Deficiencia de Vitamina B12

11/6/2019 Deficiencia de vitamina B12 - Artículos - IntraMed
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Carencia de hierro, vitamina B12 y folato
Cómo evaluarla y tratarla | 09 JUN 19
De ciencia de vitamina B12

Se discuten las indicaciones clave de las pruebas de B12 y los
análisis de primera y segunda línea recomendados, junto con Los más...
algunos de los problemas que rodean su interpretación Leídos
Comentados
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1. Deficiencia de vitamina B12

2. Embolismo pulmonar agudo
3. La grasa corporal relacionada con
riesgo de cáncer de próstata agresivo
4. Aspirina en la enfermedad hepática

grasa no alcohólica
5. Lo que un insecto nos puede enseñar

sobre cómo adaptarse al estrés
1. Lo que un insecto nos puede enseñar

sobre cómo adaptarse al estrés
2. No nacemos con un cerebro social, lo

construimos
3. La soledad y el riesgo de demencia

Autor: Nithya Sukuma BMJ 2019;365:l1865 4. Midiendo lo que importa en la
INDICE: 1. Página 1 | 2. Referencias bibliográ cas diabetes
Página 1 5. Salud y enfermedad: estados

emergentes adaptativos
Caso Clínico:
1. Tratamiento de la meningitis aguda
Una mujer de 44 años acude a su médico de cabecera por padecer letargo desde
2. Hipoglucemia, enfermedad CV y
hace 2 años, lo que la ha llevado a abandonar su trabajo como maestra de mortalidad en diabetes
primaria.
3. HTA, obesidad, diabetes y el sistema
Tiene antecedentes de anemia hace unos años y no toma ninguna medicación en de recompensa
forma regular, excepto un medicamento anticonceptivo combinado. Su madre
https://www.intramed.net/contenidover.asp?contenidoid=94319 1/10
tiene hipotiroidismo; no hay otro antecedente familiar destacable.

4. Dolor crónico: tratar al paciente no a
la etiqueta
El examen físico no mostró nada especial.
5. Hipotiroidismo subclínico: no
Las pruebas sanguíneas más recientes mostraron: hemoglobina 110 g/l y prescribir hormonas de forma rutinaria
volumen corpuscular medio (VCM) 102 fL (rango 80-100).
Para investigar más la causa de su anemia macrocítica, se solicitó el dosaje de

vitamina B12 y de ácido fólico, cuyos resultados fueron: vitamina B12 138 pmol/l
(rango de referencia 148-600 [para convertir de pmol/l a ng/l, multiplicar por
1,355]) y folato 40,5 nmol/l (4,5-45; para convertir a μg/l, dividir por 2,27).
> Antecedentes
La prevalencia de la deficiencia de vitamina B12 (B12) es aproximadamente 6-

12% en personas <60 años, y alrededor del 17% en todos los adultos con anemia
macrocítica. Sin embargo, los ancianos, las embarazadas y los veganos son más
susceptibles a la deficiencia de B12, de modo que se debe tener mayor índice de
sospecha en las poblaciones que tienen síntomas y signos sugestivos.
Deficiencia de vitamina B12 en poblaciones vulnerables
Mujeres embarazadas
• Niveles de B12 <150 pmol/l hallados en el 20-30% de las embarazadas en

todo el mundo
• Puede ser fisiológica, por lo que la holotranscobalamina puede usarse como

marcador de B12 activa
• Puede tener consecuencias graves: asociación con mayor riesgo de bebés de

bajo peso al nacer y parto prematuro
• Dos ensayos asiáticos en curso están evaluando el beneficio de la

suplementación sobre desarrollo infantil y el riesgo de diabetes
• Mientras se esperan los resultados de estos ensayos, se recomienda el

cribado de las embarazadas, en el embarazo temprano, especialmente si
tienen factores de riesgo adicionales.
Lactantes y niños pequeños
• Los primeros 2 años de vida de un niño son críticos para la mielinización

de las neuronas, por lo que para el desarrollo neurológico durante este
período se requiere el depósito adecuado de B12
• Los bebés amamantados por madres con deficiencia de vitamina B12 y los
niños pequeños cuyas dietas son deficientes en B12 están en riesgo de
deficiencia y las complicaciones asociadas
• En niños pequeños en riesgo de deficiencia de B12 o en aquellos que

