CASO CLINICO CIRURGIA

Nombre y apellido: Bertha Nazaret González Edad: 17 años Sexo: F FN: 14/05/2002

C.I.: 31.302.341 Lugar de Nacimiento: San Fernando de Apure Nacionalidad: Venezolana

Estado Civil: Soltera Profesión: Estudiante Religión: Católica Teléfono: 04249640487

Dirección Actual: Las Beatrice, manzana 1, casa # 02, la sabanita, Cuidad Bolívar, Estado
Bolívar

En caso de emergencia avisar: Lerys Morales – 04249117437 Fecha de Ingreso: 06/06/18

MOTIVO DE CONSULTA:

Dolor abdominal

ENFERMEDAD ACTUAL:

Paciente refiere inicio de enfermedad actual hace aproximadamente 6 días previos a su ingreso
cuando presenta dolor localizado en región epigástrica de aparición brusca con irradiación a
fosa iliaca derecha tipo cólico de fuerte intensidad no atenuado con analgésico,
concomitantemente náuseas y vómitos, sin exarcebantes. Motivo por el cual acude a clínica
privada donde le indican estudios imaginologico y es refiere a este centro médico para
resolución quirúrgica.

IDX: 1- Abdomen Quirúrgico vs medico

1.1- Plastrón Apendicular vs Apendicitis

 ANTECEDENTES PATOLOGICOS PERSONALES

Niega: Asma Bronquial, Hipertensión Arterial, Diabetes Mellitus, Dengue, Zika, Chicunguya,
Paludismo.

Niega: Alergia Medicamentosa, Transfusiones Sanguínea, Intervenciones Quirúrgicas

Antecedentes Ginecológicos: Menarquia: 15 años Paras: 0 Cesaría: 0 Abortos: 0

Anticonceptivos: Niega Número de Parejas: 1 Ciclo menstrual: 5/28 días.

ANTECEDENTES PATOLOGICOS FAMILIARES

Madre: Viva 35 años APS

Padre: Vivo no refiere edad ni enfermedad

Hermanos: 3 APS

Hijos: Niega

ANTECEDENTES PSICOBIOLOGICOS

Alimentación: Balanceada 3 veces al día

Niega: tabaquismo, cafeicos, alcohol, drogadicción

CONDICIONES DE VIVENDA

Paciente quien reside en zona urbana, casa de bloque, techo de zinc, piso de cemento, agua
de tubería interna, 4 habitaciones, 2 baños, 5 habitantes, cocina, sala y comedor buena
higiene. Niega vectores.
 EXAMEN FISICO GENERAL

Paciente normolínea quien deambula con dificultad adoptando una posición antárgica con
marcha y facie característica de proceso patológico.

Peso: 51kg Talla: 159mt FC: 89 LPM FR: 19 RPM TA: 110/70 MMHG IMC: 20.2

Piel: Blanca, normopigmentada, normotermica, hidratada no se evidencia cicatrices ni tatuajes.

Mucosas: húmedas y normocoloreada.

Fánelas: Pelos y vellos de implantación normal de acuerde a la edad y sexo.

Uñas: Sin alteraciones no onicomicosis ni onicofagia, buena higiene.

Tejido celular subcutáneo: No infiltrado por edemas, panículo adiposo conservado.

Cabeza: Normoconfigurada, no tumoraciones de acorde a su edad y biotipo.

Ojos: Simétricos reactivo a la luz pupilas isocoricas.

Nariz: Tabique nasal normoimplantado, no salida de secreción.

Orejas: Normoimplantada, conducto auditivo permeable sin salida de secreción.

Boca: Simétrica sin desviación de la comisura labial, dientes completos si carie buena
higienización.

Cuello: Centrado, móvil, tiroides no visible ni palpables no tumoraciones ni soplo.

Columna vertebral: No se evidencia escoliosis.

Extremidades: Eutróficas sin edemas.

 EXAMEN FISICO POR SISTEMA

SISTEMA RESPIRATORIO: Tórax simétrico normoexpansible, que sigue los movimientos

respiratorios. Mamas simétricas, pezones centrados no salida de secreción. Vibraciones
vocales conservadas, sonoridad pulmonar normal. Ruidos respiratorios presentes en ambos
campos pulmonares no se ausculta estertores.

