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Antecedentes sociodemográficos
Edad: 10 a- 19años
20 – 25 años
26 años a 35 años
Mayor a 35 años
Talla (cm)
Peso materno a la captación
IMC
Estado Civil Casada
Soltera
Divorciada
Viuda
Unión Libre
Estrato económico Alto Medio Bajo
Grupo Rh Positivo -
Nivel de estudios Primaria
Secundaria
Universitaria
Sin estudios
Ocupación Ama de casa
Comerciantes
Profesional
Obrero
Residencia Urbana Rural
Anticoncepción. ¿Cuál? Si No
Embarazo Planificado Si No
Evidencia de Violencia Si No
Intrafamiliar
Percepción de Movimientos Si No
fetales
Peso del RN (actual)
VIH (Diagnosticada) Si No
DM (Diagnostica) Si No
Hiper o Hipotiroidismo Si No
(Diganosticado)
Medicamentos Actuales
Profilaxis con Fe, Ac Fólico
(Desde que semana ¿)
Antecedentes Obstétricos
Gestas Partos Abortos Abp____ Abe_____ Cesárea
Edad Gestacional 32 semanas - <37 semanas
28 - 32 semanas
< 28 semanas
Peso Gestacional
Ganancia de peso Si No
Pérdida de peso Si No
Antecedentes de Partos Si No
prematuros
Antecedentes de Violencia Si No
Intrafamiliar
Número de controles 1-2 controles
3-4 controles
5-6 controles
> 6 controles
Paridad Nulípara
Multigesta
Embarazo múltiple Si No
Hijos con malformaciones o Si No Cuantos y que tipo de malformación
retraso intelectual
___________________________
Hábitos tóxicos
Tabaquismo Si No
Cuantos cigarros al día:__ ___
Pasivo
Alcohol Si No
Drogas Si No
Violencia Familiar Si No