“PACIENTE DÍFICIL”

AUTORES:

VICTOR ENRIQUEZ CALATRAVA.

RUBÉN MERA PÉREZ.
ELSA MARIA ALVAREZ GALLAR.
SUSANA ALVAREZ ARIZA.
SARA RECIO HERNANDEZ.
MARIA EULALIA DEL ROSARIO GONZALEZ.

INTRODUCCIÓN:

Durante el proceso de hospitalización se pueden producir situaciones que deben

recibir una respuesta, ya que, no afrontar dichas circunstancias puede
desencadenar el agravamiento de éstas perjudicando al grupo, al individuo y al
responsable mismo. Por lo tanto, es importante el conocimiento y manejo de
habilidades, que sirvan para el afrontamiento de las situaciones conflictivas que
se produzcan a lo largo del proceso hospitalario.

Para el tratamiento del conflicto es necesario y fundamental el empleo de

habilidades asertivas (capacidad de autoafirmación y derechos personales). Las
personas asertivas son aquellas que comunican de forma franca, honesta y
directa todo lo que consideren que deben, pero respetando a la vez el derecho de
aquellos para exponer sus propias opiniones.

Según J. Ágreda, la relación entre el profesional y sus pacientes es algo más que
una mera actuación técnica. Son verdaderas interacciones humanas, con el
contenido emocional que éstas conllevan. No cabe duda, que la relación
profesional-paciente lleva implícito un reparto de roles, pero no podemos evitar
que el componente subjetivo aflore. Éste componente subjetivo del que forman
parte nuestras emociones y sentimientos, es lo que hace que unos pacientes nos
transmitan buenas sensaciones y otros despierten sentimientos negativos,
contrarios a toda objetividad científica que deberíamos mantener.

No todos los pacientes son “difíciles” por igual para todos los profesionales de la
salud. El hecho de tener dificultad para el abordaje de algunos pacientes es
costoso de admitir, ya que en principio, el profesional tiene que asumir que el
tratar con ellos les supone un problema. De hecho poner al paciente la etiqueta
de “difícil” podría no ser más que una estrategia inconsciente del profesional para
contener su propia incapacidad de manejar las situaciones que estos usuarios
plantean.

Durante la revisión bibliográfica realizada para el desarrollo de este trabajo, se

han encontrado varias definiciones del “paciente difícil”, de las cuales queremos
resaltar las siguientes:

O´Dowd: Grupo heterogéneo de pacientes, frecuentemente afectados de

enfermedades relevantes, cuyo rasgo único común es la capacidad de producir
distrés, estrés negativo, en el médico y equipo que le atiende.
Martin: persona que provoca de forma habitual una sensación de angustia o
rechazo en el profesional.

Ellis: El paciente difícil es aquel que consigue hacerte sentir ese desagradable
nudo en el estómago cada vez que lees su nombre en el listado de pacientes
del día.

DESARROLLO:

FACTORES QUE DIFICULTAN LA RELACIÓN CON DETERMINADOS

PACIENTES

Los factores que influyen directamente en la relación terapéutica entre

profesional-paciente, se clasifican principalmente en tres grupos: los factores
derivados del paciente, los derivados del profesional y los derivados del entorno.

Factores derivados del paciente:

¾ Patología del paciente: podemos destacar como factores de difícil manejo

para el profesional enfermedades complicadas por su gravedad (Sida, Cáncer,
etc.), síntomas confusos difíciles de catalogar o expresar por el paciente o
problema mental no identificado o de mal manejo.

¾ Personalidad del paciente: tenemos que partir de la base de que en la relación

entre profesional y paciente no podemos a priori cambiar su personalidad,
debemos aceptarla y plantear los objetivos de nuestra relación de una forma
más objetiva. En ocasiones pueden aparecer alteraciones psicológicas
transitorias o permanentes que puedan complicar el trato e incluso molestar al
profesional. En otras ocasiones hay características físicas (higiene, vestido,
etc) que pueden provocar rechazo, barreras comunicacionales o
socioculturales e incluso opiniones o creencias contrapuestas con las
nuestras.

¾ Circunstancias en las que se desenvuelve el paciente: puede darse en el

paciente una situación socioeconómica deficiente que impide el cumplimiento
de opciones terapéuticas o un entorno íntimo, social y/o familiar problemático.
En cuanto a la relación con el profesional, puede haber rechazo por parte del
paciente por un nivel cultural y profesional elevado del personal sanitario o por
experiencias previas negativas con el sistema sanitario.

Factores derivados del profesional:

¾ Personalidad del profesional y circunstancias en las que se desenvuelve: En

cuanto a la personalidad del profesional o sus habilidades de relación con el
paciente podemos destacar las actitudes profesionales disfuncionales, la
dificultad en el abordaje de contenidos psicosociales, la falta de actitud
positiva y empática hacia la salud mental, el temperamento o carácter difícil o
 las experiencias negativas en relación con pacientes. En relación a las
circunstancias en las que se desenvuelve el profesional podemos señalar las
alteraciones de la propia salud, problemas familiares, barreras
comunicacionales o socioculturales y destacar las factores externos como los
múltiples quehaceres que llevan a manifestar prisa, el estrés e insatisfacción
laboral o la discontinuidad de la atención.

