Dr Carlos Matos

Colestasis

Metabolismo de la bilirrubina:

La bilirrubina deriva de la degradación del pigmento Hem de la hemoglobina, que es la resultante de la destrucción
de los glóbulos rojos que han cumplido su ciclo vital, los glóbulos rojos tienen este grupo Hem de la hemoglobina
al igual que otras proteínas que tienen este grupo en la composición de su núcleo como son la citocromo P450, las
mioglobinas, las catalasas que aportan también ese grupo Hem para que se forme el compuesto biliar que es la
Bilirrubina, a través de metabolitos intermediarios como la Biliverdina.

Una vez que ese pigmento es formado es captado por el hígado (captación), circula por la sangre y es captado por el
polo superior del hepatocito y luego en el sistema microsomal es conjugado (conjugación), es decir, pasa de ser una
sustancia NO POLAR a POLAR, de INSOLUBLE a SOLUBLE, de TÓXICA a ATÓXICA, de INDIRECTA a DIRECTA.
Entonces aquí hay un grupo enzimático que son las Glucuronil-transferasas, y esa bilirrubina unida a unas
ligandinas es glucuronizada y luego excretada (excreción) al polo biliar del hepatocito, pasa al polo canalicular,
conductos biliares y desemboca en el duodeno y de esa forma es llevada la bilis; es un proceso que requiere
energía.

Es importante saber estos pasos metabólicos porque cualquier alteración en uno de ellos va producir elevación de
la bilirrubina tanto de la fracción directa (conjugada o hidrosoluble) como de la indirecta (no conjuga o
liposoluble).
TRASTORNOS

1. De la captación: sx de Gilber

2. De la conjugación:

3. Problemas a nivel de las vías extra hepáticas.

Colestasia: Impedimento total o parcial para la llegada de la bilis al duodeno, por incapacidad para su formación o
excreción. Obedece a diferentes etiologías, las manifestaciones clínicas, y los exámenes de laboratorio se parecen.
Por eso constituye un reto el diagnostico de una colestasia.

MECANISMOS FISIOPATOLOGICOS

1. Por interferencia de energía: todos los procesos para la formación de bilirrubina requieren de energía, de
tal manera que todos los procesos metabólicos, patológicos que distribuyen la energía se van a traducir
clínicamente en una ictericia.

Sepsis, shock hipovolémico, porque mucho de estos procesos requieren de energía

2. Una disfunción del retículo endoplasmatico liso en todas estas enfermedades, en las cirrosis, hay alteración
del retículo endoplasmico, Es aquí en donde ocurren los fenómenos de conjugación.
3. Alteración de la membrana canalicular, procesos inflamatorios de tipo metabólico, tóxico, etc.
4. Precipitación intra canalicular de la compuerta insoluble, la bilis es una suspensión que tiene agua y
solutos, que se mantienen en equilibrio y por lo tanto no precipitan, cuando estos se alteran dan origen a la
precipitación de los solutos como el colesterol, la lecitina y da pie a la formación de un núcleo de
consolidación y por lo tanto de un cálculo que va a obstruir la vía biliar.
5. Lesión del árbol biliar, muy frecuente en cirugía, en tratamientos quirúrgicos, traumátismos, o lesiones del
aparato excretor que impidan la llegada de la bilis al duodeno.

Todo esto tiene una traducción clínica que es la elevación de la bilirrubina en cualquiera de sus dos formas lo que
lleva a una pigmentación de la mucosa, del tejido, que eso es una ictericia (Coloración amarillenta de piel y mucosa
que obedece a un aumento de la bilirrubina)

La bilirrubina tiene predilección por el tejido elástico. La ictericia predomina en la boca, al paciente se le manda
abrir la boca, se le revisa le cavidad bucal donde hay mucha elastina y por lo tanto también se le va a dar la
coloración característica, amarillenta de piel y mucosas

El cuadro clínico de la colestasis está dominado por la ictericia:

 Coluria: Una función del hígado es transformar sustancias insolubles como la bilirrubina en
solubles, es decir no polares en polares, a través de los mecanismos de conjugación, entonces
cuando se conjuga, se solubiliza y se elimina por el riñón. Hay cambios en la coloración de la orina o
coluria debido a la gran cantidad de pigmentos.

