Aspectos psicológicos del paciente

Todos los procedimientos

diagnósticos y de curación que se
incluyen bajo el término de "medicina
comportamental" se basan en el
concepto de que cada aspecto del
funcionamiento del hombre entra en
juego en la salud y en la enfermedad,
y por lo tanto en la curación. Nuestros
pacientes no son una reunión de
órganos enfermos sino personas con
atributos y problemas personales que
interactúan con sus enfermedades.
En cierta forma esos problemas los
crean el stress y las dificultades producidas por la enfermedad, y a su vez agravan el
proceso patológico. Por lo tanto, para tratar la enfermedad de manera efectiva, el médico
debe incluir en su historia clínica las actitudes del paciente que afecten al acatamiento del
tratamiento y del régimen formulado y lo mismo los hechos de la pauta general de vida del
paciente que aumenten o disminuyan la salud. También en esa historia, a la luz de la
medicina conductual, se debe incluir el miedo y otras emociones destructivas que la
enfermedad evoque en el paciente y en la familia, los cambios que produzca en los roles y
en las relaciones familiares, y los efectos que tengan sobre el trabajo del paciente, las
relaciones sociales y otros asuntos similares.
EL SIGNIFICADO DE UNA CIRUGÍA PARA EL PACIENTE
Cualquier situación que amenace la integridad corporal producirá una serie de reacciones
psíquicas, de diferente intensidad, dependiendo de los recursos con que cuente la persona
afectada. Una enfermedad reactiva sensaciones primitivas ligadas a los órganos y se puede
vivir ya sea como una amenaza del esquema y del self corporal, un reto, una pérdida, un
castigo o como una ganancia o alivio:
Amenaza:
Los pacientes que viven su enfermedad como una amenaza, son frecuentemente víctima
de emociones tales como ansiedad, miedo y enojo, dado que sienten su padecimiento como
un enemigo invasor que los limita tanto física como psicológicamente en las áreas social,
laboral y familiar. No obstante, esta vivencia permite al enfermo darse cuenta que la
amenaza es real, lo cual lo estimula a adherirse a un tratamiento médico, logrando de esta
manera una respuesta adaptativa que le permita obtener una mayor calidad de vida.
Reto:
Aquellos pacientes que viven su enfermedad como un reto son capaces de ser razonables,
flexibles y cooperadores ante la situación, logrando así respuestas adaptativas que les
permiten luchar contra su enfermedad, adhiriéndose a los manejos médicos. El peligro de
esta reacción es la posible negación o frustración ante limitantes del tratamiento o
pronóstico, lo cual puede desencadenar cuadros depresivos o ansiosos.
Pérdida:
Muchos pacientes viven la enfermedad como una pérdida dado que, en muchos casos,
existen alteraciones anatómicas o fisiológicas reales, las cuales se simbolizan de acuerdo
con los valores y las necesidades de cada persona. Pueden presentarse duelos por la caída
del mito de la invulnerabilidad, pérdida de la independencia y autonomía (parcial o total) o
incapacidades de diferente grado.
Castigo:
Existen dos maneras de experimentar la enfermedad como un castigo justo o injusto,
dependiendo de los sentimientos de culpa por las transgresiones reales o no que el enfermo
haya o sienta haber cometido. Aquellos que viven su enfermedad como un castigo
merecido, frecuentemente no participan en el tratamiento ni aceptan sentirse bien, sino que,
por el contrario, pueden llegar a morir a pesar de todos los esfuerzos del equipo de salud.
Aquellos que viven su enfermedad como un castigo injusto frecuentemente experimentan
sentimientos de enojo hacia los miembros de su familia y hacia los médicos tratantes, así
como hacia los demás miembros del equipo de salud. Casi siempre manifiestan hostilidad
y conductas paranoides.
Ganancia o alivio:
Para otros pacientes la enfermedad se experimenta como una ganancia o alivio (consciente
o inconsciente) y por ello evita afrontar sus responsabilidades. La enfermedad produce
sensación de alivio, por lo que el estar médicamente enfermo no representa un conflicto.