Factores derivados del entorno:

¾ Características físicas y organizativas del centro: Áreas de recepción y

circuitos inapropiados, no centrados en el usuario. Tiempos excesivos de
espera. Interrupciones frecuentes en la consulta. Fallos reiterados en
cuestiones burocráticas. Problemas sociodemográficos de la comunidad
atendida.

MANEJO DE DE LAS SITUACIONES DIFICILES

Acciones orientadas al paciente:

¾ Medidas generales: al priorizar acciones debemos establecer objetivos

concretos con el paciente y rechazar la posibilidad de establecer una relación
perfecta. Posteriormente favoreceremos la negociación y el pacto basándonos
en la personalidad del paciente, intentando en todo momento devolver la
responsabilidad al paciente de sus actos. Todo esto debe realizarse siempre
dentro de un concepto de trabajo en equipo ya que las dificultades de manejo
con el paciente difícil suele afectar a la relación con todos los miembros del
equipo y crear conflictos entre ellos si no se tienen objetivos y directrices de
actuación comunes.

¾ Actuación ante conductas agresivas: el profesional debe, al enfrentarse ante

este tipo de conductas, intentar permanecer en su propia “Sintonía”
emocional, independientemente de las emociones negativas que pueda
transmitir el paciente. No intentar razonar en el inicio de la entrevista sino
dejar “desahogarse” al paciente manteniendo una actitud de escucha activa,
de aceptación e interés y evitar pronunciarse sobre lo que el paciente diga ya
que esta actitud puede favorecer una interpretación negativa. Una vez logrado
el clima de sosiego, se intentará una reconducción conductual, pactando
objetivos realistas con el paciente.

¾ Actuación ante conductas regresivas y negativismo: debemos diferenciar

estos dos conceptos:
• Negativismo: es la oposición o resistencia, verbal o no verbal, a
las sugerencias externas.
• Negativismo activo: Cuando el paciente tiende positivamente a
hacer lo contrario de lo que se espera o desea de él. Dicho
negativismo se manifiesta en muchas ocasiones con las
llamadas conductas regresivas (conductas propias de fases muy
anteriores del desarrollo encaminadas a reducir la angustia en la
situación presente).
 Los trastornos mentales más asociados a este tipo de conductas son los
trastornos afectivos, los de personalidad y las demencias.
Los principales síntomas y conductas a destacar son: Mutismo, agresividad,
rebeldía ante la imposición de límites, negación activa para la deambulación,
el cuidado personal, el control de esfínteres y para ingerir alimentos y
medicamentos.
El tratamiento dependerá fundamentalmente del riesgo potencial que genere
la conducta, pero en todos los casos contemplará el abordaje del trastorno
psiquiátrico junto con las medidas de soporte vital que aseguren la correcta
nutrición e hidratación, así como la administración de la medicación de uso
crítico.

Acciones orientadas al entorno:

Primeramente se debe valorar las necesidades de cada paciente y la urgencia

con la que se requieren. Una vez pactada la intervención se debe evitar el tiempo
excesivo de espera por parte del paciente y saber disculparse si éste se alarga.
Otras acciones destacadas son: evitar las interrupciones frecuentes, favorecer un
entorno adecuado para la entrevista, eliminar o intentar remediar los fallos
burocráticos y tener en cuenta las sugerencias de los pacientes.

Acciones orientadas al profesional:

¾ Adoptar una actitud evaluativa: Es la capacidad de adoptar claramente la

voluntad y actitud de estudiar objetivamente la relación difícil con el paciente,
es decir, querer observar críticamente la situación, sin ánimo justificativo. El
simple hecho de plantear una visión analítica de la relación puede hacer
desaparecer el componente emocional de la relación con el paciente (que en
ocasiones nos aparta de nuestro papel profesional y que en general es el
componente problemático).

¾ Aceptar los sentimientos que el paciente genera en nosotros: Los pacientes

pueden despertar en el profesional emociones que, a veces, pueden ser
realmente intensas. Tales emociones inciden en la objetividad, y a través de
ello, en la actitud y capacidad diagnóstica y terapéutica. Todo ello en conjunto
influye en el resultado de la labor profesional. No se trata de evitar dichas
emociones, sino de ser consciente de ellas y aceptarlas como justificables o
comprensibles. Ante todo, los sentimientos y la actitud hacia el paciente deben
ser positivos; basándose en el trato respetuoso. Si en ocasiones concretas el
profesional no consigue orientarse en esta dirección, es preferible que
transfiera el cuidado del enfermo a otro compañero/a.

LA IMPORTANCIA DE LA TRANSFERENCIA Y CONTRATRANSFERENCIA

La trasferencia y la contratransferencia son fenómenos de naturaleza bastante

compleja que se producen en el seno de las relaciones terapéuticas. A
continuación se exponen ambos conceptos y su trascendencia en la relación
entre el paciente y el profesional.
Transferencia;
Este concepto fue descrito por Freud en 1895, inicialmente consideraba que
estorbaba en el análisis pero posteriormente se dio cuenta de que es un hecho
de vital importancia e hizo de su análisis la tarea fundamental del psicoanálisis.

