coordinación de Enseñanza, Educación, Capacitación,

Investigación en Enfermería HAEV

Mayo 2019
 TCE TRAUMATISMO
Cualquier lesión física o CRANEOENCEFÁLICO
deterioro en la función del es
cerebro, debido a cambios
mecánicos.
2 tipos

Lesión
Lesión primaria
secundaria.

Se refiere a los procesos en

Traumatismo directo al curso de los traumatismos que
desencadenan la lesión
cerebro y estructuras
primaria.
vasculares asociadas. Incluye
contusiones, hemorragias,
laceraciones y otras lesiones
mecánicas. - Efecto masa y PIC elevada,
desplazamiento mecánico del
cerebro que lleva a una herniación.
- Hipoxia.
- Hipotensión.
- Mecanismos celulares.
 TRAUMA RAQUIMEDULAR
El término «lesión medular» hace referencia a los daños
sufridos en la médula espinal a consecuencia de un
traumatismo (por ejemplo, un accidente de coche) o de una
enfermedad o degeneración (por ejemplo, el cáncer).

Los síntomas, que dependen de la gravedad de la lesión y su

localización en la médula espinal, pueden incluir la pérdida
parcial o completa de la sensibilidad o del control motor en
brazos o piernas e incluso en todo el cuerpo. Las lesiones
medulares más graves afectan a los sistemas de regulación
del intestino, la vejiga, la respiración, el ritmo cardíaco y la
tensión arterial.
.
 VALORACIÓN
24.04.2019 21:00 hrs.
Ingresa al área de urgencias usuario JAIS , masculino de 32 años de
edad, procedente de San Andrés Tuxtla, acudiendo en ambulancia con
familiar acompañante. Refiere referencia de unidad de adscripción, con
dx de TCE severo y trauma raquimedular con fx de cervical C6 y
subluxación derecha C5- C6 causado por haberle caído una rama de
árbol sobre la cabeza , a las 9:40 día en curso.
Al impacto pérdida del estado de alerta, vómito en proyectil y epistaxis.

30.05.19 13:00 hrs. Traumatología y ortopedia.

Usuario consciente, con deterioro cognitivo, en supina, hx en parietal
suturada, lesión ulcerosa en occipital cubierta con apósito y vendaje,
pupilas hipoactivas, con nistagmo horizontal eventual, cavidad oral con
mucosas poco hidratadas y cialorrea, uso de SNG, traqueotomia, sin uso
de ventilación mecánica o algún dispositivo de O2, estertores en ápice y
base de ambos hemitorax, presencia de secreciones abundantes en
cavidad oral y traqueal, catéter central subclavio derecho, sonda vesical,
hemiplejia derecha y hemiparesia izquierda.
 VALORACIÓN POR PATRONES DE MARJORY
GORDON
Patrón percepción/ mantenimiento de la salud.
Refiere familiar: usuario aparentemente sano sin antecedentes
patológicos y crónico degenerativos de gravedad, traumatismos,
operaciones, transfuncionales y alergias negadas. Acude al médico cada
vez que lo requiera por enfermedad.
Patrón nutricional metabólico.
Ingesta enteral por SNG, inferior a sus necesidades, debido a la poca
tolerancia de alimentos.
Patrón de eliminación.
Uso de sonda vesical, ausencia de evacuaciones. Anteriormente salida de
orina > 300 ml por turno, a la exploración anuria.
Patrón actividad ejercicio.
Uso de traqueotomía, de acuerdo a necesidad de SpO2; colocación de
mascarilla, catéter central, incapacidad para moverse solo, fatiga al
movimiento y cambio de posición.
Patrón sueño/ descanso.
Durante el día se mantiene la mayor parte despierto con siestas de
aproximadamente 20 min, despertando por presencia de secresiones, por
las noches refiere familiar la misma situación.
Patrón cognitivo/ perceptivo
Deterioro del habla, dificultad para comunicarse con escritura por
ausencia de movilidad en extremidades, expresiones faciales que indican
dolor al tacto de la lesión.
Patrón autopercepción/ concepto.
Presencia de llanto espontáneo, irritabilidad.
Patrón rol relaciones.
El usuario presenta mayor irritabilidad y gestos de ansiedad al tener
contacto con su esposa.
Patrón valores/ creencias.
Católica.
 PLACE
Especialidad:
Servicio:
Nivel: 3 Traumatología y PLAN DE CUIDADOS
TyO
ortopedia.
Dominio: 11 Seguridad/ Protección.
Resultados (NOC)
Clase: 02 Lesión física. Escala de Puntuación
Indicadores
Dominio: Clase: E Medición Diana
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA 02 Salud Cardiopulm
Fisiológica II onar.