 Hipo o acolia dependiendo del grado de la ictericia (es la coloración blanquecina de las heces).
Como hay un obstáculo que impide el paso de la bilis al duodeno, lo cual se conoce como colestasis
(intra o extra hepática). La bilirrubina no se conjuga, no se transforma y por lo tanto no se le da la
coloración a las heces.

 Prurito: Las sales biliares se acumulan en la piel ocasionando prurito, característica de la colestasis
tanto intrahepatica como extrahepatica.

Hay otras manifestaciones clínicas, muy individuales, dependiendo de la causa que este originando la ictericia, ejm,
hepatitis hay pródromos; en el cálculo renal, a la ictericia, hipoacolia, prurito, se le agrega el dolor lumbar; si tiene
cáncer de páncreas se le agrega la sintomatología propia del cáncer.
En cuanto a la Etiología dependiendo de donde se localiza el problema, se puede dividir a la colestasis en dos
grandes grupos: Aquellos que están dentro del hígado se llaman Colestasis Intrahepatica, y aquellos fuera del
hígado Colestasis extrahepatica.

1. COLESTASIS INTRAHEPÁTICA.

Tiene su origen dentro del parénquima hepático (tiene dos componente principales parénquima propiamente
dicho compuesto por los hepatocitos dispuestos en forma de trabéculas o columnas y un mesénquima maya de
tejido fibroso, conectivos que contiene estructuras vasculares y de tipo canalicular) Todo esto interviene en los
cuadros de inflamación hepática ejemplo: Se observan en las Hepatitis (inflamación del parénquima)

Causas intrahepaticas más frecuentes:

 Medicamentos, hay medicamentos que compiten con la bilirrubina, por lo tanto, influyen sobre los
mecanismos de transportarte ocasionando una elevación de la bilirrubina. Otros producen inflamación de
las vías biliares, una colestasis intrahepaticas por medicamento, entre ellos los antibióticos,
antihipertensivos, es por ello que se debe investigar la ingestión de medicamentos en un paciente con
ictericia, y se debe recordar que los medicamentos tienen metabolismo hepático, y por lo tanto pueden
haber reacciones que pueden interferir con el flujo, la transformación de la bilirrubina.

 Virus (A, B,C,D,E,F,G); virus A producen alteración morfológica del hepatocito leve, moderada o severa.
Depende del ataque viral. El virus de la hepatitis B produce hepatitis aguda, pero un 5 % evolucionan a la
etapa crónica. Y esto lleva a la cirrosis hepática, luego se pasa al carcinoma de hígado. Los estudiantes de
medicina y médicos deben vacunarse contra la hepatitis B, porque son personal del riesgo, por estar en
contacto con secreciones y virus. El virus c y d este ultimo altamente oncogénico, relacionado con la
hepatitis crónica.

 El alcohol es un toxico que tiene metabolismo hepático, la toxicidad del alcohol está en relación a la
cantidad de deshidrogenasa alcohólica que se tenga, el hombre tiene más deshidrogenasa alcohólica que la
mujer y por lo tanto la mujer es más sensible al alcohol. Por su puesto no todos las personas desarrollan
hepatitis alcohólica, hay factores que predisponen a la aparición de la cirrosis. Entonces la ingestión
crónica de alcohol lleva a la cirrosis alcohólica.

La enfermedad hepática alcohólica pasa por etapas:

1. Esteatosis Hepática: Aumenta la síntesis de ácidos grasos, se acumulan en el hepatocito, se forma una
vacuola de grasa en el hepatocito que puede romper a la membrana, esto explica la elevación de las
aminotransferasas.

2. Hepatitis alcohólica; Inflamación repetitiva del hígado, el paciente tiene fiebre, ictericia, hipocoluria, dolor
en hipocondrio derecho, elevación de las enzimas hepáticas amino y aspartato transferasas, alteración de
la coagulación (en el hígado de forman la mayoría de los factores de la coagulación). Esto se puede curar si
el individuo deja de tomar.

La hepatitis alcohólica es una causa de esteatosis pero hay pacientes que no desarrollan hepatitis ni esteatosis sino
infiltración grasa y después desarrollan hepatitis y a veces hay explicación por la fusión de ambos cuadros lo que se
denomina:

3. Esteatohepatitis alcohólica. Hasta esta fase se dice que es reversible si el individuo suprime la ingesta de
alcohol. Esta de debe diferenciar de la Esteatohepatitis no alcohólica que es por causa metabólicas, como
diabetes, hiperlipidemia, hiperinsulinemia.

Hasta acá son reversibles.

4. Cirrosis hepática: aparece si el individuo sigue tomando, hay necrosis, fibrosis y regeneración nodular del
parénquima. Hay formación de nódulos, alteración de la vascularización hepática. Si la lesión es muy
amplia, esta no se revierte así el individuo deje de tomar. Porque la distorsión arquitectural del hígado ya
ha ocurrido, por lo tanto no es reversible, hay entonces formación de nódulos, alteración de la vasculatura
 intrahepatica, desarrollo de complicaciones como hipertensión portal, esteatosis hepática, hepatitis
alcohólica y cirrosis hepática ese es el espectro clínico de la hepatitis alcohólica. Si se hace una biopsia, se
encuentran signos de hepatitis como la inflamación de los hepatocitos, los cuerpos de mallory que son
estructuras que denotan etiología alcohólica del daño hepático, infiltración del hígado, fibrosis, aumento
del tejido conectivo.

 Sepsis: El paciente infectado puede tener ictericia esto obedece a la interferencia de la energía para
cumplir pasos metabólicos de la bilirrubina, cuadros de hemolisis, disminución del flujo sanguíneo hepático
que conlleva a la ictericia, pacientes con catéter intravenoso y este se infecta (fuente potencial de sepsis)
 Colestasis benigna post- operatoria inmediato: En pacientes operados de vías biliares puede ocurrir una
lesión del árbol biliar, luego de muchas transfusiones después de una operación puede haber hepatitis
isquémica por disminución del flujo sanguíneo, hepático, asplácnico, destrucción de glóbulos rojos que ya
tienen tiempo de la transfusión y esto se destruyen y causan ictericia.

Nutrición parenteral: hiperalimentación parenteral luego de ser operado. En el postoperatorio inmediato causa
de ictericia.

En la colestasis benigna operatoria ocurre reabsorción de hematomas en pacientes politraumatizados, porque

los hematomas son glóbulos rojos que se fragmentan y ofrecen al hígado una sobrecarga de bilirrubina no
conjugada al hígado que no puede manejar.

 Colestasis benigna del embarazo o Colestasis recurrente del embarazo, en las personas embarazada
que poseen ictericia, coluria, prurito se plantea: diagnóstico de hepatitis viral (se descarta con marcadores
virales negativos), antecedentes de ingestión de estrógenos o progesterona. La importancia de esta son las
consecuencias perinatológicas, parto prematuros, hipoprotrombinemia o enfermedad hemorrágica del
recién nacido. Si el embarazo cursa con hipertensión da origen a la toxemia gravídica que puede tener
repercusión hepática, puede haber hemorragia subcapsulares, Sx de HELLP. Estas consecuencias son más
frecuentes en el último trimestre del embarazo. Si se asocia a una incompatibilidad RH es mayor el riesgo
de kernicterus
 Cirrosis biliar primaria (CBP): Es una enfermedad crónica frecuentemente vista en mujeres 9:1
caracterizada por una inflamación destructiva de los colangiolos (via biliar intrahepatica) por una reacción
inmune. Se caracteriza por prurito, hipocolia, coluria, colestasis a medida que avanza se produce la cirrosis
hepática, no obedece a ningún problema secundario de obstrucción por ello es primaria. Los anticuerpos
antimitocondriales son positivos estos son de origen inmune, esta enfermedad comparte similitud
mitocondrial con síndrome de CREST (Calcinosis, Reynaud, Esclerodermia, telangiectasia), tiroiditis
autoinmune, dermatomiositis, esclerodermia, todas aquellas enfermedades autoinmunes que
comprometen frecuentemente a las mujeres. Esta enfermedad es evolutiva hacia la cirrosis por ello se han
ensayado múltiples medicamentos para prevenir o tratar la CBP, lo que se ha logrado hasta el momento es
el ácido ursodesoxicolico el cual retarda la aparición de la fibrogenesis la retarda mas no la cura, si la
cirrosis ya está establecida el tratamiento utilizado actualmente es el transplante hepático. Se utiliza
resinas del intercambio iónico para el prurito como la colestiramina esta actúa a nivel del ileon terminal
evitando la reabsorción de las sales biliares por lo tanto ayuda a la sintomatología del prurito.