muestran signos y síntomas atribuibles a la deficiencia de B12, los autores
recomiendan un umbral bajo para iniciar el tratamiento.
Personas de edad avanzada
• Las personas mayores corren el riesgo de deficiencia de vitamina B12

debido a una deficiencia dietética, la pérdida de la función gástrica que
conduce a la malabsorción y, la mayor incidencia de anemia perniciosa.
• En esta población, la deficiencia de vitamina B12 está relacionada con

anemia, demencia y deterioro cognitivo
• Verificar y corregir la deficiencia de B12 antes de la fortificación obligatoria

o voluntaria del ácido fólico ya que puede enmascarar las manifestaciones
hematológicas de la deficiencia de vitamina B12 que conducen a secuelas
neuropsiquiátricas.
A continuación, se presentan algunas de las causas y factores de riesgo comunes,

y un resumen de los posibles mecanismos de la deficiencia de B12.
Causas adquiridas de deficiencia de vitamina B12

Condición causante de la
Mecanismo de acción
deficiencia de B12
Grupos de alto riesgo ? vegetarianos
veganos y sus hijos, pobreza,
Ingesta restringida de vitamina B12
desnutrición, anorexia nerviosa,
alcoholismo, vejez
Fármacos
Antagonistas de los receptores H2,
Cambios en el pH gastrointestinal
inhibidores de la bomba de protones
Metfformina Inhibición de la absorción de B12
Disminución del nivel de haptocorrina
Anticonceptivos orales (proteína-R, una proteína
transportadora de B12)
Enfermedades autoinmunes
Falta de factor intrínseco (proteína
transportadora de B12) debido a
Anemia perniciosa
anticuerpos anti células parietales o
anti factor intrínseco.
Gastritis atrófica relacionada con la
Cambios en el pH gastrointestinal
edad o infección por H. pylori
Condiciones de mala absorción
Enfermedades del íleon terminal,
insuficiencia pancreática, resección
Interferencia con la absorción intestinal
ileal o gástrica, enfermedad celíaca,
enfermedad de Crohn
Sobrecrecimiento bacteriano del Las bacterias compiten y rompen el
intestino delgado complejo factor intrínseco-B12.
El diagnóstico de deficiencia de B12 no siempre es sencillo, debido a que los

síntomas y signos pueden ser inespecíficos, particularmente en las primeras
etapas y, a la falta de consenso acerca de los rangos de referencia para las pruebas
bioquímicas utilizadas para definir o indicar la deficiencia de B12.
> Evaluación del paciente
¿Cuándo sospechar la deficiencia de vitamina B12?
La deficiencia de B12 debe sospecharse en pacientes con síntomas y signos

sugestivos (neurocognitivos, anemia u otros que figuran en la siguiente tabla),
sobre todo si tienen los factores de riesgo antes enumerados.
Signos y síntomas
Hematológicos
Generales (relacionados con Neuropsiquiátricos
anemia)
• Palidez cutánea. • Parestesias u hormigueo
Decoloración. de manos y pies
• Letargo
• • Debilidad de miembros o
• Caída del cabello (si
Nudillos hiperpigmentados anormalidades de la
coexiste mala absorción
• Disnea marcha
gastrointestinal)
• Depresión. Deterioro
cognitivo
Investigaciones
Cuándo investigar
• Anemia macrocítica inexplicada • Deficiencia de B12 de causa indefinida o
o pancitopenia refractaria al tratamiento
• Síntomas neurológicos,
• Presencia de signos y síntomas
psiquiátricos o gastrointestinales
neurológicos
sugestivos
• Presencia de cuadros hematológicos
(particularmente anemia macrocítica
• Individuos con factores de riesgo persistente).
• Sospecha de mala absorción o enfermedad
intestinal inflamatoria
Tratamiento
Cuándo tratar Cómo tratar
1 Parenteral
• Deficiencia clínicamente
• Si el tratamiento es urgente o hay mala
significativa. absorción gastrointestinal (incluyendo la
anemia perniciosa)
• Correlación definida entre • Preferida en los ancianos
signos y síntomas, aún si el nivel • Hidrocortisona, 1 mg, 3 x semana, durante
de B12 está en el rango normal. 2 semanas y luego cada 3 meses.
• Si hay manifestaciones 2 Oral