Etiqueta Diagnostica: Limpieza ineficaz de las

vías aéreas
41004 Frecuencia 41004 M- 3
Factores Relacionados: respiratoria. A- 2
- Disfunción neuromuscular. 5.- Grave
0410 Estado 41012 Capacidad de 41012 M- 5
- Retención de las secreciones. 4.- Sustancial.
respiratorio: eliminar secreciones. A- 2
3.- Moderado.
Permeabilidad de las 41019 Tos 41019 M- 3
Características definitorias: 2.- Leve.
vías respiratorias. 41020 Acumulación de A- 2
- Cambios en la frecuencia respiratoria. 1.- Ninguno.
esputos. 41020 M- 5
- Disnea. A- 2
 Clasificación de las intervenciones de enfermería (GPC/NIC)
Campo: 2 Fisiológico: Clase: K Control
GPC:
Complejo respiratorio
Recomendaciones GPC: Intervenciones de
Intervención independiente: Manejo de las vías
enfermería para la atención de pacientes con TCE
aéreas.
grave en urgencias.
 Proveer una vía aérea permeable así como soporte
ventilatorio en pacientes que cursan con tetraplejia
- Abrir la vía aérea mediante la técnica tracción temprana.
mandibular.  Mantener vía aérea permeable.
- Abordar la vía aérea oral o nasal si procede.  Es recomendable que durante la intubación y
- Realizar fisioterapia torácica. aspiración de secreciones se mantenga el cuello en
- Eliminar las secreciones fomentando la tos o tracción y evitar hiperextensión.
 Manejo inicial de paciente con TCE grave,
la succión.
orientado en el ABCDE de la reanimación de
- Enseñar a toser de manera efectiva. cualquier paciente traumatizado.
- Auscultar sonidos respiratorios.  Evaluar al paciente exponiendo completamente el
- Realizar la aspiración endotraqueal. tórax.
- Administrar aire u oxígeno humidificado.  Mantener SpO2 92 a 96% y normoventilación.
- Vigilar el estado respiratorio y de  Uso de electrocardiografia y monitorizacíón
oxigenación. invasiva de la presión arterial en todos los
pacientes inestables.
 Acciones esenciales para la seguridad del
paciente en el entorno hospitalario

1.- Identificación del 5.- Reducción de riesgo de

paciente IAAS
2.- Comunicación
6.- Reducción del riesgo de
efectiva
daño por caídas
3.-Seguridad en el 7.- Registro y análisis de
proceso de eventos centinela, eventos
medicación adversos y cuasi fallas
4.- Seguridad en los 8.- Cultura de seguridad del
procedimientos paciente
 BIBLIOGRAFÍA

• AMERICAN COLLEGE OF SURGEONS. (2016). ATLS.

ESTADOS UNIDOS.
• NAEMT. (2016). PHTLS. ESTADOS UNIDOS :
INTERSISTEMAS.
• CENETEC. (2013). INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA EN
LA ATENCIÓN DEL ADULTO CON TRAUMATISMO
CRANEOENCEFÁLICO GRAVE. . GPC INTERVENCIONES DE
ENFERMERÍA EN LA ATENCIÓN DEL ADULTO CON
TRAUMATISMO CRANEOENCEFÁLICO GRAVE. , 9-22.