 Colangitis esclerosante primaria

Es una inflamación crónica de las vías biliares pero que tiene una característica fundamental, se observa como
complicación de la Enfermedad Inflamatoria Inespecífica (que tiene 2 manifestaciones clínicas: La rectocolitis
ulcerativa y la Enfermedad de Crohn)sus manifestaciones clínicas son: fiebre, escalofríos, prurito, coluria,
hipoacolia, todo de una Colestasis. Y la inflamación crónica produce dilatación y estenosis de las vías biliares.

Este es el aspecto imagenológico y el procedimiento se llama PANCREATO-CONLANGIOGRAFIA-RETROGRADA-

ENDOSCOPICA (PCRE o ERPC) que consiste en la canulación endoscopica de la papila de vater con la introducción
de material de contraste que dibuja las vías biliares tanto extra como intrahepaticas.
  Hepatocarcinoma tumor de hepatocito como tal, deriva de hepato y colangiolo. La cirrosis hepática puede
ser alcohólica o viral: Los virus B y C predisponen a este carcinoma.
 Colangiocarcinoma Tumor de hígado encapsulado. Tumor de klatskin: Tumor localizado en la bifurcacion
de las vía intrahepatica de la via derecha o izquierda.

2. COLESTASIS EXTRAHEPATICA
Cuando la bilis sale del hígado y llega a los canalículos biliares, cualquier impedimento puede obstruir su
paso hacia el duodeno. Estos procesos pueden ser inflamatorios, tumorales o litiasicos.

 Litiasis biliar Presencia de cálculos (Compuestos por colesterol, sales biliares, birrlubinato) debido a la
formación de los mismos en las vías biliares provenientes de la precipitación, nucleación de los productos
de la bilis. Se pierde la capacidad de la bilis de mantener esa suspensión en equilibrio, estos pueden
obstruir la vía biliar, cuando se ingieren los alimentos se produce secreción de hormonas una de ellas es la
Colecisto quinina pancreocinina, esta contrae la vesícula biliar si hay cálculos se movilizan y pueden
obstruir las vías biliares.

Se observa en pacientes que luego de una ingestión copiosa de comida, la vesícula se distiende, cuando se
palpa tiene dolor en el punto vesicular, Murphy positivo, doloroso, colecistitis aguda, se le agrega la
ictericia (no es tan frecuente como cuando el cálculo está en el colédoco), vomito, el dolor se puede irradiar
al dorso o al epigastrio, cede con analgésicos pero puede repetir, leucocitosis, el tratamiento es quirúrgico.

Si se hace un ecosonograma que es el aliado en el diagnostico se observa una imagen ecogénica, sombra sónica
posterior que no deja pasar el eco, esto es característico de un cálculo vesicular. Y se dilatan las vías biliares. En
una hepatitis intrahepatica no hay dilatación de la vía biliar. Esta es la diferencia entre la vía extra hepática e
intrahepatica

 Cáncer de páncreas: Tumor de cabeza de páncreas este va a comprimir o evita que la bilis llegue al
duodeno, es un tumor de crecimiento lento que ocluyendo las vías biliares, las cuales se van dilatando,
también la vesícula. El paciente presenta ictericia, coluria, hipocolia o acolia, a la palpación la vesícula
estará distendida no dolorosa como la colitis, la distención no dolorosa de la vesícula biliar como
consecuencia de un carcinoma de cabeza de páncreas se llama signo de courvoisier terrier que es un
diagnostico clínico. La ictericia es el signo más frecuente, el tumor de cabeza de páncreas difiere del caculo
porque no duele. Cuando está en el cuerpo del páncreas el signo clásico es el dolor, si está en la cola la
manifestación que predomina es la hipertensión portal por compresión de la vena porta que pertenece al
sistema porta.