neurológicas o hematológicas, o • Utilizar cuando la causa posible es la dieta
durante la niñez/embarazo, se inadecuada (por ej., veganos).
requiere el reemplazo urgente. • Cianocobalamina, 50-150 µg/día
Sin embargo, dado que las secuelas neurológicas pueden ocurrir en ausencia de
anemia, se deben medir los niveles de B12 en cualquier paciente con signos y
síntomas neurológicos tempranos.
En ausencia de características específicas o si el paciente no tiene un factor de

riesgo definido, la verificación de los niveles de B12 en forma rutinaria ha tenido
una utilidad clínica limitada y puede conducir a un dilema terapéutico.
~ Qué buscar en el examen físico
Realizar un examen clínico buscando signos de anemia y

alteraciones neuropsiquiátricas.
En la forma más grave de deficiencia de B12, se puede desarrollar la degeneración

combinada subaguda de la médula espinal.
Esta se presenta como una debilidad simétrica lentamente progresiva y parestesia

de las extremidades inferiores (neuropatía sensorial periférica) acompañadas de
ataxia sensorial. En las etapas iniciales, esto puede ser detectado como un
deterioro de la sensibilidad propioceptiva vibratoria.
~¿Cuáles son las investigaciones iniciales?
Las pruebas de primera línea para solicitar en atención primaria ante la sospecha
de una deficiencia de B12 son:
• Determinación de vitamina B12 sérica.
• Determinación de folato sérico.
• Hemograma completo e índices hematimétricos
• Anticuerpos anti factor intrínseco (si hay sospecha clínica de anemia

perniciosa)
• Holotranscobalamina (si los valores B12 son indeterminados o límites, a pesar

de la elevada probabilidad clínica de deficiencia de B12 o, en situaciones en las
que el resultado de la B12 total puede ser falsamente bajo).
• Vitamina B12 en suero
Para definir la deficiencia de vitamina B12, en forma convencional se utiliza un

nivel de corte <150 pmol/l, pero los médicos también deben consultar el rango de
referencia proporcionado por el laboratorio local. Para el análisis bioquímico de
B12 no se requiere el ayuno. Es una prueba barata, fácil de hacer en atención
primaria, y ampliamente disponible.
• Hemograma completo (con hemoglobina, VCM, hematocrito y

frotis sanguíneo)
La presencia de anemia, particularmente si es macrocítica (VCM >100 fL),

aumenta la sospecha de deficiencia de B12 y requiere una prueba rápida de B12 y
de los niveles de folato.
Una causa de anemia macrocítica es la megaloblastosis, referida a la división

celular retardada causada por un bloqueo en la síntesis de ADN. Esto ocurre
exclusivamente en la deficiencia de B12 o de folato.
Otros hallazgos hematológicos en la deficiencia de B12 son: leucopenia leve,

trombocitopenia, pancitopenia y neutrófilos hipersegmentados.
Es importante recordar que el VCM puede ser normal en presencia de

microcitosis concomitante, como sucede en la deficiencia de hierro o la talasemia.
Si está clínicamente indicado, deben hacerse pruebas de detección para estas
condiciones.
Las guías del Reino Unido recomiendan que antes de comenzar el tratamiento se
controle el nivel del vitamina B12 total en el suero, pero en entornos de escasos
recursos, donde las pruebas de B12 y folato no están fácilmente disponibles o son
caras, los médicos pueden iniciar el tratamiento ante el hallazgo de una
anemia macrocítica (u otros signos objetivos de deficiencia de B12).
Cuando no se cuenta con los valores de laboratorio de B12 o folato, ese enfoque
puede ser más seguro que el de no tratar. De modo que debe administrarse B12 y
ácido fólico juntos y reevaluar después de 1 semana mediante un nuevo
hemograma completo.
• Folato en suero
Para que el folato cumpla con su función celular debe actuar sinérgicamente con
la vitamina B12, de modo que debe ser revisado y corregido si fuera necesario. Las
deficiencias de B12 y folato pueden coexistir, particularmente en situaciones de
malabsorción o deficiencia nutricional severa.
>¿Cuándo son necesarias las investigaciones especializadas?
Sospecha de anemia perniciosa
La prevalencia de anemia perniciosa es de aproximadamente 4% en países