SISTEMA CARDIOVASCULAR: Tórax simétrico, latido de la punta no visible ni palpable en el

5º espacio intercostal izquierdo. Pulsos periféricos presentes y sincrónicos, área de
submadidez normal. Ruidos cardiacos rítmicos y conservados no soplo ni galopes.

SISTEMA DIGESTIVO: Boca cerrada sin alteraciones, boca abierta lengua húmeda de buena
coloración, orofaringe normal, amígdalas visibles de buena coloración. Abdomen plano, no
cicatrices ni tumoraciones visibles, blando, deprimible, doloroso a la palpación superficial y
profunda en fosa iliaca derecha no viceromegalias. Signos de Rosving +, Mc Burney +, Psos +,
Blumberg +, ruidos hidroaerios disminuido, sonoridad abdominal conservada.

SISTEMA GENITOURINARIO: No se evidencia tumoraciones, riñones no palpables ni

peloteables, puño percusión -, no se ausculta soplo renales. Genitales no evaluable

SISTEMA HEMOLINFOPOYETICO: No se evidencia hematomas, palidez cutánea ni petequia.

Bazo no palpable ni percutible, no adenopatías, percusión ósea no dolorosa.

SISTEMA ENDOCRINOMETABOLICO: No se evidencia exoftalmia ni bocio tiroideo, tiroides no

visibles ni palpables no tumoraciones. Páncreas no doloroso ni palpable.

SISTEMA NERVIOSO: Paciente consciente, orientado en tiempo espacio y persona, lenguaje

claro y coherente, facie y marcha no característico de patología neurológica. Taxia: estática y
dinámica conservada, fuerza muscular: conservada 5/5, esfera meníngea: no rigidez de nuca,
maniobra de kerning -, reflejos osteotendinosos: presentes y conservados, sensibilidad:
superficial, térmica, táctil y dolorosa conservada.
 RESUMEN DE INGRESO

Se trata de paciente femenino, 17 años de edad natural de San Francisco de Apure,

procedente de la localidad quien refiere inicio de enfermedad actual hace aproximadamente 6
días previos a su ingreso cuando presenta dolor localizado en región epigástrica de aparición
brusca con irradiación a fosa iliaca derecha tipo cólico de fuerte intensidad no atenuado con
analgésico, concomitantemente náuseas y vómitos, sin exarcebantes. Motivo por el cual acude
a clínica privada donde le indican estudios imaginologico y es refiere a este centro médico para
resolución quirúrgica.

EXAMEN FUNCIONAL: Paciente refiere pérdida de apetito desde el inicio de la enfermedad

actual, infección de orina diagnosticada hace 8 días tratada con ciprofloxacina tabletas de
500mg cada 12 horas, limitación funcional, vómito y nauseas.

Se evalúa paciente en regulares condiciones generales, eupneico, afebril, hidratada llenado

capilar menor de 3 segundos, FC: 89 LPM FR: 19 RPM TA: 110/70 MMHG.

Cardiopulmonar: Tórax simétrico normoexpansible, ruidos respiratorios presentes en ambos

campos pulmonares no se ausculta estertores. Ruidos cardiacos rítmicos y conservados no
soplo ni galopes, latido de la punta no visible ni palpable en el 5º espacio intercostal izquierdo.

Abdomen: Abdomen plano, blando, deprimible, doloroso a la palpación superficial y profunda

en fosa iliaca derecha no viceromegalias. Signos de Rosving +, Mc Burney +, Psos +, Blumberg
+, ruidos hidroaerios disminuido.

Extremidades: Eutróficas sin edemas.

Neurológico: Conservado.
 ORDENS MÉDICA

1- Hospitalizar en servicio de cirugía

2- Dieta absoluta
3- Colocación de sonda de Foley
4- Hp 2000cc solución 0.9% a razón de 21 gotas x minutos OD
5- Amikacina 500mg VEV cada 12h diluido
6- Metronidazol 500mg VEV cada 8h
7- Omeprazol 40mg VEV OD / Ranitidina 50mg VEV OD
8- Diclofenac 75mg VEV cada 8h/ Profenid 100mg VEV cada 8h diluido
9- Irtopan 10mg VEV SOS nauseas / vómitos
10- Dipirona 1g VEV cada 6h
11- Laboratorio: hematología completa, general de orina, ecosonograma.
12- Control de signos vitales
13- Avisar eventualidades