 Ampuloma: tumor en la porción de la ampolla de váter (duodeno), se comporta de igual forma que el
carcinoma de cabeza de páncreas salvo algunas manifestaciones clínicas: ictericia acompañado de melena
porque este tumor obstruye la bilis y como hay un crecimiento desproporcionado entre el crecimiento
vascular y el tumor, este se necrosa y sangra, la bilirrubina disminuye porque hay salida de bilis, pero
luego el tumor vuelve a crecer porque es maligno y esta aumenta.

 Colangiocarcinoma: Es un tumor de las vías biliares. Si deriva del parénquima es hepatocarcinoma si

deriva del mesénquima es colangiocarcinoma puede estar en cualquier parte de las vías biliares. Se asocia a
invasión parasitaria, clonorquiasis, fasciola hepática (colangiohepatitis oriental), en nuestros medios son
los ascariasis pero estos no producen carcinoma sino inflamación del páncreas por obstrucción de las vías
biliares. Cabe destacar El Tu klatskin es un colangiocarcinoma de la bifurcación de vías biliares.
 Estenosis quirúrgicas: Como complicación quirúrgica.
 Cáncer de vesícula biliar: Se observa en pacientes con colecistitis crónica calculosa. Inducen a una
inflamación crónica de la vesícula, que luego es el sustrato del cáncer.
 Compresión extrínseca: Tumor de estomago, hígado, retro peritoneo, absceso hepático.

Síndrome de mirizzi es la compresión extrínseca del colédoco. La pancreatitis aguda también puede producir
compresión del colédoco. Y es importante porque si estas causas no son resueltas el paciente puede desarrollar
una cirrosis biliar.

 Quites coledocianos: por malformaciones congénitas de vías biliares.

  Hemobilia: Es la comunicación anormal entre una vía biliar y una vía que contiene sangre (vena o arteria)
se ve en traumatismos cerrados-abiertos de abdomen, en heridas punzo penetrante, en biopsias hepáticas y
aquí se obstruyen las vías por un coagulo.

Diagnostico:

 Clínica, examen físico

 Laboratorio: Bilirrubina total o fraccionada. Aumento de Bilirrubita directa (Colestasis), Aumento de
bilirrubina Indirecta (hemolisis, Sx de criger nagal, Sx rotor)
 Ecosonograma (litiasis vesicular, dilatación de las vías biliares cuando es extrahepatica, ultrasonido)
 Colangio pancreatografia retrogada endoscópica: Endoscopias que llega a la ampolla de váter se introduce
un cateter con contraste que colorea las vías biliares y las pancreáticas. De elección para detectar que tipo
de problema es y en donde se encuentra. Es un método invasivo que permite resolver el problema
 Biopsia cuando no hay un Dx preciso
 Fosfatasa alcalina aumentadas: Enzimas de tipo canalicular que se elevan cuando hay obstrucción de vías
biliares. Estas se pueden aumentar normalmente en embarazo o crecimiento cuando no hay nada de esto y
están aumentadas se debe pensar en metástasis, lesiones de ocupación del hígado, enfermedades
granulomatosas del hígado.
 Aminotransferasas aumentadas: Aspartato amino trasnferasa y la alanino aminotransferasas. En casos de
Hepatitis
 Proteínas de la coagulación: Porque se producen en el hígado
 Disminución de la actividad protombinica
 Aumento del tiempo de protombina
 Marcadores virales: Virus A, B, C, anticore, Antigenos de superficie, citomegalovirus, Epstein Bar
 Anticuerpos antimitocondriales: Sospecha de cirrosis biliar primaria
 5 nucleotidasa: Son enzimas de transporte. Es más específica que las fosfatasas alcalinas.
 TAC: Permite obtener datos en relación a la extensión de la enfermedad, metástasis en área esplénica,
retroperitoneo...
 RMN: Permite la visualización de las vías biliares, no es invasivo por lo tanto no permite resolver el
problema; lo que representa una desventaja con respecto a la PCRE o ERPC.