FÍSTULAS DE INTESTINO DELGADO

El término fístula hace referencia a la comunicación anormal entre dos superficies epitelializadas. La
gran longitud del intestino delgado además de su anatomía elaborada hace que las fístulas se
presenten de maneras muy diversas. Cualquier procedimiento quirúrgico a nivel abdominal puede
resultar en una lesión incidental sobre intestino delgado con la posterior formación de una fístula entero
cutánea. Aunque las fístulas más prevalentes son las que comunican al intestino delgado con la pared
abdominal, el universo de presentación puede ser muy variado contando entre ellas fístulas entero
entéricas, entero vesical, entero vaginales o incluso entero aórticas. El sitio más común de las fístulas
de intestino delgado es el íleon. No siempre se cumple la condición a la que se refiere la definición
sobre dos superficies epitelializadas y cuando el drenaje de una fístula se produce directamente hacia
el ambiente, sin otro epitelio en contacto (pacientes con abdomen abierto, sistemas de presión negativa
o bolsa de Bogotá) se denomina como Fístula entero-atmosférica1.
CLASIFICACIÓN.
Las fístulas entero cutáneas se pueden clasificar de diversas formas, mencionaremos a continuación
las clasificaciones más útiles2.
ALTURA. Se define como una fístula alta a las que se encuentran por arriba de la válvula ileocecal y
bajas a las que se encuentran por debajo de la misma. Incluso las fístulas altas pueden sub clasificarse
en altas, intermedias y bajas según sea su origen, estómago, duodeno o intestino delgado propiamente.
GASTO. Se define como alto gasto a la producción mayor a 500 cc, y de bajo gasto cuando la
producción es menor a esta cifra. También se puede subdividir en alto gasto > 500 cc, gasto intermedio
200 -500 cc y bajo gasto < 200 cc, aunque esta clasificación es menos utilizada.
TRAYECTO. Se denomina un trayecto directo cuando su salida es directamente a la piel y complicado
cuando no lo es.
TIPO DE DRENAJE. Se considera controlado cuando su producción es colectada mediante una bolsa
o bien es únicamente en una zona en específico y no controlado cuando el contenido se vierte a través
de toda la pared abdominal.
La localización anatómica es de vital importancia y en términos generales podemos comentar que entre
más distal sea su localización menor será el gasto y menores serán las repercusiones que ocasione al
paciente2.
FISIOPATOLOGÍA.
Se han descrito cinco mecanismos posibles para la génesis de las fístulas en intestino delgado.
CONGÉNITAS. Una forma rara de presentación y corresponde a una falla en la obliteración del
conducto vitelointestinal (onfalo mesentérico) resultando en una fístula entero cutánea que drena a nivel
umbilical.
TRAUMÁTICAS. Resultan de un daño directo sobre la pared del intestino delgado por ejemplo un
hueso de pescado, un objeto metálico, un diente, etc. Ello produce erosión de la pared del intestino y
provoca una fístula entero-entérica, también es un mecanismo raro. Otro ejemplo son los pacientes con
trauma penetrante de abdomen que fueron sometidos a manejo no operatorio y posteriormente
presentan fístulas entéricas.
INFECCIÓN. Un absceso o una infección contigua puede provocar erosión de la pared del intestino y
crear una fístula. Ejemplos de estos casos son la Amebiasis, tuberculosis, coccidiomicosis,
actinomicosis y salmonelosis. Las perforaciones de íleon terminal secundarias a tuberculosis y fiebre
tifoidea todavía son prevalentes en países en desarrollo.
PERFORACIÓN O LESIÓN CON ABSCESO. Perforaciones por lesiones neoplásicas, inflamación o
lesiones transquirúrgicas pueden resultar en la formación de un absceso, dicho absceso posteriormente
erosiona la pared del intestino y las estructuras adyacentes. Este es el mecanismo más frecuente y
explica por qué las fistulas no se presentan de inmediato posterior a una cirugía.
La mayor parte de las fístulas entero cutáneas tienen su origen en complicaciones postquirúrgicas, 60-
90% de los casos tienen como origen una cirugía previa y dentro de ellas el 80% fueron cirugías de
urgencia.
INFLAMACIÓN, RADIACIÓN O TUMOR. El intestino delgado forma adherencias intensas como
resultado de tratamiento con radioterapia o propiamente por actividad tumoral en la cavidad abdominal,
nuevamente la erosión de la pared ocasiona su disrupción y la formación de fístulas. La enfermedad
de Crohn es el ejemplo característico de como una enfermedad inflamatoria puede llevar a la
producción de fístulas y se debe tener cuidados especiales cuando los pacientes con enfermedad
inflamatoria intestinal requieren de un tratamiento quirúrgico1.
DIAGNÓSTICO.
La principal medida es la prevención y nada suple al manejo gentil de los tejidos y una técnica quirúrgica
cuidadosa y depurada, idealmente una lesión transquirúrgica debe ser identificada y reparada, cuidados
especiales debemos tener con despulimientos de la serosa y desgarros parciales de la pared del
intestino. Una revisión sistemática del intestino, uso de pruebas neumáticas e instilación de azul de
metileno son de utilidad. En un re operación por ejemplo ante colecciones o abscesos intra
abdominales, re laparotomía posterior a cirugía de control de daño o bien en oclusión intestinal es
importante restaurar lo mejor posible a una anatomía normal, en especial liberar adherencias o
abscesos inter asa porque como se ha comentado en el capítulo ello representa la principal causa de
erosión a la pared y la resultante formación de fístula.
Las fístulas que se reconocen en el postoperatorio pueden ser identificadas por el drenaje franco de
material de contenido intestinal, salida de bilis, gas o materia fecal (aunque en el momento nos
referimos únicamente a intestino delgado). En ocasiones las características macroscópicas del material
drenado no son tan fáciles de distinguir y ante la posibilidad de ser confundido con material purulento
se vuelven útil el uso de líquidos que permitan su identificación por ejemplo tragos con azul de metileno,
índigo carmín o con jugo de betabel. El uso de tiras reactivas (tiras de examen general de orina) también
puede representar utilidad si se demuestra niveles de bilirrubina en la secreción, aunque esta maniobra
tiene una sensibilidad y especificidad baja1.
