INTOXICACION POR RODENTICIDAS

MAS COMUNES

MARIE CLAIRE BERROUET MEJIA

TOXICOLOGA CLINICA
DOCENTE DE FARMACOLOGIA Y TOXICOLOGIA
INTRODUCCIÓN

BOTANICOS

estricnina
INORGANICOS
Arsénico
Talio
Fosfato de zinc
NO CLASIFICADOS
FAS
Cianuro de hidrogeno
Colecalciferol
INTRODUCCIÓN

ANTICOAGULANTES
SUPER WARFARINICOS

1. HIDROXICUMARINICOS

2. INDANDIONAS
INTRODUCCIÓN

 Diversos compuestos heterogeneos

 Toxicidad variable en mamiferos ( roedor – humano)

 Altamente disponibles en hogares

 Antes de 1950 metales pesados ( Talio – Arsénico9

 > 1950 los derivados anticogulantes se han convertido

en piedra angular
INTRODUCCIÓN

 En el año 2002 la AAPCC reportó 16,000 casos de

intoxicación por raticidas de tipo superwarfarinas

 En el 2005, se reportaron 400 casos de intoxicacíones

por rodenticidas warfarinicos con 1 desenlace grave vs
14,740 casos por rodenticidas superwarfarínicos con 26
desenlaces graves y 1 muerte
INTRODUCCIÓN
INTRODUCCIÓN
GENERALIDADES

 Síntesis en la década de 1970 por resistencia

 Características
 Mayor potencia

 Mayor período de latencia

 Mayor T ½

 Dosis tóxica es variable

DOSIS TOXICA

 Dosis tóxica es variable

 WARFARINA

 Ingestión aguda de 10 a 20 mg de warfarina no causa toxicidad

seria

 Ingestión crónica de 2 mg / dia conlleva a anticoagulación

 SUPERWARFARINAS

 Ingestión aguda de 1 mg en adultos potencialmente tóxico

FARMACOLOGIA

 Vida medida mayor

 Ratas 156 h

 Perros 6 dias – 120 dias

 Caballor 1,22 dias

 Humanos: semas a meses

 > liposolubilidad; > [ ] hígado

 En dosis tóxicas: cinética de orden zero por saturación del sistema

enzimático hepático
 Metabolismo hepático por la CYP 450

 100 veces mas potentes que los rodenticidas - warfarinicos

MECANISMO DE ACCION

Warfarina y
derivados
MANIFESTACIONES CLINICAS

INGESTION ACCIDENTAL

Dosis única

Poca cantidad INGESTION INTECIONAL

Poca probabilidad de O DOSIS REPETIDAS
sangrado y alteración Mayor cantidad
tiempos coagulación
Mayor morbilidad-mortalidad
Menos morbilidad y
mortalidad
Existe riesgo de alteración
Usualmente asintomáticos tiempos coagulación

Riesgo de sangrado
MANIFESTACIONES CLINICAS

 Factores individuales
 Intensidad de la anticoagulación

 Condiciones clínicas previas

 HTA / IRC / disfunción hepática / ICC / Enfermedad tromboembólica

 Edad avanzada / OH / deficit Vitamina K

 Mas común
 Hematuria / equimosis / hematoquezia / metrorragias

 Menos frecuente
 Sangrado en SNC / hematoma en cuello
INTERACCIONES
 INTERACCIONES DE LA WARFARINA

Ranitidina Macrólidos Digoxina Lovastatina

T R A M A D O L
Trimetropim AINES Antihipertensivos: Omeprazol
Tiroxina -Verapamilo
-Enalapril
LABORATORIO

 Pacientes con intoxicación intencional deben ser

considerados de riesgo para potencial sangrado

 Tiempos de coagulación basales ?

 Duda de ingesta repetida o varios días de evolución

 TP / INT / PTT a las 24 y 48 horas

 Cuantificación de superwarfarinas
TRATAMIENTO

ABC

D- DESCONTAMINACION
Ingesta con alto riesgo de sangrado
No lavado

Dosis única carbón activado ( circulación enterohepática

dudosa)

Colestiramina oral ???

