FICHA DE REGISTRO DE LA PRESIÓN ARTERIAL

País: PERÚ Ciudad: LIMA Ubicación:

INICIALES: Edad: Sexo: H M Etnia:

Etnia: Blanco (B) Negro (N) Asiático (A) Trigueño (T) Otro (O)

¿Cuándo fue la última vez que le midieron la presión arterial?

Nunca / hace más de 12 meses / En los últimos 12 meses

¿Ha sido diagnosticado de Hipertenso por un profesional de la salud (excepto

en el embarazo)? si no

¿Actualmente está tomando un medicamento para la presión arterial alta?

si / no / no se

En caso afirmativo: ¿Cuántas clases de medicamentos toma para su presión arterial?

1 / 2 / 3 /4 /5 o mas

Recuerda los nombres:

¿toma una estatina para el colesterol? si no

¿Toma aspirina? si no

Si es mujer, ¿está embarazada? si no

Si es mujer, ¿ha aumentado la presión arterial en este o en un embarazo anterior? si no

¿tiene diabetes? Si / no / no se

¿Fuma? si no

¿Usted consume alcohol?

Nunca o raramente / 1-3 veces por mes / al menos una vez por semana

¿Ha tenido un ataque al corazón en el pasado? Si / no / no se

¿Ha tenido un derrame cerebral en el pasado? Si / no / no se

Peso medido o autodeclarado (estimar si es necesario) Kg

Altura medida o autodeclarada (estimar si es necesario) cm

PA sistólica 1 2 3 Promedio

PA diastólica 1 2 3 Promedio

Frec Cardiaca 1 2 3 Promedio

Fecha de medición

Tipo de Equipo: Marca y modelo Nombre y firma

CONSENTIMIENTO INFORMADO

Yo, ………………………………………………………………………………………………………….. de …………. años de

edad;

he sido informado e invitado a participar del estudio sobre el registro de la PRESION ARTERIAL

y comprendo la importancia de brindar la información solicitada.

Manifiesto en forma libre y voluntaria mi consentimiento para contribuir en la presente

investigación.

Lima, de del 2016

…………………………………………………

Firma

NOMBRE DEL ALUMNO