europeos y aumenta con la edad. Es una forma de gastritis atrófica con
destrucción autoinmune de las células parietales del estómago, con la pérdida de
la producción de factor intrínseco, lo que conduce a la reducción de la absorción
de B12.
Hay una asociación con otras condiciones autoinmunes, aunque pueden ocurrir
en forma aislada. Los autores sugieren que las investigaciones para la anemia
perniciosa deben considerarse en los pacientes con manifestaciones clínicas de
deficiencia de B12 (síntomas hematológicos o neurológicos) independientemente
de los niveles de B12, también como en aquellos con niveles bajos de B12 en suero
sin ninguna causa o factores de riesgo obvios.
La investigación para la anemia perniciosa es:
• Análisis de anticuerpos contra el factor intrínseco

Son altamente específicos de la anemia perniciosa (95-100%), lo que significa que
los positivos falsos ocurren el en el 5% de los casos. Sin embargo, la sensibilidad
de este test es solo del 50-60%, de manera que un resultado negativo falso no
descarta la enfermedad.
• Condiciones de malabsorción
Estudiar a los pacientes en quienes se sospecha malabsorción gastrointestinal y
considerar su derivación al gastroenterólogo.
• Otras investigaciones especializadas

Las siguientes investigaciones se realizan mejor en atención secundaria debido a
limitaciones en la recolección y almacenamiento de las muestras. También hay
incertidumbres en la interpretación de los resultados (por ej., cuáles son los
rangos de referencia y los resultados positivos falsos). Los autores sugieren
derivar al paciente al hematólogo, el neurólogo o el gastroenterólogo, si se
sospechan complicaciones o comorbilidades importantes.
• Holotranscobalamina
Es la forma funcional de la vitamina B12 absorbida y utilizada por los tejidos.
Generalmente se correlaciona bien con niveles totales de B12, medido por los
ensayos de B12 estándar. La ventaja de medir esta forma de B12 es que da una
indicación de la B12 biológicamente activa en el cuerpo y no se ve afectada por
condiciones que disminuyen la proteína de unión a B12, la haptocorrina, como el
embarazo, el uso de anticonceptivos orales y la infección por VIH.
Recientemente el National Institute for Health and Care Excellence (NICE) ha

aprobado un ensayo para la holotranscobalamina sugiriendo que podría
reemplazar a la prueba B12 total, particularmente en situaciones de resultados de
B12 indeterminados o limítrofes.
• Ácido metilmalónico
Se ha recomendado como una prueba de segunda línea para el diagnóstico de la
deficiencia de B12, aunque su disponibilidad en la práctica clínica es limitada.
Para confirmar la deficiencia de B12, el nivel de ácido metilmalónico, por sí
mismo, tiene una sensibilidad del 86% y >99% si se combina con la elevación de
la homocisteína.
Las guías sostienen que cuando la probabilidad clínica es elevada pero los
resultados del análisis de B12 en suero de primera línea están en el límite, o
cuando hay discordancia entre los valores de B12 los y síntomas clínicos, las
determinaciones del ácido metilmalónico y de homocisteína son útiles para
determinar la deficiencia bioquímica de la B12.
El aumento de los niveles del ácido metilmalónico puede hallarse en condiciones

como la insuficiencia renal, la deshidratación y el crecimiento excesivo de
bacterias en el intestino delgado, dando lugar a resultados positivos falsos.
• Homocisteína
Los niveles pueden ser elevados en la deficiencia de folato o de vitamina B6
coexistente, hipotiroidismo e insuficiencia renal, de modo que es menos
específica que el ácido metilmalónico para el diagnóstico de deficiencia de B12.
Dado que los niveles pueden verse afectados por el almacenamiento de la muestra
a temperatura ambiente, la sangre debe guardarse en hielo y ser traslada a un
laboratorio para ser procesada dentro de las 2 horas (siempre que se mantenga en
hielo).
La elevación de los niveles de ácido metilmalónico y de homocisteína puede