Las ganancias con la enfermedad puede ser primarias, aquella que obtiene el paciente
cuando adopta el papel de enfermo; secundarias, las que repercuten en el medio como por
ejemplo el no trabajar, no asistir al colegio; y terciaria, la identidad que el sujeto establece
con la patología.
MITOS Y TEMORES
Los médicos estamos acostumbrados al medio hospitalario porque pasamos gran parte de
nuestra vida en él y no reconocemos el significado que para otras personas tiene la
hospitalización. Un individuo que ingresa al hospital se encuentra súbitamente en un medio
extraño y muy poco familiar, el personal le dice lo que puede y no puede hacer; una
enfermedad lo amenaza y en consecuencia tiene pensamientos y temores, que pueden
estar influidos por las experiencias suyas o de sus familiares cercanos. Los temores más
asociados a la enfermedad, el tratamiento y la hospitalización son:
• Temor por amenaza a la integridad básica, pues al remover algún órgano o dejar alguna
cicatriz, se altera la imagen corporal. • Miedo a la lesión corporal o a la mutilación.
• Miedo a la muerte.
• Miedo a no despertar, «ansiedad de la narcosis». Algunos pacientes temen más a la
anestesia que a la cirugía. En la anestesia general hay una completa pérdida de control y
de la conciencia, lo que en algunos evoca la idea de muerte, también surgen temores de
pasividad, dependencia, decir algo secreto o vergonzante.
• Miedo a que se descubra un cáncer en la cirugía.
• Temor a estar expuesto a personas extrañas.
• Temor de perder la aprobación o el afecto de las redes cercanas.
• Temor a la pérdida de independencia y autonomía.
• Temor a la reactivación de sentimientos de culpa o vergüenza.
• Temor al dolor, que se constituye en una fuente importante de estrés psicológico y se
puede encontrar en todas las anteriores categorías.
• Temor a factores no específicos comunes a la experiencia hospitalaria como la separación
de la familia y del trabajo.
Algunas cirugías dan origen a temores más específicos:
• La de los ojos y de oídos pueden dar lugar a ansiedades de pérdida de la visión y la
audición.
• Las que se realizan en o cerca de los órganos genitales generan ansiedad, como en el
caso de las hernias inguinales y de la próstata. En el sexo femenino es de especial
significación la histerectomía y la mastectomia, las cuales pueden producir reacciones
emocionales severas por la imagen y el rol femenino, especialmente si no ha existido una
preparación prequirurgica adecuada.
• Las amputaciones siempre alteran la imagen corporal.
• Ciertas forma de cirugía plástica traen consecuencias psicológicas positivas y negativas.
Si el paciente tiene una personalidad estable, una intervención quirúrgica de esta naturaleza
puede ayudarle a mejorar su imagen corporal y a crecer emocionalmente.
En cambio, si la persona tiene conflictos psicológicos y expectativas ilógicas acerca del
procedimiento quirúrgico, será un candidato de mal pronóstico para tales procedimientos.
• De la vida y el amor se generan reacciones emocionales importantes tanto en los
pacientes como en su familia.
• Las cirugías de masas tumorales siempre despiertan el temor relacionado con que el acto
quirúrgico "despertará el cáncer" y la muerte se desencadenará en forma rápida.
Antecedente N°01
Autor: Madeline Li, M.D., Ph.D., Sarah Watt, Marnie Escaf, H.B.B.A., M.H.A., Michael
Gardam, M.D., Ann Heesters, M.A., Gerald O’Leary, M.B., and Gary Rodin, M.D.

Tema de Revisión: Medical Assistance in Dying — Implementing a Hospital-Based

Program in Canada (Asistencia médica para morir: implementación de un programa
hospitalario en Canadá)
Objetivo: Establecer el programa MAiD en centros hospitalarios, asi como determinar los
pacientes que pueden proseguir con este programa.
