CENTRO TECNOLOGICO DE LA AMAZONIA

SENA REGIONAL CAQUETA

NOMBRES Y APELLIDOS ________________________________________________________________

FECHA DE NACIMIENTO D___MES____AÑO EDAD: _______________

FECHA DE APLICACIÓN. DIA: ______ MES: ____ AÑO: ________ PESO: _______ Kg.

TALLA O ESTATURA: _____________MTS

FRECUENCIA CARDIACA REPOSO: _________________________ FCM: 220-EDAD=_____________

PERIMETRO CINTURA: _____________PERIMETRO CADERA: ______________

1. TEST DE APTITUD FISICA.

VELOCIDAD 20 METROS VELOCIDAD 50 METROS RESISTENCIA TEST DE NAVETTE: minutos/ Periodo n.
TIEMPO seg: PLANO TIEMPO seg:

2. FUERZA
BRAZOS Flexión de brazos realizado en No. de flexiones realizadas Lanzamiento de balón medicinal
1 hombres 30 seg. mujeres de pie
Metros:_____________________
PIERNAS Salto largo sin impulso: (3) Distancia alcanzada en mts/cm:
intentos
Salto alto sin inpulso:
ABDOMEN Abdominal , 1 minuto No. De Abdominales realizados

ABDOMEN Plancha Tiempo :

3. COORDINACION
TEST DE AGILIDAD DE DRIBAR 2 BALONES SALTO DE LA SOGA TEST DE FLEXIBILIDAD DE
ILLINIOS SIMULTANEOS WELLS

AGILIDAD DEL EVALUADO TIEMPO: minutos/ NUMERO DE DE PIE: CM__________

Sg_________________ TOQUES:___________

TIEMPO: __________Sg
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AMNANESIS

1. ¿Sufre de dolores en las articulaciones? Si___ No___

donde? ________________________________________.

2. ¿Sufre algún tipo de enfermedad? Si___ No___ Cual? ______________________

3. ¿Tiene problemas de azúcar en la sangre o diabetes? Si___ No___ no sabe_____

4. ¿Tiene algún tratamiento médico? Si___ No___ Cual? _____________

5. ¿Se cansa fácilmente cuando camina o hace alguna actividad? Si___ No___

6. ¿Sufre presión alta? Si___ No___ No sabe_____________

7. ¿Recibe tratamiento médico para ello? Si___ No___ Cual?__________________

8. ¿Tiene problemas de vena varices que le impidan caminar o hacer otro tipo de actividades?
Si____ No____
9. ¿Sufre de alguna enfermedad pulmonar? Si___ No___ Cual?
______________________________________

10. ¿Recibe tratamiento médico? Si___ No___ Cual?_________________________________________

11. ¿Realiza usted algún tipo de ejercicio o practica actividad física? Si___ No___
Cual?____________________

12. Con que frecuencia a la semana. una vez ______ dos veces_______ tres veces_____ más de cuatro
veces _________

13. ¿Toma algún tipo de medicamento? Si___ No___ Cual?____________________

14. Le ha recomendado el médico que tenga cuidado al hacer ejercicio o actividad física.

Si___ No___ Por qué? ______________________________________________

15. Sabe cuáles son los beneficios de practicar actividad física o hacer ejercicio regularmente.
________________________________________________________________

Firma del aprendiz:__________________________________________

Firma del instructor:___________________________________________

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CUESTIONARIO PAR-Q
1. ¿Le ha dicho alguna vez su médico que tiene usted problemas cardiacos y que no debe hacer ejercicios sin
consultarlo? Si______ No_______
2. ¿La actividad física le ocasiona dolores en el pecho? Si______
No_____
3. En el último mes ¿ha sentido dolor en el pecho cuando ha realizado algún esfuerzo? Si______
No_______
4. ¿Siente mareos que le hacen perder el equilibrio o el conocimiento? Si______
No_______
5. ¿Tiene algún problema óseo o articular que pudiera agravarse con el ejercicio físico propuesto?
Si______ No_______
6. ¿Le receta su médico medicamentos contra la hipertensión o la insuficiencia cardiaca (por ejemplo,
diuréticos)? Si______ No_______
7. ¿Su experiencia personal o el asesoramiento médico le hacen pensar que no debería hacer ejercicio físico
sin prescripción médica? Si______ No_______
Si ha contestado afirmativamente a una o más preguntas se aconseja que acuda a su médico para que valore la
importancia para su salud de las preguntas que ha respondido afirmativamente.

No debe comenzar un programa de actividad física y deporte ni realizar prueba de esfuerzo alguna.

1. Si ha contestado negativamente a todas las preguntas puede estar razonablemente seguro de poder comenzar
un programa de actividad física de forma gradual, progresiva, y bajo la supervisión de un especialista en ejercicio
físico.

2. Si estás embarazada deberías consultar al médico antes de comenzar el programa de ejercicio.

Certifico que he leído, comprendido y rellenado sinceramente el presente cuestionario.

Firma del aprendiz:__________________________________________

Firma del instructor:___________________________________________

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