ocurrir cuando los niveles de B12 son < 400 pmol/l, valor que es más elevado que
el umbral asociado con resultados clínicos adversos, y puede estar
particularmente asociado con el deterioro cognitivo acelerado.
> Tratamiento
Considerar el tratamiento con vitamina B12, con el objetivo principal de aliviar

los síntomas y signos causados por su deficiencia. Los autores recomiendan
seguir las recomendaciones de la British Society of Haematology sobre el manejo
de pacientes con sospecha de deficiencia de B12, quienes son divididos en
pacientes con enfermedad definida por sus signos clínicos y pacientes con
síntomas inespecíficos.
Brevemente, las modalidades de reemplazo de B12 disponibles son:
• B12 parenteral (inyección de hidroxicobalamina, intramuscular o

subcutánea profunda)
Los autores recomiendan seguir las pautas de dosificación descritas en el British
National Formulary (1 mg, 3 veces/semana, durante 2 semanas, y luego, 1 vez c/3
meses).
Sin embargo, si están presentes las características neurológicas, el tratamiento

inicial debe ser dado en días alternos hasta que los síntomas mejoren, seguido de
un tratamiento de mantenimiento, 1 vez c/2 meses. La duración del tratamiento
dependerá de la reversibilidad de cualquier causa subyacente y puede durar toda
la vida, particularmente en los casos de anemia perniciosa.
-Solicitar un recuento sanguíneo completo a los 7-10 días y, si hay anemia o

macrocitosis, a las 8 semanas, después del tratamiento. Usualmente no se
requiere el monitoreo de los niveles de B12 pero, si no hay mejoría clínica, se
puede revisar 1-2 meses después de haber comenzado la administración
parenteral.
• B12 oral
En individuos asintomáticos sin evidencia de malabsorción o para el tratamiento
de mantenimiento después de la corrección de los signos o síntomas con B12
parenteral; se puede probar la administración de 50-150 μg/día de
cianocobalamina oral, excepto en casos de anemia perniciosa.
–Los autores recomiendan medir los niveles séricos de B12 c/6-12 meses en los
pacientes que reciben B12 oral como reemplazo: si los pacientes muestran buena
respuesta, junto con la reversión de cualquier factor de riesgo subyacente, se
pueden hacer una prueba sin suplemento de B12.
Discutiendo el diagnóstico con el paciente
• Si hay síntomas clínicos definidos de deficiencia de B12 y los resultados de la

prueba de B12 son concordantes, la discusión del diagnóstico con el paciente es
relativamente sencilla y puede ser tranquilizador para él, saber que existe un
tratamiento bien establecido para aliviar sus síntomas.
• Las situaciones en las que las características bioquímicas y clínicas son

discordantes, o cuando se hallan valores bajos de B12, con síntomas
inespecíficos, puede ser difícil, tanto para los médicos como para los pacientes.
Puede ser de utilidad explicarles sobre la falta de valores de corte estandarizados
para los marcadores bioquímicos y facilitarles los medios para su mejor
información.
• La realización de pruebas secuenciales para confirmar la deficiencia de B12,

siendo las primas el hemograma completo y los niveles séricos de B12, seguidas
por las investigaciones especializadas en atención secundaria (si es apropiado)
puede ser frustrante para los pacientes. Explicarles que las pruebas de segunda
línea requieren una interpretación especializada, pero que, en la mayoría de los
casos, sobre todo cuando hay resultados límites con fuerte sospecha clínica, se
puede iniciar tratamiento empírico, mientras se esperan los resultados.
> Resultados
En el caso descrito, el examen clínico inicial y las pruebas de detección no

identificaron ninguna causa subyacente obvia de deficiencia de B12. Sin embargo,
la paciente es una vegana estricta, por lo que es probable que su ingesta de B12
fuera inferior a la recomendada. La prueba de anticuerpos contra el factor
intrínseco fue negativa.
Su uso de anticonceptivos orales también puede haber dado lecturas de B12 total
bajas, pero, en vista de sus síntomas y de la anemia, se decidió tratarla con 1.000
μg de hidroxicobalamina intramuscular, 3 veces/semana, durante 2 semanas.
La paciente respondió bien a este tratamiento, con un aumento de la B12 sérica a