Posterior a que la fístula se encuentra documentada es siguiente paso es caracterizarla.
Los estudios de imagen deberán ser individualizados y solicitarse de manera razonada según la
sospecha clínica de la localización.
La FISTULOGRAFÍA se realiza inyectando medio de contraste hidrosolible con una sonda que canula
el trayecto fistuloso, de ser exitoso es el estudio más útil porque nos ofrecerá información sobre la
localización, características del trayecto (longitud, cantidad y forma), sitio de origen y cavidades
intermedias. Sin embargo, si el trayecto no es canulado se corre el riesgo de que el medio de contraste
se vierta en la cavidad abdominal, en este caso no solo no ofrecerá información sobre las características
de la fístula, sino que el medio de contraste permanecerá por mucho tiempo impidiendo la adecuada
interpretación del resto de los estudios de imagen. Su principal limitante es en el caso de que no se
cuente con un trayecto fistuloso el cual canular.
La SERIE GASTRO DUODENAL es el segundo estudio más útil y el además de dibujar el tracto
digestivo intermedio y ayudarnos a localizar la fístula puede demostrar una oclusión distal que pudiera
ser un factor de mal pronóstico e indicativo de cirugía. Sus limitantes dependerán del tipo de contraste
que se utilice, si usamos medio hidrosolible la calidad de las imágenes en intestino delgado será mala
y muy probablemente no se distribuya en la totalidad del mismo o no permita identificar la fístula, si por
el contrario usamos medio de contraste baritado, aunque la calidad de las imágenes sea mucho mejor
y se logre dibujar la totalidad del intestino delgado, el riesgo es que se vierta a la cavidad abdominal y
genere irritación intensa.
La TOMOGRAFÍA AXIAL COMPUTARIZADA, es útil para caracterizar abscesos o colecciones intra
abdominales, pero difícilmente ofrece información sobre localización o trayecto de la fístula. Su principal
utilidad ante la planeación preoperatoria y la posibilidad de drenaje percutáneo1.(Ver imagen 1)
TRATAMIENTO.
Desde 1964 Sheldon3 y Chapman4 estandarizaron las fases del tratamiento de las fístulas entero
cutáneas, fue publicado en 1971 y hoy en día, aunque agregadas mejoras tecnológicas tanto de
diagnóstico como de tratamiento seguimos utilizando el esquema que ellos propusieron. (Ver tabla 1)
La aplicación de un manejo sistematizado disminuye la morbi mortalidad y mejora la tasa de cierre
espontáneo de la fístula. Los requerimientos calóricos de los pacientes con fístulas de alto gasto
aumentan de 1.5 a 2 veces comparado con los pacientes con fístulas de bajo gasto, el requerimiento
protéico va de 1.5 a 2 gr/kg/día. Combinando un buen aporte nutricional con control del desequilibrio
hidroelectrolítico y control del proceso infeccioso se consiguen tasas de cierre espontáneo de hasta
70%. Es sin lugar a duda el progreso en la nutrición parenteral total el que ha permitido mejorar la
sobrevida y el cierre espontáneo de las fístulas, sin embargo, se debe tener presente que siempre que
sea posible el abordaje enteral será el de primera elección. La utilidad de Arginina, glutamina y omega
3 ha sido demostrada en algunos estudios pequeños, pero los meta análisis y los ensayos clínicos
controlados no han demostrado beneficios sobre su uso. No existe evidencia científica para recomendar
el uso de Octreotide5 u otro análogo de la somatostina para favorecer el cierre de las fístulas entero
cutáneas.
El seguimiento mediante parámetros nutricios idealmente de forma semanal determinará en gran
medida el éxito de un cierre espontáneo. Las fístulas de intestino delgado son las que más tiempo
tardan en cerrar, tomando un promedio de 20 a 40 días. Los factores de mal pronóstico para un cierre
espontáneo son los siguientes; Trayecto mayor a 2 cm o bien epitelización del mismo, múltiples
trayectos, defectos en la pared intestinal mayores a 1 cm2, intestino adyacente en malas condiciones,
oclusión distal, mucosa evertida, presencia de cuerpo o material extraño (malla por ejemplo), fístulas
de alto gasto y fístulas de origen neoplásico6.
Sobre el tratamiento quirúrgico podemos comentar que, aunque hoy en día más del 70% de las fístulas
cierran espontáneamente, entre el 40 y el 80% requieren de algún manejo quirúrgico durante su
evolución, principalmente enfocados al control del proceso infeccioso. Las principales indicaciones para
llevar al paciente con fístula a quirófano son las siguientes; Drenaje de absceso, realización de estomas
derivativos, deterioro clínico del paciente, presencia de factores de mal pronóstico o ausencia de cierre
a pesar del manejo conservador adecuado. Si bien no existe un conceso sobre el tiempo ideal para
esperar el cierre espontáneo o bien llevar al paciente a tratamiento quirúrgico, la mayor parte de los
autores coinciden que lo ideal es esperar al menos 40 días para determinar la falla al tratamiento
conservador y que las cirugías realizadas entre los días 10 y 40 son las más difíciles, con más lesiones
incidentales y las que más favorecen complicaciones1.
La cirugía que se realiza es respondiendo a las necesidades del paciente, pero existen algunos
lineamientos generales útiles. Iniciar la incisión al menos 5 cm distales a la incisión previa para evitar
encontrarse en un sitio con adherencias firmes, liberar todo el intestino proximal y distal para asegurar
que no se queda un sitio de oclusión, uso de ostomias y desfuncionalización de segmentos, colocación
de sondas en segmentos afectados. En lo posible se debe evitar cierres primarios porque su efectividad
es menor al 40% y en cambio se eleva del 70-94% con resecciones intestinales más anastomosis
PRONÓSTICO
La mortalidad para las fístulas entero cutáneas actual varia del 5 al 44% y para las de intestino delgado
propiamente es de 31%, de ellas las yeyunales tienen mayor mortalidad que las ileales y ello se atribuye
a su mayor gasto. La mortalidad se eleva hasta el 60% si hay mucosa visible a través de una herida
dehiscente y la mortalidad en pacientes desnutridos es de 31.8% en comparación con 3.6% de los
pacientes con buen estado nutricional7.
BIBLIOGRAFÍA.
1. Ortiz LA, Zhang B, McCarthy MW, et al. Treatment of enterocutaneous fistulas, then and now.
Nutr Clin Pract. 2017;884533617701402.