Existen dos grandes orientaciones:

• La que describe la trasferencia como un fenómeno universal.
• La orientación que concibe éste fenómeno sólo en la relación terapéutica:
ésta explicaría que todos los impulsos que experimenta el paciente en
relación con el psicoanalista no son de creación nueva en la situación
analítica objetiva, sino que se origina en relaciones primitivas con los
objetos y ahora simplemente se reviven por la influencia de la compulsión
iterativa.

Actualmente, se considera que en la transferencia no sólo se debe tener en

cuenta la aparición de emociones y pensamientos del paciente en relación directa
al terapeuta, sino todo aquello que surge en la relación entre ambos, en la
llamada transferencia de situaciones totales.

Contratransferencia:
La contratransferencia sería el conjunto de actitudes, sentimientos y
pensamientos que experimenta el terapeuta en relación con el paciente. Igual que
el concepto de la transferencia, la contratransferencia ha poseído distintas
implicaciones: desde una connotación negativa para Freud, que obligaba a
considerarla un proceso a dominar por completo mediante terapia del
psicoterapeuta –perspectiva clásica- , hasta la actual valoración de este proceso
como una importante herramienta terapéutica necesaria para comprender los
procesos transferenciales del paciente –perspectiva totalista-.

La contratransferencia da cuenta de un hecho generalmente olvidado en otro tipo

de tratamientos, tanto el paciente como la persona que le cuida se encuentran
dentro de una relación que es interactiva, por lo que el paciente se verá influido
por el profesional, tanto como este por el paciente.

Racker consideraba que la falta de conciencia de los propios sentimientos de

contratransferencia conduce a la repetición del círculo vicioso que es
característico en cada paciente, mientras que la conciencia de estos puede
conducir a profundizar en la comprensión del paciente.

LA ASERTIVIDAD COMO HERRAMIENTA DE COMUNICACIÓN

Entendemos por asertividad la expresión directa de los propios sentimientos,

deseos, derechos legítimos y opiniones sin amenazar o castigar a los demás y sin
violar los derechos de esas personas de un modo directo, honesto y adecuado
que claramente indica lo que se desea. La conducta asertiva no tiene siempre
como resultado la ausencia de conflicto entre las dos partes; pero su objetivo es
la potenciación de las consecuencias favorables y la minimización de las
desfavorables.
La utilización de la asertividad garantiza el éxito de la comunicación, ya que es
una habilidad fundamental que nos permite conseguir objetivos: eficacia
(conseguir aquello que uno se propone), no sentirse incómodo al hacerlo en
situaciones en que se pone de manifiesto un conflicto de intereses y ocasionar las
mínimas consecuencias negativas para uno mismo, para el otro y para la
relación.

Todas las habilidades pueden aprenderse con mayor o menor dificultad y en este
sentido, la asertividad no es diferente. El uso de esta nos facilita la relación
terapéutica, al establecer un vínculo de confianza, de esta manera se aumenta la
satisfacción mutua, ayudándonos a establecer relaciones positivas tanto en el
ámbito profesional como en el resto de las relaciones.

CONCLUSIONES:

¾ En las interacciones humanas que se desarrollan diariamente en nuestro

ámbito de trabajo es inevitable que surjan emociones y sentimientos que en
muchos casos hacen que ciertos pacientes nos despierten sensaciones
negativas.

¾ Dichas sensaciones negativas desembocan en relaciones displacenteras y

situaciones de difícil manejo para los profesionales.

¾ La falta de habilidades para solucionar estas situaciones provocan

sensaciones que desembocan en pérdida de control o autoridad, pérdida de
autoestima, temor, resentimiento, desesperación, frustración, rechazo y
agresividad entre otras.

¾ Es posible cambiar ciertos factores del paciente o del entorno, pero lo más
efectivo es mejorar nuestro modo de afrontar situaciones difíciles, ya que en
muchos casos dicha problemática parece estar relacionada con aspectos del
profesional que influyen en percibir a un paciente como difícil o problemático.

¾ Existen estrategias para modificar habilidades comunicativas, mejorando con

ello la capacidad para afrontar relaciones problemáticas y aceptar nuestras
limitaciones.

BIBLIOGRAFÍA:

¾ Ágreda J., Yanguas E. “El paciente difícil: quién es y cómo manejarlo”.

Disponible en:
http://www.cfnavarra.es/salud/anales/textos/vol24/suple2/suple8a.html

¾ Angulo Cruz R., Sánchez Pérez M., Umaña Alvarez A., Arguedas Gourzong E.
“Conductas regresivas y negativismo em adultos mayores”. Revista médica de
Costa Rica y CentroAmerica LXVI (588) 181-185; 2009.
¾ Osorio Montero A. J., Rodríguez Moreno B. “Manejo situaciones conflictivas”.
Disponible en:
www.carloshaya.net/recursoshumanos/files/.../tecnicasagresion.pdf