400 pmol/l, y de la hemoglobina a 13,3 g/l, a los 3 meses; también se observó un
mejoría de su letargo. Ante esta respuesta, se le aconsejó tomar cianocobalamina
oral indefinidamente como terapia de mantenimiento, para prevenir la
deficiencia adicional.
Resumen y comentario objetivo: Dra. Marta Papponetti
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Deficiencia de vitamina B12 y síndrome de

De ciencia de vitamina B12

1. Deficiencia de vitamina B12

4. Aspirina en la enfermedad hepática

5. Lo que un insecto nos puede enseñar

1. Lo que un insecto nos puede enseñar

2. No nacemos con un cerebro social, lo

3. La soledad y el riesgo de demencia

Página 1 5. Salud y enfermedad: estados

tiene hipotiroidismo; no hay otro antecedente familiar destacable.

Para investigar más la causa de su anemia macrocítica, se solicitó el dosaje de

La prevalencia de la deficiencia de vitamina B12 (B12) es aproximadamente 6-

Deficiencia de vitamina B12 en poblaciones vulnerables

• Niveles de B12 <150 pmol/l hallados en el 20-30% de las embarazadas en

• Puede ser fisiológica, por lo que la holotranscobalamina puede usarse como

• Puede tener consecuencias graves: asociación con mayor riesgo de bebés de

• Dos ensayos asiáticos en curso están evaluando el beneficio de la

• Mientras se esperan los resultados de estos ensayos, se recomienda el

Lactantes y niños pequeños

• Los primeros 2 años de vida de un niño son críticos para la mielinización

• En niños pequeños en riesgo de deficiencia de B12 o en aquellos que

Personas de edad avanzada

• Las personas mayores corren el riesgo de deficiencia de vitamina B12

• En esta población, la deficiencia de vitamina B12 está relacionada con

• Verificar y corregir la deficiencia de B12 antes de la fortificación obligatoria

A continuación, se presentan algunas de las causas y factores de riesgo comunes,

Causas adquiridas de deficiencia de vitamina B12

El diagnóstico de deficiencia de B12 no siempre es sencillo, debido a que los

> Evaluación del paciente

¿Cuándo sospechar la deficiencia de vitamina B12?

La deficiencia de B12 debe sospecharse en pacientes con síntomas y signos

• Si hay manifestaciones 2 Oral

En ausencia de características específicas o si el paciente no tiene un factor de

~ Qué buscar en el examen físico

Realizar un examen clínico buscando signos de anemia y

En la forma más grave de deficiencia de B12, se puede desarrollar la degeneración

Esta se presenta como una debilidad simétrica lentamente progresiva y parestesia

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• Determinación de vitamina B12 sérica.

• Determinación de folato sérico.

• Hemograma completo e índices hematimétricos

• Anticuerpos anti factor intrínseco (si hay sospecha clínica de anemia

• Holotranscobalamina (si los valores B12 son indeterminados o límites, a pesar

• Vitamina B12 en suero

Para definir la deficiencia de vitamina B12, en forma convencional se utiliza un

• Hemograma completo (con hemoglobina, VCM, hematocrito y

La presencia de anemia, particularmente si es macrocítica (VCM >100 fL),

Una causa de anemia macrocítica es la megaloblastosis, referida a la división

exclusivamente en la deficiencia de B12 o de folato.

Otros hallazgos hematológicos en la deficiencia de B12 son: leucopenia leve,

Es importante recordar que el VCM puede ser normal en presencia de

>¿Cuándo son necesarias las investigaciones especializadas?

Sospecha de anemia perniciosa

La prevalencia de anemia perniciosa es de aproximadamente 4% en países

La investigación para la anemia perniciosa es:

• Análisis de anticuerpos contra el factor intrínseco

• Otras investigaciones especializadas

Recientemente el National Institute for Health and Care Excellence (NICE) ha

El aumento de los niveles del ácido metilmalónico puede hallarse en condiciones

La elevación de los niveles de ácido metilmalónico y de homocisteína puede

Considerar el tratamiento con vitamina B12, con el objetivo principal de aliviar

Brevemente, las modalidades de reemplazo de B12 disponibles son: