SOLICITUD DE AYUDA TECNICA ADULTO MAYOR GES

FORMULARIO IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE

FORMULARIO DE INDICACIÓN

Nº DE FOLIO
ESTABLECIMIENTO
SIGGES
Apellido paterno,
materno y Nombres

Cédula de Identidad FECHA ENTREGA

Edad al momento de
Fecha de Nacimiento / /
solicitud
Sexo Hombre Mujer

Domicilio (calle) Nº

Comuna Región

Nº TELEFONO (particular o recado)

1.-INDICACIÓN MÉDICA

DIAGNOSTICO

OTRA (S) ENFERMEDAD RELEVANTE

ASOCIADA

DERIVADO
SI CUENTA CON SI CUENTA CON PLAN SI
REHABILITACIÓN
PLAN DE DE
INTEGRAL
NO REHABILITACION NO ENTRENAMIENTO NO
ENTRENAMIENTO
 AYUDA TECNICA SOLICITADA
BASTONES CANADIENSES CANT.
CODERA FIJA
CODERA MÓVIL
TRES APOYOS O 4 APOYOS
MULETAS
BASTÓN DE PASEO
ANDADORES
FIJO 2 RUEDAS
ARTICULADO SIN RUEDAS
DE PASEO CON ASIENTO
SILLA DE RUEDA ESTÁNDAR
Ancho Asiento……..cm
SILLA DE RUEDAS TIPO CAMILLA
SILLA DE RUEDAS NEUROLÓGICA
(Indicadas por especialidad: Neurología o Fisiatría)

COLCHON ANTIESCARAS:
SEÑALAR TIPO:
VISCOELASTICO o Flotación Seca (Debidamente Justificado
Informe Social)
PRESION ALTERNANTE
COJIN ANTIESCARAS
VISITA DOMICILIARIA Y/O
SI NO
EDUCACIO EN EL USO

SERVICIO SOCIAL
DERIVACIONES KINESIOLOGÍA

2.-IDENTIFICACION DEL PROFESIONAL MEDICO

NOMBRE Y RUT DEL PROFESIONAL

FECHA INDICACIÓN AYUDA TECNICA

FIRMA
3.-IDENTIFICACION DE ASISTENTE SOCIAL
NOMBRE Y RUT DEL PROFESIONAL

FECHA ELABORACIÓN DE DOCUMENTO

FIRMA

FECHA CITACION PACIENTE:

 PLAN DE INTERVENCIÓN ASOCIADO A LAS SOLICITUDES DE AYUDAS TÉCNICAS

Completar por kinesiólogo o terapeuta ocupacional

1. ANTECEDENTES PERSONALES

NOMBRE:
RUT:
2. PLAN DE APOYO

REHABILITACIÓN
PLAN INDIVIDUAL PLAZO DE LA INTERVENCION
(Marcar una opción)
ENTRENAMIENTO

INTEGRACIÓN LABORAL

DIRECCION DONDE SE
REALIZARA LA
INTERVENCION

1.
OBJETIVOS
2.

3.

1.

2.
ACTIVIDADES

3.

AYUDA TECNICA
RELACION AYUDA TECNICA SOLICITADA Y PLAN PROPUESTO
SOLICITADA

1.

2.

3.

3. PROFESIONAL QUE INDICA

NOMBRE Y RUT DEL PROFESIONAL

PROFESIÓN

FIRMA

ESTABLECIMIENTO