 No evidencia – no uso de rutina
TRATAMIENTO

TRATAMIENTO ESPECIFICO SEGUN INR / TP Y MANIFESTACIONES

CLINICAS PACIENTE

 PREGUNTAS

 Esta sangrando el paciente ? Amenza la vida ?

 Tiene alguna indicación para estár anticoagulado ?

 La ingestión fue intencional o accidental ?

 El compuesto ingerido es una superwarfarina o warfarina ?

TRATAMIENTO

 VITAMINA K 1 ( Fitomenadiona )

 Inicio de acción luego de 6 a 24 horas

 No indicado en pacientes con sangrado agudo que amenace la vida

 Buena absorción por VO/ SC / IV / IM

 Riesgo de reacción anafiláctica con el uso IV : vehículo ?

 Respuesta inter-individual con las dosis

 Niños : 0.6 mg /Kg

 Endovenosa diluirla en 100 cc de DAD 5%. Pasar en 30-60 minutos

TRATAMIENTO

 PLASMA FRESCO CONGELADO

 Tiene todos los factores de la coagulación

 Dosis fisiológicas

 15 cc / Kg

 Util en la reversión de la sobreanticoagulación / normalizacioón TP / INR

 TRATAMIENTO

 A QUIEN ESTA INDICADO ADMINISTRAR PLASMA

FRESCO ?

 A todo paciente con sangrado que potencialmente amenace la

vida del paciente

ANTITHROMBOTIC AND THROMBOLYTIC THERAPY 8TH ED: ACCP GUIDELINES

 TRATAMIENTO

 A QUIEN ESTA INDICADO ADMINISTRAR VITAMINA K1 ?

 A todo paciente con sangrado que potencialmente amenace la

vida del paciente luego del PFC

 10 mg IV- lentos cada 12 horas según INR

ANTITHROMBOTIC AND THROMBOLYTIC THERAPY 8TH ED: ACCP GUIDELINES

 TRATAMIENTO

 A QUIEN ESTA INDICADO ADMINISTRAR VITAMINA K1 ?

 A todo paciente con sangrado no fatal

 A todo paciente sin sangrado pero con elevación leve del INR ( < 5 ) que
no requiera continuar anticoagulado, para minimizar riesgo de sangrado

 Dosis 2- 5 mg VO

ANTITHROMBOTIC AND THROMBOLYTIC THERAPY 8TH ED: ACCP GUIDELINES

 TRATAMIENTO
 A QUIEN NO ESTA INDICADO ADMINISTRAR VITAMINA K1 ?

 Paciente asintomático con ingesta accidental por las siguientes razones:

 1. si es niño o anciano que desarrollan coagulopatía esta durará varios días o semanas y
1 o 2 dosis de Vit K1 no previene riesgo de complicaciones

 2. En el primer día existe una disminución gradual de la [ ] en los factores de

coagulación , por lo que se espera que en 24 a 48 horas no se desarrolle una
coagulopatía

 3. luego de administrar Vit K1, se retarda el inicio en la alteración del INR y prolongación
del TP por lo que se pierde el criterio y juicio clínico para determinar el riesgo o inicio de
coagulopatía
 TRATAMIENTO
INDICACION DE CONTINUAR ANTICOAGULADO
INR < 5 Disminución o reducción INR frecuente
NO SANGRADO en dosis Reajuste de dosis

INR > 5 < 9 Omitir 1 o 2 dosis (1C) INR frecuente

NO SANGRADO O NO Si riesgo de sangrado Reajuste de dosis
SIGNIFICATIVO adicionar 1-2 mg K1 oral
(2 A)

INR > 9 NO Suspender terapia INR frecuente

SANGRADO O NO + 2-5 mg K1 oral Ajuste de dosis cuando
SIGNIFICATIVO INR térapéutico

SANGRADO GRAVE Suspender terapia INR frecuente

PFC / K1 ( 10 mg IV) Definir nueva dosis K1
cada 12 /h

ANTITHROMBOTIC AND THROMBOLYTIC THERAPY 8TH ED: ACCP GUIDELINES.