Resumen: La ley canadiense de MAiD permite el suicidio asistido o la eutanasia para una
persona solicitante que cumpla con los criterios especificados. Recientemente
implementamos un programa de MAiD para hospitales en la University Health Network
(UHN) en Toronto. La provisión de MAiD en un centro de atención de salud impone
obligaciones institucionales específicas para garantizar la entrega, el apoyo y la protección
efectivos y apropiados de las familias y los proveedores de atención de salud, y educar al
personal sobre la práctica.
UHN consta de cuatro hospitales de enseñanza terciaria que brindan atención de manera
colectiva a cerca de 40,000 pacientes hospitalizados y brindan asistencia a más de 1.1
millones de visitas de atención ambulatoria por año. El Departamento de Atención de Apoyo
del Princess Margaret Cancer Center, que ofrece servicios de oncología psicosocial y
cuidados paliativos, asumió la responsabilidad operativa de MAiD en UHN.
La responsabilidad de implementar MAiD requería la creación de un marco institucional
para la evaluación del paciente y la provisión del servicio y un plan para educar al personal
sobre la participación en conversaciones con los pacientes sobre este tema. Se desarrolló
un sitio web (www.uhn.ca / healthcareprofessionals / MAID) y un módulo de aprendizaje
electrónico para apoyar a los nuevos miembros del personal y la sostenibilidad del
programa.
Palabras clave: Medical Assistance in Dying (MAiD), autonomía, consentimiento
informado, legislación
Resultados:
De los pacientes que consultaron sobre el procedimiento, el 39% (29 de 74) procedió a la
evaluación. Entre los pacientes que se sometieron a una evaluación, el 86% (25 de 29)
fueron aprobados para MAiD; El 97% (28) de estos pacientes ya estaban recibiendo
servicios de cuidados paliativos especializados, pero solo el 52% (15) recibían atención
psicosocial especializada.
Entre los pacientes que obtuvieron la aprobación para continuar, el 76% (19 de 25) recibió
MAiD. En todos los casos, la muerte se produjo a los pocos minutos de la inyección de
drogas intravenosas para la enfermedad. En general, el 26% de los pacientes (19 de 74)
que consultaron sobre MAiD recibió la intervención.
Conclusiones:
Descubrimos necesidades prácticas y emocionales relevantes entre los miembros de
prácticamente todos los departamentos del hospital a lo largo de nuestro proceso de
implementación.
Descubrimos que se requiere educación y apoyo para los miembros del personal que
participan directamente en MAiD, incluidos aquellos que prestan servicios de enfermería,
farmacia y traducción, pero también para los involucrados indirectamente, como los de los
departamentos de limpieza, transporte y registros médicos.
Bibliografia:
Madeline Li, M.D., Ph.D., Sarah Watt, Marnie Escaf, H.B.B.A., M.H.A., Michael Gardam,
M.D., Ann Heesters, M.A., Gerald O’Leary, M.B., and Gary Rodin, M.D. Medical Assistance
in Dying — Implementing a Hospital-Based Program in Canada. N Engl J Med. 2017
[consultado 12 de mayo de 2019]; 376:2082-2088. Disponible en:
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMms1700606
Discusión:
El debate polémico sobre la permisibilidad de la muerte asistida dejó mucha ambigüedad
con respecto a su implementación. Las instituciones de salud y la comunidad médica se
vieron obligadas a implementar MAiD, asegurando el acceso oportuno y equilibrando los
derechos de los pacientes y los proveedores de atención médica.
Estas circunstancias han mejorado la transparencia y la responsabilidad con respecto a la
gama de prácticas médicas al final de la vida y han fomentado una conversación más
abierta sobre los deseos, temores y preferencias. Se ha observado que un discurso tan
abierto, que se ha llamado “muerte pública”, puede disminuir el estigma y el temor sobre el
final de la vida y puede ayudar a romper la barrera del silencio y el aislamiento entre las
personas moribundas y el mundo al que pertenecen.