DECLARACIÓN JURADA DE INGRESO MESUAL

Yo, _______________________________________________ de Nacionalidad _______________

Identificado(a) con DNI (__)/CE (__) Nº _______________, de Ocupación ____________________,

con domicilio en _______________________________, distrito de ____________, provincia de

_________________, departamento de ______________________, declaro bajo juramento tener un

ingreso total mensual (bruto) aproximado de:

S/ (__)/ US$ (__) _______________________________ __________________________________________

(Monto en números) (Monto en letras)
Por concepto de:
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
(Incluir ingresos procedentes por rentas, asignación familiar o cualquier otro tipo de ingresos.

Así mismo manifiesto realizar esta declaración voluntariamente, a fin de acceder al refinanciamiento
de mi deuda con Banco Cencosud.

Ciudad de _______________________, el ____de ________ de 20__.

______________________________________
Firma del Titular (Persona Natural)
Nro. Documento: ______________

La falsificación, ocultamiento o inexactitud de los datos declarados podrá dar lugar a la resolución del
Contrato de Refinanciamiento conforme a los términos establecidos en él, sin perjuicio del inicio de las
acciones legales o de cualquier otra índole que procedan.