CHEST / 133 / 6 / JUNE, 2008 SUPPLEMENT
 GENERALIDADES

 Fue patentado en 1930 como rodenticida

 Se comercializó en 1944

 Considerado altamente tóxico

 Dosis letal humana 2 – 10 mg/Kg

 Está prohibida su utilización en Colombia

 Forma de polvo o solución incolora, inodora e insabora

 Hidrosoluble
FARMACOLOGIA

 Buena absorción oral

 [ ] plasma > musculo > riñón > hígado

 C max 2,5 horas

 T ½ de 3,5 a 6 horas
MECANISMO DE ACCION

 Inhibición del ciclo de Krebs

 Depleción de ATP en la célula

 Período de latencia de 30 a 120 minutos

 Aumento del fluorcitrato quela metales y

cationes divalentes como el Ca++

tetanias
MECANISMO DE ACCION
MANIFESTACIONES CLINICAS
MANIFESTACIONES CLINICAS
DIAGNOSTICO

 Historia clínica / interrogatorio / determinación de

las características físicas

 Siempre liquido o polvo ( “matarratas campeón”)

 Liquido transparente o azul

 Frasco pequeño no mayor a 20 cc

 “Ratica muerta patas arriba en la etiqueta”

LABORATORIO Y PARACLINICOS

 Electrocardiograma ( 12 derivaciones)

 Ionograma ( Ca++ y Mg++)

 pH y gases arteriales

 Función renal

 Función hepática

 HLG

 Citoquimico de orina
LABORATORIO Y PARACLINICOS

 Electrocardiograma ( 12 derivaciones)

 Ionograma ( Ca++ y Mg++)

 pH y gases arteriales

 Función renal

 Función hepática

 HLG

 Citoquimico de orina
TRATAMIENTO

 ABC

 D: DESCONTAMINACION
 No lavado

 CA no evidencia / menos de 1 hora

 E: electrocardiograma

 ANTIDOTO

 MANEJO SOPORTE
TRATAMIENTO

 ANTIDOTO

 No existe antídoto específico

 1. Mono acetato de Glicerilo ( MONOACETIN®)

 Se abandonó su uso por eventos adversos como edema

pulmonar y hemólisis

 2. Alcohol Etílico ( Etanol ®)

 A partir de estudios en perros

 Reportes de casos de intoxicación mixta: FAS- etanol con

mejor pronóstico que FAS solo
TRATAMIENTO

 ANTIDOTO

 ETANOL

 1. ORAL: aguardiente al 29% oral o porSNG

 0,3 – 0,5 cc /Kg / hora por 24 horas

 2. VENOSO: alcohol al 96%

 Se diluye en 450 cc de DAD5% ( dilución estándar independiente de la edad ). [ 10%]
final

 0,8 – 1 cc /Kg / h por 24 horas

TRATAMIENTO

 SUPUESTO BENEFICIO Y UTILIDAD DEL ETANOL

 El acetato que se produce por metabolismo oxidativo del etanol

luego se convierte a Acetil-coa, que ingresa al CK para formar
citrato e isocitrato, permitiendo que la aconitasa no se bloquee
por falta de sustrato

 La dosis continuada de etanol garantizan una [ ] suficiente de

Acetil – coa y citrato que permite el curso normal del CK
SERIE DE CASOS

 HUSVP 2002- 2003

 59 pacientes intoxicados con FAS

 51% sexo masculino

 37% entre 19 – 30 años

 81% ingesta voluntaria

 58% hospitalización durante 1 a 3 días

 Todos los pacientes recibieron como antídoto etanol

 La sobrevida fue del 91,5%

 60% manifestaciones cardiovasculares ( prolongación del QT y arritmias)
 20% alteración hidroelectrolítica
 18% alteración neurológica
 18 años, sexo femenino

 Ingestión 30 ml de FAS

 Ingreso 90/70/ FC 100 / FR 18

 Lavado gástrico , CA, sulfato de Mg++ y etanol

 > 15 horas: disnea, hipotensión, taquicardia, roncus, edema pulmonar

 ECG con QTc prolongado, elevación del ST en DII- DIII y alteración en

la repolarización con ondas T invertidas

 Ecocardiografía: disfunción sistodiástolica

 Troponina I: 0,6 ng/ ml ( positiva)

 DX miocarditis tóxica
Acta Med Colomb 2006; 31: 120-124)