2. Di Saverio S, Tarasconi A, Walczak DA, et al. Classification, prevention and management of

entero-atmospheric fistula: a state-of-the-artreview. Langenbecks Arch Surg. 2016;401(1):1-13.

3. Sheldon GF, Gardiner BN, Way LW, Dunphy JE. Management of gastrointestinal fistulas. Surg
Gynecol Obstet. 1971;133:385.

4. Chapman R, Foran R, Dunphy JE. Management of intestinal fistulas. Am J Surg.

1964;108:157.27.

5. Paran H, Neufeld D, Kaplan O, et al. Octreotide for treatment of postoperative alimentary tract
fistulas. World J Surg. 1995;19:430.

6. Campos AC, Andrade DF, Campos GM, Matias JE, Coelho JC. A multivariate model to
determine prognostic factors in gastrointestinal fistulas. J Am Coll Surg. 1999;188:483.

7. Williams LJ, Zolfaghari S, Boushey RP. Complications of Enterocutaneous Fistulas and Their
Management. Clinics in Colon and Rectal Surgery. 2010;23(3):209-220. doi:10.1055/s-0030-
1263062.

8.
 TABLA 1. FASES DE SHELDON Y CHAMPAN PARA EL MANEO MÉDICO Y QUIRÚRGICO
DE LAS FÍSTULAS ENTEROCUTÁNEAS.
Primera fase (0-12 hrs)
Corrección del desequilibriohidroelectrolítico
control del proceso séptico al drenar de frorma quirúrgica los abscesos accesibles
Iniciar tratamiento antimicrobiano
Control de la fístula, cuantificación de volumen, reposición de líquidos y electrolitos perdidos
en la fístula
Segunda fase ( 12-48 hrs)
Continuar con la correción del desequilibrio hidroelectrolítico
Reponer el gasto de la fístula
Iniciar la nutrición parenteral total
Tercera fase (1-5 días)
De ser posible iniciar la nutrición enteral (pueden usarse sondas nasoyeyunales,
sonda nasogástrica, yeyunostomía, etc)
Realizar estudios de imagen para caracterizar la fístula; Fistulografía, transito intestinal, colon por enema, etc.
Cuarta fase (después de 5 días)
Mantener un buen aporte nutricional
Cirugía para control de la sépsis
Cirugía en caso de ausencia de cierre espontáneo.

IMAGEN 1